本当に現場は大丈夫でしょうか???人生の最終段階における意思決定ガイドラインを読んで

こんにちは、札幌で在宅での緩和ケア&看取りをしている医師@今井です。

今日は本当にこれ順守するとしたら現場はどうなるの?と疑問がでたため諸々書いていきたいと思います。

先日厚生省の第4回人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会において人生の最終段階における医療の決定プロセスにおけるガイドラインが提案されました。パブコメ募集中ですので多分有識者の方はコメントだすと思いますが、自分はこのブログであれ?っと思った疑問点を書いていきたいと思います。

まずは皆さん原文を確認ください

まあ諸々書いてありますが要点をまとめていきたいと思います。

医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行う

②患者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、
患者が信頼できる家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることが重要

③患者は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが望ましい

④患者の意思は変化しうるものであることを踏まえ、時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行うこと

⑤話した内容はその都度文章として残す

⑥医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和すること

⑦家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる委員会話し合いの場を別途設置し、医療・
ケアチーム以外の者を加えて、治療方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

 

以下自分の疑問

①家族や多職種が繰り返し集まる時間は現場にあるのでしょうか?今でも担当者会議に集まるのもやっとこさって感じですのに、これ以上意思決定のプロセスまでに医師や看護師の他ケアマネさんやヘルパーさん、はたまた薬剤師さんなどが参加する余裕はあるのでしょうか?しない、もしくはできなかった場合、家族が納得しない看取りが起きた時に意思決定プロセスに問題ありとのことで医療訴訟などにならないでしょうか?

②都度文章に残すと書いてあるが誰が残すのでしょうか?参加した職種全員?基本的にこの意思決定プロセスは医師の医療的助言に基づき多職種で決めるということになっているため記録は全職種が残す必要があるのでしょうか?書類作成にさらに時間が必要となり無駄が多いです

③繰り返し話すプロセスも多職種ででしょうか?医療現場では阿吽の呼吸で意思決定がくだされることも少なくありません。医師ー患者ー家族関係をガイドラインのせいでより画一的な、密度の薄いものなってしまわないでしょうか?余白は必要なような気がします

④多職種の専門家による委員会とは誰が設置するのでしょうか?またその費用や人員はどうするのでしょうか?家族間で意見が割れる事はまあ稀ですが年1~2例くらいあります。具体的な方法を提示してください。

 

などでしょうか。自分は決してガイドラインを規定することは悪いことではないと思いますが診療報酬上も必須の項目として無理を強いるのは間違っていると思いますが皆さんはどう考えますか?

多職種が本当に毎回集まれるの?

現場に過度の負担を強いませんか?

無駄が多くないですか?

医師患者関係を型にはめていませんか?

 

せめてガイドライン導入するならそれこそオンラインカンファ可、音声や映像での記録可、例外も当然可、委員会の設置は国や都道府県の義務で、というくらいしなければ医療介護者の負担も大きいですし何かあった時に訴えられることはあり得るのではないかと危惧します。

在宅での看取りはたしかに素晴らしいですが、これからは残念ながら望まない在宅介護や看取りも発生しうるかと思います。看取りの前後では感情がどちらにでも揺らぎます。むしろそれが普通です。その時に望まない医療を強いられたと医療者に感情の矛先が向かう可能性はないでしょうか???

 

本当にこのガイドラインで患者さんの権利、利益と医療者の保護ができるでしょうか???自分にはそうは思えませんが皆さんはどう考えますか?

他に何かいい案がないかどうか考えて、そしてよかったら皆さんのご意見を教えてください。お待ちしています。



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在宅の現場で他の事業所がやらない、やれないもので当院が行うべき事業はこれ!!

こんにちは、札幌の在宅診療医@今井です。

昨日は業務終了後に当法人の職員さんが20人以上参加してくれて1時間以上「今及びこれからのこの地域の在宅医療において何が問題だろうか?」という題について議論をしました。

課題については自分も予想していないようなことも含め結構多く皆から意見がでたのですが、その課題のなかから「何を当法人で行うべきだろうか」というところまで話を進めてみました。

↓以下でた課題の中で他の事業所がやらない、やれないもので当院がやった方が地域のためになりそうな事業

  • ALSや神経難病、癌終末期などの医療依存度の高い患者さんの家族が疲れたときに依頼できるレスパイト機能をもったデイサービス及びショートステイ
  • 認知症の患者さんの在宅支援のためのデイ、介護保険にとらわれない支援事業
  • 終末期の患者さんの自宅に近い雰囲気のホスピス的な事業
  • 夜間突発的に利用したい人への訪問支援事業
  • 遺族会や患者会などの介護の体験を共有する場を地域につくる事業
  • これから増えるであろう孤独死を減らす取り組みを保健師や民生委員さんなどと連携を強化してさらに支援していく事業
  • 在宅医療や介護の情報に市民がアクセスできていないため、実践的な内容でわかりやすくそれらの情報を発信する事業

