引っ越し作業8割くらい終わったような気がします

引っ越しってかなり疲れますね・・・・・

 

こんにちは、現在時刻は17時を回ったところ・・・・ようやく引っ越し作業8割くらい終わったような気がします。(自分の思い込みかもしれませんが・・・)

↓1階のクリニック

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↓2階の訪問診療&SW&事務部門

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竣工式の時のお酒が大量に並んでいるのはご愛嬌です。3階のステーションと居宅の部門はまだ少し片付け残っているので現在まだ頑張り中・・・もう少ししたら自分も手伝いに行こうと思います。

来週から在宅部門での仕事も通常通りに行わないといけないですが、外来開始にむけて本格的に色々調整などしていかにないといけないですね。忙しくなりそうです。外来と在宅医療とのシームレスな診療、どうやってやっていくか考えていきたいと思います。

今回は医療ニュースの紹介なしで・・・・・引っ越し作業続きしてきたいと思います・・・・では皆さんよい週末を!!

引っ越し作業進行中です・・・

午前中は怒涛の荷造り&引っ越しでしたよー

↓荷物の運び出しです・・・

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↓クリニック側での荷物整理です・・・・

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という訳で現在は昼休憩・・・・午後は診療しつつまた引っ越し作業していきたいと思います。

サ高住、介護施設運営の終わりの始まり

いよいよ引っ越しの日です・・・・

 

こんにちは、以前もこの記事で取り上げましたが(破綻しない介護施設運営 http://www.imai-hcc.com/archives/5337 )追加のニュースがでているようですね

北海道新聞より ほくおう、道内8介護施設廃止へ 340人が転居必要に https://www.hokkaido-np.co.jp/article/135019/

札幌地裁に自己破産を申請した介護施設運営のほくおうサービス(札幌)などグループ5社の道内23施設を継承する予定だった福岡市の福祉施設運営会社「創生事業団」は、札幌など4市の8施設に関しては事業を継承しない方針を固めた。施設所有者との間で今後の家賃交渉がまとまらなかったため。早ければ9月末にも施設は廃止となり、転居を余儀なくされる可能性がある入居者は少なくとも約340人に上る見込み。

創生事業団が事業を継承しないとする施設は次の通り。

▽札幌市 ウィルサイドほくおう札幌、グループホームほくおう花、ケアヴィレッジほくおう琴似、レリエンスほくおう風▽旭川市 ケアヴィレッジほくおう神楽、レリエンスほくおう大雪▽江別市 レリエンスほくおう野幌▽帯広市 デイサービスセンターほくおう帯広中央

 

もひとつどうぞ

旭川の「ほくおう」2施設廃止 入居者120人、転居にめど https://this.kiji.is/286229381926814817?c=110564226228225532

破産手続き中の介護施設運営ほくおうサービス(札幌)などグループ5社の道内8施設が、事業継承者との交渉の不調により廃止となる問題で、旭川市内の2施設の入居者120人も急な転居を強いられている。市によると、市内の介護施設廃止としては過去最大の規模だが、両施設の管理者は「ほぼ全員が転居先を見つけられそう」としている。

有料老人ホーム「レリエンスほくおう大雪」(大雪通7)とサービス付き高齢者住宅「ケアヴィレッジほくおう神楽」(神楽2の9)。入居者は大雪78人(定員80人)、神楽42人(同100人)。

双方の管理者によると、これまでに大雪50人、神楽41人の転居先が決まり、残る入居者も「めどがつきそう」という。両施設では28日朝から、業者が引っ越し作業を進めた。管理者は「10月初旬までは入居できると聞いている」と話す。

 

 

有料やサ高住に入居されている方は旭川でも札幌ではすぐに転居先みつかるでしょうが本当に大変なのはグループホームに入居されている方ですね。早く落ち着いて生活できる場所がみつかるといいのですが・・・・・っていうかよくみたらこのグループホームほくおう花って当院からものすごく近いんですね。地域で困った問題はできるだけ協力してあげたいのでもしこの記事みた関係者の方いましたら手伝ってほしいことあれば気軽にご連絡ください。

という訳で今回のこの騒動、単純に1企業の問題と捉えるのではなくやはり2025年に向けて介護業界のゆがみにより起きた問題、大きく言えばサ高住、介護施設運営の終わりの始まりと捉えるべきだと自分は考えていますが皆さんはどう考えますか?介護施設や高齢者住宅運営の問題や在り方の是非が問われることがこれから数年かならず社会問題となってくると思います。(一番の原因は人的問題、介護士確保ができない、といったことになるでしょうね)その時にこのほくおうの問題をポイントとしてどう生かしていったかが大事だと思います。自分個人としてはよくよく考えていきたいと思いますが・・・・うーん、何かできることあるかなぁ?

