胃瘻ではなく経管栄養を選択するのはなぜ?栄養投与の目的がなんなのかを明確にすることが大事ですね

こんにちは、土曜の外来&往診がようやっと終了した札幌の在宅医@今井です。

さて最近病院からの紹介で胃瘻は断固として拒否という患者さんやご家族が何人かいらっしゃいます。その理由としては侵襲的な処置はこれ以上させたくない、胃瘻をつくると行くべき施設がなくなる、なんとなく胃瘻だけはいやだ、胃瘻より中心静脈管理の方が楽だ、などなど・・・・・

理由が諸々あるのはわかりますが胃瘻は嫌だけれど胃管はOK、という家族の方も結構いるのに驚きます。

胃管での管理に何かメリットはあるのか・・・・癌の患者さん等特殊な場合を除いて長期間の栄養管理を行うのであれば絶対胃瘻の方がいいと思います。患者さん自身も何度も胃管交換されるのは苦痛でしょうし、何より嚥下訓練や食事などの訓練が胃管だと中々進みませんよね。

胃管>胃瘻、となってしまう理由はなんでしょうか?自分はやはり「栄養がなんのためにあるのか」という目的が希薄となってしまっているのが原因ではないかと考えています。

栄養することにより何をしたいのか、そのためにはどう栄養をとるべきなのか、栄養をとることを目標にするのではなくその後の目的を明確にさせた上でどう栄養補給の在り方があるべきなのかを検討するべきではないでしょうか?目的のないままの栄養の投与は患者さんにとっても家族にとっても、また医療者にとっても好ましいものではありません。逆に目的がはっきりしているなら胃瘻であろうと胃管であろうと自分もどちらでもいいかなって考えています。

目的意識のない経管栄養>、これは本当にやめた方がいいなと個人的には思いますがいかがでしょうか?皆さんがもし現在ご家族の経管栄養について悩まれているのであれば、なんのための栄養投与なのか、その意味をきちんと考えて結論をだしてくださいね延命のためだけであればする意味があるのかどうかを相談しながらゆっくり考え、そして相談していきましょう・・・

胃瘻ではなく胃管にする理由・・・・急性期を脱した後はあんまり積極器に継続する意義は自分は見いだせないですがどうでしょうか?

 

胃瘻や胃管の話、まだまだ皆さんの身近にある話題ではないですか?皆さんはどう対応されていますか?よければご意見くださいね

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在宅の他職種は薬剤師さんの訪問業務でこんなことをしてくれるのを期待しています・・・

こんにちは、札幌の訪問診療医@今井です。

今回の診療報酬改定で地域支援加算をとるチェーン薬局さんは増えるでしょうか?一度知り合いの薬剤師さんとも食事にでも行って情報交換してこようと思ってはいますがいずれにせよ在宅医療へさらなるベクトルが向けられたのはまず間違いありません。

ということで今日は薬剤師さんの訪問業務について、こんなことを多職種は期待していますよ、という視点から簡単に書いていきたいと思います。

1行う役割を明確にして多職種に知らせて!

これまで色々な薬局さんと在宅というフィールドで仕事をしてきましたが、明確にこの患者さんにはこの仕事をしますので任せてください!!という薬剤師さんは少なった印象です。

例として薬剤の管理であれば、服薬できているか、残薬はどうか、管理の仕方は、足りなくなった場合どうするか等々色んな問題が出てきますよね。そんな時にやっぱり「自分がいつでもなんでも薬のことに関しては責任もって対応します」っていう薬剤師さんがいてくれれば訪問医も訪問看護師も業務負担の軽減ができて大変助かります。特に残薬業務に追われている訪問看護師さんからみれば本来業務に専念できるのでお互いWIN-WINですし患者さんにとってもメリットはありますよね。

でも逆に言えば配達とちょこちょこっとだけ服薬管理について指導するくらいの中途半端にしか関わらないのであれば、やっぱりそれは薬剤師さんに薬のことは全部任せられないよね、っていう流れになると思いますし今はどちらかというとこうなっている所が多いのではないでしょうか。

きちっと責任をもって薬剤管理とコレコレの薬学的管理やります、と周りに周知すること、訪問業務する時はまずはどこまでを自分の仕事と考えているのか多職種に情報発信を行ってください。でないとただ参加するプレイヤーのみ多くなって業務の効率化、負担軽減の効果が他の職種で実感できないままになりますので・・・・・

配達した!在宅やった!患者さんも喜んでくれた!だけでなく多職種との役割分担もどう考えているのか、きちんとご自分の考えを継続して発信してもらえると大変多職種にとって役に立つ薬剤師さんと認識されるのではないでしょうか?

