外来診療で行うグリーフケア:複雑性悲嘆の家族の方にも継続的に向き合っています

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア&外来診療医@今井です。

外来診療を開始してよかったなと思う点はいくつかあるのですが、その一つに看取った、もしくは長期間在宅で診た後に入院先で亡くなった患者さん家族のグリーフケアが外来診療を通して定期的にできることです。

毎月の診療で亡くなった患者さんの御家族が来られるときは昨年や一昨年元気であった患者さんが在宅でどうであったか、ベットの置いてあった部屋がどうなったか、使ったポータブルトイレや車椅子のこと、よく患者さんが言っていた挨拶の言葉や別れの挨拶、好きだった食事の想いでなどなど自宅で過ごした思い出をゆっくり時間をとって話させて頂いています(土日は厳しいですが平日はまだまだ時間的余裕のある外来です)・・・まぁ話題は尽きないですね。

患者さんの家族によってはどれだけ時間がたっても悲嘆から立ち直れず、日常生活上も大きく行動制限を来すような複雑性悲嘆を来す方もいます。在宅医療のみで診療をしていたときはなかなか継続してきてもらう、もしく訪問することがどうしても難しかったのは事実でした。現在のように時間をかけて、ゆっくりと話をしながら、継続的な支援と治療ができるのは外来診療を開始して本当に良かった点ですね。

 

皆さんは悲嘆のケア、どうされていますか?中々割く時間はないのもわかりますがお悔やみ訪問などいけているでしょうか?グリーフケアを学ぶ姿勢は重要ですが、学んだことが継続的な支援につながっていますか?

よかったら教えてくださいね

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記事紹介:opioid abuseを防ぐためホスピスでの患者の死後の麻薬廃棄についての法案が提出

homehealthcarenews.com から下記の記事の内容紹介です

Bill Calls for Hospices to Destroy Opioids After Patients Die

・オピオイド乱用を防ぐためにケンタッキー州で新しい法案が提出された

・ホスピス利用者が亡くなった後現状では麻薬廃棄の手順が明文化されていない

・死後に家族が持ち去ったりそれらを売ったりされている可能性が否定できず実際ケース報告されている

・毎日オピオイドの乱用が原因で115人のアメリカ人が亡くなっている現状を考えるとホスピスでの管理も考えて行かなければいけない

・この法案ではホスピス管理者に患者との契約時に死後の麻薬管理、廃棄を施設側で行うことを許可するよう契約することを求めている

とのことでした。

 

 

日本では病院はきちんと麻薬管理していますが外来や在宅ではそこまで厳格な管理はされていないのが実情ですよね。

今後日本でも在宅や外来などの緩和ケアの現場で使用される麻薬量が増加することを考えると、現場での麻薬の管理がいずれ社会問題になる可能性はあるかも知れませんね・・・

 

皆さんは在宅や外来での麻薬の管理、きちんと医療機関や薬局で徹底していますか?よければご意見教えてください


その薬本当に意味がありますか?多剤投薬への対策はどうすべきでしょうか・・・

こんにちは、雪の中訪問診療する北国の在宅医@今井です。

無駄な薬が多い、その薬本当に意味があるんだろうか?在宅や外来で診療していると本当にそう感じます。

皮膚がまけているのに貼付されている認知症パッチ

風邪に5種類の内服薬や貼付薬、点鼻薬

口内炎や末梢神経障害のために出されているビタミン剤

4種類もの点眼薬

3種類の抗不安薬や抗うつ薬、睡眠薬

片手盛り以上の抗パーキンソン薬 などなど

 

多剤投薬の原因は

1)かかりつけ医がおらず患者さんが複数の医療機関にかかるため

2)処方設計における薬剤師さんのかかわりの不足(医師側にも問題はありますが)

3)治療=薬となってしまっている現状(医師としては薬以外の治療法は時間がかかるしだれでもできるわけではなく普遍的ではない、効果がクリアカットではないなどから腰が引けるのが現状です)

などかと思います。

 

今井が考える対策案

3,4か所の親身に診てくれない専門医より1か所のかかりつけ医

多剤投薬、服薬で困っている患者さんがいたらまずはここから考えてみてはいかがでしょうか?シンプルですが現状では一番いい方法かなと思います。高齢者の医療では過度の専門医療はむしろ害が多いと認識すべきではないでしょうか・・・

ということで簡単に終了です。何かご意見あれば教えてくださいね~

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診療報酬の制度、ここを変えるべき!休日加算の条件はどうあるべきか?