 

という訳で今日はこれから引っ越しです。引っ越し中の写真、あとでブログであげたいと思います・・・・

かかりつけ医に求められる役割について

座る場所がそろそろなくなるくらい段ボールが積みあがってきています・・・・・

 

こんにちは、本日はかかりつけ医に求められる役割について簡単に意見を出してみたいと思います。

2025年もしくは2040年、さらにその先を見据えると高齢化、超高齢化社会の進行が明らかに予想されることは否定できないでしょう。健常者も障害をもつ人も住み慣れた地域でできるだけ長く生活するためにどのような医療が望まれているのか、それを地域で実践することが求められているのがかかりつけ医だと自分は考えています。

ではかかりつけ医に求められているものとはなんなのでしょうか?以下に簡単に4つにまとめてみたいと思います。

①プライマリーケアを実践することができ患者さんに医療へのフリーアクセスをできる限り担保してあげられること、かつ必要な時には必要な専門医療機関へ紹介することができること

②医療のみならず介護保険や制度に関しても造詣が深く、患者さん家族にアドバイスができる、もしくはアドバイスをできる人を紹介してあげられること

③在宅医療に精通し24時間体制での診療、往診が可能なこと

④多職種連携が実践できること

いかがでしょうか?自分は地域で求められるかかりつけ医となるためにはこの要素は必須だと信じていますがなかなか一人ではこの条件全て満たすのは難しいですよね。正直自分も全てを完璧にこなすのは一人では全くもって無理です・・・・

なので当院は複数医師や多職種が一緒に働くことにより、全員のチームとして①~④までの機能を果たすことが可能となっています。かかりつけ医、ならぬかかりつけ医療機関でしょうか・・・これからの地域で求められる診療所、かかりつけ医の機能は何だと皆さんは思いますか?ご意見あれば是非おしえてください。

 

 

さて本日の医療記事はこちらです。この問題一自治体の話や問題ではないと思います。早急に全国規模でどうするか、考えていかないといけないですよね。皆さんはどう考えますか?

m3.comより

認知症徘徊、公費で保険料 高齢者事故で賠償支払い https://www.m3.com/news/general/559657

認知症の高齢者が徘徊(はいかい)中に電車事故に遭い、鉄道会社から高額の損害賠償を請求される事案があったことから、神奈川県大和市は、高齢者を被保険者として公費で保険料を負担する制度を導入する。家族の不安を解消するのが狙いで、支払われる賠償金は最大3億円。市は、自治体によるこうした取り組みは全国初としている。

市議会は26日、約1年分の保険料として約320万円が計上された補正予算案を可決。市は保険を扱う業者を選定した上で、11月から制度を始める方針だ。

対象は、徘徊の恐れがある認知症高齢者の保護のために市や関係機関でつくる「はいかい高齢者等SOSネットワーク」の登録者。7月末現在で237人おり、登録者を被保険者として契約する。

自転車とぶつかって相手にけがを負わせたり、物を壊したりした場合の損害賠償にも対応。事故で登録者が死亡した場合や、けがをした際も保険金が支払われる。

認知症の高齢者を巡っては、愛知県大府市のJR駅構内で2007年、徘徊していた当時91歳の男性が電車にはねられ死亡した事故で、JR東海が約720万円の損害賠償を家族に求めて提訴。一、二審は家族に支払いを命じた。

最高裁は昨年3月、「家族だからといって監督義務があるわけではなく、介護の実態などを総合的に考慮し、賠償責任の有無を判断すべきだ」との初判断を示し、このケースでは家族に責任はないとしてJR東海の請求を棄却した。

ただ、状況によっては賠償金を支払う可能性がある。大和市内には小田急線などの八つの駅と32カ所の踏切があり、市の担当者は「本人や家族の不安は大きい。この制度で少しでも安心してもらえれば」と話している。

 

さて午後も訪問診療にいってきまーす・・・

 

変わらない事は何一つないでしょう

今日は少し肌寒いですが気持ちはいいですね・・・・

 

こんにちは、とうとう引っ越しまであと2日・・・えぇ、診療所の各所は至るところ段ボールだらけとなっています。

↓薬品庫はまだまだ整理途中・・・

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↓看護師さんも手伝って食器類片付けてくれています

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↓2階にも山積みの段ボール・・・

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↓休憩室も既に休憩するスペース、全くありません・・・

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各々の仕事の合間での対応なので、時間をみつけてはできる人がとにかくしていくという感じです。明日もあるしまぁ何とかなるでしょう!!(自分はとにかく皆の邪魔にならないようにしたいと思います)

この場所に診療所を転居したときはここでずっといるのかなと思ったのですが、結局5年近くで移動することになりました。5年前・・・随分昔のようにも感じますし、逆説的ですがつい最近のようにも思えます・・・・次の移転する場所はおそらくずっと拠点になるとは思いますが、どうなるでしょうね?はたして未来は・・・・・自分もわかりませんし誰にも予想はできませんよね。ただ一つはっきりしていることは”最適な場所で最適な医療を地域の人に提供できるようにしていく”っていうことは変わらないだろうということです。先のことはわからないけれど、変わらない事は何一つないでしょうし、逆に変化を恐れないで、常に前のめりで、多職種のチームで活動していきたいと考えています。

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。2018年度の医療・介護分野における改定の総括的な文章です。ニッセイってこんな資料もだしていたんですね。知りませんでした。短い文章で本当に簡潔ですが論点がみえるので全体像を把握したい人にはちょうどいいのではないでしょうか。是非お読みください。

ニッセイ基礎研究所 http://www.nli-research.co.jp/report/detail/id=56728&pno=1?site=nli から 医療・介護分野における2018年に向けた制度改革の動向 http://www.nli-research.co.jp/files/topics/56728_ext_18_0.pdf?site=nli

 

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5年前はたしか段ボール10個くらいしかなかったような気もしますが・・・・うーん、既に記憶が怪しくなってきているんです・・・・・

2025年にむけた医療制度改革への意見:健保連から

9月もそろそろ終わりですね・・・・・

 

こんにちは、昨日はクリニックの引き渡しに現地に行ってきました。細かなところの最終確認とチェックなどを2時間程してきましたが短期間でつくってくれた建築会社さんと設計士さんには本当に感謝しています。内装もいい感じで仕上がっていました!!

