国が地域包括ケアで本当に評価すべき診療所とは??一人で外来も訪問もする診療所を評価するのは正しいの?

こんにちは、医師6人で24時間対応の在宅医療&年中無休の外来診療を行っている札幌の診療所医師@今井です。

国が一人で外来をやりながら在宅もやる医療機関を評価する」方向に進んでいるのは間違っているな、とある記事を読んだ感想がこうでした。

まずはその記事ですがこちらですので一読ください。産経ニュースより

医療・介護報酬改定 「かかりつけ医機能」充実 外来も訪問もする医師評価

簡単に内容を紹介すると今回の診療報酬の改定で外来診療→訪問診療となった患者数が一定数いる医療機関を評価する、在宅医療を行っている診療所の外来診療を評価する(初診料等のアップなど)、といった方向に進んでいますよ~、という内容です。

外来から在宅へ主治医が一貫して診てあげる、確かにこれが理想です。が今回の診療報酬の改定で外来診療医がほそぼそと在宅をやったとしても今後の在宅医療の爆発的なニーズに答えられるでしょうか?答えは絶対Noです。

一人で外来も在宅もやる診療所は限界がある

一番の問題はここです。自分も外来を開始してよくわかりましたが正直外来診療をしながら在宅で重症の患者さんを多数みることは絶対不可能です。

いつ呼ばれるかわからない癌の患者さんやALSの患者さん、要介護4,5の在宅患者さんを外来診療しながらたくさんみていくのは外来ほっぽりだすなら可能ですが実際そうではないですよね~・・・・

ためしにどの程度の患者数をみる事が可能か考えてみたいと思います。

自分が今まで見てきた範囲では、一人医師で外来診療メインでやっている医診療所では在宅患者さんはせいぜい30~多くて50人(施設は含まず)、重症患者は2人からどんなに多くて4、5人くらいが限界かと思います。

二人医師体制で外来+在宅をしているのならばかなり自由は効くかもしれませんが、それでも在宅患者さんは50~70人程度、重症者は7,8人が限界かと思います。

これが在宅専門の診療所であればどうなるか。一人医師体制でも在宅患者さんは80~100人程度(施設は別で)、重症者は10~15人程度は診療することは可能です。(自分は一人でやっていたときのMAXは170人くらいでした。もちろん自院のベテラン看護師さんにかなり助けられていましたが・・・)二人体制であれば在宅患者さんは170~200人程度、重症者は25~30人くらいは診ていけると思います。

外来診療をやりながら在宅やる医療機関と在宅専門で診療をする医療機関では人数でも重症度でも診療できるキャパが圧倒的に違います。

国はどのような医療機関を評価すべきか

ただ在宅専門の医療機関では確かに外来からのシームレスな診療やかかりつけ機能を持たせることは不可能です。ということでその対応策としてどうすべきか・・・・これからの地域包括ケアでは量的にも質的にもこれまで以上の在宅医療への医師の貢献が必須です。また高齢者のACPを円滑に進める必要や過度の専門科医療への是正などかかりつけ機能をもった外来診療も同じように重要になるのは当たり前と言えば当たり前だと思います。

上記を踏まえ、結論として今井が考える国が地域包括ケアを推進する上で評価すべき医療機関は

複数医師体制をとって積極的に在宅医療で重症者などを多数診療しつつ、さらに外来でもかかりつけ機能を兼ね備えた診療所

とすべきなのです。地域にいくら外来や在宅をする小さな診療所がたくさんあっても、自分は国や国民が求める効率的な在宅医療やかかりつけ医機能は発揮できないと考えています。診療所間の連携では解決できない問題がどうしてもあります。このような地域包括型診療所を増やすように国は評価すべきではないでしょうか?

当院はそれを考えて行動しています

ということで自分は地域にある程度の大型まではいかなくても中型の複数医師体制をとる診療所が地域包括ケアにおいては絶対的に重要になると考え、それを宮の森でつくるべく行動しています。まああっているか間違っているかは10年後にはわかるでしょう・・・

皆さんはどう考えますか?本当に一人の医師の診療所のみで爆発的に増加する在宅医療のニーズに答えられるでしょうか?かかりつけ機能をもった外来診療を充分に行えるでしょうか?ご意見あれば遠慮せずに教えてください!

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診療所、病院からの訪問看護のメリット、うまく運用するコツ、知っておきたい事など

こんにちは、診療所からの訪問看護を再開した札幌の在宅医@今井です。

さて現在の訪問看護は訪問看護ステーションからの訪問が9割近くを占めているのではないかと思います。医療者によっては診療所や病院からのみなしの訪問看護(ちなみに”みなし”とは病院や診療所は訪問看護の事業者として指定を受けているとみなされるためそう呼ばれます)はあまり知られていないので自分の理解する範囲でそのメリットや運用するコツ、知っておきたいことなどを書いてみたいと思います。

 

みなし訪問看護のメリット

①医療保険の場合は契約なくすぐに導入可能

②カルテに記載するだけなので指示が楽

③看護師も報告書が不要であるため楽

④医師と看護の連携がとりやすい

⑤患者さんにとっても自己負担が低い(ステーションの2/3くらいの金額)

⑥外来からの導入であれば顔なじみの患者さんを顔なじみの看護師さんがみていくため双方にとってどんな人かわかっているため関係をつくるのが楽

⑦在がんとりやすいのはみなしです

 

