新しい事業のための土地、やっと取得できました!!

こんにちは、札幌は宮の森のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

この2,3年の間新規事業に取り組みたいと思ってずーっと土地探しをしてきましたがやっと見つかりましたので発表したいと思います!!

住所は24軒3条7丁目2番と5番の合計300坪弱の土地です。なんとクリニックから歩いて5分の場所です。

 

元々在宅患者さんのバックアップのために、終末期の患者さんを最後まで診ていくために、自分たちの考えに沿った施設を運営することは必須だと数年前から考えていました。

今回の土地は前々から考えていたその施設のために使うつもりです。住宅ももちろんつくる予定なので在宅や外来患者さんでずっと当院に診てほしい、と思ってくれている患者さんの役に立つようなものを必ずつくりたいと思います。

お金、利益を追求する目的で施設運営はするつもりは120%ないです。あくまで追求することは「札幌や宮の森の人のための地域の利益になるような施設」です。そうすることが結局は当院が地域で長く活動していける、必要とされる医療機関となれると考えています。春までにプランニング、来春に着工、来秋に施設オープンとざっくりと考えていますが興味ある方いましたら是非期待して待っていてくださいね。

 

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茨戸アカシアハイツにおける医療提供について思うこと

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

茨戸アカシアハイツの件について、関西の在宅医の長尾先生が言及しておられましたので札幌の方は一読してみてください。

「アカシアハイツ」を考える

気になった文章を抜き出すと

「・・・ さて、北海道のケースは、「保健所を通さなかった」ことが問題だと思いました。しかしそうではなく、保健所長さんが「みとり」を指示したとのこと。高齢者は十人十色、百人百色で、施設に入っているからと言って、医者が勝手に判断をすることは絶対に許されません。本人と家族の意見を尊重し、保健所の意見を聞きながら。管理医師が看護師と介護スタッフにしっかり手当を指示して施設内で様子を見た結果、亡くなられたのなら仕方がないでしょう。しかしどうではなかった。そして集団感染で巻き添えを作ってしまった。高齢者はコロナの致死率が若者の100倍も高いのでとにかく集団感染による巻き添えが怖いのです。感染の有無を確認すれば「施設内の隔離」や「それなりの防具」にも濃淡がつけられたはずです。

病気の種類を問わず施設内で看取ること自体は問題ありません。しかし北海道の事例は本人や家族と相談せずに、保健所の判断だけで勝手に看取りをした点は検証の余地があります。どんな状況であれ助けられる命は全力で助けることが医療の基本です。そのためには、「診断」と「隔離」につきます。隔離の徹底で救えた命があるはずです。慎重かつ丁寧に判断・行動すれば、間違いなく何人かは助けることができたでしょう。状況が落ち着けば是非、この北海道の事例を市民と在宅関係者で十分議論すべきです。それが第二波に備える、という意味です。また亡くなられた15人の高齢者への最大のご供養だと思います。

*ちなみに別の記事はこちら↓

【コロナといのちの選別 感染で隔絶された人々】”現場医師”「絶望的でどうしたらいいか分からなかった」

 

 

 

個人的には、札幌の現状として入院できる病院がすぐにみつからないという点に関しては仕方ない面もあったでしょう。問題は文中にあるように「本人や家族と相談せずに、保健所の判断だけで勝手に看取りをした点は検証の余地があります」という点かなと思います。

かりに状況として入院できない、施設内で療養するしかない方針であったとするならば、当初よりきちんと患者さん家族に「他に行けるところはない、病状悪化するリスク、陰性者にとっては感染が拡大するリスクはあるかもしれないがここで隔離した状態で療養をつづけてもらうしか方法がない」と保健所なり市なりが陽性患者、陰性患者ともに説明すべきだったと思います・・・・

ということで茨戸アカシアハイツにおける医療提供について思うことをパラパラと書いてみました。あくまで個人的な意見で誰の責を問うわけでもないですし非難するつもりもありません。長尾先生の末尾にあるように今回の経験が第二波に備える上で役に立てることが亡くなった方へできる唯一の追悼かと自分も思います。皆さんは上記について何か思うことはありますか?

