腎不全末期の患者さんの在宅医療のポイント
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１年以上前のレセプトが減額されて通知がきたんですが・・・・・この通知の遅さってなんなんでしょうか・・
こんにちは、札幌の在宅＆在宅緩和ケア医＠今井です。
本日は慢性腎不全の患者さん、特に透析をしないことを決定した患者さんの在宅医療について少し書いてみたいと思います。
当院に紹介になる慢性腎不全の患者さん、Ｃｒが１～３程度の状態の人ももちろんいらっしゃいますので、このぐらいの患者さんであれば服薬の調整や食事内容の確認、水分摂取状況の指導などであるていど２週間に１度の定期訪問で対応可能な方が多いです。
ただ中にはＣｒが５～６程度で末期の腎不全、もう透析しなければいけない状況だけれどもできない、もしくはしない患者さんもいます。このような透析非該当の患者さんですが、これまでの経験からいくと
①認知面での問題があり透析できない
②これ以上の透析治療などは高齢（９０歳～）でもあり希望しない
のどちらかかなと思います。
このような末期腎不全の患者さん自宅で診ていくときに個人的にはいくつかポイントがあるのです以下にとりとめないですが項目記載してみたいと思います。
①介護保険の確認
基本的には末期腎不全の患者さん、寝たきりの人は別ですが本当に病状が最後まで進行するまではそこそこ動ける方が多いです。なので病院なので主治医意見書書いているとＡＤＬ軽くみられたり、せん妄の状況がちがう、または生活上の問題点などが出てこないことが多く要介護度が判定で低くでることが多い印象です。
必要があれば在宅側で主治医意見書などを実態の生活、医療状況に合わせて書きなおさないといけないことが多々あります。
②訪問看護の導入
このような患者さん、基本的には訴えが結構多いです。体の掻痒感、食事について、薬について（利尿剤飲むと口乾くから飲めないなどなど）飲水についてなどなど。なので介護保険でまずしなければいけないことは、訪問看護の導入です。
よく理解してくれている訪問看護さんでれば上記についての総合的な対応や手に負えないときにどのタイミングで主治医に相談するのかきちんと判断できます。また尿毒症や認知の問題で転倒したり、排便管理が大変だったり等夜間や休日も結構な頻度で対応必要になります。なので診療する側としても患者さんとしても絶対に訪問看護は導入しておきましょう。（介護度が低いとこれも難しくなるので①が大切になるんです。）
また要介護度が低いと訪問看護の点数が足りなくなることがあるので病状に合わせて積極的に特別訪問看護指示書をださなければいけない、ってのもポイントですね。
③レスパイトの積極的な検討
上記のような患者さんですが家族の方が介護しているとかなり疲労します。なのでデイやショート、場合によっては許せば地域包括ケア病棟などへのレスパイトを早めの段階で考えてあげなければいけません。また入院がいやだったり、自宅からの移動自体を拒否する患者さんはナイトヘルパーさんなどの自費サービスの利用も考えないといけませんね。
上記②と③を総合して考えると訪問看護だけでなく連携のとりやすいケアマネさんも必須です。
④終末期の方針の決定
本当に透析しなくていいのか、ある意味できる医療処置がまだある患者さんではあるので、そこのところの患者さん家族の意思決定についてはきちんと多職種で都度確認していく必要があります。
ということで簡単にまとめると
①要介護度の確認と必要なら意見書再度記載
②訪問看護の導入
③特別訪問看護指示書の積極的な活用
④家族の負担軽減のためのレスパイトの調整
⑤必要なら介護保険外のサービスの積極的な利用
⑥患者、家族間の意思決定の調整
などでしょうか。このほかにも呼吸苦時のオピオイドの調整とかも結構気をつけないといけないですが・・・・それはまたの機会にでも・・・
他に皆さんが気をつけていることなどありましたら是非教えてくださいね。
さて本日の医療記事はこちら産経ニュースからです。
「ホームホスピス」の現場から（上） 一軒家の暮らしの中で看取り、重度・単身でも穏やかに http://www.sankei.com/life/news/170105/lif1701050020-n1.html
暮らしの中で逝く ホームホスピスの場から（中） http://www.sankei.com/life/news/170112/lif1701120009-n1.html
とてもいい記事ですので是非皆さんみてみてください。札幌でもこれに近い形でやってみたいって考える方いたら是非バックアップしたいですね。興味ある方いましたら応援しますので連絡ください。
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