患者さん本位の小規模多機能型居宅介護とは

本日も朝から緊急の往診で一日が始まりました。さっそく病院に連絡して救急隊に搬送をお願いしてクリニックへ。その後通常の診療の開始です。最近は救急隊員の人も顔見知りになってきたので、またですかって顔でみられたような気がします。気のせいでしょうか・・・・・・

診療と退院時カンファレンス、そしてまた診療とあっという間に本日のスケジュールが進みます。そんなときのいつもの患者さん宅の訪問。ここの猫はいつも僕の診療同行の看護師さん、○原さんが大好きです。(自分の横はかるくスルーです。この猫、できます・・)今日はいつもよりフレンドリーにじゃれてきます。

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お気に入りの場所みたいです。ずっとそこにいます。そんなにいい場所なんでしょうか。

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正直うらやましいです。このあと自分も同じように足だしましたがやっぱりスルーでした・・・・・・。

とちょびっと長い前置きになりましたが自分は最近小規模多機能の在り方について疑問がありますがみなさんはどう考えていますか。(小規模多機能=以下ショウタキで統一)

地域包括ケアの考え方を理解するときに、その理想ともいえるものがショウタキです。一応その定義は色々ありますが、簡潔に表現すると”小規模多機能型居宅介護は、利用者が可能な限り自立した日常生活を送ることができるよう、利用者の選択に応じて、施設への「通い」を中心として、短期間の「宿泊」や利用者の自宅への「訪問」を組合せ、家庭的な環境と地域住民との交流の下で日常生活上の支援や機能訓練を行います”となっています。<通所><短期入所><訪問>の3つを患者さんにあわせて自由に組み合わせてその在宅生活を支えるという、非常に理念としては崇高なものとなっています。

ただ、ショウタキ、現実的にはそううまくいっていないですね。在宅医や訪問看護師さんとかはその辺よく理解していると思います。ある患者さん、週に1度のデイでの入浴しか利用がなかったのですがショウタキの契約になっていました。単純に通所のみの契約は全く説明されていません。またとある患者さんはショウタキのケアマネがショウタキ優先で考えるため訪問看護の利用を必至に阻止します。そのしわ寄せを喰うのは・・・・医療面での担保をしている在宅療養支援診療所の医師です。

ショウタキ付きのケアマネの、ショウタキ利用ありきのプランに振り回される医師や看護師。もう疲れます・・そんな経験皆さんはないでしょうか。営利企業のためのショウタキではなく、本来の患者さんのための、患者さん本位の小規模多機能、是非是非実現してほしいと思います。札幌でショウタキ利用を考えている皆さんはよくよく考えてみてくださいね。(もちろん制度自体はいいのできちんと運営している事業所さんはあると思いますし、実際患者さんお世話になっているところもあります。)

今日は月末、たまった書類を整理しまーす。

今日の昼は院内カンファレンスです

SW○崎君から広報誌の原稿は今週中に、と言われたので早めに仕上げたいと思います。(いつも書類が山積みです)

さて今日もいつも通り早朝から往診依頼があって診療開始となりました。土日の診療からの継続しての月曜日、なんだか休んだ気がしませんが仕方ないですね。午前の定期診療が終了後本日は昼に医師と診療同行の看護師さんでカンファがありました。ダウンロード (5)a

入口側からの写真です。左側に医師4人います。右側に看護師さん

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こちらは上からの写真。会議用の部屋は2階部分もあるのです(実用面では・・・・ですが)

カンファの内容は薬品の管理についてどのようにしていくか(ポイントは在庫を減らしたいのでそのためにどうしていくか)と6月からの診療について新しい先生にどのように診療をしてもらうか、との点でした。カンファの進行は医師のまとめ役になってくれている和田先生がしてくれていますが、自分より全然すっきりポイント抑えてくれるので早く会議が進みます。感謝感謝です。

新しくきた先生は在宅医療や介護保険などの制度についてはこれまで全く聞いたことがありません。当然といえば当然ですが、やっぱり覚えるのにはかなり時間がかかります。半年~1年かけてゆっくり臨床以外の面も覚えてもらえたらと思いしばらくは落ち着いた患者さんから診療開始してもらう形となります。またこれだけの人数の医師でグループ診療していくのは当院にとっても初めての経験です。今後待機の問題や診療の質の担保の問題など色々考えなければいけないことはありますが、ひとまずは医師も看護師もMSWも全員で参加しながら持続可能なルールを作っていけたらと思います。カンファは今後も継続して行っていく予定です。

