今日はどんな患者さんが来てくれるでしょうか・・・・

こんにちは、昨日知り合いの開業医の先生が「外来どうだい」ってわざわざクリニックまで来てくれました。現状について話をし、課題や迷っていることなど色々相談したのですが、その中で先生から「先生は今まで在宅では色々苦労してきたろうけど、外来の苦労は全く別物だから心した方がいいよ」とアドバイス頂きました。・・・・・確かに在宅と外来、自分は心のどこかで同じようにできる限りのいい診療をしていけばいいと思っていたところはありました。ただこの言葉を聞いて自分の誤りに気が付きました。外来での診療、どうあるべきか、どうしていくのかいいのか、きちんと自分で深く考えてみたいと思います。（もちろん今まで考えていなかった訳ではないですのでお間違いなく・・・）○田先生昨日わざわざお越し頂きありがとうございました。

さて在宅での出来事ですが、先日オピオイドの服用方法を病院で指示されたようですが混乱してしまい過剰服用となっていた患者さんいらっしゃいました。まあ痛みの管理ができていたのでよしとしましたがまだまだ患者さんはオピオイドの服用方法や副作用への対応については医療者のこまめなアドバイスが必要な方、多いですね。（フォローなくて副作用がつらくオピオイド拒否となった患者さん、何人も皆さんもみてきたのではないでしょうか、この部分では訪問看護師さんが一番患者さんの役に立つと思っています。）オピオイドの適切な使用、外来でも在宅でもいつでも重要な問題だなって思いましたがその話題関連で気になるニュースがあったのでご紹介します。

オピオイドの過剰服用が社会問題となっているニュースがここ２カ月くらいでちらほら目につくことが多かったので気になる方はお読みください。

ロイターより　https://jp.reuters.com/article/usa-trump-opioids-idJPKBN1CV0C8

トランプ米大統領、オピオイドまん延で来週に非常事態宣言

［ワシントン　２５日　ロイター］ – トランプ米大統領は２５日、医療用鎮痛剤「オピオイド」の乱用問題で来週、非常事態を宣言すると明らかにした。これにより、州政府はオピオイド問題の解決にあたり、連邦政府の財源にアクセスできるようになる。

米国では、オピオイド系鎮痛剤の乱用による死者が急増しており、２０１５年には約３万３０００人が命を落としている。

トランプ大統領は、「オピオイドの問題は重大な緊急事態だ。来週、非常事態を宣言する」とフォックス・ビジネス・ネットワークに語った。

非常事態宣言に先立ち、大統領はオピオイド問題への対応策を２６日に公表する。

米国では、処方鎮痛薬であるオピオイドのほか、ヘロインや、モルヒネの５０─１００倍強力だとされるフェンタニルを中心とする薬物によって薬物過剰摂取の問題が広がっている。

トランプ大統領が非常事態を宣言することで、連邦予算を使った支援策の策定や対策予算の計上がしやすくなり、患者側もさまざまな治療へのアクセスが容易になる。

一方、米食品医薬局（ＦＤＡ）のゴットリーブ長官は２５日、オピオイド中毒の患者に、より効果の弱い鎮痛剤のメサドンやブプレノルフィンを代替品として使用するよう推奨する方針を表明した。これは大きな政策転換であり、薬物摂取の停止以外に有効な治療はないと考える専門家からの反発を招く可能性もある。

ゴットリーブ長官は、米下院委員会に対し、過剰摂取に悩むオピオイド中毒患者に対し、長期間、または必要があれば生涯に渡り、より作用の弱い代替薬を与えて治療をする新方針を説明した。

同長官が引用したマサチューセッツ州のデータによると、中毒患者がメサドンやブプレノルフィンを使った治療を受けた場合、過剰摂取による死亡リスクが５０％減少したという。

もひとつどうぞ

ロイターより　https://jp.reuters.com/article/usa-opioids-budgets-idJPKCN1BY0ZD

焦点：米国の「オピオイド中毒」、地域社会に深刻な財政負担

［インディアナ（ペンシルバニア州）／チリコシ（オハイオ州）　１９日　ロイター］ – 米国でオピオイド系鎮痛剤の乱用による死者数が増加するなか、この新たな薬物危機の最前線に立つ地域社会が、財政負担という思わぬ打撃に直面している。

オハイオ州コロンバスから南に１時間の距離に位置する人口７万７０００のロス郡は、オピオイド系鎮痛剤の乱用に関連する死亡件数が急増している。２００９年の１９人に比べ、昨年は４４人に。薬物乱用のまん延は、人命を奪うだけでなく、郡の財政にも負担をかけている。

全米で薬物乱用による死者数増加

同郡当局者によれば、州の養護施設に収容されている児童２００人のうち、両親がオピオイド中毒に陥っている割合は、５年前の約４０％から約７５％に上昇。こうした児童の場合、専門家によるカウンセリングや、長期収容や治療が必要になるため、養護コストがかさむという。

