年内の最期の更新です。皆さんこの1年本当にお世話になりました。

外来は休まず頑張りますよー・・・・

 

こんにちは、あっという間に1年が終わりますが、恐らく明日の外来はかなり忙しくなるのではないかと思いますので今回の投稿をもって年内の最期の更新としたいと思います。皆さん本当にお世話になりました。来年も札幌の在宅医療に関することなど少しでも興味のある人に情報を届けられるように頑張っていきたいと思いますので宜しくお願いします。

 

さて年末ですが昨日は急遽病院から退院した患者さんの御家族から在宅医療や介護についての相談がありました。訪問看護の経験のある外来看護師さんが色々話をきいてあげてアドバイスしていますが、何かあったら他の病院にかかっていてもいつでも診療しますので相談にきてくださいねとお伝えしています。他にも急遽地方の病院を退院してきて札幌に引っ越してくる癌の患者さんの相談があったり、急遽本日往診する患者さんがでたりなどなど・・・・・やっぱり在宅やっていると年末も休みはなさそうな感じとなりますね。

でも宮の森や円山、山の手や24軒地区などの方で在宅医療について相談したい方、またはすぐに対応してほしい方いましたら遠慮なくご連絡くださいね・・・

 

 

それでは皆さん良いお年をお迎えください!!!来年も宜しくお願い申し上げまーす。



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最期まで自宅で過ごすことができますよ、一緒に頑張りませんか

朝の7時前のクリニックはこんな感じとなっています・・・・・

こんにちは、皆さんこの時期は連日遅くまで訪問診療や往診、訪問看護などが入っているとは思いますが、道路かなり滑りますで注意して事故のないようにしていきましょう。

さて昨日はとある癌の患者さんの御家族と今後の治療方針について話してきました。病状の変化についてではどの程度の予後が見込まれるのか、家族の方の介護負担について、できる医療や介護のサービスについて、本人の意向はどうなのか、入院した場合どうなるのか、などなど・・・・

腰痛持ちの奥さんとしては入院したとしても毎日見舞いに行くし、やっぱり預けっぱなしでは心配ですと・・・何より本人に話を聞くと「最後までできる限り自宅で過ごしたい」とのことでした。

在宅医療者にとって重要なことは医療や介護のサービスを提供するのみでなく(というかそれが最低限のラインですが)患者さんや家族を最期まで自宅で過ごすことができますよ、一緒に頑張りませんかって励ましてあげることもすごい大事じゃないかと考えています。

これまで経過で中途半端な気持ちで入院してしまって結局最期まで自宅に帰って来れなかった患者さんみてきていますが、経験上そのような患者さんやご家族の方は大抵後悔していることが多いです。かたや多少大変でも自宅で最期までみてあげた御家族の方、9割以上は自宅でみてあげてよかったっておっしゃっているのではないでしょうか?在宅医療関係者の皆さんもそう思いませんか?

 

ということでこの患者さん家族には

「自宅でできる範囲の医療でいいのではないですか?」

「看護師やヘルパーさんにケアはまかせっきりにしたっていいんですよ、何もしなくってもいいんです」

「いざとなれば息子さんに介護休暇とってもらってもいいんですよ」

「お父さんが自分で設計して建てたこの家で最後まで過ごすことが、亡くなるのがベストではないですか?」

等々お伝えしてきました。(それでも入院希望するならもちろん手配はします・・・)

 

個人的には在宅医療者は入院か在宅か、と悩む家族がいたときには、単純にA or Bといった選択を迫るのではなく、自宅にいていいんだよってcheer upしてあげることが重要ではないかと思います。悩む家族の背中を一押ししてあげられるような医師、看護師、MSWが札幌で徐々にでも増えていけばいいですね・・・・

 

さて本日の気になる医療記事はこちらです。在宅医療やこれからの慢性期医療についての日本慢性期医療協会の資料ですが、スライド内容の一部がとてもインパクトがある文言、内容かなと個人的に感じましたのでここに提示してみますね。是非一読ください。

日慢協より

定例記者会見 2017年(平成29年)12月14日 資料 から一部のみ抜粋

 

 

ただ少しケチをつけるなら「介護医療院で看取るべきである」ではなくて「自宅で看取れるようにするべきである」と書いてほしかったのが個人的には少し残念なところでした・・・・・