ちなみに18時くらいのチェック後のクリニック外観はこんな感じでした↓

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明日以降色々な機器が搬入となります。10月からの外来がどうなるか、本当に楽しみです。頑張っていきたいと新たに感じました・・・・

 

さて来月ですが10月10日に久しぶりに西区のケア連絡会に参加します。以下チラシです↓

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外来開始前の一番忙しい時期でしたが・・・・坂本先生から頼まれたらもちろんでるしかないですよね!!今回は当院の今年1月~6月の期間で救急搬送になった患者さんの現状について情報提供できればと思っています。患者さんの搬送理由、住所と搬送先、往診の有無等々、在宅患者さんの現状についてできる範囲で調べて発表してみたいと思います。興味のある方いましたら是非ご参加ください。

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。健保連からの2025年にむけた医療制度改革への意見です。この中での意見、自分としてはおおむね賛成できますが1点のみ同意しかねるところがあります。

賛成:保険給付の制限、高齢者の負担割合の見直し、療養費のゼロベースでの検討、医療機関の機能分化の推進、緩やかなフリーアクセスの制限、薬剤費の伸びの抑制、診療報酬体系の見直しなどなど

反対:薬剤師によるリフィル処方

薬剤師さんのリフィル処方ですが、正直現状でどのくらいの薬剤師さんが患者さんの全身状態をみて疾病管理や合併症管理をしながらリフィルで薬をだしていけるのでしょうか?自分は薬剤師さんには将来的には服薬管理などの総合的な薬管理をしてもらう(特に在宅で)のは大いに賛成していますし期待はしていますが・・・・正直現状ではここまでするのは、医療の最終的な受益者である患者さんにとってのメリットはどうなの?って思ってしまいます。アクセスを良くするだけなら遠隔診療をうまく組み合わせればよいはず・・・・皆さんはどう考えますか?

 

健保連より 医療・医療保険制度に関する国民意識調査(調査結果の要旨)  http://www.kenporen.com/include/press/2017/20170925_6.pdf から一部PDF抜粋しています。(興味のある方は全文みてください。10分あれば読めますよ。)

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途中で書きかけの文章が全消去となってしまって気持ちが折れました・・・・・・もっと色々意見書こうと思いましたが今日はこの辺で・・・・・

医療機関の仕事は街づくり

今週はいよいよ引っ越しです・・・・・・

 

こんにちは、今日はこんな記事の紹介からです。

静岡新聞より 在宅医療、小学区単位で綿密に 静岡市、19年度までに全域拡大 http://www.at-s.com/news/article/health/shizuoka/403583.html

静岡市が在宅医療推進を目的に、小学校区単位での医療・介護職や地域住民の連携を進めている。高齢者が住み慣れた地域で暮らすための「地域包括ケアシステム」構築には、身近な生活圏域での多職種連携が必須。2019年度までに全87小学校区で取り組みを広げる考えだ。
8月下旬、市内8小学校区を対象に「認知症の人と家族を支えるまちづくり」をテーマとする17年度の第1回会合が開かれた。在宅支援には地域住民の理解や協力が不可欠であることから、医療・介護の関係者だけでなく、自治会役員や民生委員など住民代表も加わった。「処方薬を本当に飲んでいるか確認が困難」「入院先から直接施設に入所すると居場所が分からなくなる。自治会にも情報がほしい」―。それぞれの立場から課題を指摘し合った。
17年度は5回のミーティングを予定し、3月に検討結果の報告会を開く。大谷小学校区の会合に参加した看護師大村直子さん(50)は「地域にはいろいろなつながりがあると実感できた。専門職と地域住民では視点も違う。連携することで見えなかった課題が見えてくる」と期待する。

連携事業は16年度、東源台や清水江尻など6小学校区と、2~3の小学校区をまとめた「日常生活圏域」(全25圏域)のうち飯田庵原と高部の2圏域を対象に始まった。各地区の医師や薬剤師、地域包括支援センター職員やケアマネジャーなどが「がん終末期を支える在宅医療・介護連携」をテーマに全体会と、地区ごと計5回のミーティングを開催。医療的処置▽家族へのサポート▽最期を迎える場所の選択―など項目別に各職種が果たす役割と連携すべきポイントをまとめた。市によると、参加者は延べ717人に及び、17年度以降も各地区で自主的な会合が続いているという。

<メモ>静岡市の高齢化と在宅医療への意識
2015年の国勢調査によると、静岡市の65歳以上の人口は約20万人。全体の28.6%にあたり、全国(26.6%)と比べて高齢化が進んでいる。市が13年に実施した調査では、自分に介護が必要となった場合に「自宅で介護を受けたい」と回答した市民は61.7%。家族の場合でも「自宅で介護をしてあげたい」と答えた市民は68%だった。一方、自宅で亡くなる人の割合は14年で14.6%にとどまっている。

 