などなどとなりました。他にも小児のサポートや患者さんの介護者を支援する事業など色々ありましたが概ね代表的なものを書き出すと上記のようになると思います。

さてこれらの事業をどうして他の事業所ができないか、やらないかというとやはり

①お金の問題

②人の問題

があります。この二つの課題をクリアしないと事業は継続してはいけませんね。

さらに可能ならば自分の希望としてはこれらのサービスを法人で患者さんを囲い込んで行うのではなく、できる限り地域の色々な事業者さんが関わっている患者さんにも是非提供したいと思っています。だって地域の中の患者さん全部当院で診れる訳ではないし・・・・でもそうすると収入の方法をどうするか・・・うん、難しい問題ですが解決しないと!!

 

まあでも大体職員さんが現状これが問題だと思うことを確認することができてよかったです。これからどうしていくか、課題を解決し事業化するために考えていって事業化できればいいかなと考えています。

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訪問看護師を目指す看護師さんへの3つのアドバイス

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

訪問看護師さんに増えて欲しい、この目的のために今回のブログの更新します。

訪問看護師を目指す看護師さん、正直周りにあんまりないです・・・これって非常に自分にとっては残念です。訪問看護こそ看護の原点であると感じている自分としては、また周囲の看護師さんが足りなくて困っている患者さんや訪問看護ステーションをみていると一人でも多くの看護師さんに是非訪問看護を実践してもらいたいと思っています。

今回訪問看護を目指す看護師さんへ在宅医から3つのアドバイスを送りたいと思います。

1まずは目的を明確にしよう

在宅医療の現場はやりがいがありますし是非看護師さんに経験してもらいたいと考えています。ただしかし、漠然と働き始めると後悔もするでしょう。訪問看護特有のつらい、厳しい面もあるのは確かです。そんな時に目的がないまま仕事をしていると「やっぱりつらいから辞めようか」と思ってしまう可能が高いと思います。

「家族と近い距離で看護師として働きたい」

「在宅緩和ケアをしてみたい」

「新しい分野に踏み出したい」

なんでもいいのですが迷った時に原点に戻れる場所があることが重要です。是非自分の中で訪問看護をやる理由を明確にしてみてください。

2いろんな事業所を見学し話を聞こう

昨今どこの事業所も訪問看護師さんをほぼ常時募集しています。見学に行こうと思ったら半日でも1日でも受け入れてくれるでしょう。まずは現場を色々みて自分にあう事業所を探しましょう。先輩看護師や管理者と十分に話をして事業所の方針を確認することも必須ですね。訪問看護は教える方にも労力が入ります。一人前になるのに2年はかかるので働き始めてからちょくちょく祖族を変えるのはお互いにとってよくないです。はじめが肝心!しっかり見学にいきましょう

3一歩踏み出す勇気を持とう

最後はこれです。待機が大変じゃないか?一人で患者さんとの対応ができるだろうか?車の運転が不安だ 、etc・・・・・・やらない理由を探せばたくさんでてくるはずです。そんな時大事なのは新しいことに挑戦する気持ち。一歩踏み出す勇気をもって在宅の現場に飛び込んできてください。

大丈夫、今訪問看護でバリバリやっている看護師さんも最初は子ネコみたいに縮こまっている状態でしたから・・・最初は全員同じスタートラインです。皆わかっているので一歩踏み出す勇気をもってください。

 

併せてこの前自分が書いたこのブログもみてみてください。少しでも参考になればと思います。

これから訪問看護師として勤務する訪問看護ステーションを決める時、チェックすべき7つの項目

看護師の皆さん在宅の現場でお待ちしていまーす(札幌で興味ある方はいつでも今井までご連絡を!)

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医療従事者ならチェックしておくべきお勧め医療情報&政策情報サイト9選

こんにちは、宮の森で診療しているかかりつけ医@今井です。

医療情報や医療政策の情報ってどこでとればいいんだろう?こんな風に考えているかたいらっしゃいませんか?

