その点滴は必要ですか?在宅医が終末期の患者さんに輸液をお勧めしない二つの理由

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

看取りの時期にはいりつつある、もしくは終末期のケアが主体となる患者さんに点滴はすべきではない、今日はそんなことを少し書いてみたいと思います。



病院で治療中の方で在宅復帰を目指す方、たいてい病院では高カロリー輸液もしくは末梢からの点滴がされています。

治療をし続けることが最高の医療、そんな考えからでしょうか?はたまた患者さんや家族が点滴をしないことに耐えられない、もしくは点滴を好んでいるのでしょうか?

自分は終末期の患者さんに対して多量の輸液をするのは次の二つの理由から反対しています。

一つは身体的な理由

やはり点滴すればするほどむくみが強くなり痰がらみなども多くなります。また腹水などの貯留も当然ですが多くなり点滴により余計につらい症状が出現することがままあります。もちろん食欲も高カロリーなどすれば減るため経口摂取も減りますよね。

二つ目は精神的な理由

点滴をすることは医療者や患者さんからみたら「楽な」治療法なんですよね。もう点滴をすべき時期ではない、治療を辞める時だ、点滴する意味がなくなりつつある。そんなことを説明し患者さんに納得してもらう、このプロセスは医療者や患者さんにとって非常にストレスフルな過程です。

その過程を点滴をすることによりそむけさせる。あたかも「死」それ自体から点滴することで遠ざかっているよ、と患者さんが現実から目を背けさせる精神的な効果が点滴にはあります。医療者はこの時期にきたら点滴することが余命にはそんなに影響しないことは理解しています。しかし治療しているんだよ、っていう建前のために患者さんには点滴を行っています。

 

もういい加減意味のない点滴はやめませんか?

医療者は終末期の患者さんに点滴という治療の意味をきちんと説明し、患者さんが死ときちんとむきあえるに説明していきませんか?

患者さんも自分が受ける治療の意味をきちん理解し不必要な点滴は拒否しませんか?Noと言いませんか?本当に点滴が必要なのか、何のための点滴なのか考えませんか?

 

不必要な点滴がなくなれば穏やかに自宅で過ごせます。過剰な医療処置は身体的には苦痛を、精神的にも死を許容することを遠ざけてしまいます。治療することはもちろん大事ですが、死が近いのならばあるがままに受け止める、そんな人生観もこれからの急性期医療や在宅医療に必要なのではないかと考えますが如何でしょうか?

皆さんはどう考えますか不要な点滴されている患者さん近くにいませんか?

 

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在宅医お勧め!!訪問の途中でふらりと立ち寄っておいしい札幌のランチのお店10選

こんにちは、札幌の中央区&西区を中心に訪問診療を行っている在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

訪問医の先生ならわかると思いますが午前に診療に出発→4,5件訪問→近くでご飯→午後の訪問に、ってことよくあるかと思います。そんな外食の機会が多い在宅医がお勧めする、早くておいしいランチのお店、紹介してみたいと思います。(順番は適当です)

 

言わずと知れた鳥天がおいしいお蕎麦屋さんです。おそば自体も太くて食べごたえがあります。篠路にもありますが自分は北大近くのお店にいきますね。駐車場がすぐに満車になるので気をつけてください
中央区の老舗スープカレー屋さんです。駐車場は奥側ですが結構余裕あります。ナンも絶品で自分は大抵スープカレーはごはんですがここではナンをチョイスしています。辛さは8段階までありますが4番くらいが妥当ですかね~。平日の昼はあまり混まずに入れるのでお勧めです
次もスープカレーのお店です。牡蠣のスープカレーは珍しいですがとてもここのはおいしいですね。野菜もたくさん入っていますので看護師さんつれてくるといつも野菜ばかりたべてごはんは残し気味です。そんなに平日は混まないのがいいです。駐車場は店の前にありますが店舗前に止めても大丈夫なようです。
まあ昼飯はこうやってみるとスープカレーが多いですね。西野方面から手稲にかけて訪問があるとたまによります。野菜がたっぷりのスープカレーでお勧めですね。値段が少し高い(1000円over~)ですがたまに食べるならいいでしょう。お勧めです
ここも北区や手稲区に抜けるときの道すがらにあるのでよりますがやっぱりおいしいお蕎麦屋さんですね。とくに天ぷらが美味しい!!時間があればぜひ食べたいです。子供連れ不可なのでプライベートでは行けず、やっぱり訪問の合間に行くしかないので・・・・おすすめです
ここも西区~北区や手稲に行くときによります。駐車場の台数は少ないですが早めにいけばあいていることも・・・・あいてなかったらごめんなさい。何食べてもおいしいですが麻婆豆腐が特に美味しかった気がします。近くによったらぜひお寄りください。お勧めです。
円山のハンバーグ屋さん、とある患者さんにおすすめされていきましたが確かにお肉を食べたい時には十分満足するでしょう。そんなにこまないお店かなと思いますのでたまにいくのにはいいかと思います。駐車場も止めやすいのでふらっと車でよるのには丁度いいです。