 

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新型コロナウイルス感染拡大による病院の経営状況の変化【資料から未来を予測】 

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

コロナの影響がどの程度病院経営にもダメージを与えたのか、確たる資料を確認してみたいと調べた結果、一般社団法人日本病院会から公開されている資料を読むことができました。

5月27日に公表された、新型コロナウイルス感染拡大による病院経営状況緊急調査(最終報告) がそれになります。病院の現時点での経営状況がよくわかる資料ですので診療所や病院経営に興味のある方は一読しておくのはいいかと思います。以下PDFでも最初の10P分だけ載せますね。

 

元になる病院が公的病院なども含まれている可能性もあるため市中の病院の経営状況をどれだけ反映しているかわかりませんが、一般論としてみてみると自分が感じた点は以下になります。

①病院の経費のうち賞与を含まない月で人件費率がほぼ50%超えている!!なので、年間を通すと人件費率は55~60%と病院の経費の大部分が固定費、人件費なんだなと改めて確認できた。

②昨年でも月の売り上げをみると昨年でも5億弱あっても利益となるのがわずか数百万円・・・・かなり厳しい数字かなと。設備投資の資金保留などもできていないでしょうし、今年に至っては数千万の赤字っていうことで昨年の年間利益は数か月で吹っ飛ぶでしょう。

③経営サイドからみると固定費となる毎月の給与はいじれないが、夏の賞与、冬の賞与に関しては現状みると減らさざるを得ない

④職員からすると、コロナ禍で大変な中勤務しているのになぜ賞与減額??となる→夏以降病院の職員さん(特に最前線にいる看護師さん)は離職する可能性大

 

かなと簡単に資料みただけでも予想できました・・・・資料の後半には北海度など特定警戒都道府県の数字も載っていますがさらに悲惨です。在宅側で考えることは・・・・この数字を見ていると既存の医療提供体制では100~200床前後の中小病院は生き残りがかなりきびしくなってくるでしょう。そうなるとどうなるか、というとやっぱり病院と親和性の高い在宅医療を新たに行うようになる可能性が高いかなとも予想します。

ということで当院が今すべきことは何か?というと、病院が在宅医療をやろうとも、当院にしかできない、当診療所で提供する在宅医療が病院より魅力的だと思ってもらえるようにブラッシュアップしていくのみ、ということになりますね。

 

公表された資料を少しでも読むことで社会福祉の、診療所の先も見えてきます。しばらくは諸々注意して定点観測継続したいと思っていますよ。

*訪問看護に興味のある看護師さん募集中です。見学希望も最近増えていますが時期が時期なので結構調整に時間が必要です。希望の方はお早目に連絡ください。

 

 

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6月以降クリニックの倒産が増える!?かも・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

東洋経済オンラインにこんな記事が載っていました。

開業医が赤字!コロナで患者激減の厳しい現実

「・・・東京保険医協会の調査によると、都内の診療所1200件以上のうち、4月上旬に診療収入が減少した診療所は9割超となり、30%以上減少した診療所が7割を超えた。50%以上の減少も3割にのぼる

全国を対象とした2900件の状況では、4月月間を通しての保険診療収入が減少したとの回答が8割超、30%以上の減少は3割以上を占めた(日本保険医団体連合会の調査)・・・」

とのこと・・・皆さんも自身のことを考えてよく理解できていると思いますが、医療機関への受診抑制は経営に大打撃となっています。当院は外来診療の売り上げが法人全体の1割くらいしかないのでそこまでダメージはないですが、それでもやはり厳しい数字にはなっています。外来しかしていない診療所であれば今頃死にそうな顔になっていたに違いありません。

友人の開業医も融資枠の増加を検討しているようですし、これから先の開業医は体力と、将来を見通す能力と、そして売り上げが落ちても動じない精神力が何より求められてくるでしょう。診療報酬の振り込みは2か月遅れですので、場合によっては逆に4月分の振込金額を6月に確認、早々と損切して倒産、とかっていうケースも増えるかもしれませんね・・・・