でもひとつの診療所だけでも新しく物事を決めていくのって結構大変です(意見まとめるのって難しいですよね)。さらにこれからの在宅医療は複数の医療機関で協力しながら地域包括ケア頑張って!と国はいうけれど、現実的にいろんな考えがある診療所同士の連携がそううまくいくかどうか・・・・・・個人的には複数の医療機関同士で在宅医療の協力体制、というよりは在宅専門の医療機関が地域に一つあって、それが全ての在宅医療の包括的な相談どころになる、というのが一つの形ではないかなと思いますが皆さんはどう考えますか?(案外それが在宅専門の医療機関にこれから求められてる点かも知れません。)

話が脱線してしまいましたがひとまず月曜の当院はこんな感じでした。今日は簡単に切り上げて午後の診療に行ってきまーす。

6月発行予定の第一号広報誌、できるでしょうか・・・

連日いい天気が続いていますね、今日は札幌では小学校の大部分で運動会です。いい天気の中運動会ができそうでよかったです。当院の診療所のスタッフもお子さんいる方は楽しく参加しているでしょうね(うちは来週の予定なのです。いい天気しばらく続いて欲しいですね)

さて診療は休みも関係なく続き電話は今も絶え間なく鳴っています・・・・・5月に入り本当に連日新規の患者さんの依頼が立て続けに診療所に入ってきています。現在は医師5人体制になったばかりなので基本的には4月から入ってもらった先生はまだ研修中ですので医師3人で診療行っていますがそろそろぎりぎりかも知れません。(忙しくても重症度の高い患者さんは断ることはないので相談は気にせずお願いします。)

医師も忙しいのですが当院のMSWの○崎君と○村さん、最近ちょびっと(というかかなり)過重労働になっています・・・・・・体調崩さないか心配です。

当院のMSWの仕事を簡単に列挙しますが

①新規の患者さんの情報整理、病院や居宅などとの情報交換→その後診療医へのプレゼン。受け入れきまったら日程調整。必要なら訪問看護や居宅の調整

②退院時カンファレンスへの参加

③胃瘻増設やレスパイトが必要時など入院先の調整及びその後必要なら長期療養先の手配

④家族からの療養相談、療養の方向性や療養先の相談

⑤患者と家族の意思決定支援とその後の各種機関との調整

⑥各種特定疾患などの書類の確認と作成の手配(書くのはもちろん医師です)

⑦デスカンファやサービス担当者会議への参加、その開催など

⑧広報業務、各種機関への挨拶

などなど自分が思いつく限りでですがそんな感じになっています。これを日々の大量の電話対応をこなしながらやっていくので時間がいくらあっても足りないですね。(6月に発行予定の第一号の広報誌、MSWの二人に全面的にお願いしているのですが、時間的にできるかなぁ。)そんなんですので3人目のMSWさん募集しています。仕事自体は多岐に渡り結構大変ですが、病院よりdeepで在宅のMSW業務は楽しいと思います。在宅医療に興味ある熱意のあるMSWの方是非一緒に働きましょう。

興味ある方はこちらも参照してください。http://www.imai-hcc.com/archives/3046

ALSの患者さんの治験について、知らない方は確認して下さいねー

医療ニュースを読んでいたら以下の記事がありました。ALSの患者さんへの治験が東北大と阪大で開始されるとのことでした。皆さんはもう知っていましたか?(5月13日の記事でしたが恥ずかしながら今井は今日知りました。)

産経ニュースより http://www.sankei.com/life/news/160513/lif1605130029-n1.html

ALS新薬の臨床試験 東北大など、進行抑制を検証

 東北大と大阪大の研究チームは13日、全身の筋力が低下する難病「筋萎縮性側索硬化症(ALS)」の新薬の臨床試験を始めると発表した。平成23~26年に行った臨床試験で安全性が確認されたとし、今回は病状の進行を抑える効果があるかどうかを調べる。

ALSは、脳や脊髄の運動神経細胞の障害による疾患で、患者は国内で9千人以上、世界で35万人いる。東北大の青木正志教授(神経内科)は「3年後を目標に新薬の実用化を目指したい」としている。