こんにちは、年中無休の外来診療医@今井です。

この連休はインフルの患者さんのピークだったのでしょうか・・・正直他の仕事が手につけられないくらい疲れる外来診療でした。体調悪い患者さん待たせたくなかったですが結果として診療終わるまで1時間~1.5時間くらいかかってしまったのは反省です。対策考えたいですが人を増やすといってもすぐには無理だし・・・・来年度までの検討ですね。



さて今回のブログでは休日診療の診療報酬について簡単に問題提起したいと思います。

昨日や一昨日など当院受診した患者さんであればわかると思うのですが当院は休日加算算定していません。日曜や祝日診療しているのになぜか??

そもそも休日加算について診療報酬上の定義を抜き出してみます

休日加算について

休日加算の対象となる休日とは、日曜日及び国民の祝日に関する法律(昭和23年法律第178号)第3条に規定する休日をいう。なお、1月2日及び3日並びに12月29日、30日及び31日は、休日として取り扱う。
イ 休日加算は次の患者について算定できるものとする。
(イ) 客観的に休日における救急医療の確保のために診療を行っていると認められる次に掲げる保険医療機関を受診した患者
① 地域医療支援病院
② 救急病院等を定める省令(昭和39年厚生省令第8号)に基づき認定された救急病院又は救急診療所
③ 「救急医療対策の整備事業について」(昭和52年医発第692号)に規定された保険医療機関又は地方自治体等の実施する救急医療対策事業の一環として位置づけられている保険医療機関
(ロ) 当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者
上記(イ)以外の理由により常態として又は臨時に当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間内に受診した患者を除く。)
ウ 休日加算を算定する場合には、時間外加算、深夜加算、時間外加算の特例又は夜間・早朝等加算については、算定しない。

 

簡単に言うと「日曜祝日を診療日としていない医療機関は休日加算を算定できるけれど、日曜祝日も診療している医療機関は算定できませんよ」っていう点数です

そして具体的な点数についてですが

「 保険医療機関が表示する診療時間以外の時間(深夜(午後10時から午前6時までの間をいう。以下この表において同じ。)及び休日を除く。以下この表において同じ。)、休日(深夜を除く。以下この表において同じ。)又は深夜において初診を行った場合は、それぞれ85点、250点又は480点(6歳未満の乳幼児の場合においては、それぞれ200点、365点又は695点)を所定点数に加算する。ただし、専ら夜間における救急医療の確保のために設けられている保険医療機関にあっては、夜間であって別に厚生労働大臣が定める時間において初診を行った場合は、230点(6歳未満の乳幼児の場合においては、345点)を所定点数に加算する。」

 

患者さんが例えば50人きたら2500円×50人=125000円の収入の差となります。これは大きいですね。これだけあればスタッフ2人くらい増やしてさらに患者さんへのサービス充実させることができますよね・・・

 

保険制度を変えるべきでは?

休日祝日診療しているから優遇しろ!!とは言いません。だって医療はそうあるべきと考え診療しているだけですから。でもせめて普段診療していない医療機関と同じ点数はとれるようにすべきではないでしょうか??

休日や夜間診療などの時間外診療の保険制度は見直すべきと今井は考えます。これからの高齢化社会では絶対曜日に関係なく肺炎で熱発する患者さんや心不全悪化する患者さんなど在宅や外来で対応しなければいけない患者さんが多発します。病院だけで対応しますか?現実難しいですよね。曜日に関係なく医療へのアクセスを保つため、いい医療サービスを提供するためにも是非考えてほしい問題だと思っています。

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