医療費の上限が8月から変わります

この打ち上げ、失敗かもしれませんが素晴らしい第一歩だと思います。いつか成功するのをきちんと見届けたいですね

 

こんにちは、産業医研修からあけて久しぶりの診療日です。日常業務がどうだったかすっかり忘れかけていましたが少しずつ取り返しています。家族との生活もそうですが、1週間も間隔があくと何か通常のことが全くの別物のように感じられ不思議な感覚ですね。

さて今日は医療費の上限の変更のお話です。皆さん知っているかと思いますが(っていうかこう書きながらなんですが、この話題本当に皆さん知っているでしょうかね?)明日から医療費の上限変わりまず。どのような流れの中で今回の改定があるのか、少し資料をみてみましょうか。

↓以下資料(介護のことも書いてありますので見てみてください)

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えぇ、これから先2年間の変化、ものっすごい大きな変化ではないかと思いますが皆さんはどう考えますか?というかこのくらいしなれければ皆保険制度は維持できないレベルまで来ているということはきちんと意識しなければいけないと思います。このレベルの改定がこれから先20~30年ほぼ続くと考えれば、フリーアクセスの制限がダメかどうかなんて議論を今するのでなく、いつからするのかって議論が本当に早々に出てきそうな気がするのは自分だけでしょうか?今まで当たり前であったことがこれから将来は当たり前でなくなるっていうことは覚悟しておかないといけませんね。福祉用具や住宅の整備も今までのようなゆるゆるの条件では認められなくなるでしょう。施設系のショウタキや訪問診療も必ず大きく減点になるでしょうし遠隔診療の範囲やAIの活用範囲も大きく拡大していくでしょうね。

そんな中で医師(医療者)に求められていくものは何か?自分の中である程度方向性を考えてはいますが皆さんはどうでしょうか?高額療養費の制度から発展した話題ですが社会医療情勢としてもう待ったなしの所まできている、という認識はもって日常診療にあたっていきたいと思っています・・・・

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。m3(薬事日報)からの記事です。

宮本医薬局長 多職種の中で活躍に期待 – 薬剤師は専門性アピールを「待ち構えず、前に出て」 https://www.m3.com/news/general/548650

厚生労働省の宮本真司医薬・生活衛生局長は28日、専門紙の共同会見に応じ、かかりつけ薬剤師・薬局に関して、「地域包括ケアシステムの中で、住民を支える多様な職種に薬剤師の専門性の高さ、プラスアルファのサービスを認識してもらうことが必要」と課題を指摘。少子高齢化、人口減少社会を視野に、「専門性を持った薬剤師が待ち構えているのではなく、前に出て行ってもらわないと社会が成り立たない」と危機感を示し、「日本の将来を見据えた形で、地域における薬剤師の活躍を期待したい」と積極的な活動に期待感を表明した。

宮本氏は、就任に当たって「2011年から約1年間、旧医薬食品局の総務課長を経験した当時と比べると、医薬品に対する国民の意識も高まり、医薬品行政を取り巻く環境は大きく変わっている中で、まだ様々な問題がある」との認識を示した上で、「問題を解決するためには、まず実態の把握を丁寧に行い、何が論点でそれに対してわれわれが何をすべきなのか、国民目線に立って地に足のついた政策を進めていくことが重要」と抱負を語った。

厚労省が推進するかかりつけ薬剤師・薬局については、電子版お薬手帳への対応など、都道府県ごとの薬局の取り組みをホームページで検索できる薬局機能情報提供制度の項目を拡充する「見える化」により、「かかりつけ薬剤師・薬局の機能の現状を把握し、今後の施策に生かしていけるような仕組みを作ることが重要」との意向を示した。

一方で、「地域包括ケアシステムの中で住民を支えるため、多職種の専門家がお互いに連携を取りながら対応してもらうことが重要」と強調。「薬剤師は何と言っても薬の専門家。その立場から、薬の服用や有効性・安全性などの様々な情報提供を行う役割を発揮し、多職種の中で活躍してもらいたい」とエールを送った。そのために、厚労省内でも老健局や保険局との連携強化に努力していく考えを示した。地域の健康や薬の相談窓口となる健康サポート薬局については、「地域の核になって薬局の機能強化を進めるリーダー的な立場になってもらいたい」と述べた。

特に、地域住民を支える多職種のうち「福祉関係者に薬剤師の機能が知られていないのではないか」と問題提起。「医療関係、福祉関係の多様な職種に薬剤師の専門性の高さ、これから進めようとしているかかりつけ機能、健康サポート機能というプラスアルファのサービスを認識してもらうことが必要。せっかく6年制を出た高度な人材がいるのに、多職種の関係者に薬剤師の機能が周知されなければ、かかりつけ薬剤師・薬局、健康サポート薬局も前に進んでいかない気がする」と所感を述べた。

さらに、将来的に到来する人口減少社会にも言及。「人口が減少し、高齢者が増えていくことは、社会の担い手が少なくなるということ。そうした時代に、専門性を持った薬剤師は待ち構えているのではなく、前に出て行ってもらわなければ社会が成り立たなくなる」と危機感を表明。薬剤師に対して、「日本の将来を見据えた形で、地域における活躍を強く期待したい」と訴えた。

 

 

この社会情勢の流れの中での厚生労働省の方からのこの発言、皆さんはどう考えますか?自分は赤文字の所に注目しましたが結局は現状では目的とした事が進んでいないと役所側が判断していると思っています。正直ここをドラスティックに変えるには門前薬局のあり方を劇的に変えて地域に目を向けるような施策をするしかないな、とそろそろ考えてきてもおかしくないかなぁと思います。政策がでてから対応を考えるのか、それとも出る前から予測してどんどん動いていくのか、薬局さんのあり方も今問われていますね・・・・

 

という訳で今日はこの辺で失礼でしたー・・・

 

 

2018年の診療報酬改定の話~第12回経済財政諮問会議の内容から

札幌の天気は涼しくていいですねー・・・・・

 

こんにちは、今日は時間がちょびっとあるため医療政策の資料を少しみてみたいと思います。さて2018年の診療報酬改定の話ですが例年と比べると少し進捗状況が遅いのかなと思っています。