そんな中こんなニュースもありました。ヤフーニュースより

診療報酬架空請求の疑いで医師と事務長逮捕 在宅診療装い95万円 警視庁

「診療報酬を架空請求したとして、警視庁捜査2課は27日、医師で医療法人「甲神会」理事長の広戸孝行(49)=東京都国分寺市=と、甲神会事務長の山田誠(53)=羽村市=の両容疑者を詐欺と私電磁的記録不正作出・同供用容疑で逮捕したと発表した。  逮捕容疑は1月上旬~2月下旬ごろ、山田容疑者と同居する70代の実母に在宅診療をしたとする虚偽の電子カルテを作成し、事務員に虚偽の電子レセプトを作らせ、東京都後期高齢者医療広域連合に診療報酬計約95万円を振り込ませたとしている。「弁解の余地もありません」などと、ともに容疑を認めている。  同課によると、広戸容疑者は2014年4月に「羽村在宅クリニック」を開院した。【岩崎邦宏】」

 

今後医療機関の経営が厳しくなったら外来のみならず在宅の医療機関でもこんなことがおきるとは・・・・在宅医としては真面目に診療してよ、と思いますが、貧すれば鈍するとはよく言ったものですね。

とこんな話をしていたら当院もきつきつでかなり厳しいんじゃないかと思われるかもしれませんが、経営者としてはいつでも「今こそチャンスの時!」と思って経営しています。常に前向きで生きていきたいですね。

 

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24時間アクセス可能なインターネット病院、日本でもできるでしょうか?【アフターコロナの中国の現在】

こんにちは、札幌の在宅医&かかりつけ医@今井です。

 

コロナ感染症の影響で医師と患者における対面診療の価値、が今までと同じように絶対的ではないものと捉えられているのは日本も中国も同じ状況です。アフターコロナの診療がどうなっていくのか、色々資料を探していたところ面白い記事を見つけましたのでご紹介します。とても興味深いので是非読んでください。

ナレッジインサイトより↓

コロナ後の中国オンライン診療市場

気になった部分をちょびっとだけ引用すると(赤字は今井が記載)

オンライン診療がワンストップで可能に

20年2月末、上海市の復旦大学付属中山徐匯雲(クラウド)病院は、公立病院として中国で初めてオンライン専門病院として認可された。徐匯雲病院は、二級病院※2である徐匯区中心病院を母体とし、徐匯区中心病院の一部区画を割り当てる形で誕生した。専門病院の認可に先立ち2016年より試験的に運用されており、4年間で述べ180万人以上に予約や診断のサービスを提供、累計登録ユーザーは17万人超に達している。院内には3年以上の臨床経験を有する専業の医師が約15名、呼吸器科、循環器科など10超の科室が設置されており、医師は中心病院での診察の合間やプライベートの時間を活用して患者に対応する。
サービス利用者は、当該病院の対面診療履歴が無くても、24時間専門医の診察を受けることができ、日本と同様に公的医療保険も利用できるのが特徴である。また、診断後には、処方された薬を早ければ当日自宅まで配送してもらうことも可能だ。20年2月末の正式稼働から3月末までのわずか約1ヶ月足らずで生活習慣病患者を中心に累計で診察件数6千件、1.2千件の処方箋が発行された。
実際の受診の流れは、次のようになっている。利用者はスマートフォンの徐匯雲病院のアプリのメニューから、「診断する※3」をタップすると、利用可能な医師の専門分野とステータス(現在対応可/不可)が表示される。対象の医師を選択の上、ビデオチャットを接続。利用者は医師の表情を見ながら、ヘッドセットを身に着けた医師はPCのモニター上に表示された患者の電子カルテを見ながら問診が行われる仕組みだ。処方される薬については、受け取り場所を自宅か最寄りの指定薬局から選択することができ、その支払いもアリペイやWechatPayなどのオンライン決済ツールで行われる。支払いも含め1回の診察に要する時間はおよそ10分~15分、目下は医療画像の共有などはないため、一般家庭のWifiや4G回線があれば医師とのコミュニケーション品質は十分担保される。