・・・・・とのことで静岡市では小学校の学区単位で地域包括ケアへの取り組みを開始されているようです。自分の実感としては、

①在宅生活の支援のためのネットワークつくりは小学校単位でいいのではないか、その程度の方が顔が見える地域での活動ができるから

②ただ医療や介護の機関や社会資源まで含めた連携となると、もう少し広範囲の地域をカバーするような仕組みが求められるのではないか。地域で活動する診療所や訪問看護は1か所でその地域をみていくのは無理であり、例えば札幌であれば宮の森、円山、山の手地区で一単位と考えその地域で複数の診療所や病院などの医療機関、訪問看護師や介護士さんなどが連携して地域を診ていく、といった形になるのではないかなぁと感じています。

さらにこれは札幌だけであって北海道の地域の町村では、さらに少ない医療や介護機関で広範囲にカバーするような仕組みが求められるでしょう。大事なことはその地域にあったシステムを上意下達ではなくボトムアップでつくっていくこと・・・・外来開始して落ち着いたらどんどん地域にかかわって街づくりに関与していきたいと考えています。(医療機関の仕事は街づくり?って疑問に思わないでください。柔軟に発想して動いていきたいと思っています。)

 

皆さんの地域では在宅医療や介護のネットワークつくり、進んでいますか?人任せの時代はもう終わりを告げています・・・・

地域で多職種と一緒に働いてみたいMSWさん募集しています

週末もあっという間に終わりますね。・・・・・

 

こんにちは、本日はMSWの募集についてです。

現在当院のMSWは3人いますが増え続ける在宅患者さん、また外来開始に伴い地域での診療や多職種連携をより一層充実させるためにもMSWさんのさらなる増員は不可欠と考えています。当院ははMSWには2つの活動を求めています。一つ目は院内での活動、二つ目は院外での活動です。

院内での活動に関しては、診療所で働く医師、看護師、リハセラピスト、事務職などの多職種間の連携や患者さんなどの情報共有の要と考えており、実際に現在の当院のMSWは院内では非常に重要な役割を果たしてもらっています。ともすれば各職種間で意思統一できずに活動することがありますが、当院ではMSWが職種間連携と円滑に連携をとり診療や訪問看護などの活動を患者さんにとって最適化できるように動いています。

院外での活動に関しては、他機関との連携業務と患者さん宅へのアウトリーチ活動、在宅医療の啓蒙活動が期待されます。他機関との連携では患者さんの情報の院内と院外の円滑な共有や他職種との相談事項、また新規患者さんの受付や在宅医療の説明なども行っています。もちろん役所や保健所などとも情報共有をしながら困難事例の対応をしていっています。患者さん宅へのアウトリーチに関しては現在正直な所業務多忙のため充分に、思うようにはできてはいませんが一緒に働くMSWさんが増えればどんどん行っていきたいと思っています。また在宅医療の啓蒙活動に関してもMSWが率先して活動していきたいと考えています。他にも外来診療での医療や介護のよろず相談窓口、積極的な地域への関わりなどMSWが活躍する場所は在宅ではありすぎて絞りきれないくらいですよね。

MSWの仕事は決して病院に閉じこもってケアマネや高齢者住宅につなぐだけではないはずです。もっと本来のソーシャルワークをしてみませんか?

地域での活動に興味があるMSWさん、是非一緒に働きましょう、興味ある方ご連絡ください

問い合わせ先:診療所への電話もしくは下記メールでご連絡ください。

kanbayashi-s@40.115.152.204
担当者:上林定光

緩和ケア病棟について&その問題点

土曜日ですがさくさく更新していきます・・・・

 

こんにちは、当院で診療している患者さんで看取りの近い方、具体的な病名では癌や認知症終末期、心不全や腎不全など各種臓器機能障害末期の方、は患者さんや家族と相談し自宅看取りの方針であってもバックベットは決めておくことが多いです。癌の方であれば大体緩和ケア病棟ってなると思うのですが、緩和ケア病棟の入院基準や施設基準ってこれまできちんと勉強したことありませんでした。なので一度緩和ケア病棟について振り返ってみたいと思います。

診療報酬上の定義などからみてみます(気になるところは今井が勝手に赤文字にしています) https://clinicalsup.jp/contentlist/shinryo/ika_1_2_3/a310.html より

A310 緩和ケア病棟入院料(1日につき)

1 30日以内の期間 4,926点
2 31日以上60日以内の期間 4,400点
3 61日以上の期間 3,300点

1 別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に届け出た緩和ケアを行う病棟を有する保険医療機関において、当該届出に係る 病棟に入院している緩和ケアを要する患者について算定する。ただし、悪性腫瘍 の患者及び後天性免疫不全症候群の患者以外の患者が当該病棟に入院した場合は、区分番号A100に掲げる一般病棟入院基本料の注2に規定する特別入院基本 料の例により算定する。

当該保険医療機関と連携して緩和ケアを提供する別の保険医療機関(在宅療養 支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。)により在宅での緩和ケアが行われ、 当該別の保険医療機関からあらかじめ文書で情報提供を受けた患者について、病 状の急変等に伴い、当該別の保険医療機関からの求めに応じて入院させた場合に、緩和ケア病棟緊急入院初期加算として、入院した日から起算して15日を限度と して、1日につき200点を更に所定点数に加算する。

