雪道では転倒に注意が必要ですね
さて１週間が始まりました。頑張りましょか
こんにちは、昨日日曜も通常通り診療していましたがこの季節になると転倒の患者さんが増えてきていますね。頭部の打撲や裂傷、肋骨の打撲や手の橈骨の遠位端の線状骨折疑いなどなど・・整形は専門ではないのですが、当番病院が厚別などで遠いと「一緒に診てくれませんか」と言われると一応チェックはするようにしています。四肢のX線撮るのもうまくなってきたような気がします・・・・
在宅でもそうですがADLが顕著に落ちる要因は肺炎と転倒による骨折です。また高齢者では抗血小板薬や抗凝固薬なども服用している人も多いので慢性硬膜下血腫などの出血合併症も怖いところ・・・・・皆さん出かけられる際は本当に気をつけてくださいね。
さて今日の気になるニュースはこちらです。特養や介護施設での看取りに関してですが、現状では特養や老健での看取りはハードルが高いです。国の制度として真っ当にきちんとするならば、配置医の評価を高くして看取りを推進するような形で再度制度設計する形になればいいと思うのですが、現状では難しいでしょう。
ただ外部から入るとなると・・・・簡単に言うようでこれが結構大変です。少なくとも看護師については難しいのは重々承知ですが、特養などの施設内部で２４時間対応をしてもらうなどができないと、そこでの看取りはすすまないでしょうね。
というわけで少し前書きが長くなりましたが以下の記事２つ、お読みください。
CBより
【中医協】介護施設の看取りケア要件を見直しへ
外部の診療所や訪問看護の参入促す
中央社会保険医療協議会（中医協）が8日に開いた総会では、介護施設での看取りや医療と介護の連携推進がテーマとなった。介護施設の看取り期のケアを、訪問診療を行う診療所や訪問看護ステーションが施設側と協働した場合、診療所や訪問看護ステーションでも、診療報酬を算定可能にすることが提案された。【越浦麻美】
看取り期のケアを評価する在宅ターミナルケア加算や看取り加算などの診療報酬は、現状では、介護報酬の看取り介護加算などと併せて算定できないが、厚生労働省は、2018年度の診療報酬改定でこれを見直す方針。高齢化が進み、看取りの場所が不足すると見込まれる中、訪問診療を行う医師や訪問看護ステーションによる介護施設での看取りへの参入を促す。
配置医の対応が困難な時、代わりに訪問可能な医師がいるかどうかを特別養護老人ホーム190カ所に尋ねたところ、「いない」が41.6％、「配置医以外に依頼する」が31.6％、「他の配置医に依頼する」が17.9％などの順だった。
支払側委員から、「なぜ配置医が看取りに対応できないのか」という質問も出たが、診療側委員からは、配置医は非常勤で、入所者の日々の健康管理や療養支援を行う立場なので、看取りへの対応を求められても、外来診療中で対応できないことも多いという声が出た。
猪口雄二委員（全日本病院協会会長）は、「外部の医療機関や訪問看護ステーションに助けていただくという意味で考えれば、今後はこういうことが必要」と述べた。
総会では、病院からケアマネジャーへの情報提供を促すことも課題に挙げられた。
診療報酬の「介護支援連携指導料」は、病院のスタッフがケアマネジャーと共同し、退院後に必要な介護サービスを入院中の患者に指導すると算定できるが、同指導料を現在は算定できないケースのうち、退院前の一定期間内に限り、入院中の医療機関から介護支援専門員に情報提供をした場合、診療情報提供料の評価対象にすることも提案された。
また、かかりつけ医と介護老人保健施設が連携して多剤・重複投薬を減らせるようにするため、老健に入所中の処方薬などの情報をかかりつけ医に提供したり、退所後の外来受診時の処方内容をフォローアップしたりすることへの評価も提案された。
16年度診療報酬改定では在宅時医学総合管理料が、単一建物の患者の人数を評価する形に見直され、1カ月に訪問診療を行った患者が多いほど、低い点数を算定する形になった。介護報酬の居宅療養管理指導費も、18年度の改定で単一建物の診療患者の人数に応じた評価に見直すことが検討されている。
こうした流れを受けて厚労省は総会で、診療報酬の▽在宅患者訪問薬剤管理指導料▽在宅患者訪問栄養食事指導料▽訪問歯科衛生指導料－も同じ枠組みに見直すことを提案した。
より詳細な内容はｍ３もお読みください。
厚生労働省は、12月8日の中央社会保険医療協議会総会（会長：田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授）に対し、医療機関が退院前からケアマネジャーに情報提供した場合に診療情報提供料の算定可能にしたり、介護老人保健施設の退所患者について、入所中の減薬などをかかりつけ医が引き継いだ場合を評価するなど、医療と介護の連携推進に向けた評価を提案、了承を得た（資料は、厚労省のホームページ>を参照）。
2016年度診療報酬改定では、在宅時医学総合管理料等が、単一建物診療患者の場合に人数に応じた評価に見直されたことなどから、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料、訪問歯科衛生指導料についても、同様に人数に応じた評価に見直すことも了承。