ちなみに2015年(2年前)の7月にはこんな事が話されていました。結構この時期に進んだ内容の事、話していますね。

中央社会保険医療協議会 総会(第300回)議事を読む① http://www.imai-hcc.com/archives/1617

中央社会保険医療協議会 総会(第300回)議事を読む② http://www.imai-hcc.com/archives/1626

中央社会保険医療協議会 総会(第300回)議事を読む③ http://www.imai-hcc.com/archives/1633

中央社会保険医療協議会 総会(第300回)議事を読む④  http://www.imai-hcc.com/archives/1648

今後の医療政策について① http://www.imai-hcc.com/archives/1666

今後の医療政策について②  http://www.imai-hcc.com/archives/1670

 

とまあこんな感じでしたが2017年7月末現在、正直ここまで突っ込んだ議論はされていないように思います。ここまで話がされていない原因は皆さんはなんだと思いますか?やはり将来を見据えた医療政策と介護政策を調整する最後の機会ということで決めきれないのか、はたまた他に重要事項があってすすんでいないのか、それとも全く別な原因なのか・・・・・個人的には理由はさておき理解しておいた方がいいかなと思うことはここ数年より明らかに遅れている、という事実です。それだけこの改定が重要かつ調整が必要な、今後への決定的な道標となる可能性が高いということを示唆しているのではないかと思います。

 

 

さてそれでは現時点でどの程度話がすすんでいるのか公的資料を少しみてみましょうか。

7月18日の第12回経済財政諮問会議の内容から医療政策に関わりがありそうな部分を抜粋してみます。

http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/index.html#tab0718 より 議事要旨 http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2017/0718/gijiyoushi.pdf から

P4~

(塩崎臨時議員)主に社会保障について申し上げたい。2020年やその先を考えると、団塊の世代全員が後期高齢者となる2025年以前においても、加齢による医療・介護費の増加、自己負担割合、高額医療費負担等の負担の変化の両面において、医療・介護給付は確実に増大していく見通しである。
このため、厚生労働省としては、来年度予算ではこれまでの「3年間で1.5兆円」という基調を継続するとともに、中長期的視点からは、個々人のQOL向上を基本に置いた予防、重症化予防・重度化防止による、医療・介護需要そのものの抑制の実現の方策にもこれまでにも増して重点を置いて取り組んでまいりたい。
制度創設以来初めて取り組むデータ活用を含めた審査支払の抜本的な改革を始めとするデータヘルス改革、そして、初めて本格的に取り組む保険者機能や都道府県のガバナンスの抜本強化等の取組は、全て医療・介護需要そのものの抑制に連なるものである。
データヘルス改革では、先日発表した支払基金改革における審査支払のコンピューター処理化、基金・国保連を通じた全国ベースでの統一化はもちろんのこと、例えば、虚弱防止のためのフレイル対策等生涯の健康確保に向けて、若年期からの検診や栄養指導等の内容を全面的に見直すことにも取り組んでまいりたい。
社会保障予算の枠組みを考える際には、以上のようにサービスの質の維持・向上を図りつつ、効率化を進めること、産業界、学校教育、生涯教育面での連携・協力が重要と考えるので、よろしくお願いしたい。

P6~

(榊原議員)・・・・・・・第三は財政健全化についてである。今回の中長期試算では、前回試算と比較して若干の改善は見られているが、依然として財政は厳しい状況にある。2020年のPB黒字化、債務残高対GDP比の安定的な引下げという目標達成に向けては、デフレ脱却・経済再生に向けた成長戦略と構造改革への取組を着実に進めるとともに、歳出改革への取組を一層強化していくべきだと考える。
このため、社会保障改革については、先ほど塩崎厚労大臣から来年度予算ではこれまでの「3年間で1.5兆円」の基調を継続するという話があったが、中期的には現在の目安である年5,000億円を前提とするのではなく、より一層抑制することも含めて検討していただきたい。

(新浪議員)今回の予算編成について申し上げたい。シーリングの枠の中において、効果の出ていない歳出を大幅にカットし、効果のある施策に配分すべきである。その結果として、国民全体のQOLが上がり、生産性が向上する。すなわち、見える化によってワイズ・スペンディングを目指し、その結果、経済成長につながるというようなシナリオに持っていく必要がある。とりわけ、社会保障関係費の伸びについて、年0.5兆円増が目途であるが、より一層チャレンジすべきである。一方で、先ほど塩崎厚労大臣がおっしゃったとおり、将来の投資を考え、予防に予算の一部を回すようなことも考えていく必要性があるのではないか。具体的に言えば、効果が上がる革新的な創薬に配分していく一方で、効果の低い先発薬や後発薬に関しては価格を下げていく。これはまさに諮問会議でお話した薬価改革である。
また、歳出カット面においては、言い古されているが、うがい薬も風邪薬と一緒に処方されると保険が適用される、といったところも直さなければいけないのではないか。保険収載の範囲を真剣に考えていかなくてはいけない。フランスのように、例えば効能に応じて保険給付率を変えるような制度を大胆に導入していくことが必要ではないか。また、当諮問会議でも何度も議論をしている、調剤報酬に院内・院外で格差ができていることについて、調剤技術料が本当にQOL向上につながっているのかどうかも検討する必要があるのではないか。このように、予算を減らす一方で、社会の生産性の向上に向けて、見える化をもって予算の組み替えを大胆に行っていかなくてはいけないのではないか。
未病についても諮問会議でも議論した。呉市の例が良かったのは、地域の医師会が参加し、民間のベンチャーが加わり、その結果として、重症化予防につながったことである。レセプト分析に約2,000万円が使われているが、非常に効果が出ている。このような事例を横展開することで、医療費、最終的には介護費の抑制にもつながっていく。見える化において横展開していくべきである。また、保険者に対して、腫瘍マーカーや乳がん等の健診項目を増やして、より早く、未病や、高血圧や糖尿病などの慢性疾患の重症化を防ぐ。こういったことを行うことによって、結果的に医療費・介護費が下がっていく。また、健診によってデータヘルスも進み、民間の投資も増えてくる。こういった具合に国民全体の生産性向上につなげていくべきではないか。
私自身が会長を務めている経済・財政一体改革推進委員会において、9月からは、EBPMを介護においても進めていく。和光・大分方式のような介護度改善を評価する仕組みを横展開して、まさにエビデンスに基づいた交付金の配分やインセンティブ改革を進めていくべきではないかと思う。また、介護の現場でデータをデータベース化することによって、AIやIoTが導入される。ビッグデータによってより介護の生産性を向上していくことが必要ではないかと思う。このような生産性向上は、国民のQOLを上げ、そして、生産労働人口が上がる。それが最終的に潜在成長率の向上にもつながっていくのではないか。こうした分析は、評価・分析ワーキング・グループで進め、歳出カットとともに、予算の組み替えを進める提案をしていきたい。
一方で、ワイズ・スペンディングに向けて、社会保障全般については厚労省が、特に予防については経産省も一緒になって財務省と打ち合わせをしながら、予算に反映させていただきたい。また、地方財政については、財務省と総務省、国土交通省を始め関係府省が連携して、ワイズ・スペンディングに向けて、ぜひ検討していただきたい。

