診療報酬の査定はやっぱり理不尽。せめて査定するなら査定するでその理由を教えて欲しいです。

こんにちは、札幌は宮の森のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

医療機関は毎月１０日までに保険者に請求をあげて診療報酬を頂きますが、請求した保険診療内容におかしな点があった場合や保険で認められないような医療をした場合は当然請求が査定されます。

それは医療機関も重々承知しているためできるだけ保険診療に則った形で診療をし請求をしています。

・・・・えぇ、けれどもこの数か月ですが保険者からの意味がわからない査定が続いています。

保険診療のルールにどこにも書いていないルールで査定されていたり、同じ診療行為であってもAさんはOKであってもBさんは通らない、などといった全く理解不能なことになっています。

保険者の国保連合の担当、吉田さんに問い合わせても

「査定の理由はわかりません」

「委員会で決定したことなので自分達が関与できることはありません」

「よって不服があっても事務方では対応しかねます」

っていう返答です。

全員同じルールで査定されているなら納得はできなくても「そういうルール適応なんだな」って理解はできますが、人によって保険が通ったり通らなかったりバラバラでは何を基準に査定しているのか全くわかりません。

いい加減保険の査定のブラックボックス化はやめて欲しいですね。誰がどのような理由で査定しているのか、それは保険診療上のどの部分が根拠になって判断されているのかをきちんと医療機関に提示して欲しいです。

なぜ自分がこれ程までに査定にこだわるのか？それは

職員が汗水たらして頑張って診療した結果の報酬

であるからです。額の多寡ではないですよね。

きちんとした保険診療のルールを適応し、査定したなら最低限その根拠を医療機関には示すべきだと思います。皆さんはどう考えますか？