公開日:2023年05月28日

画像検査の見落とし、伝達ミスは中々なくならないですね~兵庫県立丹波医療センターでがん見落とし 70代女性が死亡/兵庫県~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

医療事故関係の記事で気になるものを見つけましたのでご紹介します。5月25日のものです↓

兵庫県立丹波医療センターでがん見落とし 70代女性が死亡/兵庫県

めまいのためにたまたまとった胸部CTで読影した放射線科医がさらに精査が必要だと判断⇒当直医師も日勤帯医師も気がつかず病状悪化、とのことですが、正直これは個人個人のエラーではなくてシステムとしての、組織としてのルールの問題ですよね。

安全策をさらにとった上でミスが防げなかったのなら仕方ないですが、個々人の努力のみに委ねると必ず同じような事例が継続します。

実際この数年同じようなニュースが継続していますし・・・電子カルテの仕様を全国統一にするとか院内でのチェック体制をルール化するとかしかこの手の医療事故は防ぐことは難しいと思います。

自分が逆の医師の立場でも十分に同じことが起きる可能性があったのではないか・・・そう考えると非常に怖い状況かなと思います。当直のただでさえ疲れている&専門外の診療もしなければいけない時間帯の出来事ですもんね。どの医師でもこのシステムのままであれば絶対起こり得るかなと思いませんか??
改めてこの記事をみて当院の医療安全に関してもより一層配慮していきたいと思いましたよ。皆さんの所属する組織の事故対策、個人任せになっていませんか?いかがでしょうか?

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