静かに降る雪がきれいですね・・・・

こんにちは、今まで何の診療しているかわからないって近所の方には結構言われましたが（そりゃ看板もなければそうですよね）ようやく昨日看板ができたので設置しました！！

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これで近隣の方や通りがかりの人にもクリニックのこと理解してもらえるようになればいいですねー

外来診療ですが毎日少しずつですが色んな症状の方の診察しています。下肢の麻痺や片頭痛、眩暈などの神経疾患疑いの患者さんや、はたまた喘息の患者さんや蕁麻疹の患者さん、胃腸炎やインフルの患者さん、更年期障害や不安神経症や抑うつの患者さんなどなど、あとは断乳の方法や薬についての相談とかもありましたっけか・・・基本的にはどの領域のどの疾患についてもまずは話を聞いてどうするのがベストなのか都度診療や相談をしています。

例えば先日肝臓の血管腫の方のフォローについて諸々相談がありました。基本的には良性腫瘍なので年１回の画像フォローでいいかと思いましたが、検査については当院では難しい検査もあるため外にお願いすることに・・・そうなると結局は今通っている病院と大きくは変わらない形になりそうだとの話になりましたので、結局はもともとの病院に通院する形がいいんじゃないですかね、って話になりました。

できることは当院で診療や検査を行いながら、できないことに関しては専門科の病院と連携しながらその患者さんにとってベストな選択肢を一緒に考えて行く、基本的にはこれまで在宅医療の現場で患者さんに対して診察してきたスタンスを変えないでコミュニティのかかりつけ医として診療継続していきたいと思います。

さて本日の気になる医療ニュースはこちらです。たまたま見ていたんですが他国の事情がよくわかるので勉強になるかと思いますので皆さんも読んでみてください。今のネットの時代、こんな情報が手軽に手に入るのは本当にいいですね・・・

在宅でもそうですが外来でも緩和医療が必要な患者さんには今まで通り自宅で症状緩和し生活できる手段がある、最後まで家族と一緒に自宅で過ごしていけるっていうことをお伝えし、多職種で支えていきたいと思っています。

もっと在宅緩和ケア、札幌でも普及すればいいのになぁ

スイスの小児緩和ケア　いまだ道半ば

スイスでは小児緩和ケアが十分に行われていない。言い換えれば、不治の病に冒された子どもとその家族の全てが、体と心の痛みを和らげる適切なケアを受けられているわけではない。状況は改善されつつあるが、なすべきことはまだ多いとスイスの数少ない専門家の一人は断言する。

　「マルク、もうたくさんだよ。おしまいにしたい」。マルクと呼びかけられたのは、ジュネーブ大学病院（HUG）他のサイトへで小児血液腫瘍科長を務めるマルク・アンサリ教授他のサイトへだ。死にたいと漏らしたのは、末期がん患者の少年。スイスインフォが取材で同病院を訪問する直前のことだ。

このような場面は、助かる見込みが少しも残されていない少年の置かれた状況がいかに深刻であるかと同時に、患者に対して最適な治療とケアを施そうと努める医者の仕事の難しさをよく物語っている。

しかし、このように患者が死を求めるのは、決して珍しいことではない。また、死にたいと訴えるのはたいていの場合、青少年だという。アンサリ氏は、その理由はさまざまだと説明する。「なぜこのような要求をこのタイミングでしたのかを理解しようとしなければならない。時としてそれは、まだ言葉に言い表せない問題に直面した時の反応であったり、不安を口にすることへの反応であったりする。多くの場合、私たちが時間をかけて対応すべきは子どもたちだ。彼らの状況を理解し、問題の解決に努めなければなりない。子どもの患者については、子どもとその家族を一体としてケアすべきだ」

患者の家族にも緩和ケアを

患者の家族をケアの対象とすることは、小児緩和ケア（SPP）の特徴の一つだ。その目的は、子どもの身体的・精神的苦痛を和らげ、生活の質（QOL）を改善するだけでなく、子どもの闘病中や死別後も、できうる限りのあらゆる手段で家族を支えることにある。

子どもが病のさなかにあるときは、その家族が望むかぎり、在宅ケアに必要とされるあらゆる支援を行うことが不可欠だ。これは「非常に大切で、支援があれば、子どもと家族は本来の環境である自宅に戻り、病院の中とはかなり違う時間を過ごすができる」とアンサリ氏は強調する。

ジュネーブ大学病院の小児血液腫瘍科他のサイトへでは、氏が率いる小児緩和ケア専門チーム（GPS）、ジュネーブ市の小児科医、緩和ケアの訓練を受けた民間の看護師らが協働して在宅医療への対応を可能にしている。「強制はしないが、我々は在宅ケアという選択肢も患者の家族に提示している」