自分は毎日20~30分細切れの時間を有効活用して医療系のニュースサイトを必ずチェックするようにしています。理由は定点観測することで自然と医療業界における相対的な自分の立ち位置が見えてくるからです。これからの医療の変化は過去10年の変化より100倍早いはずですから、時代に取り残されないように&一歩でも先をいけるようにできるだけ皆さんも定点観測はした方がいいかと思います。

以下に今井がチェックしているお勧めサイトを載せておきます。ご参考にしてください。

① m3.com

言わずとしれた医療情報&コミュニティサイトですね。多くの医師がみていると思いますのである程度の必須な医療情報が確認できます。掲示板は自分はあんまり見ていないですが各ニュースにどんな意見があるのか気になる人はみてもいいでしょうね。ニュースの部分が必見でここみれば各新聞やサイトの医療ニュースみなくてもよくなるでしょうね。

② MEDIFAX

頼んでる病院は毎日ファックス送られてくるものありますよね?あれのサイト版です。結構高いので登録してません!!ただサイトの表みただけで何が医療政策の課題なのかは把握できるので時間ない時には個々チェックするのはお勧めです

③ メディ・ウォッチ

どの記事も考察まで書かれており資料もきちんとみれるため重宝しています。ここと④をチェックすれば医療情報はかなり詳細な部分まで理解できるかと思います

④ 厚生省HP~審議会・研究会等

介護保険から障害、生活保護、医療とかなり幅広く国資料を閲覧することができます。医療政策に興味あるならここは絶対外さない方がいいでしょう。

⑤ 厚生省HP~医政局が実施する検討会等

ここは④よりは各医療政策についてのより詳細な資料を手に入れることができます。自分は在宅医療や医師の働き方、人生の最終段階についてのガイドラインなどの資料を良くチェックしています

 

⑥ 内閣府・経済財政諮問会議

どうしても1次資料的な所が多くなってしまいますがここも必読です。これまでの医療政策は中医協で決まることが多かったですがこの2年程は経済財政諮問会議で問題提起→中医協で議論へ、という風に潮流が変わってきています。ここの情報みていれば次にどんな議論が起きるのか理解できるでしょう

⑦ Medical IT Linkの医療情報ニュース

上記④~⑥の資料が手に入ります。パッと素早く全体をみたい時にはお勧めです。

⑧ keizaireport.com

ここは医療全般のニッチな情報が手に入りますので色んな分野に興味ある人は健康・医療の部分を登録しておいていいかと思います。結構面白いですので時間余裕あれば是非みてください

⑨ 日経デジタルヘルス

新しい医療テクノロジー関係のニュース知りたい時にチェックしています。多分これからは毎日チェックした方がいいくらいこの分野は重要になるでしょうね

 

どうでしょうか。このくらいのサイトチェックしておけばひとまず現在何が問題か、これから何が問題になるのかは理解できるかと思います。公的文章はきちんと原資料を確認するのが重要ですので又聞きのまま何となくやりすごさないように注意してみてください。なれればサクサク確認できるようになりますので。是非参考にして頂ければと思います。

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何が問題でどう解決したいのか、まずは課題を見定めてみる

こんにちは、札幌でクリニックを営んでいる在宅医@今井です。

本日朝に書いたブログで在宅医療を取り巻く問題点が多い、それを解決していきたいと書きましたが、明日職員さんと話をする前に自分なりに何が問題なのかをまずは思いつくままに書いていってみたいと思います。

以下今井が考える現状の在宅医療を取り巻く問題点

①入居したいような高齢者住宅がない

②人生の最後を迎えたいと思えるような緩和ケア病棟や施設がない

③ALSや癌の終末期の患者さんの家族が休めるようなレスパイト施設がない

④同様に医療的ケア児の家族が休めるようなレスパイト施設が少ない

⑤介護保険以外での看護師の対応を希望する家族の希望になかなか答えられない

⑥在宅医療についてまだまだ認知されていない

⑦在宅緩和ケアも同様

⑧ダブルケアを行っているような家族の支援を気軽に、そして安価にはできない

⑨高齢者や家族が生老病死について勉強できる、議論できる場所がない

 

とりあえず5分くらいで書き出してみるとまずは思いつくのはこのくらいでしょうか。この中で当院がやるべき、やる社会的の意義のある課題はどれかな・・・・他の事業所がやらなさそうな②、③、④、⑧、⑨は個人的にはやってもいいかなと思えますがどうでしょうかね。っていうか全部できるのかいな・・・・

 

この課題抽出→行っていく事業についてはこのブログで随時どう話をしているのか報告したいと思います。何の事業をするのかもまだわかりませんが、クリニックの全員で何が現在の一番の問題であるのかを議論し、考え、そしてその解決のためにベストな選択肢を選んでいきたいと思います。うーん、考えただけでも何ができるかが楽しみです!!