ここも南区に行くとき、もしくは戻ってくるときによくお世話になります。お蕎麦もおいしいですし何よりかつ丼が絶品ですね。ここも亡くなった患者さんが「先生美味しいよ」って教えてくれたお店です。患者さんを思い出しながらいつも食べています。南側にお寄りの方は是非立ち寄ってみてください。

中央区の生パスタのお店です。ここはクリニックに帰る途中ですので午前にめちゃくちゃ疲れた訪問繰り返し午後はなにもない!!っていうときに午後の遅めに立ち寄ることがあります。まぁでも普通の昼にはこないですが・・・疲れたときのお休み気分の時だけでしょうかね。パスタここのは絶品です。駐車場もたくさんあるので是非いきましょう。一応電話で入れるか確認した方が吉です
ここも南区に行く時、帰るときによくよります。そば自体がすごい美味しいですしセットメニューも豊富ですね。駐車場も止めやすいですし早くでるし訪問の最中にはお勧めです。店頭の大福とか買ったことないけどおいしそうです・・・・
ということでほとんどがスープカレー、そばがメインです。個人の好みもありますが、それ以上に食べながらも作業もできる場所!!っていう視点からこんな場所が多くなったのかも知れませんね。ラーメン屋さんではパソコンも開けませんし・・・・・
如何でしょうか?どのお店もおいしいお店ですので是非お立ち寄りください。他にも色々たくさんあるのですが今日はこんな感じで終了です。
皆さんのおすすめあればよければ教えてください、ではでは・・・・・



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施設への訪問診療をどうするか?当院はあえて再開しようと考えています

こんにちは、宮の森の在宅医@今井です。

施設への訪問診療をどう考えるのか?結論から言うと当院は今回の診療報酬改定をきっかけに施設への訪問診療にきちんと取り組むようにしようかと思っています。なぜこのタイミングで???その理由は以下に書いていきたいと思います。



診療報酬の改定の影響

今回の診療報酬改定で施設への訪問診療が事実上終了するような改定となりました。診療報酬がものすごく安くなってしまうようです。おそらくこれまでたくさん施設の患者さんばかりみていたクリニックは撤退することになると思います。では患者さんはどうなってしまうのでしょうか・・・・・?

当院の施設訪問診療へのこれまでの方針

当院は2011年に開業して以来、元々やりたかった個別住宅の在宅の患者さんを積極的に診るようにしてきました。施設の患者さんも頼まれれば診るようにしていましたが、癌終末期であったり医療依存度が高かったり、元々知り合いの施設からの依頼であった場合のみであったりとあまり注力はしてきませんでした。

どうしてかというと

①居宅の患者さんをできるだけ診たかったから

②施設の質が高くなく協力したいという施設が少なかったから

この2点がやはり大きな理由でした。決して診療報酬云々の話で施設での在宅医療や訪問診療を断っていた訳ではありませんでした。

今回施設への訪問診療の点数がさらに下がり施設への訪問診療に新規にやろうという在宅のクリニックはなくなるかと思います。というと結局は施設への訪問は既存のクリニックに頼らざるを得ないかと思いますが、おそらく既存のクリニックで施設への訪問を拡充しようとしているところは・・・・・えぇ、数でかせぐ!!という路線でしょうから質の点では非常に不安です。

あえて施設への訪問診療を再開する

だれも新たにやらなくなるであろう施設への訪問診療にきちんと向き合い、患者さんが困らないように診療していくことはあまりお金にならなくても医療機関としては重要なことではないかと考えています。もちろん外来に通える人は通ってもらうというのは大前提ですが・・・

さらにこのタイミングで開始したら施設での在宅医療を変えるのに大きな影響を与えられるかも知れませんよね。それってすごい大きな意味があるように思えます。

 

という訳で今回の診療報酬改定をきっかけに本当に困るであろう施設の患者さんを対象に施設への訪問診療を少しずつ再開していきたいと考えています。制度の改定をマイナスに捉えるのではなく、医療とは何か、医療機関とはどうあるべきかと考えるきっかけにしたい、そうポジティブに考えて行動していきたいと思います。

皆さんの考えはいかがですか?是非ご意見お聞かせください

 



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