在宅患者さんの救急搬送について考える～在宅の診療所が入っているのにどうして連絡もなく病院に搬送されるのか？

こんにちは、CADDが３台あってもたりなさそうな在宅診療所の医師＠今井です。

複数医師体制で診療している在宅療養支援診療所において、事前に連絡もなく病院に患者さんが搬送されてしまうケースがあるのはなぜか

今日はこれを少し考えてみたいと思います。

病院の先生から話

先日とある会に出席したときにこれまでお世話になっていた病院の先生から＜最近先生のところの患者さん事前に往診や連絡なくて搬送されてくることあるよ～＞ってちらっと立ち話の時に言われました。そんなこと極力しないように努力はしているつもりだったので心外だったのですが、確かに１００％そうでないとも言いきれなかったため何も言わずにその他の諸々の話をその時はして切り上げました。

帰宅後の翌日、そのように思われてしまったケースがあったのかMSWとも相談しましたが最近の事例ではあまりなし・・・ただちょくちょくとそういう場合もないこともないので何が原因で在宅療養支援診療所が診療に入っていても事前に連絡や往診なく搬送されることが起きてしまうのか、理由を少し考えてみました。以下その理由です

１困難事例を多く診ているから

当院のような居宅中心の在宅療養支援診療所において医療や介護以前度の軽い患者さんも紹介されもちろん診療していますが、やはり他院で難しかった患者さんや包括や保健師さんがらみの患者さん、終末期の問題山積している患者さんなど俗にいう”手のかかる”患者さんが紹介されてきます。MSWや看護師、医師などでできる限りの対応はしますがどうしてもそのような患者さんの対応をしていると通常の訪問診療の患者さんとは少し違う部分もでてくることはあります。例えば

緊急連絡くださいね→家族が病状変化を許容できない時or病院にとにかく行きたい時、自分で救急要請で搬送

〃　　　→ヘルパーさんが入った時にびっくりして搬送

〃　　　→知人が勝手に搬送

などなど結構な場合であります。これを１００％防ぐのは正直難しいです・・・いくらこちらが何かあったら連絡くださいね、とお伝えしていても連絡がこなければどうしようもないですね。

２単純に診ている患者数が多いから

患者数自体も一般の診療所が３０人程度の患者さんをみているとしたら、当院の規模ではその１０倍程度の人数を診療しています。そのためどうしても確率的にも突発的な事象が起こる可能性が高くなります。極力連絡もらうようにはしていますがどの患者さんや家族も個別性が高く一律ではないためどうしても病状的にも対応的にも全て共通を徹底することは診療する人数が増えれば増える程難しいのが現状です

３施設から直接搬送されてしまうから

当院は施設や住宅系の患者さんは２割から３割を越えない程度と他の在宅医療をされているクリニックからみたら割合は少ないのではないかと思います。付き合う施設をある程度絞る、新規の施設の患者さんは重症度が本当に高く必要性がある方のみ受けることとする、あとこれまで在宅で診ていた患者さんが入所する場合は施設がOKならそのまま診療を続ける、というスタンスで施設での診療はしています。

それだけやり方を工夫してもやっぱり何かあった場合に当院に連絡なく搬送され事後に報告がくる患者さんはどうしてもでてきます。当院としては在宅だろうか施設だろうが＜何かあったら連絡くださいね＞というスタンスなので、これは施設側の問題も多分にあるかと思います。ここも正直１００％コントロールするのは難しい領域かなと考えています

４クリニック側の問題

大事なところはここかと思いますが、可能性としてあげるなら①当番医が往診しないで救急隊まかせにする②担当医がそもそも患者さんや家族、訪問看護師との連携や信頼関係がうまくいっておらず連絡をもらえなかった、という２点くらいでしょうか。

①に関しては確かにこの１年程度の症例みてみても絶無ということはありません。病状的にかなり救急の場合救急車を呼び自分達が搬送先を決めるより現場で診てもらっている救急隊に判断してもらった方がよいケースもあります。その場合は（そんなに多くないですが）病院決まったのちに診療情報なり電話なりは入れていますがこれはどうしようもないような気もしています・・・当番医の先生にその判断を１００％正しく必ず自分で病院探せ、とは急変した患者さんをみたことある医師ならだれも言わないような気がします。

②に関してはこのケースも確かにあったのですがこれは改善しなければいけない点です。複数医師体制となってくるとどうしても個々の医師の判断や行動がクリニックとしての活動とみなされる、評判に結びついてきます。この点に関しては確かに複数医師体制で在宅医療を行うことはデメリットですが、ただやはり長い目で地域の人のことを考えると複数医師体制での在宅医療は必須と自分は確信しているので複数医師体制を辞める、ではなくその中での質をどう高めていくのかを考えていきたいと思っています。

よく多職種のあつまりなどで在宅医の先生が「俺は絶対救急隊任せにせず何かあったら往診してから搬送しているんだ！！」って語っていることありますが、その先生が対応しきれなかったり往診しなかった患者さんを当院で診ていることはよくあります。ただ自分はそれを全くなんとも思わないし、むしろお互い様で在宅医同士診れる患者さんと診れない患者さんを助け合って地域で診療していければいいのかなと考えています。

病院の医療者の方も少しだけ在宅医側の事情もわかってもらえませんか？

できる限りの努力はしているつもりでも１００％往診→搬送や連絡→搬送が難しい場合は生じます。

冒頭の＜最近先生のところの患者さん事前に往診や連絡なくて搬送されてくることあるよ～＞って言った先生には自分はできれば＜でも気にしないでお互い助け合って頑張ろうね！＞とか言ってもらえるようになれば在宅医としても大変ありがたいかなって思ったのですが・・・・・これって甘えてますかね～？？ちなみに在宅側でも病院から脱出してきた患者さんみていますが、自分は病院には何も負の感情は起きません。仕方ないよね、そういうことってお互い様だと思っていますから

上記のような在宅患者さんの救急搬送について皆さん何かご意見ありますか？また自分の経験でもいいのでよければ教えてください