コロナ後の受診行動の変化

中国ではコロナによって、病院利用者の受診行動は2つの意味で変化する可能性があると考える。特に、中国当局を長年悩ませてきた上級病院への一極集中は若干緩和に向かう公算が高いと考えている。まず、冒頭で論じたオンライン化の進展である。病院利用者サイドのマインドの変化は前述した通りだが、実は医師サイドの変化も大きい。中国では長らく禁止されていた医師の兼業が2015年ごろから本格解禁されたことにより、医師のキャリアパスは多様化している。臨床経験や収入を補完する役割を下級病院や民営病院などの「外部」に求め、研究欲や名誉欲は「内部(医師が本来所属する病院)」で実現する。外部に活動を求める場合、コロナ後を見据えて当該事業をさらに強化するBATが資金にものを言わせ優秀な医師の囲い込みを増やし、公立病院との競争によりサービス品質が早い段階で劇的に向上するシナリオは十分考えられる。
次に、社区医療の再評価である。コロナによって中国当局も生活者もコミュニティレベルでの医療分業の有用性については十分すぎるほど痛感した。当局は第十二次五ヵ年計画(2011年~2015年)から分級医療※11を推進しており、その実現はある意味悲願となっている。コロナを期に、病院のランクに応じた自己負担比率に階段を設ける仕組み※12の見直しがされるとも言われており、社区医療の患者ゲートキーパーとして、さらなる役割の付与がなされるかもしれない。

日本企業や日本政府に対しての示唆

中国で医療関連事業を展開する日本企業にとっては、オンライン診療やその保険適用が進めば、総体としての医療へのアクセス量が増加し、例えば医薬品メーカーの場合、新たな処方機会が生まれたり、オンライン診療のインフラを支える医療システムや、5G普及が本格化した際の医療機器市場が拡大したりする可能性がある。また、分級医療がさらに進展すれば、病院の等級ごとにその機能が細分化され、そこに所属する医者が治療プロセスにおいて担う役割が変化する可能性も考えられる。そうなると、例えば生活習慣病関連の医薬品を販売する場合、下級病院での処方が大幅に増加するためこれまでリソースを投入していたチャネルとはターゲットが一変するといったシナリオも考えられ、それにキャッチアップするために日本企業も中長期な戦略を早急に見直す必要があるだろう。

一方、日本国内に目を転じると、冒頭に述べたように、ようやくオンライン診療の活用促進が動き出したが、関連する企業や医療機関の動きは鈍いように見える。中国では、オンライン診療を推進させるにあたり、政府はあくまで医療インフラ整備など黒子の役割に徹し、医療保険など制度面での逸脱がないようにその手綱は抑えつつも、BATを始めとする有力企業に市場形成を担わせている。このように、走りながら柔軟に戦略を調整していくことができることは中国の強みである。日本と中国では医療の仕組みが異なるため、一概に全てを導入することはできないものの、このスピード感や政府の関わり方は参考となると思われる。
コロナを期に日本でも政府、企業と医療機関が一体となってオンライン診療利用促進のための中長期的な戦略を描く必要があるのではないだろうか。

他国の現状を知ることで日本の将来がどうなっていくのかを予測することは十分可能です。日本でも24時間対応可能なインターネット病院(診療所)そのうちできるでしょうか??

 

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訪問看護を経験すると「自発的に学ぶ能力」と「対応力」が必ず自分のものとなります

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

訪問看護をするのに必要な能力や身につけておくべき能力ってなんですか?とたまに聞かれますが、業務従事前にそんな能力つけることはまずもって難しいのできにしなくていいかと思います。大事なことは患者さんファーストで考える姿勢をもてるかどうか、それだけで十分だと思います。

病棟の看護はある程度1日の業務のスケジュールが決まっており行うべき医療処置、看護処置も標準化されています。病院という組織の中での業務を考えると看護の標準化は当たり前なので誰がやっても同じような看護を提供するためには仕方ないですよね。ただそのために看護師さんが工夫をすること、患者さん目線で何をしてあげるべきなのかを考えること、業務が割り当てられるため必要なことを自分で学び解決することをしなくなってしまいます・・・・