チームは肝細胞を増殖させるHGFというタンパク質に着目。HGFは神経細胞を保護する働きがあり、ラットの実験では筋力低下が抑制され、生存期間が約1・6倍延びた。チームは、ALS患者計15人に脇腹から脊髄にHGFを最長5週間投与し、重大な副作用がないことを確認した。

今回の試験対象は20歳以上70歳以下で、発症後2年半以内の症状が比較的軽い東北大病院と大阪大病院の患者計48人。

 

とのことでしたので早速東北大のHPみてみました。以下コピペしていますので知らない患者さんで該当しそうな方いましたら是非教えてあげてください。(今日はコピペばかりのブログです・・・・・後で他の記事書きますので勘弁です)

 

https://www.tohoku.ac.jp/japanese/2016/05/press20160513-02.html より

筋萎縮性側索硬化症(ALS)を対象とした肝細胞増殖因子(HGF)の第Ⅱ相試験(医師主導治験)を開始

東北大学大学院医学系研究科神経内科学分野の青木正志教授(東北大学病院神経内科 科長)は、大阪大学大学院医学系研究科神経内科学の望月秀樹教授(大阪大学医学部附属病院神経内科・脳卒中科長)と共同で、筋萎縮性側索硬化症(ALS)患者を対象とする肝細胞増殖因子(HGF)組換えタンパク質の第II相試験(医師主導治験)(以下、本治験)を実施します。本治験は、日本医療研究開発機構(AMED)の難治性疾患実用化研究事業による支援を受け、東北大学病院および大阪大学医学部附属病院において行います。

ALSは、主に運動神経の変性によって全身の筋肉にやせと筋力低下が進行し、やがては呼吸筋まひにいたる難治性の神経疾患です。症状を改善するような治療法がないため、新しい治療法の開発が切望されています。青木教授を中心とする研究グループはこれまで、日本で発見された神経栄養因子であるHGFを用いたALS治療法の開発に取り組んできました。

HGFはもともと肝細胞の増殖因子として発見された生理活性物質ですが、運動神経細胞の保護効果を示す神経栄養因子としての作用も強く、難治性神経疾患に対する治療薬として臨床応用が期待されてきました。青木正志教授らは、慶應義塾大学医学部生理学教室の岡野栄之教授および整形外科学教室の中村雅也教授、旭川医科大学脳機能医工学研究センターの船越洋准教授らと協同して組換えHGFタンパク質を医薬品化する創薬研究を行い、2011年~2014年、世界初の組換えHGFタンパク質の脊髄腔内投与による第I相試験を東北大学病院で実施しました。その結果、安全性と薬物動態を15名の軽症ALS患者で確認できました。

この成果を経て、今回はALSに対するHGFの有効性と安全性を確認するための第II相試験を計画しました。本治験では、東北大学病院、大阪大学医学部附属病院のそれぞれで24例ずつ、合計48例のALS患者に参加いただく予定です。本治験で使用する治験薬は、ヒトのHGFを遺伝子組換え技術により製造・製剤化したもの(開発コード:KP-100IT)で、クリングルファーマ株式会社から提供されます。

本治験の実施については、東北大学病院および大阪大学医学部附属病院の治験審査委員会(IRB)の承認を受けており、2016年4月28日に医薬品医療機器総合機構(PMDA)に東北大学病院で実施する治験計画届を提出しました。治験期間は2019年8月までを予定しています。

問い合わせ先

(ALS患者さんまたはご家族等)
必ず主治医の先生を通してFAXでのお問い合わせをお願いします。
専用FAX番号:022-728-3455
専用FAX問合せ用紙ダウンロード先:http://www.neurol.med.tohoku.ac.jp/

(その他治験に関すること)
東北大学大学院医学系研究科神経内科学分野
助教 割田 仁 (わりた ひとし)
電話番号:022-717-7189
FAX:022-717-7192
Eメール:warita-ns*umin.net(*を@に置き換えてください)

(報道担当)
東北大学病院広報室
電話番号:022-717-7149
FAX:022-717-8931
Eメール:pr*hosp.tohoku.ac.jp(*を@に置き換えてください)

訪問看護師さんの仕事、映画で見たいと思いませんか?