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1月18日に2018年度のケア連絡会の全体集会があるので参加したいと思います

今年の札幌は雪が少なくて訪問にはいいですね・・・・・

 

こんにちは、昨日は医療センターの長尾雅悦副院長先生と連携室の上井看護師が年末のご挨拶に来院してくれました。年末の体制であったり病院との連携、来年度にむけての話など短時間でしたが色々な事をお話しすることができました。わざわざ来院して頂きありがとうございました。

 

さて毎月行われている多職種連携の集まり、ケア連絡会ですが、西区や中央区のケア連絡会には参加できるときは参加していました。が、今年は少なく2,3回しか行かなかったような気がします・・・・・来年度はもう少しでることを目標にしたいと思いますが、早速1月18日に2018年度のケア連絡会の全体集会があるので参加したいと思います。

↓案内はこちら

毎年キリンビール園で開催されているのですが、今年はチケット売り切れのため参加できませんでした。2018年のこの会をもってキリンビール園で開催するのは終了するようですので来年の1月のこの会は楽しんで参加してきたいと思います。

 

とこんな感じで今日も診療頑張っていきたいと思いますが、今日の気になる医療記事はこちらです。

平成29年度の人口動態が政府から発表されましたが劇的に人口減(-403000人)が進んできていますね。北海道も札幌、帯広、旭川、函館、釧路以外はかなり厳しくなっていくでしょうね。人口減の中どうやって高齢者や要介護者を支えていくのか・・・その答えはケア連絡会の中にあるのでしょうか?

厚生労働省より

平成29年(2017)人口動態統計の年間推計

 

では診療に戻りたいと思います・・・



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将来を考えるために10年前、20年前を振り返ってみる

さて今日も頑張って診療していきたいと思います・・・・・

 

こんにちは、今年1年は個人的にはあっという間に過ぎたような気がしますが皆さんはいかがだったでしょうか?来年はもう2018年・・・・自分が大学を卒業したのが2005年ですから医者になってから12年が過ぎた計算になります。

自分が興味があるのはこれから先10年、20年、30年先がどうなっていくのか、その変わっていく社会の中でどう楽しく、面白く日々を過ごし生きていくのかってことですが、先のことをあれこれ考えるためにも10年前、20年前の自分を振り返ってみるのもあながち悪いことではないのではないかと思います。10,20年前に自分がどう思い、なにしていたか簡単に振り返ってみたいと思います。

20年前・・・・1997年ですね。高校2年生だったでしょうか。自分はこのころ南高校の空手部で部活に注力していたと思います。勉強に関してはテスト前しかしてなかったので正直さっぱりの出来だったと思います。平日日中の授業中はほぼほぼ自分の好きな読書をひたすらしていて授業終了後は部活・・・実家の新札幌まで電車で帰る途中も読書して、帰ってからも寝るまで本読んでっていう完全に部活と読書三昧な毎日をすごしていました。

このころの当初の目標は「日本から飛び出して海外で生活&仕事すること」「人がしていないことを自分で何かすること」だったと思います。ただそうは思いつつも将来の進路に関してもう少し具体的に考え始めたのが10月頃・・・冬には親とも相談し医者になろうと決めた年だったと思います。

決めてからは朝7時から夜22時くらいまで、部活の時間を除きそれまでの遅れを取り戻す形で、これまた授業を無視してひたすら独学で勉強していたのを良く覚えています。(授業中に○浦先生に怒られたのも良く覚えていますが、理解を示してくれる先生もいてくれました。)

ということで色々書きましたが20年前は「医者になることを決めた年」でした。

10年前はというと・・・医者になって3年目で市立釧路病院にいた頃ですね。このころは嫁は札幌に、自分は釧路にという形で別々に生活していました。大抵朝から回診~外来もしくは手術、午後から処置や緊急対応で時間を過ごし夕は病院の食堂でごはん、その後医局で勉強してそのまま当直室で寝る、っていう生活をしていました。何しろ自宅に帰ってもだれもいないわけですし、かえっても何をするわけでもないのでほとんど病院で時間を過ごしていましたね。そういえば街で看護師さんと飲んだりしても自分だけ病院に帰るってことよくよくありました。(あの頃の看護師さん、みんな元気だろうか・・・)