3 診療に係る費用(第2節に規定する臨床研修病院入院診療加算、妊産婦緊急搬 送入院加算、医師事務作業補助体制加算、地域加算、離島加算、がん拠点病院加算、医療安全対策加算、感染防止対策加算、患者サポート体制充実加算、 褥 瘡ハイリスク患者ケア加算、データ提出加算及び退院支援加算(1のイに限る。)、第2章第2部第2節在宅療養管理指導料、第3節薬剤料、第4節特定保険医療 材料料及び第12部放射線治療、退院時に当該指導管理を行ったことにより算定で きる区分番号C108に掲げる在宅悪性腫瘍等患者指導管理料、区分番号C10 8-2に掲げる在宅悪性腫瘍患者共同指導管理料及び区分番号C109に掲げる 在宅寝たきり患者処置指導管理料並びに除外薬剤・注射薬の費用を除く。)は、 緩和ケア病棟入院料に含まれるものとする。

通知

(1) 緩和ケア病棟は、主として苦痛の緩和を必要とする悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群 の患者を入院させ、緩和ケアを行うとともに、外来や在宅への円滑な移行も支援する病棟 であり、当該病棟に入院した緩和ケアを要する悪性腫瘍及び後天性免疫不全症候群の患者 について算定する。

(2) 緩和ケア病棟入院料を算定する日に使用するものとされた薬剤に係る薬剤料は緩和ケア 病棟入院料に含まれるが、退院日に退院後に使用するものとされた薬剤料は別に算定でき る。

(3) 悪性腫瘍の患者及び後天性免疫不全症候群の患者以外の患者が、当該病棟に入院した場 合には、一般病棟入院基本料の特別入院基本料を算定する。この際、同特別入院基本料の 費用の請求については、区分番号「A308」の回復期リハビリテーション病棟の(4)と 同様であること。

(4) 緩和ケア病棟における悪性腫瘍患者のケアに関しては、「がん疼痛薬物療法ガイドライ ン」(日本緩和医療学会)、「がん緩和ケアに関するマニュアル」(厚生労働省・日本医 師会監修)等の緩和ケアに関するガイドラインを参考とする。

(5) 緩和ケア病棟入院料を算定する保険医療機関は、地域の在宅医療を担う保険医療機関と 連携し、緊急時に在宅での療養を行う患者が入院できる体制を保険医療機関として確保し ていること。

(6) 緩和ケア病棟入院料を算定する保険医療機関は、連携している保険医療機関の患者に関 し、緊急の相談等に対応できるよう、24時間連絡を受ける体制を保険医療機関として確保 していること。

(7) 緩和ケア病棟においては、連携する保険医療機関の医師、看護師又は薬剤師に対して、 実習を伴う専門的な緩和ケアの研修を行っていること。

(8) 注2に規定する加算は、当該保険医療機関と連携して緩和ケアを提供する別の保険医療 機関(在宅療養支援診療所又は在宅療養支援病院に限る。)(以下本項において「連携保 険医療機関」という。)から在宅緩和ケアを受ける患者の病状が急変し、症状緩和のため に一時的に入院治療を要する場合の緩和ケア病棟への受入れを通じ、在宅での緩和ケアを 後方支援することを評価するものである。

当該保険医療機関と連携保険医療機関の間では、過去一年以内に、緩和ケアを受ける患 者の紹介、緩和ケアに係る研修又は共同でのカンファレンスの実施等の際に、医師その他 の職員が面会した実績が記録されている必要がある。

また、在宅緩和ケアを受け、緊急に入院を要する可能性のある患者について、緊急時の 円滑な受入れのため、病状及び投薬内容のほか、患者及び家族への説明等について、当該 連携保険医療機関より予め文書による情報提供を受ける必要がある。

 自分としてこの診療報酬の点数表みて気になったところは以下↓
①1日あたりの点数は薬剤などが包括だとしてもかなり高いですね。1ヶ月の入院費150万・・・・・また他にも個別の部屋代などとっていますよね。在宅の医療費と比べると約3倍(薬とかいれると2倍でしょうか)高いのはびっくり!!も少し在宅側も評価してほしいですが・・・・まあこれは仕方ないですかね。
②癌とAIDS以外の疾患を対象外としているが、ここは改善の余地があると感じています。
③在宅サイドから事前に情報提供していることあるんですが緩和ケア病棟に緊急入院となった場合200点の加算つくのは知りませんでした。ただこの加算、実際問題として現在の札幌では急変時は直接緩和ケア病棟ではなく一般病床経由で入院となること多いため画餅になっているのが実情ではないでしょうか(間違っていたらすみません)
と3点くらいでしょうか?皆さんはこの点数や内容など知っていましたか?知らなかったら是非覚えておいてもいいかも知れませんね、患者さんや家族にもおおまかに説明はできるようになるでしょう・・・
また緩和ケア病棟などの利用方法や状況に関してちょびっとだけ問題があるなと、感じることが自分はあるのですが皆さんは現状は問題があると感じることはありますか?どうでしょうか?自分は開業してからずっと以下の点が癌終末期の患者さんと緩和ケア病棟に関して札幌で気になっています。
①治療をしていた病院が状態が変化しこれ以上治療が難しくなった時、患者さんの個別性をあまり意識しないでとりあえず緩和ケア病棟、病院に紹介、終診としていること。治療終了=ホスピスに紹介、というのがパブロフの犬のような短絡的な思考となっていることが多いような気がします。(もちろん全てとはいいません)
②緩和ケア病棟は包括となっているため在宅での治療をそのまま継続することができず、入院により本人の希望が通らなくなることが散見されること
③病棟の数は足りず、また地域格差が札幌市内でもあること
④一度入院となった患者さんが自宅に帰りたいかどうか、積極的に聞き取りはしないこと。緩和ケア=病院で完結、という視点がどうしてもあるような気がします。これまで緩和ケア病棟から自宅に帰ってきた患者さんいますが、スタッフに聞き取りされるのではなく患者さんや家族からの強い気持ちからの意思発信があって可能となっています。もっと在宅⇔緩和ケア病棟を行ったり来たりできるようになればいいのに、と感じています。
ということで今日は緩和ケア病棟について在宅医としての自分がどう感じているのか、まとまりのない文章でしたが書いてみました。皆さんは何か思うところはあるでしょうか?