在宅で癌患者さんの緩和ケアをしているとよく思いますがやはり在宅医療の主役は訪問看護師さんだと思います。そんな訪問看護師さんですが仕事の内容は多岐に渡ります。排便管理、服薬管理、保清、家族(もちろん患者さんもそうですが)のメンタルケアなどなどはその一部です。ただその人の生活のなかで、その人の物語性を重視してケアしていくことは看護師さん自身にとってもとっても心理的には負担になります。(端的にいうと精神的な負担感がすごいです。これは在宅緩和やった訪問看護師さんならよくわかると思います。)病棟では流れ作業的にこなしていたケア、在宅ではそんなことはもちろんできませんよね。

この映画、そんな訪問看護師さんに焦点あてているみたいです。自分は是非みてみたいと思いますが皆さんでしょうか?札幌でもみれるんでしょうかねー、上映してくれることを切に望みます。

http://www.bunkamura.co.jp/cinema/lineup/16_chronic.html より

或る終焉

デヴィッド(ティム・ロス)は、終末期患者の看護師をしていた。妻と娘とは、息子の死をきっかけに疎遠となり、一人暮らし。彼には、患者の在宅看護とエクササイズに励む以外の生活はなく、患者が望む以上に彼もまた患者との親密な関係を必要としていた。ある日デヴィッドは、末期がんで苦しむマーサ(ロビン・バートレット)に安楽死を幇助して欲しいと頼まれる。患者への深い思いと、デヴィッド自身が抱える暗い過去…その狭間で苦悩する彼が下した壮絶な決断とは──。
アカデミー賞受賞の功績を持つアレハンドロ・G・イニャリトゥやアルフォンソ・キュアロンなどの世界的巨匠を輩出し、常に一歩先を行く大胆かつ繊細な視点と唯一無二のエンターテイメント性で世界を熱狂させてきたメキシコの映画芸術。彼らにつづき、メキシコ次世代を担う新たな才能は、あくまでクールなまなざしが持ち味の新鋭だ。2009年に長編監督デビューをして以来、わずか2作目の『父の秘密』(12)が第65回カンヌ国際映画祭「ある視点」部門にてグランプリ受賞。続く、3作目の本作が第68回カンヌ国際映画祭脚本賞受賞と、映画監督としてはまだ短いキャリアにもかかわらず、世界最高峰の映画祭を魅了してやまない俊英ミシェル・フランコである。36歳という若さでありながら”人間”を深く抉り出す、研ぎ澄まされたその観察眼に私たちは驚きを隠しえない。
また主人公デヴィッドに扮したのは、主演としてバイプレイヤーとしてさまざまな監督に愛され、幅広いキャラクターをこなしてきた名優ティム・ロス。患者の残りわずかな最期のときを、家族をも超越した距離感で共に過ごす看護師を演じ、役者としての真骨頂を見せてくれる。
本作は今日最も注目されている終末期医療をテーマに、”看護師”と”患者”という”親密な他人”の関係性をあくまでリアルに定点観測のごとく冷静に映し出す。監督自身の体験談から紡ぎだされた絶対的説得力のある脚本、一方で、作品全体に漂う決して説明的ではない静謐な余白は、観る者に挑発的なまでにあらゆる感情と憶測をもたらす。そして、想像をはるかに超えたその”命のゆくえ”は私たちに、美しくも強烈な余韻を残してくれるにちがいない。

多職種連携の質は認知症患者さんの生活の質に直結しますよね

最近の当院の新規の患者さんは癌患者さんの在宅緩和ケアか神経難病などの方あとは認知症の方が多くを占めています。知っての通り認知症は高齢化に伴い急速に普遍化しており、在宅医療の現場でも大きな問題になりつつあります。医療的な側面のみでなく介護士さんやケアマネさんなど介護職の人の手助けは必須で(当たり前ですが)、在宅医療、介護における多職種連携の質が認知症患者さんの生活の質に直結していると感じています。住居の問題、意思決定の問題、家族の問題などなど、実際に解決しなければいけない問題が個々の患者さんで多様であり、それに介入するのも非常に時間が必要な事が多いです。(当院ではSWがいてくれて本当に助かっています。)