 

皆さんの周囲ではどうですか?こんな問題あるので解決したい、これで本当に困っている!と思えるようなことあれば是非教えてください。もしかしたらそれが当院での事業になるかも・・・・ご連絡楽しみにお待ちしています。

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在宅医療は減らす医療

こんにちは、宮の森の在宅医@今井です

よく在宅医療の特徴ってなんですか?と患者さんの家族やまたは病院の看護師さんとかに聞かれます。色々な答え方はあるのかと思いますが個人的には在宅医療は減らす医療だと思っています。

何を減らすのか?

服薬している薬の量

家族の介護負担

複雑な医療処置

患者さんの悩み

医療にかかる費用

家族のつらい気持ち     などなど・・・・・・

 

何かを足していくのではなくその人本来の生活ができるように余分なものを減らしていく医療、それが在宅医療の本質ではないかと考えています。

医療ってついつい色々付け加えたくなりますがそれが本当に患者さんのためになるのでしょうか?本質的には医療はもっとシンプルとすることができ、それにより患者さんの人生も身軽になりもっと豊かにすることができるはずです。

 

減らす医療をもっと深く考え追及していきたい、今はそう考えています。

 

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日本の病院や診療所に欠けている<患者視点の医療>について

そもそも医療って誰のためにあるんだろう?最近外来や在宅で色々な患者さんを診察しているとこの言葉を何度も思い出します。

専門分化によりいくつもの科や病院を回らなければいけなくなる患者さん

何か問題があると「それはこちらの科ではありませんね」という対応

治療と言えば薬となってしまい結局複数科からの投薬で1回で10錠近い服薬となってしまい薬を飲むのを断念する患者さん

起きている時間が8時間しかない高齢者への3回の投薬

緩和ケアが必要ですね、といって治療終了後すぐに緩和ケア専門の病院に紹介する特定機能病院

・・・・・・・・

これらの患者さんや家族からのヒアリングは大きな気づきを自分に与えてくれます。現実の専門医制度の問題点、高齢者医療のありかたについて、生活と医療を両方考える視点の欠如、それこそダブルケアの家族への支援の少なさというのもその一つかも知れません。とにかくガイドラインを盾に個別性をあまりにも考慮しない医療が特に目につくような気がします。

 

これから少子高齢化が進む中で現場はどんどん忙しくなりこそすれ楽にはなっていかないでしょう。ともすれば何のための医療で誰のための医療だっけ?ということにならないように、きちんと目的意識をもって仕事をしていくことが重要ですね。診察室のその場だけでなく生活まで含めた広い意味での患者さんの視点にたった医療を行っていきたいと改めて考えています。

 

 

 

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ダブルケアの問題をどう考えるか?決して他人事ではありません、一緒にこの問題について考えませんか?

こんにちは、在宅緩和ケア医@今井です。

先日子育てをしながら癌終末期のおばあちゃんをお看取りした患者さんの御家族がいらっしゃいましたが、毎月1人~2人はこのような育児をしながら親の介護もする「ダブルケア」の患者さんを抱えたご家族が紹介されてきます。(正確には紹介されてくるのは患者さんですが・・・)

ダブルケア自体の背景は高齢化と少子化、さらに晩婚化も影響しているでしょうが、この問題・・・決して他人ごとではないなって肌感覚で理解できています。

ちなみに今井の家族は妻と子供4人(小学生1人、未就学児3人)ですが、自分の両親はともに70歳越え・・・この状態で介護が必要になったらまさしく我が家もダブルケアの問題を抱えることになります。

今回ダブルケアの現状を理解するとともに、どのように支援の手を差し伸べてあげれるのかを考えていきたいと思います。

1ダブルケアの推計人口

下記の図の通り育児を行うものに占める割合が2.5%、介護を行うものに占める割合が4.5%となっています。

あなたはこの%をみてどう感じますか?今井は非常に高い割合で決して他人事ではないと考えます。

2ダブルケアを行うものの年齢構成

ダブルケアを行うものの平均年齢は40歳前後、30歳~40歳の方が8割を占めています。

この年代の方は社会でも一番必要とされているポジションであり、公私ともに非常に充実した、というか時間に追われた生活をされていると思います。かくいう自分もそうですが、ただでさえ子育てだけでも大変なのに親の介護まで・・・となると大事な家族を守るためとはいえ介護者が倒れてしまうのは必至のような気がします・

3ダブルケアを行うものの就業状況

ダブルケアを行うもののうち男性は9割が就労、女性は半数が就労となっています。

これは何を意味するか、考えなくてもわかりますよね。介護と育児の大部分が女性のみの負担となっていることを意味しています。

さらに資料を読み進めるとダブルケアの主介護者となっている無就業女性も6割が就業を希望しているとのこと・・・現場で在宅医療者側として働いていもこの統計が正しいことは良く理解できます。

 

さてダブルケアの問題点を考えて行きたいと思います。

 

①社会で育児や介護の支援の手をもっと充実させていけないか?