10年前のその時の自分の目標は「とにかく手術のうまい医師になること」「海外にいく機会をみつけること」でした。うーん、こうやってみると20年前からずっと自分は海外に行く機会を探していたんですね・・・またとにかく何がなんでもどこにいっても自分一人で生きていけるように力をつけようと医師3年目で強く思っていたのを覚えています。(ちなみにこの写真は丁度10年くらい前の手術大好きだったときの写真です)

とまあこんな感じで簡単に20年前、10年前を振り返ってみましたが・・・・今これを書いて感じたことは「目標は都度変わっているものの、したいことを都度みつけチャレンジは続けているな」ってことです。常々思うのですが大事なことは、いつになっても新しいことにチャレンジすること、現状をよしとしないでどんどん変化していくことだと思っています。

 

これから先10年後、20年後に何をしているのか、この自分の20年の経過を簡単に振り返ると、自分でも予測することは難しいな、ってよく理解できました。ただ常にチャレンジする、変化する自分ではあろうと再度この年の瀬に認識できてよかったのかな・・・来年も失敗したとしてもどんどん新しいことをして、変化していきたいと思います。

 

皆さんは10年前、20年前は何をされていましたか?振り返ってみるのも面白いですよ・・・・・



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年末へのカウントダウン&片頭痛予防薬、日本でも早期に使えるようになればいいですね

気候の変化か年末の仕事のストレスのせいか片頭痛の患者さん、結構来院されています・・・・

 

こんにちは、外来も在宅も忙しさがピークになってきましたよ。いよいよ年末へのカウントダウンがスタートです。

本日は在宅の初診の患者さんが5人・・・・診療医や看護師ももちろん忙しいですがMSWも診療前後の調整に八面六臂ですし・・・もちろん医事科も算定やその後の確認やらで奮闘しています。こんな時に限って急な往診依頼であったり、外来に大きな疾患もった患者さんが初診で来たりするのを経験しますがなんでなんでしょうかね?まあ当院の考えとしては、外来であっても在宅であっても年末年始も関係なく必要な方にはできるだけ対応してあげたいっていうのが本音です。クリニックだから年末年始は休みなんでしょ?とか患者さんや他の医療者に言われないように頑張って活動していきたいと思います。

 

さて今日の気になる医療ニュースはこちらです。慢性片頭痛の予防としてカルシトニン遺伝子関連ペプチドへ作用するお薬の紹介です。これまでは予防薬としてはデパケンやインデラル、トリプタノールなどを使用していましたが予防に難渋する患者さんもいることは確かです。日本でも早期に使えるようになるといいですね・・・

片頭痛予防薬のfremanezumab、第III相試験でも有効性を確認/NEJM

カルシトニン遺伝子関連ペプチド(CGRP)を標的とするヒト化モノクローナル抗体fremanezumabについて、慢性片頭痛患者の予防に有効であることが示された。米国・トーマス・ジェファーソン大学のStephen D.Silberstein氏らが1,130例の患者を対象に行った、12週間の第III相無作為化プラセボ対照二重盲検試験で、月1回投与、3ヵ月に1回投与のいずれについてもプラセボより、月の平均頭痛日数が有意に減少したという。研究グループは、「長期の効果持続性と安全性について、さらなる研究が求められる」とまとめている。NEJM誌2017年11月30日号掲載の報告。

fremanezumabを毎3ヵ月・毎月投与

研究グループは、fremanezumabの慢性片頭痛に対する予防効果を調べるため、2つの用量レジメンとプラセボを比較する検討を行った。慢性片頭痛患者1,130例を無作為に3群に分け、(1)fremanezumabを3ヵ月に1回投与(ベースライン時675mg、4、8週時はプラセボを投与、376例:3ヵ月ごと投与群)、(2)毎月投与(ベースライン675mg、4、8週時は225mg投与、379例:月1回投与群)、(3)プラセボ投与(375例)を、それぞれ皮下注射で行った。慢性片頭痛患者の定義は、持続時間や重症度にかかわらず頭痛が月に15日以上あり、そのうち片頭痛が8日以上ある患者とした。

