在宅療養支援診療所ってどんな違いがあるの?大きく5つにカテゴライズしてみたよ~

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

訪問診療をしている診療所は大概が在宅療養支援診療所として厚生局に届け出を出していると思うのですが、それぞれの違い、特徴から次のような5つにカテゴライズできると自分は考えます。訪問診療を依頼する時に、お願いする在宅療養支援診療所がどのタイプに当てはまるのか理解しておいた方がいいかと思いますので良かったら参考にしてみてください!

 

1外来やりながら通えなくなった自院の患者さんや家族のみ訪問する

昔からの外来診療をやりながら通えなくなった患者さんのみ訪問診療をする、というスタイルの診療所ですね。内科系の診療所で長年総合診療をされているところは少なからずこのスタイルであることが多いのではないでしょうか?訪問診療の患者さんの数自体はそう多くはないでしょうが、基本的には長年の信頼関係をベースに行われているので医師にも患者さんにもハッピーな診療形態ではないでしょうか?

診る患者さんの規定は<自院に通っていたかどうか>となります。診療所が原点の考え方です。いい在宅医療を受けられる可能性が高いと思いますので皆さんが患者や家族であるなら是非このタイプの先生に診療お願いしてみてください。

2外来やりながら依頼があれば地域の患者さんを誰でもみる

これは1の形態+病院からの依頼であったり地域の他の診療所にかかっていても通院が困難になった場合でも訪問してあげるといった診療所です。

札幌では坂本先生のところとかがそうですかね。

診る患者さんの規定は<自分の診療している地域に住んでいるかどうか>となります。地域視点の診療所の考えで、当院もこの分類にカテゴライズされるように活動したいと考えています。やっぱり診療所たるもの地域の患者さんのために活動したいですよね~。自分でいうのもなんですが依頼して損はないのでないかと思います。自宅から近い地域を診ている診療所なんで夜間や緊急時の対応なども安心できますしね。

3在宅専門で何でも診る診療所

外来患者さんを診ないで在宅医療の適応のある患者さんを疾患に関わらずなんでも診る診療所です。大体個人住宅の患者さんが7割~5割、残りが施設の患者さんってところが多いのではないでしょうか。

多くの在宅専門の診療所はこのタイプなのかなぁと思います。皆さんが病院から在宅医を紹介されるのであればこの分類の在宅医を紹介されることが多いと思います。比較的広範囲に活動されている先生が多いので、もし訪問を依頼するなら自宅の近くの診療所の先生をお願いするようにしましょう。間違っても遠くの在宅専門の診療所にお願いしないようにしてくださいね・・

患者さんの規定は<在宅医療の適応があり自分の決めた診療範囲にいる患者さん>となります。

4在宅専門かつ診療内容や何かしらの特色がある

この分類の診療所は診療内容でいえば<在宅緩和ケア専門診療所>とか<認知症専門診療所>とか<小児専門の在宅診療所>などで専門特化している診療所がありますね。あとは稀ですが札幌の一木先生の所のようにスタッフがほぼほぼキリスト教徒さんの在宅診療所も特色のある在宅診療所と言えるのではないでしょうか。

診る患者さんは基本的には<その診療所の特色にあった患者さん>となることが多いのかと思います。よくよくその特色が患者さんや家族にとって合うのかどうか考えておくことは必要かと思います。

5在宅専門で施設の軽症患者さんメイン

このタイプに分類される診療所は9割施設、1割居宅などの在宅診療所が多いのではないでしょうか。中には100%施設の患者さんしかみないという診療所もあります。

正直このタイプの在宅療養診療所には診てもらわない方がいいかと思います。もし家族や親戚が入る施設が訪問医と契約しているというのならきちんと調べた方がいいでしょう、そしてこのタイプの診療所なら断った方がいいような気がします。大抵緊急時にも対応してくれないところが多いです。

診る患者さんは<施設に入居している軽症患者さん>となります。施設の患者さんでも癌末期などの手のかかる患者さんは診ないですね・・・

 

という訳で簡単に在宅療養支援診療所をカテゴライズしてみました。⑤以外はどこに診てもらってもいいかと思いますが、きちんと診療所の特色を理解して診療を依頼することが患者さんや家族にも必要でしょう。

皆さんは上記の分類どう考えますか?何か他にアイデアあれば教えてくださいね~

 

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骨折の患者さんの行き場がない!!!往診医が入らないほうがいいのだろうか・・・・・

こんにちは、連日通院できない患者さんへ往診対応している札幌の在宅医@今井です。

90代の患者さん、動けないとのことで往診しました。受傷機転は不明ですが右の大腿部の圧痛あり股関節の屈曲制限も認めたため大腿骨の骨折疑いました。介護保険も未申請の患者さんであったため一度入院して治療、リハビリからの環境整えた上での在宅復帰が望ましいと考えましたが

とにかく受け入れてくれる病院がない!!!