ところで札幌市で認知症ガイドブックなど公開しているのをみなさんご存知でしょうか?各サービスについてや実際のケアについてなど、ある程度言及してあるので興味のある方は一読してもいいかもしれません。

以下リンク先で参照どうぞ

http://www.city.sapporo.jp/kaigo/k100citizen/k165ninchisyo_navi.html 札幌市認知症ナビ

在宅での看取りにおける規制の見直し

今日は朝から南区に訪問。午後からは手稲区の患者さんですのでと現在南から北に頑張って移動中、簡単ですが気になったニュースアップします。

5月19日の内閣府の規制改革会議で在宅での看取りにおける規制の見直しが言及されています。以下に資料添付しますのでまずは確認してください。
http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee4/160519/agenda.html より 規制改革に関する第4次答申から http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/kaigi/meeting/2013/committee4/160519/item1.pdf
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看護師が患者さんの死亡確認後スマホなどで連絡→医師が状態確認→看護師が死亡診断書発行、などが離島などでは現実的に行われるようになりそうですね。2025年以降急増すると思われる在宅死への対応が在宅医だけでできなければ、在宅での死亡確認も訪問看護師さんがするようになるでしょうか。「そんなこと絶対ないだろう」と考えている人いませんか?自分は結構ありうる話だとも思っていますが・・・・(もちろん色々条件付くでしょうが)みなさんはどう思います?

あと特定看護師の件もそうですが、死亡診断や診断書発行までするようになれば看護師間でもかなりできる行為の内容に格差がでそうですね。そうなれば”看護師”の資格も細分化されていくのはまず間違いないと思っていますがどうでしょうか。認定看護師、専門看護師、特定看護師は現行制度なのでさておき、麻酔をかける麻酔看護師、在宅全般みる在宅看護師、救急疾患に対応する救急看護師、緩和ケアの対応、服薬調整などもする緩和看護師などなど、どんな感じになるんでしょうか・・・・

ではだらだらと書きましたが午後の診察に行ってきますので今日はここで終了です。

膀胱瘻の留置カテは特定保健医療材料ではないみたいです・・・・

体調もぼちぼち良くなってきたため診療も通常通りこなせている今日この頃、日ごろからの体調管理の重要性について再認識しています。そろそろ日頃のケアを考えないといけない年ですね。

ちなみに昨日は自分の36回目の誕生日、職員の方からケーキ頂きました。皆さん仕事忙しい中ありがとうございますね。感謝感謝です(家で子供と一緒に喜んでも頂きました。)

キャプチャ

 

ところで先月自宅で膀胱瘻の留置カテーテルを交換した人のレセでカテーテルの材料代が認められずに減点通知がありました。これまでそのようなこともなかったですし、実際膀胱瘻カテ交換している人自宅で数人いるため本当に認められないのか狭義照会していたのですが、○保○合の担当者から正式に連絡がありました。いわく「在宅で処置した際に請求してよい在宅医療用特定保険材料に記載されていない」「・・・・・・・・・・・・(2つ目の理由もあったのですがこれは非公開にしときます・・・・やましいことがあるわけではないですので一応)」とのことでした。確かによくよくみてみると記載はなく膀胱瘻カテは特定保健医療材料ではないみたいです。ただ他の在宅している診療所の先生にも伺ったところ、これまで膀胱瘻カテを査定されたことがないとのことでした。

「外来で処置した場合は請求できるのに在宅だとだめなんですか?」ときいたところ「外来では処置、手術で算定します」とのこと。なんで外来で良くて在宅はだめなのかなぁ・・・・納得できませんのでひとまず○保の人に再度検討お願いしました。

診療所購入価格で大体1本2500円くらい、月に1~2回交換するとそれだけでも結構な診療所の負担になってしまいますね。他の県や地域ではどうなっているんでしょうか。もし査定されている先生いたら教えてください。

支払基金などの保険者さんは電子カルテ導入、電子媒体での請求の普及に伴いレセチェックもかなり簡易になってきているはずです。できれば診療所毎や地域毎に査定のスタンダードができるのではなく、ある程度公平性を担保してほしいですね。(まあチェックするのも大変っていうのはもちろんわかっていますが)

