こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

９月8日に東京財団さんから公開された資料で在宅関連の面白いものを見つけたのでご紹介したいと思います。まだ皆さん読んでいないと思いますので是非一読してみてください。

• 在宅看護の不都合な現状と課題

• 当該文章では在宅看護の不都合な現状と課題として以下の５点を挙げています。

• ①　「医師からの訪問看護指示書が出されないと、訪問できない」

• ②　「ケアマネジャーが患者に医療は必要ないと判断した場合は、ケアプランに訪問診療や訪問看護が含まれず、患者には医療サービスが提供されない」

• ③　「ケアプランが作成され、サービス担当者会議を開催するまで、初回の訪問ができない」

• ④　「腹膜透析は特別な管理が必要だが、訪問看護サービスへの加算が少なく、限度額超過分は患者自己負担となっている」

• ⑤　「看護小規模多機能型居宅介護が普及していない」

現状に関して積極的に意見が出てくることはいいですし上記を読んで自分も諸々考えることはあります。皆さんのご意見はいかがでしょうか？以下個別の件に関しての今井の意見です。

①⇒これは制度設計上仕方ないことかと。医師という第三者が入ることで制度が適切に運用されているかをある程度は判断することができます。逆に医師の指示が必要亡くなった場合の状況を考えると、現状の利益重視、ミニ株式会社化している訪問看護ステーションがこれだけ増えてきている現状では不適切な訪問看護の利用が絶対に多発してきます。現実に札幌でもやりたい放題適当に訪問看護しているステーション増えてきていますし。少し前（５，６年前）までは自分は上記意見聞いたら看護師の自主性に任せてもおかしなことはしないだろうと良しと判断していたと思いますが、現状の状況をみるとこれは賛成はできません。皆さんのご意見は？

②⇒ケアマネに理解してもらうのが確かに大変なのは自分も理解できます。が、これも上記①と同じ理由で必要だと思います。仕組み上これをなくすとチェック機能が利かなくなります。

③⇒これはケアマネと家族の同意があれば、状況により可としてもいいかと思います。

④⇒これも医療保険での対応でもいいかなと個人的には思いますよ

⑤⇒カンタキは施設併設のカンタキが多く、実際の社会から期待されている役割を果たせていない場合が多いのかなと個人的には感じています。もう少し制度を練る必要があるのかなと。ショウタキ、カンタキに関してはケアマネは外部とすべきかなと個人的には思います。現状ではサービスの必要性のチェック、質のチェックができていない複合サービスが多いです。デイ週１だけでカンタキとかショウタキって必要あるの？って思ってしまいます。

以上が資料を読んでの今井の意見でした。

在宅医療に関しては制度が複雑化しておりシンプルに運用できるようにする必要はあるかと思っています。また数年前までは今井は訪問看護師を全面的に活用して動きやすくする制度が何より必要だと思っていましたが、現状の札幌の状況を考えるとある程度制限を制度上つくっておくことは医療費の問題や医療の最適化の問題から必要かなという意見にシフトしつつあります。

ただ訪問看護には看護師として必要なエッセンスが全て含まれているのも事実・・・たくさんの看護師さんが在宅の現場で楽しく、かつ動きやすい適切なルールの中で活躍してくれる社会は是非とも実現してもらいたいとも考えていますよ！

上記を読んでの皆さんのご意見はいかがでしょうか？良ければ教えてくださいね!(^^)!

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