国が考える医師の偏在解消にむけての取り組み

医師の診療科、診療地域、開業の自由に関しては現在は特に制限がない状態ですが、厚生労働省の資料を読む限りでは今後間違いなくそれらに一定の制限がかかるように感じます。(医師不足は最短では2033年には解消されるとの報道もあります)下記の資料にも軽く触れてあるように医師の偏在に関して今後は国や地方自治体が主導権を握る形になりそうですね。自分としては医師は卒後は全員地域医療支援センターに登録し、そこから公的な急性期病院や一般病院、地方や在宅医療に数年は派遣、業務に従事し、その後自由に就職できるようになる、という形になるのが一番考えられるのかなと思います。そうなると在宅医療や地域包括ケアの位置づけはどうなるのでしょうか・・・・・

公表されている資料を読みこむことは先を予想するうえでも非常に重要ですね。(文中では<・・・・・・か検討してはどうか>とありますが自分としてはこれはこの方向でいくことは規定路線と思っています。)一緒にこれからの医師偏在解消にむけて国がどうしようとしているのかみてみましょう。皆さんは上記についてどう考えますか?

http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000122253.html の資料1.中間取りまとめに向けてご議論いただきたい事項について(案)(PDF:216KB)http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000120209_1.pdf から(余裕があれば他の資料も参考に)

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どんながん対策になるのでしょうか

道新の記事によるとがん対策を北海道レベルで検討すべく六位一体協議会を今夏に開催するそうです。是非中身のある対策がとられることを祈っています。以下記事の抜粋です。

がん対策協、オール北海道で 7月にサミット http://dd.hokkaido-np.co.jp/news/health/health/1-0261729.html

がんの患者や医療者、行政、地方議会議員、民間企業、メディアの6者が連携し、オール北海道でがん対策を進める、北海道がん対策「六位一体(ろくみいったい)」協議会が20日発足した。地域のがん対策を官民一体で推し進める団体は2月に室蘭に誕生しているが、全道組織の設立は初。最初の取り組みとして、がんを取り巻く現状や課題を話し合う「第1回北海道がんサミット」を7月24日に札幌市内で開く。

六位一体協議会は、がん医療や患者支援の充実など、道が取り組む「がんに負けない北海道」の実現を組織の枠を超えて後押しし、47都道府県中2番目に高い北海道のがん死亡率の改善を目指す。

20日に患者やがんの経験者が加わって、正式発足となった。会長は長瀬清・道医師会長、副会長に近藤啓史・道がんセンター院長が就いた。患者や医療者、行政、メディアの4者で当面活動し、経済団体や道議会、札幌市議会などの議員にも参加を呼びかけ、文字通りの六位一体を目指す。

7月のがんサミットでは専門家の講演のほか、一般の市民を含む参加者が小グループに分かれ、道内のがん対策の課題を論議。提言書をまとめて知事や札幌市長らに届ける。

この協議会の発足を巡っては、昨年10月の道新フォーラム「オール北海道で がんを防ごう」で、患者を中心にした6者の連携が大切だと指摘され、関係者が準備を進めてきた。

発足時の構成メンバーは次の通り。

道がん対策推進委員会特別委員(患者・がんの経験者)、道医師会、道がんセンター、道対がん協会、道、札幌市、北海道文化放送(UHB)、北海道新聞社。

 

在宅の現場からは以下の点が常日頃から問題と考えています、少しでも改善に向けての方策がとられるといいですね。

①訪問看護や訪問診療の制度についてまだ知らない市民の人が多いこと(病棟の看護師さんも・・・・)

②がん患者さんをたくさんみているステーションや診療所自体も少ないこと

③訪問看護の利用頻度が少ないこと、もっと地域のステーションを積極的に利用してほしいなぁと

④在宅につなげるタイミングの調整が病院の事情もありどうしても遅くなりがちとなること

⑤独居生活者の支援体制について、それを支援するボランティア組織があったらもっと一人住まいの人を自宅で看取ることができること

⑥緩和ケア病棟の問題、土日夜間の体制や地域の問題など

⑦土日夜間対応できる薬局の問題

⑧麻薬の休日処方の問題

まだまだ色々ありますが書いていたらきりがなくなりますね。ひとつでも良くなればいいですねがひとまずまた往診に行ってきます・・・・

 

 

 

ALSの患者さんへのラジカット投与についての質問など

ALSの患者さんへのラジカット投与について、これまでに病院や診療所さんなど各方面から質問や連絡がきたのでその内容とそれに対しての返答をいくつか書いてみたいと思います。

Q1 ラジカットの効果についてどう考えますか?