これが原因で、ロス郡の児童養護関連予算は１３０万ドル（約１億４６００万円）から約２４０万ドルへ２倍近くに跳ね上がった、とダグ・コルコラン郡政委員は語った。

一般予算がわずか２３００万ドルの同郡にとって、これは大きな財政負担だという。現在、郡政委員らは、青少年向けプログラムや経済開発スキームなど、膨れあがるオピオイド中毒対策コストを賄うために削減できる予算項目はないか検討している。

「郡予算のうち、削減できる裁量部分はきわめて少ない。非常に厳しい」とコルコラン氏は言う。

全米の市町村や郡が、２０１５年だけで３万３０００人の犠牲者を出した薬物中毒危機による財政コスト増への対処に頭を悩ませている。地方自治体の当局者や郡予算の専門家ら２０数人へのインタビューとデータからそうした状況が明らかになった。

これらは、地方自治体に与える財政影響を垣間見せてくれるが、完璧な全体像の把握には程遠い。というのも、郡や州からの情報を整理した、中枢となるべきデータベースが存在しないからだ。したがって、問題の本当の大きさは依然として捉えることが出来ない。

各州の薬物乱用による死亡率

主に処方薬としての鎮痛剤であるヘロイン、フェンタニル（モルヒネより５０─１００倍強力な薬剤）を中心とするオピオイド系薬物は、米国の「薬物過剰摂取」問題に拍車をかけている。

トランプ大統領は先月、オピオイド中毒を「国家的な緊急事態」と呼んだが、まだ国家非常事態宣言は発令されていない。もしそのような動きがあれば、各州は対策のために連邦予算を利用できるようになる。

＜全体像の把握はこれから＞

薬物過剰摂取の増加に取り組む郡は、緊急通報の増加、監察医や検視官への支払い増加、刑務所や裁判所の過密状態によるコスト高に直面している、と全米３０６９の郡や地方自治体を代表する全米カウンティ協会のエグゼクティブ・ディレクター、マット・チェイス氏は語る。

同協会が７月に年次総会を開いた際に、会場を埋めた参加者の前で、各郡当局者がオピオイド中毒対策のノウハウ、危機がもたらした財政問題を発表した。危機が郡予算に与えた財政上の影響をより完全に把握するため、全米カウンティ協会は初期段階の情報収集に努めている、とチェイス氏は語る。

山がちの地形で村落地域を主体とするペンシルバニア州インディアナ郡の状況は、オピオイド中毒が、いかに地方におけるサービス及び財政を圧迫しているかを物語っている。

郡庁所在地インディアナには、現代的な大学のキャンパスが立地し、メインストリートにはレストランが並び、星条旗が飾られている。

だが、静謐な外観の下では、オピオイド中毒が至るところでまん延している、と郡の麻薬対策タスクフォースを率いる秘密捜査官デビッド・ロスティス氏は語る。

ロスティス氏の車に記者が同乗した際、彼は次々に様々な場所を示してそれぞれ説明した。それらは、医師がセックスのためのオピオイド系薬剤を売っていたビル、ティーンエイジャーが過剰摂取で死亡した裕福な家族の住む家、最近ドラッグ絡みの殺人事件が起きた小道、過剰摂取のため女性が車中で死亡しているのに道行く人々が気づかなかったガソリンスタンド、などだ。

インディアナ郡における薬物過剰摂取による死亡率は昨年、人口１０万人当たり５０．６人だった。これは州平均の３６．５人を大きく上回っている。

同郡における検視や毒物検査のコストは、２０１０年の約８万９０００ドルから２０１６年には１６万５０００ドルへと、６年間で２倍近くに膨れ上がった。

裁判コストも増大している。地元の当局者によれば、これは主として、オピオイド中毒関連の犯罪の訴追及び被告人のための公選弁護人費用のためだ。

インディアナ郡政府の上級幹部マイク・ベイカー氏は、検視官報酬コストの増大を危険準備金で賄っていると言う。こうした準備金の拠出は、２０１４年の１万９０００ドルから、昨年は６万３０００ドルに急増した。２０１４年、同郡における薬物関係の死亡数は１０件だったが、２０１６年には５３件に増えている。

インディアナ郡から南に約４８０キロ離れたウェストバージニア州マーサー郡では、オピオイド中毒関連の刑務所費用が、人口６万２０００人を抱える同郡の１２００万ドルという小規模な年間予算を侵食している。

同郡における今年の刑務所費用、２０１５年に比べて１０万ドル増加する勢いだ。ここでは収容者１人あたり１日４８．５０ドルを刑務所に支払っているが、郡当局のデータによれば、今年の「収容者・日」は、２０１５年に比べ、２０００以上も増えそうだという。