うまく運用するコツ

①医師と看護師が在宅医療について知っており経験がある程度ないとダメ、その場合はしない方がいいかも

②外来がめちゃくちゃ忙しかったら厳しいかも・・・その場合は看護師さん増やしてから始めましょう

③経験ない人がするなら最初は急性増悪などの医療保険の患者さんの点滴や保清などの対応から入るのが望ましい、かな・・(異論は認めます)

④まずは経験重視でどんどん指示を出す、看護師が外にでる体制をつくっていくことが重要

⑤お金の受け取りはどうするかは看護はできればタッチせず事務さんに任せれたら一番いい

⑥必ず良くなったら外来でフィードバックを患者さんや家族から受ける事

知っておきたい事

①指示をだした医師がどこまでの医療行為や看護行為を許容する医師なのかは看護師さんは絶対知っておく必要がありますよ

②訪問診療後の同日の訪問看護は保険算定不可とか診療報酬のこと

③訪問看護に関する費用は説明できるようになって欲しいかな

④特別訪問指示の訪問看護の制度について

⑤介護保険も一応外来からできるがその時の医療保険との報告書や請求の仕方の違い(これは難易度少し高めです)

⑥ステーションからの訪問看護とどう違うかはさくっとでもいいので知っておきたいところです

 

 

などなどどうでしょうかね。このブログの過去にも少しだけ触れたことあるような気がしますが・・・・興味あるかた検索してみても面白いかも・・

何かご意見ある方連絡ください、あとみなしの訪問看護の運用や制度に質問ある方も随時受け付けますので遠慮なく~

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札幌での在宅医療、在宅緩和ケア、在宅+外来診療に興味のある医師を募集しています

こんにちは、今回のブログは上記の如く来年度一緒に働いてくれる医師を募集していますっていう内容です。

当院は在宅医療を医師や看護師、MSWやケアマネ、リハビリセラピストなど多職種が院内で(もちろん院外の色んなところとも一緒に診察はしていますが)協力し地域の患者さんに提供しています。

特徴としてはできるだけ施設などで大量に、1分診察のような形で患者さんをたくさん診る事をせずに、個人宅の、重症度の高い患者さんの在宅支援を積極的に行っている点です。夜間や休日などは後述のようにチーム医療を重視しますが、基本的には医師の診療は完全主治医制としていますので、患者さんや家族と信頼関係を築きながら診察を行っていけます。

医師は6名の複数体制で、夜間や休日に関しては完全当番制ですので基本的にはオンオフがしっかりしています。当番は大体平日が週1回、土日は月1回程度で基本的には普通に生活してもらい何かあったら往診するかどうか、ということになっています。

癌の患者さんを中心に在宅での看取りも積極的に行い年間約100人程の患者さんを自宅で看取っております。札幌では一番診療実績のある在宅診療所ではないかと自負していますので多彩な症例を経験することが可能です。

子育て中の方、または働き方を相談したい医師の方もいくらでも相談は可能です。

 

在宅医療はこれからの社会情勢上、医師として必須のスキル、知識となると自分は信じていますが、正直ある程度の知識などを基に自分一人で訪問看護師さんやケアマネさんに有意義な情報提供や指示をだせるようになるまで2~3年は時間が必要です。早めに準備をして来たるべき将来の社会保障制度の変化に耐えられる医師になりませんか?

 

個別住宅をメインとした在宅医療に興味がある医師の方、また外来もかかりつけ医として行っておりますが、地域の中での活動に興味のある医師の方いましたらまずは当院にご連絡くださいね。

2018年6月からは南区を中心にさっぽろみなみホームケアクリニックも開院予定です。こちらでの勤務したい医師を募集していますので同様にご連絡ください~、お待ちしています!

随時見学なども受け付けていますので宜しくお願いします~

 

文責:今井

医師募集担当:上林

連絡先:kanbayashi-s@40.115.152.204

 


南区を中心に訪問診療、在宅医療、在宅緩和ケアを行う<さっぽろみなみホームケアクリニック>を立ち上げます

深夜往診からの朝7時からの外来診療医@今井です。

突然ですが札幌の南区を中心に訪問診療の診療所を立ち上げることになりました。当院で長く勤務してもらっていた和田先生が南区に新たに

さっぽろみなみホームケアクリニック

を分院として6月に立ち上げ開設予定で行動しております。

診療所の場所も現在選定中ですがおそらく真駒内近辺を考えています。対応エリアは真駒内から川沿、簾舞、澄川などなどのエリアを考えています。

 

診療所の位置も決まている最中ですので診療エリアはかわる可能性ありますが大体こんな感じとイメージしてもらってもいいかと思います。

という訳で南区の患者さんも少しずつ訪問診療していきますので依頼のある方、相談したい方はまずはご連絡ください。癌の患者さんもこれまで通り対応はしますが、これまで対応が難しかった神経難病や認知症、脳血管障害後遺症の患者さんなど比較的長いスパンで診療が必要な患者さんも受け入れていきたいと考えています。

相談先は当院の地域連携室 011-215-8330 となっております。ご連絡ください。

→こちらも参考にしてください<南区の訪問診療の患者さん、受け入れています!!【真駒内、澄川、藤野、北の沢・・・気軽に相談くださいね~】

 

なかなか南区は在宅医がおらずこれまで患者さんのみならず訪問看護師さんなどの在宅医療関係者も苦労してきたかと思いますが微力ながら頑張っていきたいと考えています。宜しくお願いします~

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