公開日：2016年06月05日

機能強化型の訪問看護ステーションのことなど

こんにちは。昨日と比べて今日はなんなんでしょうか、ものすごーく札幌いい天気ですね。昨日実施できなかった子供の運動会、今日は文句なしに開催されました。みてくださいこの澄み切った青空・・・・・１点の曇りもないとは本当にこのことを指すんですね。

さて今日の題ですが検索ワードの上位にもありましたし機能強化型訪問看護ステーションのことについて少し話をしようかと思います。機能強化型の訪問看護ステーションについてその条件を再度振り返ると以下になります。

機能強化型訪問看護管理療養費１
次のいずれにも該当するものであること。
イ常勤看護職員７人以上
ロ 24時間対応体制加算を届け出ていること
ハ次のいずれかを満たすこと。
① 訪問看護ターミナルケア療養費の算定件数、ターミナルケア加算の算定件数又は在宅で死亡した利用者のうち当該訪問看護ステーションと共同で訪問看護を行った保険医療機関において在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者数（以下「ターミナルケア件数」という。）を合計した数が年に 20以上
② ターミナルケア件数を合計した数が年に 15以上、かつ、超・準超重症児の利用者数を合計した数が常時４人以上
③ 超・準超重症児の利用者数を合計した数が常時６人以上
二特掲診療料の施設基準等の別表第七に該当する利用者が月に 10人以上
ホ居宅介護支援事業所を同一敷地内に設置すること。なお、ハにおいて②又は③に該当する場合は、障害者総合支援法に基づく指定特定相談支援事業者又は児童福祉法に基づく指定障害児相談支援事業者と連携することが望ましい。
へ休日、祝日等も含め計画的な指定訪問看護を行うこと
ト地域住民等に対する情報提供や相談人材育成のための研修を実施していることが望ましい。

機能強化型訪問看護管理療養費２

イ常勤看護職員５人以上
ロ 24時間対応体制加算を届け出ていること
ハ次のいずれかを満たすこと
① ターミナルケア件数を合計した数が年に 15以上
② ターミナルケア件数を合計した数が年に 10以上、かつ、超・準超重症児の利用者数を合計した数が常時３人以上
③ 超・準超重症児の利用者数を合計した数が常時５人以上
二特掲診療料の施設基準等の別表第七に該当する利用者が月に７人以上いること。
ホ機能強化型訪問看護管理療養費１のホからトを満たすものであること

この条件の中でやっぱり厳しいのは常勤看護師の数、看取りの数、別表７の人数でしょうね。訪問看護ステーションで常勤が５～７人以上いるステーションってやっぱり札幌ではかなり少ないと思います。（２，３か所あるでしょうか）札幌でその人数であれば道内の地方ではおそらく１事業所もないでしょう。また看取りの数も単独のステーションであれば結構厳しいと思います。在宅療養支援診療所の付属のステーション（つまり当院のような付属のステーション）であれば月４，５人の患者さんを看取ることになるとは思いますがそうでないステーションであれば多くても月に１～２名の看取りが平均ではないでしょうか。もちろん施設付属のステーションになると・・・・年間１人もいないのもよくあることですよね。

またステーションの方向性として看取りの患者さんを重視して対応していくと月に１０人以上の別表７の患者さん、という要件が結構ネックになってきます。ターミナルの患者さんは出入りが激しいため一定の数を常に看ていくのは現実的には大変です・・・

では神経難病の患者さんもみていくか、というとそちらは落ち着いているパーキンソン病の患者さん等であればいいのかもしれませんがALSの患者さんであったりするとそれはそれでターミナルの患者さん以上にケアに時間と人が必要となることがあります。

現実的に機能強化型のステーションと登録するのであれば、その条件を満たすためには自分の考えとしてはやはり常勤看護師８～９人程度は必要になるのではないかなと感がています。ただ常勤看護師さんがそれだけの人数になると弊害も出てきます。在宅での末期の患者さんの訪問看護を行っていくときに（まあ末期に限らずそうです、時間ない患者さんは特に重要ですよねー）やはり個別性（物語性）を重要視することはもちろん大事ですが、看護師の人数が多くなり待機の問題、訪問する看護師の組み合わせなど複数の要因が重なってくるとやはり組織として訪問看護をどう行っていくか、ということも同時に大事な問題として浮かび上がってきます。患者さんの個別性は大事にしてあげたい、でも対応する看護師が複数になったとき（組織化されてきたときに）に、どこまでその人の希望をかなえてあげられるように訪問看護ができるのか、ということは今の当院のステーションもそうですが、大規模化していくステーションでの問題として考えなければいけないかもしれませんね。その点少人数のステーションはある程度トップのその時の考え一つでパパッと動けるのが魅力ですが、その分待機やだれか病欠した時にどうするのか、といった問題も内在します。

訪問看護ステーションはどの程度の規模でやっていくのが実臨床として、また事業としていいのでしょうか？皆さんはどう考えますか？今後当院は時間をかけて考えていきたいと思っています。

あんまり話がまとまらないのですが今日は日曜なのでこの程度で・・・・・明日はもう少しいい題考えますー