主要エンドポイントは、初回投与後12週時点における月平均頭痛日数の、ベースラインからの平均変化値だった。評価対象とした頭痛の定義は、連続4時間以上持続しピーク時重症度が中等度以上であった頭痛、または持続時間や重症度にかかわらず急性片頭痛薬(トリプタン系薬やエルゴタミン製剤)を使用した頭痛で、それらを呈した日数をカウントした。

月平均頭痛日数が、fremanezumab群は2用量群とも約4割で半減

ベースライン時の被験者の月平均頭痛日数は、3ヵ月ごと投与群が13.2日、月1回投与群が12.8日、プラセボ群が13.3日だった。

月平均頭痛日数の減少幅の最小二乗平均値は、3ヵ月ごと投与群が4.3±0.3日、月1回投与群4.6±0.3日に対し、プラセボ群は2.5±0.3日で、fremanezumab群で有意に大きかった(いずれも対プラセボのp<0.001)。

月平均頭痛日数が50%以上減少した患者の割合は、3ヵ月ごと投与群38%、月1回投与群41%に対し、プラセボ群は18%で、fremanezumab群で有意に高率だった(いずれも対プラセボのp<0.001)。
試験薬に関連したものと考えられる肝機能異常は、fremanezumab群でそれぞれ5例(1%)ずつ、プラセボ群は3例(<1%)で報告された。最も頻度の高い有害事象は注射部位副反応の疼痛で、3ヵ月ごと投与群30%、月1回投与群26%、プラセブ群は28%の発生が報告された。次いで硬結と発赤は、fremanezumab群がプラセボ群よりも発生頻度が高かった。

 

ちなみに第2相試験の結果はこちらを参考に

【背景・目的】

カルシトニン遺伝子関連ペプチド (calcitonin gene-related peptide: CGRP)は片頭痛病態に深く関与していると考えらえており、CGRPを標的にした片頭痛治療薬が開発中である。 慢性片頭痛は片頭痛の中でも重症度が高く、患者のADLは著しく損なわれる。慢性片頭痛の有病率は1~2%と推定されており、決して少なくはない。 慢性片頭痛に対してはトピラマートやボツリヌス毒素が治療薬として用いられているが、難治例が多いこともあり経口薬治療に対するアドヒアランスは低く、治療開始6ヵ月後の時点で26~29%、12ヵ月後には17%と報告されている (Hepp Z, et al. Cephalalgia 2015;35:478-488)。 Erenumab (AMG 334)はCGRP受容体に対する完全ヒトモノクローナル抗体であり、すでに発作性片頭痛の予防効果が実証されている。 本論文では、同薬の慢性片頭痛予防効果と安全性を検討した第II相試験の結果が報告されている。

【方法・結果】

2014年4月から2015年12月まで北米とヨーロッパの69施設で行われた臨床試験であり、667名のICHD-3beta版の慢性片頭痛の診断基準に合致する患者を対象とした。 経口予防薬はErenumab投与2ヵ月前から、ボツリヌス毒素注射は4ヵ月前からそれぞれ禁止された。 患者は、プラセボ:Erenumab 70 mg:Erenumab 140 mgの比が3:2:2になるようにランダムに割付けられ、4週間のベースライン測定期間の後に、二重盲検で4週間毎に12週間皮下注射を受けた。 主要評価項目は二重盲検治療期間の最後の4週間 (9~12週)における片頭痛を認めた日数のベースラインからの変化とし、二次評価項目としてはベースランから片頭痛日数が50%以上低下した50%レスポンダー率、トリプタンやエルゴタミン製剤などの急性期治療薬の使用日数のベースラインからの変化、累積頭痛時間のベースラインからの変化とした (いずれも二重盲検治療期間の最後の4週間のデータを使用)。 最終的に評価の対象となった患者はプラセボ群281名、70 mg投与群188名、140 mg投与群187名であった。 ベースライン期間4週間における片頭痛を認めた日数は、プラセボ群18.2 ± 4.7日、70 mg投与群17.9 ± 4.4日、140 mg投与群17.8 ± 4.7日で群間に有意差はなかった。 片頭痛を認めた日数のベースラインからの変化は、プラセボ群で-4.2日、70 mg投与群と140 mg投与群で-6.6日であり、その差は-2.5日(95%信頼区間 -3.5~-1.4日)でプラセボに比較してErenumabの優位が示された (p < 0.0001)。50%レスポンダー率は、プラセボ群で23%日、70 mg投与群で40%、140 mg投与群で41%であった。 プラセボ群とオッズ比で比較すると、70 mg投与群で2.2 ((95%信頼区間 1.3~3.3, p = 0.0001)、140 mg投与群で2.3 ((95%信頼区間 1.6~3.5, p < 0.0001)であった。 また、急性期頭痛治療薬の使用日数に関してもErenumab投与群はプラセボ群に比較して有意に低下していた。 一方、累積頭痛時間のベースラインからの変化はErenumab投与群でプラセボ群に比較して低い傾向にはあったが、有意差は認められなかった。 有害事象発現については、プラセボ群とErenumab投与群との間に有意な差はなく、観察された有害事象も注射局所の疼痛などで重篤なものはなかった。