病の初期段階では、多くの家族が病院にいれば安心だと思い、入院を希望する。家族は、病院にいる方が子どもはより良いケアを受けることができると考え、自宅に戻ることを怖がるケースが多い。「患者の家族に緩和ケアについて話すということは、未来は決して明るくはないということを意味する。それゆえ家族は、自宅で上手く対処できなかったらどうしようと恐れてしまう」（アンサリ氏）

在宅ケアは実際、とても大きな挑戦だ。「自宅でも、病院と全く同じように対応できる体制がなければならない。 個々の患者に応じた治療方針を立て、細分化された処置を行う。最大限の快適さを確保するためだ」

それでも、２４時間出動可能な医療チームを頼ることが可能で、必要な時には病院の扉はいつでも開かれていることがわかると、家族は安心し、在宅ケアを選択するようになる。「在宅ケアを選んだ家族の多くは、我々がこのような選択肢を提示したことを感謝してくれる」

心の緩和ケア

小児緩和ケアは闘病中にとどまらない。「残念ながら結果的に子どもが亡くなったとしても、少しずつその家族が立ち直り、普段の生活を取り戻せるよう、引き続き彼らをしっかりとケアしていくことが大切。亡くなった子の両親、兄弟姉妹は心にとても深くつらい傷を負うことになる。その傷跡は生涯残るとしても、私たちの精神的ケアによって、その傷が少しでも癒えることを願う」

子どもが病で命を落とすことによって、残された家族の関係に混乱を招くのは避けがたいことだ。子の死をきっかけに、親が別れることも、兄弟姉妹の成長や彼らの両親との関係に後遺症が残ることも珍しくない。「（家族を対象とした心理カウンセリングの）家族療法はその解決策のひとつ。家族の問題を解決し、家族関係にバランスを取り戻すためには、私たちよりも資金と時間をかけることのできる専門家が必要だ。特に、家族療法を専門とする児童精神科医が求められている」とアンサリ氏は説明する。

包括的で学際的なアプローチ

複数の専門分野にまたがる幅広いアプローチもまた、小児緩和ケアの特徴だ。子どもの患者を取り巻く状況の複雑さと、病気の特殊性ゆえに求められる。アンサリ氏によれば、病気が希少な上に多様であるため、その進行具合、薬の使用法と作用、治療法は成人に対するものとは異なってくることが多い。

アンサリ氏は「小児科は緩和ケアの専門チームを全面的に頼ることができるようにすべき」だと主張。氏が２００７年にジュネーブ大学病院小児血液腫瘍科で発足させた小児緩和ケアグループについてこう語る。「このグループは、ボランティアに近い形で勤務時間外の活動として始まった。民間の財団から資金を得て、少しずつ職業化してきた」

小児緩和ケアグループをより分野横断的で包括的なものにするための模索は今日も続いている。その目的は、「神経病や、先天性代謝異常、肺や心臓などを患う子どもも助けること。そのためには、より多くの資金が必要だ。現在、小児緩和ケアグループをより組織的なものにするための申請を行っているところだ」。

遅れをとるスイス

専門家集団のパイオニア精神とボランティア精神によって、ジュネーブの小児緩和ケアグループ発足は実現したものの、ジュネーブ大学病院には未だ小児緩和医療科が設置されていない。２月に発表された調査他のサイトへによれば、スイスの病院で小児緩和医療科が設置されているのは、ザンクト・ガレン、チューリヒ、ローザンヌの３つだけだ。

しかし、アンサリ氏は自信をもって言う。「私は将来を肯定的にしか見ていない。少しずつではあるが、資金も増え、個人や社会にとどまらず、組織や政治レベルでも関心が高まっている。スイス国内で私たちがいつも先頭を行くわけではないが、ひとたび着手すれば、長期的に腰を据えてしっかりと取り組む。小児緩和ケアは加速度的に発展させる必要がある。解決すべき課題がどんなにたくさんあるとしても、私たちはやっていかなければならない」

ちなみにもうひとつ

なぜスイスは緩和ケアの後進国なのか　専門家に聞く

がんなどの病気による体と心の痛みを和らげる緩和ケアにおいて、スイスは後進国だ。病気の根治を目指す治療や救急医療、末期患者の自殺ほう助に関しては高い技術を持つが、緩和ケアに力を入れ出したのはつい最近だ。ベルン大学病院の緩和医療部門に教授職が新設され、今年２月にドイツ人医師シュテフェン・エイヒミュラー氏が就任。スイスインフォが同氏に、緩和ケアの今後について聞いた。

　同様の教授職はローザンヌ大学病院（CHUV）に続き２人目で、ドイツ語圏では唯一。スイスインフォはエイヒミュラー氏が責任者を務めるベルン大学病院緩和ケアセンター他のサイトへを訪れ、話を聞いた。