慢性期医療の基本的な考え方を身につけるのに最適のテキスト

本日2回目の更新です。

 

こんにちは、時間が少しあいたので本日2回目の更新です。と言っても今回は記事の紹介のみです・・・・

日本慢性期医療協会の会見内容の文章ですが、現状の医療体制の問題点、今後の医療の長期展望や慢性期医療の基本的な考え方を身につけるのに最適のテキストだと感じました。是非皆さんも一読してみてください。勉強になるかと思います。

 

 

日慢協BLOGより

「一般病床と療養病床の病床区分の廃止を」 ── 9月14日の定例会見  http://manseiki.net/?p=4906

 日本慢性期医療協会は9月14日の定例記者会見で、一般病床と療養病床の区分廃止を提言しました。会見で武久洋三会長は、一般病床にも多くの慢性期患者がいる一方で、療養病床でも救急患者を受け入れるなど急性期的な機能を有することを指摘。「一般病床と療養病床の区分はもうすでに必要がなくなって存在価値がなく、むしろ弊害のほうが多い」と主張しました。

武久会長はまた、現在の「高度急性期」「急性期」の機能区分にも疑問を呈し、「広域急性期」「地域急性期」などの区分を改めて主張。「慢性期」については、「25対1がやがて廃止されて15対1、20対1の療養病床」とした上で、「慢性期で必要な病床は、きちんと治療できる病床、すなわち『慢性期治療病棟』である」との考えを示しました。

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この日の会見には、池端幸彦副会長が同席。10月から光熱水費の負担が変わる改定に反対する意向を示した上で、一般病床と療養病床の差別が存在することを指摘。「一般病床に入院している患者さんについては負担がなく、これに対して面積も広く居住環境も良い療養病床については(保険診療分を減額して)1日370円を求め、月に約1万円を支払うようにという。こんな不当な差別があるだろうか」と怒りをあらわにしました。

続けて武久会長も、「一般病床が良くて療養病床のレベルが低いというイメージにつながっているとしたら、とんでもない話」と改善を訴え、「皆さま方に公平な医療を提供できるようにしたい」と述べました。

以下、この日の会見の要旨をお伝えいたします。会見資料は、日本慢性期医療協会のホームページ(http://jamcf.jp/chairman/2017/chairman170914.html)に掲載していますので、ご参照ください。
■ 誠実に慢性期医療に取り組むことは変わらない

[武久洋三会長]
いよいよ来年4月の改定の足音が聞こえるようになってきた。当会はこれまでも、慢性期医療を地道にきちんとやっていくという方針を踏まえ頑張ってきた。

われわれの現場で試しにいろいろやってみたことについては、厚労省にも報告している。誠実に慢性期医療に取り組むことはこれからも変わらないので、今後ともよろしくお願いしたい。

早速だが、本日の記者会見の内容は「一般病床と療養病床の病床区分の廃止を」ということで、われわれの考えをご説明したい。
■ リハビリのアウトカム重視を徹底し、完全包括化を

現在、一般病床と療養病床に分かれている。ご承知のように後期高齢者が入院患者総数の8割近くになるという近未来においては、これからの医療提供体制や医療保険制度は現状と全く異なる新しい体制に転換しなければならない。よって、今回の6年に一度の診療報酬および介護報酬同時改定では、このような超高齢社会に適切に対応できるものでないといけない。これが日慢協の基本的なスタンスである。

現在、後期高齢者のうち約70万人が入院している。厚労省の調査によると、75歳以上の入院受療率は「4,205/人口10万対」なので、75歳以上の人口数の4.2%が入院すると仮定すると、2055年には100万人以上もの後期高齢者が入院する計算となる。今後も急速に後期高齢者が増加する。

このため、日常生活をより長く過ごすことができるように、リハビリのアウトカム重視を徹底して、完全包括化をするべきであると主張したい。2025年の出生数は78万人と予測されており、物理的にも経済的にも超高齢者を支えきれないことは確実である。
■ 後期高齢者の治療に習熟した総合診療医の大量養成を

後期高齢者は身体のいろんな臓器に障害が起こっている。入院患者の8割近くが後期高齢者ということは、入院患者のうちの8割近くが単一の臓器ではなく複数の臓器に同時に障害が起こっているということが明らかである。それなのに政府は、新しく臓器別専門医制度を開始しようとしている。

これから必要なのは、いくつもの臓器の変化に対応できる後期高齢者の治療に習熟した総合診療医の大量養成である。少なくとも、総合診療専門医は専門医の最低でも30%以上は必要であると主張したい。
■ 削減できた医療費は高度医療に、手術料は2倍以上に

患者や疾病の変化に対応できる医療提供体制に変革しなければならない。病床の機能別体制を徹底し、効率的でアウトカムの良い日本の新しい医療を創り上げなければならない。

今ばらばらであるターミナルの定義を統一して、ターミナルの患者を看取る場所は療養病床たる慢性期治療病棟ではなく介護医療院が主体となる。すなわち、慢性期治療病棟は日常生活機能を回復させるために一生懸命治療をする場である。