在宅の現場はそうではないですよね。患者さんの生活に沿った看護をどう提供するのか常に創意工夫が必要ですし、医療面でもスタンダードな医療を知りつつもその人のためにどう応用するのかまでを考えなければいけません。当然知っておくべきことを知らないと他職種と一緒には働けないので自然んと自分で学ぶことが多くなりますし、患者さんの自宅というアウェーでうまく看護を行っていく対応力が絶対磨かれていきます。

なので訪問看護をするときに何が必要ですか?と聞かれたら「何より患者さんファーストで考えて行動できることだけで十分だよ~」ってお伝えしています。

急性期の病院の看護を経験することは看護師さんにとって必要ですが、それだけで看護業務を知るのに十分ということは絶対ありません。札幌の在宅の現場で一緒に創意工夫しながら自分で学ぶ力、対応する力をつけませんか?興味ある看護師さんは是非ご連絡くださいね。お待ちしています。

 

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在宅患者さんの発熱対応は看護ではできないので医師で行ってください、と言われても・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

自分の担当患者さんではないですが、当院のとある先生が担当した患者さん、退院時カンファも開催できない状況なので退院後のその日に初回の打ち合わせを患者さん宅で多職種全員で行いました。

状態が不安定な患者さんなので色々な状況のことを話をしたそうですが、その時に訪問看護STの看護師さんから表題の如く

「在宅患者さんの発熱対応は看護ではできないので全て医師で行ってください」

との発言があり全員びっくり!!

 

そもそも体調変化した時の対応をしない訪問看護であるならば、状態が安定している人なら100歩譲って仕方ないとしても、不安定な状態な方であるならば事前にきちんと各職種に話をしておくべきですよね。退院した後のカンファでいきなりそんなことを言われても・・・・結局患者さんやケアマネさんとも相談し看護を他の事業所さんにお願いすることになりましたが、その手間やタイムラグはどうすることもできません・・・・

 

ケアや医療を提供する時、事業所の都合を考えてサービス提供行うのは自分は当然そうあってしかるべきだし特段文句をつけるつもりはさらさらありません。ただそれが患者さんにとって不利益ではない範囲内であれば、という条件は当然付帯します。訪問看護の事業所は何のために存在するの?誰のために?何をすべき?改めてその事業所がどう在宅医療に向き合っているのかが今回のコロナの影響で理解できた一場面と自分には思えましたよ。

 

ただ大多数の事業所さんは真面目にコツコツと現場で診療や看護をしていますのでご心配なく!中央区、西区、手稲区、北区、南区で訪問診療や訪問看護が必要な方は気軽に当院にご連絡くださいね~

 

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30代の振り返り~脳神経外科医から在宅医へ~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

5月23日は自分の誕生部でついに40歳になりました。スタッフの皆さんからはケーキ頂き本当に感謝しております。(自宅持ち帰りましたが4人の子供がばくばく食べて自分は1/8くらいしか食べれませんでしたが・・・)

ついに40台に突入で経理の方からは「今年から介護保険料の支払い始まりますよ」と言われてしまいました。年齢重ねたな、と感じました・・・

 

さて人生の半分、40歳になった時点で残りの人生のブループリントをおおまかに考えています。せいぜい自由に動けるのはどうみつもっても後30年ばかり・・・早々に今後何をすべきか、何をしたいのか、何をすべきでないのかを考えていきたいですね。

せっかくなので30代を振り返ってみると一番の大きな変化はやっぱり脳神経外科医→在宅医への進路変更でしょうか。脳神経外科専門医になる前後の30歳くらいで在宅医となり、医師個人の診療内容としても、チーム医療者としても、また経営者としても、自分に求められる資質、内容に追いつくのに必死で、何とかギャッチアップしてきたな、というところです。本当に多くの人とも出会いましたし別れも経験し、その都度自分の経験としてプラスにはなりました・・・(その時はかなりつらいこともありましたが)

30代は振り返ってみると、これからの40台、50代にむけての基礎としての土台つくりになったんだなと思います。まだまだやりたいこと、この札幌の地で自分がしなければいけないことはたくさんありますが、30代で蓄えた力、経験で40台では大きく飛躍していきたいと考えています。