②このまま終業希望はあるけれど実質就業できていない女性に全てをまかせていていいのか?

③周囲でダブルケアの状態の人はこれからさらに増えるでしょう。公的なサービスのみに頼るのではなく何か自分達でできることはないのか?

④そもそも周囲の人はダブルケアをしている人を気にかけているのか?声をかけてあげているのか?

 

 

在宅医療者としてこの現状を変える努力はしていこうと今回改めて思いましたが、皆さんも一緒にこの問題をどうしていくか考えませんか?そして行動しませんか?ダブルケアをしている方には何気なく気にかけてを声かけてあげ、励ましてあげませんか?

一人一人が今いる場所からでも考えればきっともっと良くしていけるのではないかと信じています。

 

何かあれば気軽にご連絡くださいね。

 

 

 

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札幌の在宅医療の現状の課題と解決策はなんだろうか?

こんにちは、宮の森の在宅医@今井です。

昨年宮の森区内で移転し従来の在宅医療に加え外来診療をスタートさせたのですが、今年は色々事業を大きくしていきたいと思っています。大きくする理由の一つはやっぱり在宅医療自体やそれをとりまく環境に問題点が多すぎるから・・・・人任せにせず自分達で行動していけばきっと少しでも社会を良く変えられると思っています。

なので明日職員の皆さんとまずは課題の抽出をするつもりです。みんなが考える現状の課題はなんなのか、そしてそれを解決するためにどう行動すべきなのか・・・

↓以下職員さんに配布した資料

 

 

ということで当院はどんどん問題意識、目的意識をもってできるだけ早く行動していきたいと思います。

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これから医師が生涯医業を行っていく上で必要なこと

こんにちは、脳神経外科→在宅医@今井です。

新専門医制度の申し込みが一段落し、ある程度どの科に進むか初期研修医は決めていると思います。今現在の状況で専門医を取らない選択は99%の医師がしないのではないかと思いますが、皆さんは現在取得する専門医で生涯仕事していけると思っているでしょうか。

前回のブログでも書きましたがこれからは自分のしたいことはもちろん大事ですが、少子高齢化の急速な進展を背景に社会や国から医師に何が求められているのかも無視はできない時代・・・

さらに医療はこれまでの20~30年前とは比較にならないほど変化しています。例えばda Vinciによる手術ですが、既に前立腺以外の他の分野の領域にも導入されようとしています。自分がかつて専門科であった脳神経外科でも既に30年前のくも膜下出血=すぐ開頭手術から血管内治療がメインに変わりつつあります。この治療方法の変化は使用するデバイスの発達によりあっという間に進歩していくでしょう。さらにAIも近い将来導入されれば医師よりも正確な判断できるようになるかも知れませんよね。

そんな過去に類をみない急速に変化している時代の中で、とある医者が終生1領域の専門医として生きて仕事していけるか・・・どう考えますか?

自分は

医師はたった一つの専門科の診療で終生診療していくのは難しい時代となる

と考えます

 

正確に言うとできないことはないでしょうが、今より格段にハードルは高くなるでしょうね。大きく変化していくデバイスと情報共有やAIなどの診断補助ツール、それらがどのように僕らの診療に影響していくのかはまだ誰も正確にはわかりませんが今ままでのような診療スタイルの継続はまず無理でしょう。変化する時代にアジャストしながら、診療する科を変えて、さらに道具に併せて診療する方法を変え医師をしていく方法を常に考えないといけない時代になるでしょう。

自分はそのような未来において医師という職業で大事なことは医療的な知識ではなく、単純で古臭いですがやっぱり「人間的な魅力」と「周囲を巻き込んで動かしていく力」だと考えています。

医療状況がどんなに変化しても魅力のある人の周りには常に人が集まるでしょうし、新しいことに対応していくにも周囲を巻き込んで動いていく力は必須でしょう。逆にこれらがあればある程度何がおきても対応していける医者となるのではないでしょうか。

 

・・・ということでこれから医師が生涯医業を行っていく上で必要なことは「専門科での診療能力」だけではなく「人間的な魅力」と「周囲を巻き込む力」であると考えますがいかがでしょうか?

皆さんはこれからの医師のキャリアと必要な能力、なんであると考えていますか?良かったら是非教えてください。

 

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