そのような改革によって削減できた医療費は、高度医療に対してより高い評価をすべきである。いま高度医療に対して高い評価ができていないために、新しい治療法でアメリカや欧米諸国に先を越されているような現状である。手術料はむしろ2倍以上に高く評価すべきである。
■ 一般病床と療養病床の病床区分の廃止を求める

こうした考え方などを踏まえ、一般病床と療養病床の病床区分の廃止を求める。これまでの経緯を振り返ると、実は14年前の2005年8月31日を期日として、それまでに結核および精神病棟以外の「その他病床」ということで全部病床が統一されていたが、それを2005年の8月31日までに6.4㎡の4人部屋のようにハードが改善されたところは療養病床として届けてもいいということに決まった。

このため、一般病床の中でも、療養病床と同じ6.4㎡の4人部屋になっていない4.3㎡の8人部屋の所はたとえ慢性期の患者がたくさんいても、療養病床としては届けることができなかった。すなわち、4.3㎡の6人部屋でも、実際のところ慢性期医療を提供している病院はそのまま一般病床に残ったということである。

そして、療養環境が整備できなかった一般病床、慢性期の患者がいっぱいいる一般病床の病院は、特定除外という特殊な制度により、そうした慢性期の患者を一般病床で継続して受け入れてきた。これが2012年度と2014年度の改定で一応廃止された。

しかし、この一般病床と療養病床の違いが今も厳然と残っている。一般病床に非常に長期にわたり入院しているお年寄りをすべて平均在院日数のカウントに入れなくていいし、その場合には医療区分3で請求すればいいということになっている。医療区分2・3が8割以上という基準は全くなく、どんな元気な医療区分1の人でも3で請求できるという非常に偏った制度となっている。これはいかにも偏向した考えであり、何人にも公平であるべき診療報酬に反している。
■ 地域包括ケア病棟入院料では月15万円の格差

現在では、療養病床も一般病床も全部6.4㎡の4人部屋というのが一般的であり、例外として、一般病床の中に4.3㎡の6人部屋以上がまだ残っている状況である。

ところが、地域包括ケア病棟入院料では差を付けた。6.4㎡の部屋と比べて、4.3㎡の6人部屋以上の所は1日5,000円のマイナスで、月15万円のマイナスという差が付いている。すなわち、4.3㎡の5人部屋以上の病室に入院した場合は「地域包括ケア病棟1」は算定できず、6.4㎡の4人部屋と比べて1日5,000円、月15万円の差が付いて、これらの病棟は「地域包括ケア病棟2」となった。

現在、一般病床が約90万床、療養病床が約35万床あり、平均在院日数の短い一般病床が平均在院日数の長い療養病床の3倍近く存在するのは異常事態である。「一般病床は急性期病床」、「療養病床は慢性期病床」と言われながら、現実には一般病床に数多くの慢性期患者が入院していることは周知の事実である。
■ 介護医療院は30対1、40対1にすることを提案

療養病床には、「救急・在宅等支援療養病床初期加算」のような設定があり、慢性期の急変患者が多く入院している。療養病床でも救急患者を受け入れれば評価する。ハードの条件は双方とも1部屋6.4㎡の4人部屋と決まっている。病床はすでに機能別に定められており、これからもさらに機能別は進むであろう。あえて一般病床と療養病床の分類を残しておく必要はなくなった。

介護医療院に転換したい病床を持つ病院が数多くある。それは療養病床だけではない。一般病床の中には、寝たきりの慢性期患者が実質上、莫大な数がひそかに入院しているのが事実である。医療費の総額を削減しなければならない現在、一般病床を介護医療院に転換することによる医療費総額の減額は、日本にとっては願ってもないチャンスである。

実は昨日の介護給付費分科会でのヒアリングでも、一般病床を代表する先生が「一般病床から病床転換して介護医療院に転換させてほしい」という熱い思いを述べていた。介護医療院に入所すべき状態の患者さんが、1日5万円もするような7対1や10対1の病床に入院していることは異常事態である。そうした認識が厚労省にあるのだろうか。

従って、病院病床は統一して、看護師の数により5対1、7対1、10対1、13対1、15対1、20対1に分類し、介護医療院は30対1、40対1にすることを提案する。
■ 今後の病床分類は「広域急性期」「地域急性期」などに

13ページの「病床別分類案」をご覧いただきたい。

P13_914会見資料

現在、病床機能報告での機能区分は「高度急性期」「急性期」「回復期」「慢性期」となっている。しかし、「急性期」といっても基準がはっきりしない。そこで、広い地域から来る患者がそこへ集中してくるような病院を「広域急性期」として、ここは高度急性期の機能を持つと認めてもいいのではないか。

これに対し、例えば中学校区域の範囲の患者さんを対象とするような病院は「地域急性期」である。このように、患者の地域分布を調べれば一目瞭然で「広域急性期」と「地域急性期」を分けることができる。そして、「地域急性期」は地域包括ケア病棟。病床機能報告の「回復期」には、ほぼ同じ基準である地域包括ケア病棟と回復期リハ病棟が対応する。