p7~

(塩崎臨時議員)先ほど中長期の試算も示されたように、財政も大変厳しい中にあって、国民の社会保障に対する考え方というのは極めて大事な問題としているが、私どもとしても、この改革をやることについては、先ほど申し上げたとおりである。
色々御指摘をいただいているが、まず第一に、先ほど申し上げたように高齢化が進んで、団塊の世代の固まりが70歳を超える段階で、例えば自己負担割合が3割から2割になることは、給付費ベースでいくと増えてしまう格好になる。それから、高額医療費も現役並み所得者を除いて上限額が低くなるということで、上昇要因として人口構成が変わっていくことは、踏まえておかなければいけない事実である。
一方で、我々は中長期的に見て高齢化が進む中にあって、先ほどワイズ・スペンディングという話があったが、重症化予防・重度化防止、これは介護だが、これらを早くからやっていくということをしっかりやらなければいけない。例えば健診でも、よくメタボ健診と言うように、飽食の時代の健診というメニューになっている。しかし、今は多死社会あるいは超高齢社会に向けて、早いうちから健診として何をやるべきなのか。例えば今の健診項目の中で、骨密度というのは入っていない。そうすると、高齢者が骨折をしてから要介護度3とか、4とか、5などになってどうにもならない、家族も大変ということになるが、早くから骨密度を見ておけばそんなことにはならないで済む。しかし、今はそういうものが入っていない。栄養も同じである。栄養が過少なために筋力が落ちて、サルコペニアとかそういうものになって、結局弱くなる、要介護度が悪くなる。
それには、科学をきちっと導入して予防を長期的にもやっていこうということで、先ほどデータヘルスの話があったが、まさにそういうことをしっかりやっていくことによって、Evidence Based Policy Makingを実行すべきという、先ほどの御指摘に応え得るのではないか。それが結果として、ワイズ・スペンディングにもなるだろうと思っている。
一方で、単純に減らそうと思ったら減らせたにも関わらず、十分に減らしてこなかった中に先ほどの審査支払の問題があって、例えば国保連と基金という二頭立てになっていて、固定費は全部共通なので、結局これが医療費に乗っかって国民負担になっている。これを1つに何とかできないかということで、まずデータでこれからやろうとしている。
そのようなことで、ICTやAIも含めてフル活用し、医療の質を維持・向上させながら、効率化を進めるという難題に我々はしっかりと正面から取り組んでいかなければならない。
高齢化以外に大きいのは、先ほど御指摘があった薬価の分で、医療費は上がっている。これについては、既に薬価制度改革についてのメニューがあるので、それをどう具体化していくかということは、年内に必ず答えを出していく。医療費が無理に上がっていったりしないよう徹底してまいりたい。

p8~

(麻生議員)新浪議員の話の中にあったEBPM、Evidence Based Policy Makingは、事実に基づく政策立案ということだと思うが、見える化の徹底はすごく大きい。ワイズ・スペンディングを確保していくことによって、予算の質を更に高めていくことが最も重要である。平成30年度の予算の編成に当たっても、同じ予算額であっても政策効果がより発揮できるように、社会保障関係費を始め、各予算に関して、効率化にEvidence Basedを活用することは非常に大事だという御指摘だと思う。この点は、その方向で、きちんと図ってまいりたい。

 

 

ということが現段階で話されている社会保障に関しての内容です。「根本的にシステムを見直そう」という話をやっとしているのかなぁという印象ですがどこまで政策として反映されることになるのか・・・・強力なリーダーシップもしくは政治力が必要ですが加計問題や防衛相の問題などで少し陰りが見えている現総理がどこまで突っ走れるのか、少し気にしてみてみたいと思います。

ということで本日はこの辺で・・・・時間あれば夕にまた更新してみたいですが・・・あるかどうか・・・・

 

2017年度夏季産業医研修の感想

札幌は涼しいですねー、やっぱり北海道が一番です・・・・

 

こんにちは、あっという間に1週間の研修が終わり無事産業医資格を取得してきました。

↓これが免状です

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今回の研修は500人ちょっとの医師が参加していたようですが北海道からは結構多く28人の医師が参加されていました。来週も同じ講習会が開催されますので大体同数が参加するとして、毎年北海道では産業医資格取る医師が60人近くいることになりますね。札幌圏の医師はその中の5,6割、40名弱でしょうか。(ここは勝手に類推です)札幌ですぐに自分への産業医依頼、需要があるのなかはわかりませんが帰り次第早速できるところがないか探してみたいと思います。

 

話していなかったかも知れませんが今回自分が産業医資格をとろうと思った背景は、やっぱりコミュニティをみていく医師(=町医者)となるためには、患者さんの近くで診療をしていくためには、診療所にきてもらっての診察(外来)、往診しての診察(在宅医療)だけでは本当の意味での患者さん全体を把握するのに不十分ではないかと考えたからです。なぜかって人は生きるためにそれぞれ理由がありますが何かしらの仕事をしていく必要がありますよね。単純ですが全人的に患者さん診るにはその部分って絶対はずせないのではないかと考えたからです。一応これで自分が考える、地域を診ていく診療ができる体制が整いそうですのでとっても楽しみですね。

 

今回の研修は産業医資格をとるのみならずこれまでブログで書いてきたように副次的な利点がありました。以下産業医資格をとる以外に今回の研修に参加して良かった点列挙します。2017年度夏季産業医研修の感想ですね。

  1. 環境管理や作業管理、統括管理などの概念とその考えのフレームワークを学ぶことが事業主としてもとても参考になったこと
  2. 講義で聞いた教育設計(Instructional Design)がとても面白く色々な事に応用できそうだと理解できたこと
  3. 当院の日々の活動についても改善点や反省点を見つける機会ができたこと
  4. 自分が1週間いなくても診療所の業務がある程度回ることがわかったこと(でも診療所の皆さん、ご迷惑かけてすみませんでした・・・)
  5. 家族と1週間離れていたけれど子供って以外と父親がいなくても大丈夫なこと(自分はさみしかったですが・・・)

 