ただし、介護老人福祉施設（特養等）をはじめ、介護施設の入居者・入所者に対する看取りについて、介護施設と協働で医療機関や訪問看護ステーションが看取りを実施した場合、医療機関等でも、在宅ターミナルケア加算（死亡前14日間）や看取り加算（死亡日）を算定可能とする提案については、診療側は支持したが、支払側は「特養には、ドクターを配置しているのに、他の医療機関と協働して看取りをした場合に評価するのは疑問。そもそも特養におけるドクターの位置付けは何か」（連合総合政策局長の平川則男氏）など慎重な検討を求める声が上がった。
厚労省の提案と、委員の主な発言は次の通り。
1．介護支援専門員や老健施設との情報共有・連携
（1）入院中からの介護支援専門員への情報提供
入院中の医療機関から介護支援専門員への診療情報提供について、退院後に円滑に介護サービスを導入する観点から、介護支援連携指導料を算定できない場合であって、退院前一定期間内に限り、診療情報提供料による評価の対象にしてはどうか。
（2）かかりつけ医と老健施設との連携
かかりつけ医と老健施設との連携について、多剤投薬・重複投薬の是正推進の観点から、入所中の処方薬に係る情報提供、退所後の外来受診時における処方内容のフォローアップなどに対する評価を検討してはどうか。
【診療側】
松本純一氏：誰を評価するのか。かかりつけ医に係る評価であれば、結構だ。
【支払側】
健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏：情報提供を行った場合、出来高なのか、管理料的なもので取るのか。
厚労省保険局医療課長の迫井正深氏：イメージとしては老健施設を退所し、施設内で減薬等を実施していた場合、外来でそれを引き継いだ場合に評価してはどうかという提案だ。
幸野氏：それであれば理解する。
2．介護施設での看取り
介護施設の入居者・入所者に対する看取り期のケアについて、介護施設の従事者と、訪問診療等を提供する医療機関・訪問看護ステーションが協働して看取り期のケアを行った上で、施設内で看取りが行われた場合には、施設ごとの看取りに係る体制に応じて、協働した医療機関や訪問看護ステーションでも看取り期のケアに係る診療報酬を算定可能としてはどうか。
【診療側】
松本純一氏：介護報酬と診療報酬をダブルで算定できるという意味か。
迫井課長：介護サイドで、看取り介護加算を算定していても、一定の要件を満たせば、医療サイドがターミナルケアを実施した場合には、在宅ターミナルケア加算や看取り加算の併算定を認めてはどうかということ。
【支払側】
平川氏：特養には、ドクターがいるが、看取りができない場合には相当あるのか。ドクターを配置しているのに、他の医療機関と協働して看取りをした場合に評価するのは疑問。そもそも特養におけるドクターの位置付けは何か。
厚労省老健局老人保健課長の鈴木健彦氏：特養の配置医が行う看取りは、かなりの頻度で行われているが、外部の医師に依頼することもある。配置医の役割は、入所者に対する健康管理、療養上の指導であり、非常勤なので、24時間365日、配置医がいるわけではない。
平川氏：非常勤だからと言って、別途評価するのはあり得ない。非常勤でも来てもらうべき。
迫井課長：非常勤の配置医以外の勤務日以外の対応は、「勤務日以外でも対応してもらえる」のは49.2％。また現行でも末期の悪性腫瘍患者等には、訪問診療料等の算定は可能だ。
平川氏：あまりこれを拡大していくと、配置医が不要になる、という議論にもなりかねない。慎重に検討してもらいたい。
全国健康保険協会理事の吉森俊和氏：協働の必要性は理解できるが、協働の内容、要件の整理が不足しているから、今のような話になる。また両方とも満額の点数を算定するのか。協働の要件と点数の設定のそれぞれについて明確にしてもらいたい。
迫井課長：重複して評価し、すみ分けができていないとの議論だが、介護報酬が評価している範囲と、診療報酬が評価している範囲は異なる。医療保険サイドが、介護保険が給付対象としていないサービスを実施した場合でも併算定はできなかった。
【診療側】
日医常任理事の松本吉郎氏：特養で最終段階を迎えるのは、現状として難しい。施設での看取りを進める上で、この方向性を支持したい。
全日本病院協会会長の猪口雄二氏：特養の配置医は、常勤ではなく、健康管理を行うのが主な仕事。（配置医が）外来診療中に、看取りが必要になる場合もある。そうした場合に、外部の医療機関の助けを仰ぐことが今後は絶対に必要になる。
平川氏：協働は例外的なものとして対応すべき。
松本吉郎氏：例外ではない。
3．訪問指導料の単一建物に係る取り扱い
診療報酬の在宅時医学総合管理料等で単一建物診療患者の人数に応じた評価に見直され、また、介護報酬の居宅療養管理指導費についても同一建物居住者から単一建物居住者の人数に応じた評価と見直す方向で議論されたことを踏まえ、在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者訪問栄養食事指導料、訪問歯科衛生指導料についても、同様に、単一建物診療患者の人数に応じた評価に見直してはどうか。
【診療側】
日本歯科医師会常務理事の遠藤秀樹氏：人数に応じた評価について、特に反対はないが、臨時で呼ばれることもある。臨時対応については、ぜひ考慮してもらいたい。
日本薬剤師会常務理事の安部好弘氏：共通の考え方として、在宅患者訪問薬剤管理指導料についてはこの方向でいい。