【結論・コメント】

本研究の結果からErenumabの慢性片頭痛に対する有効性と安全性が確認された。 慢性片頭痛に対しては、抗CGRP抗体であるTEV-48125の効果も既に確認されているため、CGRP受容体とCGRPリガンドのいずれを標的にしても抗体療法は予防効果を示すことが実証された。 忍容性が高いことから、アドヒアランスの維持が困難な慢性片頭痛に対しては非常に適した治療法と考えられる。 片頭痛病態にはCGRP以外にもpituitary adenylate cyclase-activating polypeptide (PACAP)38など他の分子も重要な役割を果たしていると想定されている。 抗体療法によるアプローチがCGRPに対して有効であったことから、今後はPACAP38を標的にした抗体療法の開発も有望である可能性がある。



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昨日は当院外来始まって以来最高の患者さん来院数となりました

インフル感染、多発していますね・・・・・

 

こんにちは、昨日は当院外来始まって以来最高の患者さん来院数となりました。その数38人・・・院内処方も行って頭部CTやX線などの画像検査もしながら、さらに必要な人の神経所見もとりながらっていうと、このくらいの診察人数が医師1、看護1、事務2人体制であれば現時点では限界かなと思います。(お待たせした患者さん、すみませんでした)

さてそんな訳で昨日の診療を振り返るとやはりまだまだ診療や手続きの効率化は必須かなと改めて感じました。カルテのつくり込み、院内処方のための薬棚の薬の配置の効率化などなど・・あげればきりがないですが少しずつ対応していきたいと思います。

 

本当はゆっくり患者さんの話を聞きながら診察していきたいんですが年末年始はそれは難しそうです。もしゆっくり話を聞いてほしい患者さんいましたら土日祝日や年末年始は避けて受診してくださいね。時間が許せば1時間くらいなら時間とりますので・・・

 

ではそんな感じで今日の診察も頑張っていきたいと思います。簡単に今回の更新は終わりたいと思います・・・・



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誰のための、何のための退院でしょうか?

外来休まず診療していきたいと思います・・・・

 

こんにちは、本日は少し残念であった、とある患者さんについて話したいと思います。

認知症独居の患者さんが肺癌と診断されたのは2年くらい前だったでしょうか。精査も希望せず、入院もタバコが吸えなくなるからいやだとのことで何もせずに経過みていましたが、やがて息切れが強くなりADLやや落ちてきたとのことで当院に診療の依頼があり訪問が始まりました。

話を色々伺うととても自宅での生活に愛着をもっておられる方でした。認知はあるものの周りの友人や大家さんなどの支援で何とか生活は可能な状態でしありそれなりにADLにあわせ生活されておりました。

そんな中ですが○月頃に倦怠感の増悪がありさらにADLが一段低下しました。本人から初めてこのままの生活への不安の訴えもあったため、一度短期間でいいから入院の上病状がどう変化したか精査→そして体調にあわせた医療や住環境の整備を行い(転居含む)帰ってこようかと話をして、本人の希望のあったご自宅の近くの病院に入院をお願いしました。

入院して1か月・・・・・そろそろ方向性がついただろうし早くかえさないと体力落ちるからと思い病院に問い合わせましたが「まだ病状が落ち着いていないから」とのことで退院せず・・・・2か月たっても、その後もこまめに聞いてもその返事は変わりませんでした。