などなどでしょうか。あと産業医研修を受けようと思っている北海道の先生に日程や旅行のアドバイスです

  1. 宿泊場所は小倉か黒崎、どっちに泊まっても移動時間自体は大きくはかわらないです。ただ小倉の場合は特急使用した方がいいです。自分は黒崎にずっと連泊していました。講義が19時まであるためホテルは駅近であればあるほどいいです。
  2. 学会がホテルから医大まで用意してくれる西鉄バスには乗らなくても全く問題はないです。普通に折尾まで列車で移動→無料バスで大丈夫です。
  3. 朝飯はホテルで食べずに折尾駅のコンビニで十分だと思いました。(あくまで個人の感想です。)
  4. 最終日の講義は予定では12時30分までですが大体12時過ぎには終わります。なので自分は12時10分タクシー乗車、12時19分折尾発の特急乗車、13時に博多着で空港には13時20分くらいにはつきました。千歳まで直行の飛行機が14時30分福岡発ですので何とか急げばそれに乗れると思います。(羽田経由だと夜中に着くことになりますよね。)ただ最終講義終了後遅滞なく会場からでれるように準備は必須だと覚えておいてください。

 

 

などなど今回の研修の簡単なまとめになったでしょうか?いずれにせよこの資格、取得が目的ではなくこれを利用してどう活動するかが一番大事なことです。取得で満足しないですぐに活動できるように札幌帰ったら働ける場をすぐに探したいと思います。

 

では今日はこんなところで・・・・

ガイドラインを超えて

産業医研修の会でお世話になった帯広厚生病院の大瀧先生にお会いしました。帯広時代はもう7年も前・・・とても大事な経験として記憶しています・・・・・

 

こんにちは、本日はメンタル面談の研修会や保護具の使用方法から午前の講義が始まりました。面談のTIPSや保護具の知識を一通り4時間ほどぶっ続けで学んで昼メシの時間です↓

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↓サンドイッチでした

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午後は1時から7時まで10分程度の休みはありましたがほぼ続けての講義・・・・・うーん、同じ姿勢で座っているのもかなりつらくなってきました。明日は丸1日講義です。ただあとようやく2日ですので頑張らなければ・・・・・・・・

 

さて今日はこんなニュースが気になりました。

東京新聞より

在宅医療の研修本格化 都医師会、都が医師向けに塾やみとり講座 http://www.tokyo-np.co.jp/article/tokyo/list/201707/CK2017072702000213.html

高齢化の進行に伴う在宅医療の需要増に対応するため、都医師会と都は、担い手となる医師への研修を本格化させる。都医師会は「在宅医療塾」を開講し、都は終末期のみとりに必要な知識を学ぶ講座を初実施する。

 塾は九月に始まり、月一回のペースで来年五月まで九回を予定。終末期医療や認知症などについての講義や、肌質などが人間に近い人形を使った実習があり、実践的な内容を教える。都の講座は来月開催。家族との付き合い方や、介護士ら他職種の専門家と連携する方法を学ぶ。講座は来年度以降も続ける方針。

 こうした取り組みを行う背景には、高齢者が増える中、医療施設のベッド数に限りがあることなどがある。都の試算では、七十五歳以上の後期高齢者の数は団塊世代が七十五歳を迎える二〇二五年に、一五年の百四十四万人より四十七万人多い百九十一万人になる。

 一方で、一三年時点で訪問診療を受けている人は九万人余り。訪問診療の需要は二五年にその一・六倍の十四万三千四百人になるとみられているが、体制は十分とは言えない。日本医師会が全国の診療所(ベッド数十九床以下)を対象に実施し、今年二月に結果を公表した調査では、介護やリハビリを含めた在宅医療を「今後も実施しない」と回答した割合が51・5%に上った。

 調査では、二十四時間体制の往診や医師、看護師の確保、適切にみとりができるかどうかに不安を感じて踏み出せないと考えている診療所が多かった。都医療政策課の担当者は「区市町村とも協力して検討し、きめ細やかな対応ができるようにしていく」と話した。 (木原育子)

 

 

在宅医の研修ですがもちろんこれから広まることは重要ですね。認知症の事、終末期の知識、在宅の制度、介護保険の事、訪問看護のこと・・・・・・たくさんあります。ただ一番大事なことはなんでしょうか?自分はこれまで短い経験ですが当院で全くのサラの状態から在宅医療に入った先生をみていると、一番在宅に入る時に医師にとって必要な事は「治療(療養)方針の決定の仕方」ではないかと思います。

ともすれば病院での勤務経験が長い先生は治療方針や療養方針の決定=医師の仕事と考えてしまいがちです。確かにある程度医師が誘導することは在宅医療でもありますが、一番大事な事って「患者さんや家族がどうしたいか」っていう点だと思います。皆さん、そんなこと当たり前じゃない、今更なに言っているの?って思うかも知れませんが意外とここをスムーズにできるようになるのって医師にとっては少しハードルが高いんです。なんでかって?病院では医師の判断基準=ガイドラインにのっとった判断、となっていることが多く、そこには個別の事情が判断なに影響を及ぼす余地はあんまりないんです。逆に在宅は全く別で全てが個別の対応です。医療上の判断はあくまで医療上の判断にしか過ぎません。ガイドラインを超えて、個別の事情を踏まえてどうしてあげるのか?その判断をするのは少し時間と経験が必要な気がします。

また医師と患者さんだけで療養方針をきめてしまうのは少し問題もあります。支持基底面の話ではないですが在宅療養の方針をきめるときはある程度訪問看護やケアマネさんなど多職種が集まって全員で決定する、っていうことが病院での意思決定方法とはまた違う点ですね。在宅医療の研修するとき、ここの点を是非在宅未経験の先生にも知ってほしいと自分は思っていますが皆さんは何か考えはありますか?