A1 各個人について異なりますが点滴開始後4,5日以内には効果を実感する患者さんが多い印象です。具体的には歩行の際に足の運びがよくなった、呼吸が楽になった、手の動きがよくなりものをつかみやすくなった、など人それぞれですね。連続投与10日間終了後、次の2週間はやはり効果が切れてつらくなる患者さんも多いのかなと感じます。

Q2 ラジカット投与に関しての指示書はどうしていますか?

A2 これは通常通りの訪問看護への点滴指示書依頼で問題ないです。

Q3 ラジカットはどのようにだしていますか?

A3 院外処方せんにのせてリルテックなどのほかの処方薬と一緒に院外調剤薬局さんにお願いしています。

Q4 点滴にかかる費用はどの程度ですか?

A4 薬剤費及び訪問看護に関する費用などがメインです。おそらく特定疾患の上限まではいく可能性が高いと思います。

Q5 CVポートからの点滴が必要な患者さんがいますがその費用はどうしていますか?

A5 末梢がしまっていたり浮腫が強くポートからの点滴を行っている患者さんは確かにいます。ただポートに関するヒューバー針や輸液セットなどはもちろん保険請求できませんのでクリニックの負担となっています。当院は在宅療養支援診療所なので在宅の点数がある程度高いので仕方ないと考えだしていますが外来でみているところがポートからの点滴物品をだすのは難しいかもしれません。

Q6 初回から在宅での投与は難しいですか?

A6 一応初回は原則入院でと各施設ではなっていると思いますが絶対ダメというわけではありません。主治医と患者さんがお互いに副作用などについてきちんと理解した上でその上で在宅での点滴開始を希望する場合は可能と考えます。当院でも在宅で初回投与した患者さんいます。

Q7 辞めるタイミングはどうしていますか?

A7 難しいです。ADLは徐々に落ちていきますが点滴の効果を実感している患者さんにとってはいつ辞めるのかは最後まで迷うと思います。というか辞めると切り出すことがその人にとっての生きる希望を奪うということになる患者さんもいるのも事実です。医師患者関係やその患者さんの考え方など、本当に在宅でみている患者さんの生き方を近くで診ている自分達にとって患者さんごとに答えは違うと思います。ちなみに在宅でラジカットを継続しながら最後は自宅看取りとなった患者さんもいます。

Q8 訪問看護での注意する点はなんでしょうか?

A8 腎機能障害がでるかどうか臨床的に見ていくくらいでしょうか。ルートをきちんと(できれば1回で)確保しくくれればいうことなしです。

 

などなどでしょうか。他に何か確認したいことあれば気軽にクリニックにご連絡ください。

 

 

深夜の看取り

金、土、月とこの週末から今日にかけて3件のお看取りがありました。うち2件は深夜のお看取り。静かな夜の街をゆっくりと移動し看取りに行ってきました。車も少なく雨が降った後、この雰囲気は自分は好きですね。

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3件とも家族の理解もあり在宅や施設での落ち着いた看取りとなりました。在宅で過ごせた期間は人それぞれですが、末期癌の方も病院で余命2、3か月と言われた患者さんが半年近くも在宅で笑顔で過ごせていました。深夜の往診依頼は看取りが近くなると結構あり大変といえば大変ですが、在宅で看取った患者さんや家族の満足した顔をみるとまだまだ頑張らないとな、と思う今日この頃でした。

自宅で最後まで過ごすことは現代では難しいのでしょうか

読売新聞の記事で”QOD 生と死を問う”という記事がありましたのでご紹介します。文中にでてきていますがターミナルケアが必要な人を在宅介護していくことが困難であると考える一番の理由は<家族に負担がかかる>と<急変時の対応>とのことでした。自分の経験からいくと前者に関してはある程度ヘルパーや訪問看護でも対応可能ですし、後者に関しても診療や看護で対応可能と考えています。

何が在宅で最後まで過ごすことを妨げている一番問題なのか、自分は看取りプロセスのアウトソーシングが進んだ結果、死というものを日常から断絶したものとしてしまったこと、結果として死への恐怖が漠然として迫ったときにそれを受け止められなくなることが最大の原因と思います。病状が進行し体力が低下すれば動けなくなることは避けられませんが、そのような状態になったときにきちんと病状を認識できる患者さんはそう多くないと経験からは思います。

在宅介護での看取りのプロセスにおいて、最後のその不安感をとってあげることができるのは医師でしょうか、看護師でしょうか、それとも岡部先生がいうように臨床宗教師でしょうか?皆さんはどう考えますか?

https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20160411-OYTET50037/?catname=news-kaisetsu_kaisetsu-kikaku_rensai より引用しています。

[QOD 生と死を問う]家で看取る(中)訪問看護・介護フル活用

老衰と末期がんのため相模原市の自宅で1月、90歳で息を引き取った山本節子さん。訪問看護師らの支援を受けながら 看取みと った長女の由香さんは、介護とフルタイムの仕事を両立させた。日中、自宅で1人だった節子さんをどのように支えたのか。