在宅医療の制度はまだまだ整備途中ですが実情に沿った形に運用されるようになればいいですね。

認知症の方の尊厳と家族の思いと・・・

今日の気温ですが何度あるんでしょうか。朝から独居の患者さんや認知症の方が脱水にならないかとても心配ですね。連絡がないことはひとまず問題がなくて落ち着いているんでしょうが早くいつもの5月の気温になってほしいですね。

さてところで先日以下のような指定取り消しの記事がありましたが皆さん知っていますか?http://www.sankei.com/west/news/160325/wst1603250025-n1.html からの引用です。

訪問介護員、玄関ドアを常時施錠…認知症利用者の自宅、東大阪市が事業所の指定取り消しへ

認知症の利用者宅の玄関ドア外側に鍵をつけ、利用者の高齢女性を強制的に拘束したのは虐待にあたるとして大阪府東大阪市は24日、訪問介護事業を手がける「ロータス」(同市新庄東)が運営する事業所「ケアサポートロータス」(同)の指定を31日に取り消すと発表した。

 市福祉部によると、同事業所の訪問介護を利用している同市の1人暮らしの女性(77)に対し、平成27年9月中旬から同11月にかけて、訪問介護員が女性宅の玄関ドアを外側からしか操作できない鍵で常時施錠し、外出できないようにしていた。

女性の知人から市に通報があり、発覚した。同事業所は「徘(はい)徊(かい)行動を防止するため」と説明しているという。

独居の認知症患者さんみていく方法は色々あると思いますが、どうしてもやむを得ない状況で鍵をかけざるをえない事は本当にないでしょうか。自分が診ている認知症独居患者さん、一人にしていたらどんどん外にでていきそうなので鍵を他人が外からかけて使用している方が現実にいます。息子さんが遠方に住んでおり仕事もしているため、現実的には外で誰かに保護されたとしても迎えにその都度くることは難しいです。ケアマネさんも迎えに都度行くことは難しいでしょう。今回の報道を受けてやはり現在このままの対応でいいのかケアマネさんとヘルパーさんの事業所が公的な機関と相談しているようですが、やはり<鍵は本人の人格尊重からも使用しないでください>という返答になりそうとのことでした。息子さんは外にさえでなければ自宅でゆっくりと過ごせるため、これまで通り鍵を使用してもらい自宅に居させてあげたいとのことですが、鍵が使えないなら危険度も高いため施設入所も考えるかも、とのことです。

理想は鍵を使わず地域で認知症の人を見守ってあげることでしょうが。鍵の使用ができなければ現時点ではこの患者さんは施設入所になりそうな印象です。皆さんは認知症の方の尊厳と家族の思いと、この問題についてどう考えますか・

病は気から

火曜日に夜間に往診に行きましたがその日はなぜか暴風の日。患者さん宅でケアマネさんとおちあい診察とその後ケアや治療方針について相談をし深夜に帰宅となりましたが運悪く自宅を出るときに鍵を忘れてしまい締め出された形になってしまいました。自宅に入るまで30分近くかかりその間風にさらされていましたが、案の定翌日からかなりの熱と咳、痰がらみが出てきました。

かなりつらかったのですが診療は目一杯入っているためなかなか休めないですね。今週は診療終了まで日中は気合で頑張り、診療終了後はすぐに帰宅→ひたすら睡眠の毎日でした。昨日も何とか日中に緊急往診や看取りを行い緊急で依頼された癌末期の方の初診などをこなし(昨日はご自宅で3人の方をお看取りしています・・・)ようやく1週間終了です。週末は当番医ではないのですが、今週は送ってもらっていたメールの返事や連絡、書類仕事が全く進んでいませんので、土日の週末でまとめてする予定です。

でも久しぶりに体調崩すのも実は悪いことばかりではなく、やっぱり体調が悪い患者さんの気持ちが良くわかるいい体験だったなとポジティブにとらえるようにしています。

ちなみによく「体調崩したときは医者ってどのくらい薬のむんですか」ってよく聞かれます。周りの先生は結構漢方とかを積極的に服用していますね。自分ですか?自分は・・・・・自分は熱があっても咳がひどくてもロキソニンもコデインも飲みません。<病は気から>をモットーに薬はできるだけ飲まないようにしています。(でも今回はかなりつらかったので結局クラビットは服用しましたが普段のまないせいかよく効きました。)

というわけで本日はこんな感じでブログ終了です。書類片付き次第また何か書きたいと思います。