いずれにせよ平均寿命も過去最高を更新していますし、在宅医療へのシフト加速は待ったなしなのは明白かと個人的には思っています。医師がついてこれるのか・・・・これなければ地域包括ケアの中で他職種から必要とされなくなってしまう可能性も充分ありうるため早急に研修等も含めてどんどん対応していきたいですね。

 

さて本日はこの辺で更新終了です・・・・・明日も研修頑張りたいと思います・・・・

 

 

在宅患者さん、医療者の支持基底面

今日は実習がありましたが内容はとってもおもしろいかったです・・・・

 

こんにちは、産業医研修3日目@今井です。連日面白い内容の講義を聞いていますが産業医における4管理1教育(作業環境管理、作業管理、健康管理、労働衛生教育、統括管理)の概念ですが徐々に腑に落ちてきています。さらに、これって汎用性のある概念で産業医の仕事の枠を超えて活用できるな、と講義を受けながら考えていました。

4管理1教育を当院のクリニックで考えると作業環境管理=診療所やステーションの実運用上の周辺問題の解決、作業管理=臨床に個々が取り組む上での解決すべき問題、健康管理=個別のクリニック職員の状態把握、労働衛生教育=職員教育、統括管理=法人運営の問題解決、と考えることができます。あとはその問題解決のアプローチは変わらないためちょびっとだけ条件変えれば思考方法をそんなにかえずに色んな問題に対応できるなとひとまず自分で結論がでました。ということで今回の研修は何度も繰り返しますが産業医研修の枠を超えて医療機関の管理職やマネジメントに興味ある方は必修の研修であるような気がします。(研修医の方も参加しているみたいですが研修医の人が受けるのは少しもったいない気がしますね。現場たくさんみてから受けた方が身になると思いました。)

↓ちなみに写真は本当に時間ないため配給された弁当しかとっていませんでした。

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さてある思考方法を他に当てはめるって自分はたまにやりますが皆さんはどうでしょうか。せっかくなので最近考える機会があったとこを少し話します。

先日当院でリハビリ3人衆が講義をしてくれました。個別介助の仕方と支持基底面や重心線の話だったと思います。(あれ、ブログでもとりあげましたっけか?)

↓その時の写真です

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自分なりに要約すると

①介助はその人が使える力の評価から

②伸ばせる力は伸ばしてあげるように介助する方法を考えよう

③もし動作介助するのであれば腰(つまり体幹)を近づけて

④患者さんの姿勢保持の安定性は支持基底面が大きく影響している

⑤2点よりも複数の点で支えよう、できれば平面(2次元)よりも立体的(3次元)な支点を、それにより姿勢は各段に安定していく

との内容であったと思います。つまり患者さんの安定性=支持基底面がどれだけしっかりしているかを意識していきましょうって話でした。

~ちなみに支持基底面とは~

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支持基底面(base of support:BOS)とは,体重や重力により圧を感じることができる身体表面(支持面)とその間にできる底面のことをいう.健常人の場合,重心線(line of gravity)がこの支持基底面から外れると,転倒するかそれを防ぐための戦略が取られる.ヒトは地球上に生きる限り重力の影響を必ず受けて生活せざるをえないため,支持基底面という概念が存在することとなる.

身体の安定性には,基本的に支持基底面の広さ,支持基底面内の重心線の位置に加え,支持基底面に対する重心(center of gravity)の相対的な高さが影響を与える.一般に支持基底面に対し重心が高い位置にあれば安定性は低下し,重心が低い位置にあれば安定性は増す.幼児で考えると,一見重心は低い位置に存在するように思われるが,頭部の大きさのために相対的な重心の高さは成人に比して高くなる.その結果として転倒しやすくなるわけである.またヒトに限定すればその身体は1つの剛体ではなく,各関節からなる分節を有した複合体である.つまり単体としての重心のみで安定性は説明できず,関節可動域や筋力,感覚入力による姿勢コントロールも,支持基底面を基準として安定性を語るうえでは重要な因子となる.

 

さてこの内容、リハから飛び越えてそのまま在宅患者さんを支える周辺環境を考える時にも応用できないでしょうか。

つまり

①介助はその人が使える力の評価から=在宅生活はその人が使える体力、社会資本の評価から

②伸ばせる力は伸ばしてあげるように介助する方法を考えよう=全てのケアを提供するのではなく真のニーズをとらえよう

③もし動作介助するのであれば腰(つまり体幹)を近づけて=患者さんの在宅支援はどれだけ近い距離にいけるかがカギ

④患者さんの姿勢保持の安定性は支持基底面が大きく影響している=

⑤2点よりも複数の点で支えよう、できれば平面(2次元)よりも立体的(3次元)な支点を、それにより姿勢は各段に安定していくい

④、⑤ですがでは在宅医療で支持基底面を構成する要素はなんでしょうか。自分は1次元=患者さん自身、2次元=家族友人ケアマネ、3次元=訪問看護、ヘルパーさん、リハビリ、訪問診療医、などになるのではと思います。④⑤から考えると在宅生活を安定して過ごすようにするためには家族や友人、ケアマネさんなどの2次元の面だけで支えるのではなく3次元的な支持基底面を複数つくる(訪問看護やヘルパーさんの導入、診療医の導入)ことでどんどん在宅患者さんの生活は安定していくのかなと、この時リハスタッフの支持基底面の話を聞きながら、そんなこともちらっと考えていました。

在宅患者さんの支持基底面、皆さんは意識していますでしょうか?患者さんが一本足となっていませんか?もしくは指示基底面の作り方、失敗してはいませんか?考え方をちょびっと他の事に応用してみると、色々見えてくるものもありますね・・・・・(うーん、締りのない文章ですみません。)

 

とまあひとまず今回いいたい事は、色んな概念を他に応用して考えてみるとまた違った見方が出てきますので試してみてくださいってことでした・・・

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。在宅とはあんまり関係ない話題です。僻地で頑張っている医療者を権利意識が強い人はどう思っているんでしょうか?こんな扱いされていたらこの医師にとっても住民にとっても悲劇ですよね・・・

ハフポストから

「救急ヘリを呼べ」観光客のモラルに、沖縄・竹富島の医師が「疲弊」訴え http://www.huffingtonpost.jp/2017/07/26/taketomi-okinawa_n_17584808.html?utm_hp_ref=japan

沖縄・竹富島でたった1つの医療機関、竹富町立竹富診療所が、一部の観光客が無理な要求をしてくることで「スタッフが疲弊している」とFacebookで悲痛な訴えをしている。投稿した診療所の唯一の常勤医、石橋興介さん(38)は、ハフポストの取材に対して、「離島の医療資源は限られている。出来ないことが多いことを理解して、マナーを守って欲しい」と話した。

石橋さんがFacebookに投稿したのは2017年7月25日。

「船をチャーターしてほしい」「ヘリを呼んでほしい」「専門医がいない、薬剤がないのはなぜ」と診療内容に対してクレームをつける患者がいるとして、「内地の病院の様に、全てが揃っている訳ではありません」「観光客の皆さんは、各離島の状況をよく知った上で、宿泊してもらいたい」としている。

ハフポスト日本版では、投稿した医師の石橋さんに、現状について聞いた。

——投稿されたような観光客のモラル問題はいつ頃から浮上したことなのでしょうか?