経験豊富な医師である同氏が自分の仕事に情熱を持っていることは見て取れる。高齢化社会が進むにつれ、他分野にわたる医療知識を駆使して末期患者と家族をサポートする緩和ケアへの需要は高まる一方だ。課題はコスト面だが、緩和ケア先進国の英国やオーストラリアを見習い、適切に計画を構築すればコスト減は可能だ。

swissinfo.ch ：　スイスが緩和ケアの後進国なのはなぜでしょうか。

シュテフェン・エイヒミュラー：　スイスは救急医療と治療措置に重点を置いている。この国では、最も高額だが最高の技術を備えた延命治療が受けられる。

一方で、慢性疾患医療や病と生きる点は、あまり重要視されていなかった。おそらくスイスの医療制度が統一されていないせいだろう。病院は経済主体であり、高齢者施設の介護は大半が保険の適用外のため、自宅で介護する。スイスはホスピスが極めて少ない。人々が期待するのは、病気にかかったら素晴らしい病院で治療すること。例えば国民保健サービスにあるような、病院以外を含む包括的な医療ネットワークでケアするという観点には全く目が向けられなかった。

英経済誌エコノミストが昨年発表した世界の死の質（QOD）指数ランキング他のサイトへで、スイスは１５位。前回の１９位からは改善したが、英国（１位）やオーストラリア（２位）には大きく差をつけられている。上位国は国民保健サービスが整備されている傾向がある。

swissinfo.ch：　他国に比べ、スイスの緩和ケアに足りない部分は。

エイヒミュラー：　経験だ。英国などは３０年かけて緩和ケアを強化し、国民に浸透した。スイスは６年前からとかなり遅れた。しかし、私は緩和ケアが今後広く普及し、患者や家族が、他に選択肢が残されていないからではなく質の良い治療方法として受け入れるようになると思っている。

swissinfo.ch：　スイスでは死や終末期はタブー視されているのでしょうか。

エイヒミュラー：　タブーではない。例えば（スイスでは合法の）医師による患者の自殺ほう助について、メディアや政治家の間で盛んに議論されている。死や終末期は個人の自主性の問題であり、どのように尊厳ある死を迎えるかということに尽きる。病院などで、納得できる生の終え方が見つからない患者にとって、医師による自殺ほう助を選択できるのはメリットだろう。

死を想像するとき、多くの人は、スイスの自殺ほう助提供団体「エグジット他のサイトへ」や医師の自殺ほう助をとるか、現代医療で終わりのない苦しみに耐えるかの二択にせまられる。例えばそこに、友人や家族に囲まれ、専門家のサポートの下で尊厳ある死を迎えることができたらどうだろう。緩和ケアは人々に新たな選択肢をもたらしてくれる。

swissinfo.ch：　スイス国民に緩和ケアが浸透しないのは、自殺ほう助が広く受け入れられているからでしょうか。

エイヒミュラー：　我々が、緩和ケアと医師による自殺ほう助を比較する公開討論によく呼ばれることを鑑みれば、一般的にはそういう見方なのだろう。今後確実に議論が盛んになることが見込まれるのも一因だろう。

だが私は、生の終え方を考える上では非常に限られた見方だと思う。アジアでは、生の終わりは人生のピークと考え、人生の終盤に差し掛かった高齢者に尊敬のまなざしを向ける。他方、スイスでは、アジアのような死生観は存在しない。

swissinfo.ch：　緩和ケアを普及させる手立ては何でしょうか。医療制度が統一されていないスイスでは、国の包括的な戦略は現実的でないようにように見えますが。

エイヒミュラー：　その通りだ。これは政治問題であり、医療提供者である我々が立ち入れる部分ではない。はっきりしているのは、国民保健サービスの下では、医療制度のあらゆる部分に課せられた責任がはるかに重いことだ。私は、スイスの緩和ケアはもっと混合的な制度になり得ると考える。国民保健サービスにのような医療ネットワークの構築に向けて慢性疾患医療を促進する一方、救急医療を必要に応じて維持する。こうすれば両者の良い部分を最大限生かせる。

swissinfo.ch：　ご自身はなぜ緩和ケアの世界に？

エイヒミュラー：　本当の意味での人間医学ができる素晴らしい分野だと思ったからだ。医療面のあらゆる問題に関心が向く。問題の中には極めて複雑なものもある。他方で、そこには一人の人間がいて、その人の人生があって、家族がいる。我々はそのような状況の中で、患者と一緒にベストの方法を探す。そこにやりがいを感じる。

周りには驚かれるが、緩和ケアに従事することは少しもつらくないし、過労からくるバーンアウトに陥るケースは極めてまれだ。緩和ケアは私たちにとって非常に意義深い何かがある。この分野に関われることは、私にとっては非常に名誉なことだ。

がんなどの病気をわずらい、回復の見込みがないとしたら、あなたは緩和ケアを選びますか？それとも自殺ほう助を考慮に入れますか？ご意見をお寄せ下さい。

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