2訪問と多職種へのフィードバックはセットと認識!

まあこれも何度もブログで書いていますが患者さんへのフィジカルアセスメントに基づいた薬剤評価を医師に行い処方設計へのアドバイスしたり、排便管理について訪問看護師へ情報提供したり、介護状況を鑑みた服薬管理のお手伝いをケアマネやヘルパーさんにお願いしたり等々必ず改善点、気になるところはあるはずです。

ない場合?ないなら・・・・訪問の必要性が・・・・必ずあるはずですので頑張って探しましょう!!

多職種にとって必要性が高い薬剤師さんとなるためには訪問と情報発信はセットで行うものだとの認識が必須です。薬剤師さんの目からみた情報を是非発信してください。

3栄養管理への積極的な参加を!

高齢者の栄養管理、薬と同じかそれ以上にとても大事ですよね。

食事の形態や内容などから何が不足しているのか、何が摂取できない問題かを医師や看護師、STさんもあれこれ考えますが、薬局でおいている物販のものから何か利用できるものがないかどうか、トロミ剤の使用はどうかなど積極的にアセスメントして患者さん家族に提案し多職種と絡んでいって欲しいです。

医師や看護師からみたら、いつもと違う意見をもらえて気づきが多いと思いますし利用できる物販などは想像外のものもあるでしょう。是非この分野にも積極的に参加し意見を声を大きく発信してもらいたいと思います。

4必要なケア用品の補充、配達お願いしたいです!

これは少し3とかぶりますがやっぱり在宅の物販拠点として必要なケア用品のアセスメントや選定、補充や配達してくれると訪問医や訪問看護師にとってはとてもありがたいですね。ケアマネさんとかとも連携や必要かも知れませんが是非この業務も保健薬の配達のみでなく対応してもらえたら助かります。あとせっかくしてもらえるなら他の職種が知らないものを是非導入してみてほしいですね。

 

 

自分が考える在宅医療へ参加する薬剤師さんに期待することって具体的にはこんな項目でしょうかね。他にも退院時カンファ参加してとか諸々ありますがまずはこの内容だけでもやってくれたら多職種の業務負担はかなり軽減されどんどん積極的に紹介される薬剤師さんになるでしょう。ハードル高いかも知れませんが是非考えてみてください。

皆さんは何か意見ありますか?よければ教えてください。

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在宅医療で訪問看護がメインとなるべき理由~高齢者は慢性便秘症で苦しむ方がホントに多いですよね!

こんにちは、本日も外来診療の宮の森の医師@今井です。

自分はこれからの在宅医療では訪問看護師がメインキャストとなるべきであると考えています。その理由は色々ありますがやっぱり大きな問題は医療的な面でいえば高齢者の便秘の問題ですね。

内科外来や在宅医療されていれる医師であればよくわかると思うのですが、ちょっとADLが落ちてきた、または落ちている高齢者は結構な確率で慢性の便秘に苦しんでいること経験すると思います。印象的には2人に1人くらいでしょうか。あと多剤服用している患者さんや認知の患者さん、麻薬を服用している患者さんも高確率でそうですね。

排便管理については医師は緩下剤や刺激性下剤の調整など投薬メインで治療するのですが、看護師さんは実際浣腸や摘便など実際そのものをみながら対応するためどうしたって看護師さんの方が細かなケアや薬剤調整が可能と感じます。またその後の排泄ケアの面でもやっぱり看護師さんの方が家族の方への指導や適切なケア用品の選定などの面で医師より役に立つ場面が多いのかなと感じますが皆さんはどうでしょうか?

排便管理がうまくいかないと認知症の方であれば不穏になるし、癌の患者さんであれば腹満感で苦痛を感じたりします。もちろん食欲も低下しますし場合により不眠などにもつながるでしょう。逆に柔らかすぎても日常生活が制限されてしまいます。便の問題は本当にADL直結していますよね。

やっぱり<これからの時代は食べる、寝る、排泄するといった行動の根本に関わるところを実際ケアできる看護師さんが重要なキープレイヤーとなるよな>って毎日便秘の患者さんの診察しながら考えています。

皆さんは便秘の患者さんにどう対応、ケアできますか?実際難しいですよね・・・

ついでにこの産経の記事短いですので興味ある方は目を通してみて下さいね~