「こうした刑務所費用の増加分の少なくとも９０％はオピオイド中毒関連だ」と語るのは、同郡の郡政委員で、全米規模の郡オピオイド中毒対策タスクフォースに参加するグレッグ・パケット氏。「毎月、刑務所のために支出する金額は、経済開発、保健部門や救急サービスの費用の総計よりも多くなっている」

ウェストバージニア州はオピオイド危機の最前線にいる。

２０１５年に、同州は３年連続で、薬物過剰摂取による死亡率で全米１位を記録。２０１６年の暫定数値では、薬物過剰摂取による死亡が８８３件記録されており、そのうち７５５件は少なくとも１種類のオピオイド系薬物が関連していた（２０１４年は全体で６２９件だった）。

＜検視のビジネス化＞

シドニー・ゴールドブラット氏、カーティス・ゴールドブラット氏の父子ほど、オピオイド中毒について詳しい人はほとんどいない。

ゴールドブラット父子は、ペンシルバニア州ウィンドバーを拠点に、検視業務のForensicDXと薬物検査業務のMolecularDxという２つの企業を経営している。両社は、インディアナ郡を含む州内１０郡で検視業務を請け負っており、遺体１体当たり２０００─３０００ドルの報酬を得ている。

ゴールドブラット父子によれば、２０１４年に彼らが対応した死亡例のうち、薬物過剰摂取によるものは約４０％だった。昨年はこれが６２％に跳ね上がった。父親のゴールドブラット氏は５０年にわたって検視業務に携わっているが、これほどの規模の薬物中毒の蔓延は経験がないという。彼が検視を始めた頃は、薬物の過剰摂取はまれだった。

ゴールドブラット父子が２０１４年にForensicDxを開業したとき、スタッフは３人で、業務の範囲は３つの郡に留まっていた。現在ではスタッフが７人、１０郡に事業を拡張。主として薬物関連の需要に応えるためだという。

インディアナ郡の救急サービスも、やはりオピオイド中毒のまん延で財務面で苦境に置かれている。同郡の救急サービスの主力となっている非営利団体Citizens’ Ambulance Serviceでオペレーション担当ディレクターを務めるランディ・トーマス氏によれば、２０１６年以来、オピオイド中毒関連の呼び出しだけで、１０万ドル以上の損失が出ているという。

オピオイド過剰摂取の患者が病院に搬送された場合にのみ報酬を得る仕組みだが、同氏によれば、過剰摂取の薬物に適切な治療を施した場合でも、彼らが病院に行くことを拒否すれば報酬は得られないという。

オピオイド系薬物の過剰摂取から命を守るナロキソン（別名「ナルカン」）の投与を受けて死の淵から生還した人々は、意識を回復すると怒り出し、攻撃的になり、病院への搬送を拒むことが多い、と同氏は言う。

オピオイド中毒関連コストが膨らむなかで、インディアナ郡のベイカー郡政委員は、今後どのような状況になるか確信が持てないという。州政府、あるいは連邦政府による介入がない限り、郡としてはサービスを削減するか増税するしかない、とベイカー氏は言う。

「これによって完全に基準が変わってしまった。予算管理における予測不可能性がこれまでとまったく違うレベルになった」とベイカー氏は話している。

オピオイド中毒禍のせいで郡財政が大きな問題に直面しているとはいえ、ベイカー氏にとって何よりも辛いのは、それによって奪われた人命だ。昨年秋、フェンタニルの過剰摂取で甥を失っている。

２３歳だった甥の死について語っていたベイカー氏は、気持ちを整理しようと黙り込んだ。「何よりも辛く、困難な経験だ。世界の誰にも、このような思いを味わってほしくない」

最後にもう一つ

ＡＦＰより　http://www.afpbb.com/articles/-/3111625

オピオイド系鎮痛剤の過剰摂取、24時間で9人死亡 カナダ・バンクーバー

【12月17日 AFP】カナダ・バンクーバー（Vancouver）市のグレガー・ロバートソン（Gregor Robertson）市長は16日、オピオイド系鎮痛薬フェンタニルの過剰摂取によって過去24時間以内に9人が死亡したことを明らかにした。

　バンクーバーではオピオイド系鎮痛薬の過剰摂取事例が1か月に平均15件報告されている。バンクーバー市警のアダム・パーマー（Adam Palmer）署長によれば現在、死亡例160件について捜査が進められている。

　こうした薬物の過剰摂取による死者が相次いでいるカナダでは、政府が公衆衛生上の緊急事態として数千万ドル（数十億円）を投入し対応に力を入れているが、効果はほとんどなく、今年の死者数は昨年の2000人を上回るとみられている。

　隣国の米国でもフェンタニル関連の死亡事例が急増している。今年4月に亡くなった音楽界のスター、プリンス（Prince）さんの死因もフェンタニルの過剰摂取とみられている。(c)AFP/Michel COMTE

日本とはレベル、次元が違うところでの問題ですね・・・・と今回は他国の事情の情報提供を行って更新を終えたいと思います・・・
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