市内の病院10か所くらいに電話していますが全く対応不可とのこと。整形の救急患者さんってこんなに悲惨だったんでしたっけ?

ちなみにとある病院は当初受け入れOKと言ってくれたのですが、患者さんが病院に到着してからやっぱり診れませんとのことで門前払い、こんな対応ってさすがに患者さんや家族が可哀そうすぎます・・・・・

 

往診して手紙書いて病院に迷惑かけないように連絡とったつもりが<診れない!!>って連絡くるのがこれ程続くのであれば、いっそ往診医が入らないもしくは連絡とらないで直接病院にいってもらった方がいいのか・・・・などなど考えてしまいます・・・

脳疾患や心疾患の救急であればいくらでも受け入れてくれる病院はあるのですが、この高齢化の時代によくある大腿骨骨折の患者さんすら受け入れてくれないのであれば本当にどうしたらいいでしょうか?

整形疾患の救急患者・・・・今後社会的な問題になるのではないかと危惧しますが皆さんの地域はいかがでしょうか?

 

 


<すぐに帰れる退院調整>・・・・・まだまだ道遠いですね

こんにちは、退院カンファレンスや担当者会議が連日ある在宅医@今井です。

色んな病院のカンファに参加していますが帰りたいと思ったときにすぐに帰れるような退院調整って難しいですね。患者さん側の要因、病院側の要因、在宅側の要因など様々な要素があります。

患者さん側の要因

①病状への不安

②家族の介護の問題

③環境調整の問題

これも色々ありますが大きな問題はやっぱり①と②でしょうか。①に関しては病院医師や看護師のサポートがあればある程度解消されるような気がしますが、現状ではここの部分でのサポートを病院側で強くしてくれているところは少ない印象です。病棟の看護師さんや退院調整看護師さん、MSWさんに強く期待したいですね。③に関しては病状によりますが時間がなくてもある程度短期間で対応可能なことは多いかと思います。

病院側の要因

①病状が変化すると退院が伸び伸びとなる。(がんの患者さんではそうなると結局帰ってこないです)

②退院する患者さんの心理的サポートの不足

③在宅側のニーズの把握不足

ここの問題の一番の問題は実際病院の退院調整に関わるスタッフが在宅医療の現場を肌感覚として理解していていないことではないかと感じています。最近では元々在宅医療の現場や介護の現場にいたスタッフが退院調整の係りとして働いているのをみる事もありますが、もっと病院全体で少なくとも退院調整に関わるスタッフの在宅医療の現場での研修は必須化すべきと個人的には思いますがいかがでしょうか?

在宅側の要因

①ケアプランの調整及び介護者の人の手配の問題

②在宅医、訪問看護の問題

最近は退院カンファレンスでやることをぱぱっと決めても生活支援のためのヘルパーさんの手配がなかなかつかずに退院調整に時間がかかる人が増えている印象です。家族の方が介護するのであればここの問題はクリアできるのですが、独居もしくは夜間や早朝のヘルパーさんの支援が必要な場合はどうしても人手不足を実感してしまいます・・・・

また②に関してはできる限り在宅医側が調整の時間要因にならないようにしたいと常々考えていますが、ある程度の規模の在宅療養支援診療所であったり訪問看護ステーションであったりしたら土日の担当者が別であることもあるためどうしても土日の退院は遠慮がちになり月曜から退院しましょうか、とかって数日の猶予が必要なこともあります。ここはどうにかしないといけないですね・・・・

 

 

いずれにせよ退院時カンファレンスでの退院調整→実際の退院へむけた動きは基礎疾患によりどのように考えるかが違います。

末期の悪性腫瘍や終末期の患者さんであればある程度の調整済めばすぐに帰るべき、つまり時間を意識した対応が必要ですが、逆に脳血管障害やALSの患者さんであれば多少時間がかかってもきちんとした療養環境やリハビリ環境を整えてから退院した方がいいでしょう。

患者さん毎に何を意識して退院調整をするのか、すぐに帰りたい患者さんは帰宅できるような退院調整ができれば患者さんにとっても、病院にとっても、在宅側にとってもいいですよね・・・

皆さんは現在退院調整どうされていますか?何か困っていませんか?よければ教えて下さいね~

 

 

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