そうか、このまま最期まで病院で過ごすことを決心したんだろうな、と思ったのですが先日その病院から連絡がありました。「施設に帰します」と・・・

よくよく話を聞くと<○○月よりHOT、24時間高カロリー輸液、麻薬開始となり本人に意思確認が出来ない状態になってしまいましたが、病棟看護師より本人がお元気な時に病院から早く出たいとおっしゃっていたので、緩和ケアの病院よりは施設を希望されるだろうと考え、看護施設に入居することにしました>と・・・・never too lateとはよく言いますが、正直今回は

タイミング自体も遅すぎるし、しかもどこに退院させてるの?

っていうのが正直な感想です。

というのもこの看護施設・・・・自分も何人か開業初期のころに患者さんいたことあるので良くわかりますが、

営利主義の典型的な施設です

ここに入れるならホスピスの方が100倍いいです。(というか退院させるならその前に相談してください・・・あんなに気になって何回も経過問い合わせていたじゃないですか・・・)

施設の内情のことは多分入院の病院スタッフしらないんでしょうね・・・1日3回の施設内常駐の訪問看護(おそらく多分不必要な複数名であったり長時間であったり・・)、月内に介護保険できるだけ使用するために目いっぱい自前のヘルパーさん使用して、さらにグループ内の別会社の鍼灸師に医療保険でマッサージさせて・・・・(ちなみに針灸の登録住所は往診料高く算定するためにすごい遠方の住所となっています)

しかもこの施設、お抱えの訪問医ともちろん自前の訪問看護いますので、これまで関わってきた医療者全員入れません。

 

誰のための、何のための退院でしょうか?

本当にこのタイミングでの退院は患者さんのためになるのでしょうか?

病院スタッフの自己満足のためではないですか?

施設のためとなりませんか?

 

こんな結末になってしまって信頼してくれていた患者さんに本当に申し訳なかったです・・・・



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在宅時医学総合管理料の査定~理解不能です③・・・・・日記として記しておきます 

前回結末はブログで報告しますとお伝えしたので一応報告します。

(ちなみに1回目の報告はこちら、2回目はこちらです。)

前回国保の担当者から連絡があった内容ですが、やっぱり上役に確認してもその内容で間違いがないようです。

うーん、国保自体がルールを無視して算定していいよって言っているのは正直どうかと思います。

ひとまず自分としては

「こちらとしては全くやましいことはしていない」

「査定するならするで構わないけれど、きちんとルールに則って行ってほしい」

「今回の件のようなことが継続しておこるのであれば困ります」

とお伝えしました。

 

と本当に経過の報告だけですが・・・・・自分の日記として、また誰かの役に立てばいいかなと思いここに記しておきます。



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心地よく自宅で過ごすための工夫

あっという間に22日ですね・・・・・・

 

こんにちは、悲しいニュースをみつけました。

「末期がんの妻を楽にしてあげたかった」 夫を逮捕

状況がよくわかりませんがご夫婦の苦悩や苦痛を取り除くため、在宅医療者は介入していなかったんでしょうかね・・・誰か少しでも話をきいてケアしてあげるだけでも状況は違ったのにと思うと、こんな結末を迎えてしまうのはとても残念ですね。

訪問診療の適応となる終末期の患者さんは保険診療の面からも、また患者さんの医療費の自己負担の面からも現実的にはかなり限られるのが現状です。うまく外来診療やそこからの往診を利用したり訪問看護を医療保険や介護保険で利用したり、またはケアマネさんをきちんと選定するなり工夫をすれば癌の終末期の患者さんでも心地よく自宅で過ごすことはできますが、そのTIPSって一般急性期の病院の先生や外来の看護師さんだとなかなかわからないことが多いですよね、というか知らないのが当たり前だと思います・・・・・

外来診療では通常の疾患の患者さんの診療はもちろんきちんと行いますが、上記のような本当に困っている患者さんの支援も看護師さんと一緒にどんどんやっていきたいですね。

ということで今日は時間がないのでこの辺で・・・・



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在宅療養支援診療所と在宅緩和ケア専門の診療所って何が違うんですか?

