外来通院患者さんのケアマネジメントについて

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

当院は外来診療でも”数より質”を目指しています。単純に外来通院患者さんを増やすのが目的ではなく、外来通院患者さん一人一人にゆっくり時間を割き、十分なケアをしてあげることができるようにしたいと思っています。

当然外来通院している要支援や要介護の患者さんのケアマネジメントに関しても、在宅医療を受けている患者さんと同じように積極的に介入するようにしています。

「訪問看護師そろそろ導入する時期じゃないですか?」

とか

「家族が疲れてきているのでショート利用を考えてみください。ショートは○○という理由もあるから■■できない△はさけて、**使ったら?」

とか

「患者さんの母親が病気になったみたいで生活環境変わるから、場合により施設入所の検討も必要かも。次回モニタリング訪問の時施設についても相談してあげてください」

などなど・・・・外来診療の場でも結構こまめにケアマネさんに連絡するようにしています。

 

 

ただ在宅医療は診療や看護師、ケアマネさんなどのチームが”面”で患者さんを支える部分はありますが、外来診療だとどうしてもイメージ的に診療は”点”で患者さんとつながっている感じになってしまいます。

こればっかりは外来診療の特性上仕方ないのですが、そうなってくると外来診療医とケアマネさんの意図がずれることが往々にして起きてきます。

「あれ?先月ケアマネさんに訪問看護の導入依頼したはずなんだけどなんで老健入所になってんの?」

とか

「認知症の服薬管理、生活支援の問題のはずが、なんでデイ週3と住宅改修っていうケアプラン?」

とか

「訪問看護、緊急対応してないところはダメっていったのに・・・なんでその事業所選ぶの??あとで緊急対応必要になった時2か所使い分けるのなんて外来診療じゃ無理だよ・・・」

とかが例ですよね。こうなってくると「このケアマネさん、あれだけ情報提供したのになんでこういう行動になったんだろう?」と理解不能となってきます。

一部のケアマネさんはきちんと事前に確認の電話を外来に入れてくれたり、こちらの意図した以上のことができそうな場合は「これこれと変更しますがそっちの方がいいと思って調整したんですがどうでしょうかね?」みたいな感じで事後でもきちんと教えてくれます。

在宅やっている自分でもケアマネさんの動きで???となることが多い高齢者の外来診療、在宅やっていない普通の外来診療の先生であればもう理解不能でアンタッチャブルな世界と感じることでしょうね・・・

 

 

ケアマネさんへ:外来通院されている患者さんのケアマネジメントに関しては、訪問診療を受けている患者さん以上に主治医に多く情報を流すように意識してみてください。きっとその先生はあなたの価値を理解してくれ、もっと交流がしやすくなること間違いないはずですから。

 

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