 「介護施設かホスピスを探した方がいい」。昨年7月、節子さんに末期がんが見つかった時、病院の医師はそう告げた。だが、由香さんは、節子さんの希望をかなえようと自宅療養を選んだ。

 当時、節子さんは食事などの介助が必要な「要介護3」。由香さんはケアマネジャーと相談し、家族がいない日中の見守りも兼ね、毎日約2時間おきに看護師や介護士が訪れる体制を組んだ。訪問看護は、24時間対応の「楓の風」に依頼。8事業所で年間約350人を看取る実績があった。

 コミュニケーションの要となったのが「連絡ノート」だ。由香さんは出勤前に節子さんの食事を作り、ノートに着替えの指示などを書いた。看護師や介護士は、日中の様子や会話の内容を細かに記した。介護士の吉川千恵子さんは「節子さんを中心に全員が一つのチームとなった」と言う。

 心配だった費用も、訪問時間を1回30分と短くしたため在宅医療も含め月3万円程度で済んだ。「本人や家族との信頼関係がうまく築けたので、効率よくケアできた」とケアマネジャーは話す。

 残業がある日や出張時は、単身赴任中の夫が有休を使って帰ったり、介護保険外で全額自己負担の見守りサービスを使ったりした。1時間1200円かかったが、「施設に入ったら月20万円以上かかるから、高いとは思わなかった」と言う。このサービスを使い、外食など息抜きもできた。

 厚生労働省の調査では、自宅で最期まで暮らすことが困難な理由は「家族に負担がかかる」が最も多く、次いで「急変時の対応が不安」だった。

 節子さんの急変時はどうだったのか。

 昨年10月9日。由香さんは普段通り7時前に出勤した。介護士が8時半に訪れ、節子さんは朝食を取った。ところが11時半に介護士が訪れると、下半身から大量出血。駆けつけた看護師が処置して落ち着いた。しかし、夕方再び出血したため、危険と判断した看護師が医師に連絡。医師は由香さんに「病院がいいなら救急車を呼んでください。自宅で看取りたいと考えるなら今から行きます」と告げた。

 「病院へ行ったら何をしてもらえるの」。急いで帰宅し、パニック状態の由香さんに、看護師は「できる処置は恐らく輸血だけでしょう」と説明した。病院に運んだとしても、できることはほとんどないと知り、救急搬送はしなかった。

 「自宅でも急変にきちんと対応してもらえた。信頼する看護師が見通しを示してくれたから冷静に判断でき、母の願い通り家での暮らしを続けられ、自然な死を迎えることができた」。由香さんは、そう痛感している。(山本節子さん、由香さんは仮名です)

希望がかなう人少数

 自宅で最期までと望んでも、希望がかなう人は、まだ少数だ。

 在宅生活を支えるNPO法人「渋谷介護サポートセンター」のケアマネジャー、 纐纈こうけつ 恵美子さんは「確かに難しいケースはある。だが、多くは自宅で最期を迎えることは可能。本人と家族が覚悟を持ち、意思を示してくれれば、支える方法はいろいろある」と話す。

 コツは、早い段階から訪問リハビリや訪問介護を利用して、家で生活する力をつけること。介助があれば亡くなる直前までトイレに行ける人は多いという。介護家族のためにも、自費サービスの利用を検討したい。介護事業者に相談すれば大抵応じてもらえる。近所の店やコンビニの宅配など、便利なサービスも活用できる。

 訪問看護師や在宅医から「最期はどのようになるのか」など、今後の見通しをしっかり聞くことも大切だ。残された時間を悔いなく過ごすことができる。

 ◎QOD=Quality of Death(Dying)

 (大広悠子)

歓迎会

先日クリニックで春から来てくださった先生やスタッフの方々をお迎えする歓迎会が行なわれました。

4月からは新しく医師2名が加わり医師5名体制となります。また看護師やリハビリスタッフも増員となりこの日は赤ちゃんからお子さんも含め総勢40名ほどの参加となり美味しい食事で賑やかで楽しい会となりました。
ふだんは一日訪問で不在がちな医師やスタッフとクリニックで電話や事務対応をするスタッフと毎日顔を合わせても忙しくなかなか話をする機会がありません。
仕事を離れた意外な一面もこんな機会には知る事ができたりしますね。
多職種が一緒に円滑に仕事をするには互いの仕事や役割を知り尊重し助け合うことはとても大切ですし人数が増えればさらに良いコミュニケーションも心掛けなければいけないなあと思います。
新年度がスタートし気持ちも新たに楽しく笑顔で働けるような職場にしていけると良いと思います。