実はずっと歴代の医師が同じ悩みを抱えています。石垣島から一番近い離島で、島の規模に対して非常に多くの観光客が訪れるからです。

——どんな患者さんに困っておられますか

日中は、白砂の道を自転車で走って転んだ、であるとか、熱中症などによる脱水症状などの訴えが多いですね。これは注意すれば防げる可能性があります。

投稿したような、軽症にも関わらず「船をチャーターしてほしい」「ヘリを呼んでほしい」という無理な訴えがあるのは主に夜間です。高級リゾートに宿泊していて「金ならあるんだ」と言う人もいましたし、軽症なので緊急搬送などは不要と診断しても「あなたは(特定の病気の)専門医じゃないから信じられない」となじられたりしたこともありました。

——ちょっと信じられないような事態ですね…

万一、命に関わるような事態には、船などでの救急搬送も不可能ではありません。しかし、観光客の方には、離島はリスクだということを知ってもらいたい。限られた医療資源を大切に使うために、観光で来る方にも理解とマナーが大切です。

私がもう1つ訴えたかったことは、島の人たちは診療所を維持するために我慢している、ということです。

島の人たちは医者がいなくて、不安な苦しい暮らしを強いられた経験がありますから、無茶なことは言いません。週末に体調を崩しても、迷惑をかけてはいけないと診療所に連絡せず、「よく我慢したな」と思うような方さえいました。

島の診療所は本来、そういう島の方たちの健康を維持するためにあって、私もそのために働いているんです。

竹富島と医療

竹富島は石垣島から高速船で約10分。昔ながらの沖縄の町並みが残る島として近年、人気が高まっている観光地だ。

島の人口は364人(2017年1月末)。これに対して観光客は年間約48万2000人(2016年)が訪れる。1989年の約8万6000人から5倍近くに増えており、観光の環境は激変した。

島で唯一の医療機関である町立竹富診療所は、2009年4月〜2011年4月の2年間、2014年7月〜2015年3月までの9カ月間、常勤医が不在だった。

福岡県内の医療機関に勤務していた石橋さんが2015年の4月に常勤医として着任し、現在は医師、看護師、事務職員の3人で診療所が運営されている。夜間の急患の際には3人に加えて、ボランティアの消防団員が駆けつけることになるという。

石橋さんは診療以外にも、65歳未満の死亡率が高いなどの健康課題を解決するため、島をあげての予防医学活動に取り組んでいる。

 

 

このお医者さんの支持基底面は何で構成されていて、どの程度安定しているんでしょうかね・・・・観光客がその支持面を壊し続けないことを祈ります・・・

産業医研修2日目

講義が詰まりすぎていて他の事をする時間が全くないですね・・・・   こんにちは、2日目の産業医資格取得のための研修ですが朝の8時から19時近くまで11時間程講義室にほぼ詰めっぱなしとなり講義聞いていました。学生の時でもこんなに講義聞いていることなかったので少々疲れ気味です。

↓昼飯は自分で調達せずに出してくれるとのことでしたが文句なしに美味しかったです。

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↓中身はこんな感じでした

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さて産業医研修2日目の内容ですが、中身に関しては正直面白い講義は面白いです。組織の健康マネジメントを事業者としてみるのではなく裏側から支える産業医が何を考え何を目的に活動すべきか、という視点での話が多いためとても参考になります。また医師としてのみでなく事業主としての立場で研修を受けていたと考えると、よりその立場が複眼的な視点からみえるような内容であり有意義であると思います。土曜日までの研修とってもためになるんだろうな、と期待しています。’(がこの長時間拘束は正直厳しいですね・・・・・)   さて何か内容を、と考えていましたが7月21日の政府の会合で地域包括ケア病棟についての話がでていましたね。 平成29年度第4回入院医療等の調査・評価分科会議事次第 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000171237.html より 資料 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000171846.pdf から 色々スライド面白いものありましたが最終的な課題のスライドのみ提示しますね

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地域包括ケア病棟の現在の問題、それは端的に言うと

在宅医療を受けている高齢者の受け皿となっていない

っていうのが一番の問題なのは皆さん気が付いているのではないでしょうか。何度もこれまでにも言っていますが地域包括ケア病棟が急性期病床の単なる在院日数の帳尻合わせに使われているのが札幌の現状だと思います。

今回のこの課題案みてみると(というか前から絶対そうなると思っていましたが)①急性期→地域包括ケア病棟という流れと、②在宅→地域包括ケア病棟、という流は必ず別物となると思います。②は地域包括ケアの名称使っていいと思いますが①は地域包括リハ病棟とかになるでしょうかね・・・・

本来の意味での地域包括ケア病棟が札幌でもどんどん増えてくることを期待していますし、それをしないと地域にコミットできる病院とは思われなくなると個人的には思っています。診療報酬が本格的に変わる前に動ける病院さんがあるのか、少し診てみたいと思います。

 

というわけでそれに付随した医療ニュースはこちらです。参考にしてみてください。

メディウォッチより

地域包括ケア病棟、「自宅からの入棟患者」割合に応じた評価軸などが浮上—入院医療分科会(1) http://www.medwatch.jp/?p=14904

地域包括ケア病棟の入棟患者について、「自宅や特別養護老人ホームなどから入棟した患者」と「それ以外の患者(自院や他院の7対1病棟などから入棟した患者など)」とを比較すると、前者において「患者の状態が不安定で急性期治療を行っているので入院継続が必要」という割合が高く、「状態は安定しているがリハビリが必要なので入院継続が必要」という割合は少ない—。

21日に開催された診療報酬調査専門組織の「入院医療等の調査・評価分科会」(以下、入院医療分科会)では、厚生労働省からこういったデータが提示されました。委員からは、「患者像や果たしている機能に応じた評価が必要ではないか」といった意見が数多く出ています。今後、どのような切り口で評価を変えていくのかという議論が進みそうです。

7月21日に開催された、「平成29年度 第4回 診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」
7月21日に開催された、「平成29年度 第4回 診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」

自宅からの入棟患者、疾患構成がバリエーションに富み、状態も不安定

入院医療分科会では、2018年度の次期診療報酬改定に向けて、入院医療に関する「専門的な調査・分析」と「技術的な課題に関する検討」を行っています。21日の会合では▼地域包括ケア病棟(病床含む)▼回復期リハビリテーション病棟▼13対1・15対1一般病棟—が検討テーマとなりました。ここでは「地域包括ケア病棟」に焦点を合わせ、回復期リハ病棟などは別途お伝えすることとします。