来年度の目標をそろそろつくらなければいけませんね・・・・・

 

こんにちは、札幌市でも少しずつ在宅医療や在宅緩和ケアが浸透しつつあるかなと思う今日この頃ですが、先日患者さんのご家族の方から「在宅療養支援診療所と在宅緩和ケア専門の診療所って何が違うんですか?」との質問がありました。個人的に思うことをご家族に説明したのですが、スパッとうまく説明できなかったのでその反省も込めて、文章書いて自分の考えをまとめていきたいと思います。

 

以下今井の個人的な考えですのであくまで参考まで

 

まずは在宅緩和ケア専門の診療所と一般的な在宅療養支援診療所を区別する前に、在宅療養支援診療所とは何かをきちんと理解するところからスタートすることが重要かと思います。なのでまずは「そもそも在宅療養支援診療所とは」から始めたいと思います。

在宅療養支援診療所は、通院困難な患者さんに24時間体制で往診や訪問診療を行う在宅医療を提供する診療所、と定義できるかと思います

基本的には在宅医療は全人的に患者さんを診察することが求められるので、在宅療養支援診療所では疾患により診療を受ける、受けられないっていう判断はしないと思います。認知症の方でも診るしCOPDや脳血管障害の患者さん、褥瘡の患者さん、ALSの患者さんなどなんでも診察します。

その中の一つの病態としてがん、非がん終末期の患者さんももちろん診察しています。緩和ケアの知識もベースにありますし、どの疾患の患者さんであっても自宅での緩和ケアをベースにした上で、治療をするのかどうか、治療をしないなら最期まで自宅で療養するかそれとも入院や住宅などを選択するのか、などを相談していくことになると思います。もちろん自宅での看取りも在宅療養支援診療所の大事な業務の一つであり、積極的に行うことが求められています。

そんな在宅療養支援診療所ですが、診療所の性格上老衰や体力低下を来す高齢者の方は本当に多いです。診療所の機能として大事なことはその診療所のみで治療を完結することではなく、(つまり高度な医療を提供することを目標とすることではなく)「どのように患者さん本人の意思に沿った医療を提供するか」という意思決定支援をしてあげる事なんじゃないかと思います。患者さんの生育歴や生活、金銭、社会状況などの情報を加味して今後どうするのがベストなのか一緒に考え、悩んであげること・・・・・もちろん家族の方への配慮なども必須です、そんなことができる在宅医が所属する診療所が在宅療養支援診療所ではないかと考えています。

 

とまあそんな感じで在宅療養支援診療所を振り返ってみましたが・・・・・うーん、在宅療養支援診療所でも緩和ケア領域の支援はきちんとおこなっていますよね。ただそれを踏まえた上で在宅緩和ケア専門の診療所は何が違うのかというと、やっぱり緩和ケアの知識や機械類などの設備が充実している、スピリチャルケアやグリーフケアが通常の在宅療養支援診療所よりうまい、年少者の緩和ケアやその家族のケアも専門的にできる、病状予測が的確、などが特徴になるのではないでしょうか。前述のご家族の方にもそのような旨をさくっと説明したと思います。(自分の考えをまとめるためにもごちゃごちゃ書きましたが、「青いリンゴか赤いリンゴかの違いですよ。種類が違えば味や大きさには違いがありますが、リンゴはリンゴであることには変わりはありません」ってまとめちゃったら怒られるでしょうか・・・・・・)

 

ひとまずこれから先、将来の在宅医療では多くの在宅療養支援診療所が活動しますが、それらの合間を支援するような少数の在宅緩和ケア専門の診療所も必要になってくるのでしょうね。来年以降さらに札幌でそのような診療所が充実してくるのかどうか、注目していきたいと思います。

 

 

 

さて当院は特に在宅緩和ケアを専門としてはいないですが、上記のように患者さんや家族の方と一緒に考え、悩み、苦痛をともに分かちあいながら診療をしていくこと、もちろん行いますよ。癌に限らず通院が難しいけれど自宅で過ごしたいと思う患者さんいましたら気軽にご相談くださいね。

最近外来に昔看取った患者さんの家族の方がよく来られます。患者さん思い出して話をする時間をもてるのも、外来始めて良かったなと思える瞬間ですね・・・



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