次回は新しい先生紹介などもしていきたいと思います。

ホスピス型賃貸住宅の可能性

CBの記事で以下の面白い記事を見つけたので参考にみてみてください。札幌では特に西区、手稲区はホスピスがなく困っています。緩和ケア病棟ができればそれに越したことはないですが、これからの患者さんの多様なニーズに答えるのであれば、これから先10年20年単位でみたときにどこかがこのような住宅を運営する必要はあるのかもしれません。どこかの会社なりが企画するのであれば是非参加してみたいですねー。自分達でやるのは住宅運営のノウハウが必要ですし独力では難しいと感じています・・・・・。

皆さんはこのような住宅は必要だと思いますか?もし札幌でやるのならどのような場所、規模がいいでしょうか?あったらいいなと思いませんか?マギーズ東京と同じようにNPOが中心となるべきでしょうか?有志でやりたい方いましたら気軽にご連絡ください、一緒にプランを考えて行動に移していけたら面白いですよね。

http://www.cabrain.net/management/article/48520.html の記事を確認してみてください。

ちなみによどきり医療と介護のまちづくり株式会社のHPはこちらです。

http://www.machi-care.jp/

もひとつマギーズ東京はこちらです。

http://maggiestokyo.org/

 

5月14日に在宅医療と地域包括ケアについての講演会があります。

放送大学の講演会で中央区の在宅医の大友先生が基調講演をされることになっています。興味のある方は是非ご参加ください。実体験に基づいた話を聞くことができるはずなので、絶対ためになるはずだと思います。札医の塚本先生の講演も楽しみですね。

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施設での看取りと振り返り

昨日は施設で看取った患者さんの振り返りカンファレンスを当院の訪問看護師とMSWとともに行ってきました。その施設の一人目の看取り患者さんだったとのことで当院との連携のこと、患者さんのこと、家族のこと、介護士さんが感じたことなど全員で振り返り有意義な時間を過ごしてきました。その人らしく最後まで過ごすことを支援できたのではないかなと個人的には思っていましたので、他のスタッフさんもそのように感じていたと確認できて安心しました。

その際、施設の方との会話の中で、”施設での看取りが今回初めてだったので看取った後に実は他の入居者さんにどのようにしたらいいのか、その対応が困った”という言葉がありました。今回は他の入居者さんへの影響も考え”死”を伏せてその施設からご遺体を運びだしたとのことでしたが、どのように今後したらいいのかと訪問看護師も交え施設の方と簡単に意見交換しました。一般的にはまだまだ死をタブー視する傾向がある中、自分としてはそうではない施設になってほしいし、何より他の入居者さんも亡くなったことに気が付くのではないかと思うので、その施設で看取った方がいたときは死を伏せるより、例えばセレモニー化して全員で見送ってあげる形にしたらどうでしょうか?とお伝えしました。その方が入居者さんも最後までここで過ごせるんだ、またスタッフがきちんと亡くなった後もみてくれるんだと安心すると思うのですが・・・・札幌の他の施設ではどうしているんでしょうか、今まで気にしたことがあまりなかったですが今後聞いてみたいと思います。

施設も色々ありますが今回の対応してくれた施設さんは本当にいいところでしたし事例を無駄にしていない施設さんでしたので、長く関係を続けていきたいですね。

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デスカンファレンス

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

当クリニックでは、ご支援をさせていただいたケースについてデスカンファレンスを積極的に行うように心がけています。亡くなられた患者様の事例を振り返り、学んだ事を共有して今後のケアの質を高めるために行なう目的がありますが、同時にディスカッションを通じてかかわった担当者の心のケアに繋がると考えているからです。

今回のデスカンファレンスは、当クリニックの訪問診療から主治医と同行看護師2名、MSW、外部の看護ステーションより2人の看護師さん、担当ケアマネが参加しました。

主治医から経過の説明と振り返りについて報告があり、その後看護師やケアマネ、MSWなどからからざっくばらんに話しをしました。

癌の終末期の方で自宅看取りの事例でしたが、ご家族に本当に愛された患者様であったこと、そのようなご本人をご家族が献身的に介護してご本人にとって充実した時間を送る事が出来たこと、何より最期まで『奇跡』を信じてご本人も御家族も頑張り、チームでその気持ちを応援し支える事が出来た事を確認できました。

また、献身的に介護された御家族、同居の御家族やお孫さん含めたのグリーフケアの必要性も再認識でき、お悔やみ訪問もしようと確認しました。

このような学びを与えてくださったチーム、そしてなによりも患者様とそのご家族に感謝をしたカンファレンスとなりました。

今後も外部の事業所様とも積極的にカンファレンスを重ね、顔の見えるつながりをして意思疎通をはかり、想いを一つにしてケアにあたりたい、明日からまた頑張ろうと思えた1日でしたよ~

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皆さんも是非デスカンファレンスしてみてくださいね。お互いの理解が深まりますし何より在宅していてやっぱよかったねって思える機会が作れると思いますよ