地域包括ケア病棟については、これまでに「機能に応じた評価の細分化」を行ってはどうかという指摘が出されています(関連記事はこちらこちら)。厚労省は、この点に関連する次のような分析データを新たに提示しました。

▼「自院の7対1・10対1病棟からの入棟患者が9割以上」の医療機関と、「9割未満」の医療機関とで、▽重症度、医療・看護必要度を満たす患者割合▽平均在院日数▽1日当たり平均点数—などに明らかな差はない

地域包括ケア病棟の入棟患者について、「自院の7対1などからの転棟が9割以上」の場合と、「それ以外」の場合とで比較しても、看護必要度や単価などに明らかな差は見られない
地域包括ケア病棟の入棟患者について、「自院の7対1などからの転棟が9割以上」の場合と、「それ以外」の場合とで比較しても、看護必要度や単価などに明らかな差は見られない
7対1と地域包括ケア病棟の併設、10対1と地域包括ケア病棟の併設、いずれのケースでも3割程度では、地域包括ケア病棟の入院患者が「7対1あるいは10対1からの転棟患者が9割以上」となっている
7対1と地域包括ケア病棟の併設、10対1と地域包括ケア病棟の併設、いずれのケースでも3割程度では、地域包括ケア病棟の入院患者が「7対1あるいは10対1からの転棟患者が9割以上」となっている

▼「自宅や特養ホームなど(以下、自宅など)からの入棟患者」と、「自宅など以外からの入棟患者」とで疾患構成を比べると、後者では骨折・外傷患者の割合が大きい

自宅などから地域包括ケア病棟に直接入棟した患者に比べて、それ以外の患者(例えば7対1からの転院・転棟など)では「骨折・外傷」の割合が高い
自宅などから地域包括ケア病棟に直接入棟した患者に比べて、それ以外の患者(例えば7対1からの転院・転棟など)では「骨折・外傷」の割合が高い

▼「自宅などからの入棟患者」の単価(1日当たりレセプト請求点数)は、「自宅など以外からの入棟患者」に比べて幅広く分布している(ただし中央値は同程度)

 

▼「自宅などからの入棟患者」と「自宅など以外からの入棟患者」とで入院継続の理由を詳しく見比べると、前者では「状態が不安定で急性期治療を行っているため」という割合が高く、「状態は安定しているが、退院のためのリハビリが必要なため」という割合は低い

自宅などから地域包括ケア病棟に直接入棟した患者では、それ以外の患者(例えば7対1からの転院・転棟など)に比べて「状態が不安定で急性期治療が必要なために入院している」割合が高く(緑色部分)、「退院のためのリハビリ目的で入院している」割合は小さい(黄色部分)
自宅などから地域包括ケア病棟に直接入棟した患者では、それ以外の患者(例えば7対1からの転院・転棟など)に比べて「状態が不安定で急性期治療が必要なために入院している」割合が高く(緑色部分)、「退院のためのリハビリ目的で入院している」割合は小さい(黄色部分)

これらから、例えば「自宅などから地域包括ケア病棟に直接、入棟する患者」では、自院や他院の一般病棟などから地域包括ケア病棟に入棟する患者に比べて、疾患がバリエーションに富んでおり、状態が不安定で急性期治療の必要性が高い、という状況が伺えそうです。

 

このため委員からは、「地域包括ケア病棟の機能に応じた評価」の検討を求める声が数多く出されました。本多伸行委員(健康保険組合連合会理事)は、上記のような「自宅などからの入棟患者」と「自宅など以外からの入棟患者」とで状態が異なる点を強調し、「評価の分離」を求めています。島弘志委員(社会医療法人雪の聖母会聖マリア病院病院長)も、「急性期後の患者を受け入れる機能」「自宅などからの急性増悪患者を受け入れる機能」に分けた評価を検討してはどうかと提案しました。

また池端幸彦委員(医療法人池慶会理事長)は、「地域包括ケア病棟が急性期の最上位になっている病院」(例えば地域包括+療養など)と、「地域包括ケア病棟以外が急性期の最上位になっている病院」(例えば7対1+地域包括)とで分析してはどうかと提案しています。池端委員は、同じ状態の急性期患者でも、前者では地域包括ケア病棟で対応し、後者では急性期病棟で対応することになると指摘しています。この場合、前者の病院では「自宅などからの入棟患者」が多くなり、後者よりも濃密な医療を提供している可能性があり、やはり「後者よりも高く評価すべき」という議論につながってきます。

なお、このテーマに関連して筒井孝子委員(兵庫県立大学大学院経営研究科教授)は、地域包括ケア病棟には「急性期後の患者(post acute)」と「軽度急性期の患者(sub acute)」の双方を受け入れることが求められているが、「それ(双方の患者受け入れ)を継続させるべきか」という、地域包括ケア病棟の設置趣旨に遡った議論が必要と指摘。この議論の基礎となる「患者の状況など」(看護必要度B項目)に関するデータが必要と要望しています。例えば「一般病棟から地域包括ケア病棟に転棟する患者では、B項目がどのように変化しているのか」などを見た議論をすることで、患者像の違いなどに応じた評価や施設基準設定が可能になるという考え方でしょう。もっとも地域包括ケア病棟では看護必要度B項目のデータは存在しないため、DPCデータから関連する情報をピックアップすることになりそうです。

委員の指摘する「機能に応じた評価」の検討を進めるに当たっては、「どのような切り口」で機能を区分するかが重要となります。中央社会保険医療協議会や入院医療分科会では、これまでに▼7対1や10対1を併設しているか▼入棟前の患者の居場所—などの切り口が浮上しています(関連記事はこちらこちら)。前者であれば病院の外形(入院基本料の届け出状況)で区分できますし、後者であれば、例えば「入棟患者に占める『自宅などからの入棟患者』割合」などによって病院を区分し、評価(点数)を考えていくことができるでしょう。今後、この「機能区分の切り口」をどう考えるかという点に議論の主題が移っていきそうです。
なお池端委員は、急性期病棟を併設している病院では骨折・外傷患者が多いものの、その治療は急性期病棟で行い、状態が安定してから地域包括ケア病棟に転棟するケースがあることを想定し、「こうした汗をかかない病棟については(点数の)調整が必要になるのではないか」とコメントしています。

在宅療養に力を入れる地域包括ケア病棟、自宅からの入棟患者が多い

21日の分科会では「地域包括ケア病棟」を持つ病院が、どのように在宅医療を提供しているか、というデータも示されました。そこでは、訪問診療部門を持つ病院は20.5%、訪問看護部門を持つ病院は11.2%(うち45.1%は24時間の、44.0%は休日・祝日の訪問看護を実施)といった状況が明らかになっています。