さてまずはその第一弾として高齢者住宅&ホスピスです。クリニックから徒歩5分のところに300坪の土地を確保することができました。これから半年で事業構想&図面作成、見積もりなどを行い、来年4月に着工→10月竣工し事業開始、という形でやっていきたいと思います。

高齢者住宅これだけ札幌にあるのに今更やるんですか?っていう質問には「もちろんです」としか言えません。自分からみても、高齢者がよりよく生きる価値のある住宅は札幌にはまだまだ少ないかなと。

30代を基礎に、40台もどんどん新しいことにチャレンジしていきたいと思いますよ。年齢を重ねても心は年をとらずに若くありたいですね。

 

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施設での家族の面会制限はまだまだ継続されそうです

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

訪問している施設の介護担当者と話しをする機会がありました。

「どの患者さんも施設内での面会は制限されていて、家族と会えるのは通院のほんのわずかな家族対応の時くらいしかありません・・・・かれこれ3か月近くそのような対応が継続しているので本当はゆっくり家族の方にも会って頂きたいんですが、施設内感染者が出た時のことを考えるとやっぱり怖くて施設として許可できないんです」

「感染者が出た場合風評被害で全て経営もダメになるだろうし、何より介護者もやめてしまいそうで・・・」

「あとかりに施設でクラスターが出たとしても結局はその施設内で頑張る以外にはないんですよね?」

などなど・・・在宅医個人としては家族との面会くらいさせてあげたい気持ちはあるのですが、上記のような介護者の考えも100%理解はできます。おそらくどの介護施設や住宅でも皆さん同じように考えていられるのではないでしょうか?

行政の支援が期待できないなか、住宅としてはどうすべきか・・・どの管理者も施設のスタッフのこと、患者さん家族のことを考え悩んでいます。当院としては出入りしている施設の医療面での心配に関してはできるだけ取り除いてあげたいと思っていますが、今回のことは当院でできること、できないことは結構明確になっています。できないことを考えても仕方ないので、できることを淡々と行い施設の管理者やスタッフさんに安心してもらえるように努力していきたいと思いますよ。

それにしても札幌市、茨戸のクラスター対策はネガティブな意味で大きな前例をつくってしまいましたね・・・・

 

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当院で勤務する先生にお願いしていること

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

先日当院での勤務を検討されている先生と面談させて頂きました。当院の外来や在宅医療の実際、法人運営などについても説明し十分納得して頂いたと思っています。その際にどの先生にも当院からのお願い、ということで1点のみ要望をださせてもらっているのですが、それは

「院内、院外の他職種を尊重して診療してもらいたい」

ということです。

院外のスタッフへの尊重、ということは多職種連携を図っていきましょうねということなので、まぁ在宅の医療機関では当たり前っちゃ当たり前ですが、それは業務上必須事項なのでお願いしています。

もう一つは院内スタッフへの尊重です。当院には看護師や医療事務のみならず、MSWやリハスタッフ、その他多数のDrが在籍してそれぞれ診療をしてもらっています。どのスタッフも診療の目線は「患者さんが第一」なので、スタッフそれぞれが患者さんにとってベストだと思うこと、必要だと思うことを医師にもアドバイスしたり意見したりします。

そこでやっぱり医師が他職種の意見への尊重がないと、一緒に働いている看護師やMSWが「役に立たないなら自分はいる意味がないんじゃないか」と思ってしまうこともあり得ます。なのでどうしても当院で働く場合はご自身の意見ももちろん重要ですが、それ以上に他職種の意見をしっかり聞いたうえで諸々の決断なりをくだしてください、とお話ししています。

 

自分は当院のスタッフは札幌の在宅医療クリニックの中では一番いい人がそろっていると自負しているので、できる限り新しく来られる先生にも診療所のいいスタッフを尊重してもらいたいと思っていますよ。

来年の3月までに目標の医師リクルート数は5人です。同じ価値観を持って働いてもらえる先生をゆっくりですが少しずつ増やしていきたいと考えています。まだまだ医師は募集しています。興味ある医師の方は是非ご連絡ください。

 

 

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