「慢性期」については、25対1がやがて廃止されて15対1、20対1の療養病床となる。医療区分がはっきりしていないような、すなわち軽い人がいっぱい入っているような療養病床はもう要らないのだという方向性を厚労省はすでに示している。ということは、慢性期で必要な病床は、ちゃんと治療できる病床、すなわち「慢性期治療病棟」である。われわれ慢性期医療の現場では、中心静脈栄養などいろいろと高度な医療テクニックを使い、病状を治して日常に帰すように努力をしている。

「介護期」には、介護医療院1-1(重症・看取り機能)と、介護医療院1-2 (住宅型)がここに入る。そして、この下に老健や特養が入ってくる。
■ 一般病床と療養病床の区分は存在価値がなく、むしろ弊害

では、厚労省が発表している「1つの病棟で複数の医療機能を果たす場合」をどのように考えるべきか。14ページをご覧いただきたい。

P14_914会見資料

例えば、「急性期機能」を果たすことがあっても、「回復期機能」を必要とする入院患者の割合が最も高ければ「回復期機能」を選ぶのが基本となる。1つの機能が70%以上のところはその機能としてはどうか。はじめのうちは段階的に60%、50%、70%というように診療報酬の報酬を決めるというのも一つの方法だと思う。

以上のように、2005年に決めた一般病床と療養病床との病床区分はもうすでに必要がなくなって、存在価値がなく、むしろ弊害のほうが多いということを主張したいと思う。

続いて、光熱水費の負担について、池端先生からご報告する。
■ 一般病床と療養病床、光熱水費の負担でも差別

[池端幸彦副会長]
いま会長からお話があったように、私たちの一番の願いは「一般病床」「療養病床」の差別をそろそろやめてほしい。同じような医療機能を担う病院については、段階的な医療機能として認めてほしいと考えている。

光熱水費負担 こうした中で、この10月からまたとんでもない改定が実施される。別紙をご覧いただきたい。「医療療養病床に入院している65歳以上の皆さまへ」「平成29年10月から光熱水費の負担が変わります」とある。

※ 左の画像をクリックすると拡大表示されます。

現在、医療区分1の患者さんは、1日当たりの光熱水費として320円を負担しているが、10月以降は医療区分2・3という病状の重い方に関しても一律に200円、そして来年4月から医療区分1と同じ370円と、段階的に負担が上がる。

下のほうの菱形の所をご覧いただきたい。「この見直しは、介護保険施設に入所する方には、現在すでに1日370円の光熱水費をご負担いただいていることを踏まえたものです。そのため、上表のように段階的に変更し、1日370円の光熱水費のご負担をお願いすることとなります」とある。

すなわち、今回の見直しは介護保険施設に入所している方と、療養病床に入院している患者さんも同じであろうというスタンスである。しかも、一番下をご覧いただくと、赤字で「65歳未満の方や、一般病床・精神病棟に入院されている方は対象外です」とある。

先ほどの会長のお話にもあったように、急性期と言われる一般病床にも慢性期の患者さんが多く入院しているという現状がある。それなのに、一般病床に入院している患者さんについては、こうした負担がなく、これに対して面積も広く居住環境も良い療養病床については(保険診療分を減額して)1日370円を求める。月に約1万円を支払うようにという。こんな不当な差別があるだろうか。 何の根拠で決められたのか。そして、これがさらっと通ってしまっている。私は大きな怒りを持っている。

しかも、医療区分2・3が200円。2・3の患者さんの状態は日々動いている。今日は200円、明日は370円、明後日はまた200円と、これをどうやって計算し、患者さんに説明するのだろうか。こんな制度がまかり通ってよいのか、皆さんにもいろいろご意見を頂きながら、私たちは強く訴えていきたいと思っている。
■ 公平な医療を提供できるようにしたい

[武久会長]
それともう一つ。10月からどういうことになるかというと、例えば一般病床から届出した地域包括ケア病棟と、療養病床から届出た地域包括ケア病棟があるが、この光熱水費に関しては、療養病床から届出たところは1万円以上支払わなければいけない。ところが、一般病床から地域包括ケア病棟に届出たところは1円も払わなくていい。

回復期リハビリ病棟は、療養病床から回リハ病棟に届出ても、一般病床から届出ても1円も支払わなくていい。なぜ、こんな変な差別をするのか、全く分からない。

しかも、医療区分2と3は重症だということは分かっているはずである。酸素をしなくてはいけなかったり、気管切開したりしていることが分かっているにもかかわらず、このような改定をする。医療区分2・3の患者さんは、どうしても入院しなくてならない理由がある。地域包括ケア病棟も回リハ病棟も、同じような状態の患者さんであるのに、負担に差がある。こんなことを誰が決めて、どういう差別をして厚生行政を行っているのか、説明していただきたい。それを皆さんに訴えたい。

これを見ると、「65歳未満の方、一般病床・精神病床等に入院されている方は対象外」とある。療養病床は入院が長いから支払うというならまだ分かるが、それならば精神病床も長いはずである。だから、さっぱり分からない。

こういったことが、「一般病床が良くて療養病床のレベルが低い」というイメージにつながっているとしたら、とんでもない話である。急性期病院で回復でききれず良くなっていない患者を受け入れて、一生懸命に良くしてさしあげて、非常にまじめにコツコツと日常にお戻ししている慢性期医療の現場の職員の皆さんに大変申し訳ない。日本慢性期医療協会の会長として大いに謝罪して、こういうことを積極的に改善し、皆さま方に公平な医療を提供できるようにしたいと思う。

(取材・執筆=新井裕充)

 

 

 

とても勉強になりますね。この文章に気がついてよかったです・・・