地域包括ケア病棟をもつ病院の20.5%には訪問診療担当部門があり、また11.2%には(併設ステーションでない)訪問看護担当部門がある
地域包括ケア病棟をもつ病院の20.5%には訪問診療担当部門があり、また11.2%には(併設ステーションでない)訪問看護担当部門がある

訪問診療の対象として「指定難病患者」「在宅酸素療法を実施している患者」「末期がん患者」などが、訪問看護の対象として「末期がん患者」「在宅酸素療法を受けている患者」などが多いようです。

 

また訪問診療の内容としては▼基本的な診察・説明▼薬剤の処方—などが、訪問看護の内容としては▼家族への指導▼本人への指導—などが多くなっていますが、「他のサービス(訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所など)への指示や連携に関するものも少なくありません。名称どおり「地域包括ケア」システムの一員として積極的に取り組んでいる病院も一定程度あることが分かります。

地域包括ケア病棟を持つ病院が行っている訪問診療・訪問看護の内容をみると、地域の訪問看護ステーションやケアマネとの連携にも一定程度、力を注いでいることが分かる
地域包括ケア病棟を持つ病院が行っている訪問診療・訪問看護の内容をみると、地域の訪問看護ステーションやケアマネとの連携にも一定程度、力を注いでいることが分かる

さらに地域包括ケア病棟を持つ病院が在宅療養支援病院である場合には、そうでないところに比べて、「自宅などからの入棟患者」の割合が若干高いことが分かります。在宅療養を提供することで患者・家族から信頼を獲得し、急性増悪時などには当該病院への搬送を希望する患者・家族が多いものと推察されます。

地域包括ケア病棟を持つ病院のうち在宅療養支援病院では、そうでない(在支病以外)に比べて、若干「自宅などからの入棟患者」割合が高い(灰色部分)
地域包括ケア病棟を持つ病院のうち在宅療養支援病院では、そうでない(在支病以外)に比べて、若干「自宅などからの入棟患者」割合が高い(灰色部分)

前述の「機能区分の切り口」として、例えば「自宅などからの入棟患者」割合が設定された場合、在宅医療の提供状況が「自宅などからの入棟患者」割合を高めることにつながり、高い報酬を獲得するための重要要素になると考えられます。地域包括ケア病棟を持つ病院では、より積極的な在宅医療への関与・実施を検討する必要がありそうです。

 

ただし武井純子委員(社会医療法人財団慈泉会相澤東病院看護部長)は、現場での経験から「かかりつけ医や家族は『急性期病棟への入院』を希望する傾向がある。軽度の急性期患者については地域包括ケア病棟への入院が進むように改善していくには、地域住民やかかりつけ医への啓蒙も必要になる」とコメントしており、より強固な信頼関係を構築するために何が必要かといった検討も重要でしょう。

 

 

という訳で図の大きさも変えずに更新でしたが時間がないので今日はこの辺で、明日も研修頑張りたいと思います。

・・・・っていうか本当に大学と宿舎の往復で毎日が終わってしまいます・・・・・

 

 

 

黒崎祇園山笠

結局19時近くまで研修でした・・・

 

こんばんは、研修終了後宿泊場所としている黒崎まで移動すると駅前から人通りがかなり多い状態です。(研修内容についてはまとめる時間ないため詳細は省略します)

よく見るとお祭りしていました↓

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↓結構な迫力ですね。

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↓動画です

 

よくよく調べてみるとこお祭りの最終日でしたね。

WIKIより https://ja.wikipedia.org/wiki/%E9%BB%92%E5%B4%8E%E7%A5%87%E5%9C%92%E5%B1%B1%E7%AC%A0

黒崎祇園山笠

黒崎祇園山笠(くろさきぎおんやまがさ)とは、毎年7月の3~4週目の中で4日間、福岡県北九州市八幡西区岡田宮春日神社一宮神社に奉納される、400年以上の歴史を持つ祇園祭である。その動きの激しさから「喧嘩山笠」の異名を持つ。福岡県の無形民俗文化財に指定されている。

 

 

歴史[編集]

前史

正史

開催期間[編集]

夜の黒崎祇園山笠

熊西山笠(左)と東町山笠(右)

  • 7月17日~20日(笹山運行は7月5日頃~各山により異なる)
    • 17日 – 山笠競演会(黒崎駅前ふれあい通り)
    • 18日 – 一宮・岡田宮御神幸及び各町内巡行、太鼓競演会(黒崎ひびしんホール)、八幡西区役所表敬訪問(曲里の松並木公園)
    • 19日 – 春日宮御神幸及び各町内巡行
    • 20日 – 解散式(黒崎駅前ふれあい通り)

なお、年によって日程が前後する場合がある。

山笠[編集]

運行される山笠は黒崎祇園山笠保存会に所属する山寺、熊西、熊手一番、熊手二番、熊手参番、藤田東、藤田西、東町の8基。曳き山笠で、お汐井取りを終えた後に笹山笠から直方系の人形山笠に姿を変え、夜にはこれに電飾を施した山笠が運行される。祭り前には各山笠がそれぞれの氏神神社に牽参し、祭りの成功と安全を祈願する。

  • 藤田地区(氏神:春日神社)
    • 藤田東山笠
    • 東町山笠
    • 藤田西山笠(2011年より黒崎祇園山笠保存会とは別に山笠を運行していたが、2015年から保存会に復帰)
  • 熊手地区(氏神:岡田神社)
    • 熊手一番山笠
    • 熊手二番山笠
    • 熊手三番山笠

なお、2012年10月、1948年頃に途絶えていた「田町舟町山笠」が64年ぶりに復活した[1]

2013年7月19日の前夜祭には、北九州市の市制50周年を記念して、子ども笹山笠が参加した。

囃子[編集]

囃子和太鼓(大太鼓、小太鼓)、ほら貝で構成される。祭礼に勇ましさをつけるため、関ヶ原の戦い黒田藩の使った陣太鼓の調子が取り入れられ、これに鉦やほら貝を組み込んだものと伝えられている。
黒崎祇園山笠の勇壮さは、この囃子に由来しているという言われている。
大太鼓・小太鼓・の三拍子そろった打ち方の「序破急」は「据山」「練山」及び「追い山」の三態を指揮するもので、舁き手が弥が上にも意気込むリズムであり、他に比類のない名調子である。

 

 

という訳でお祭り楽しめたらよかったんですがものすごい人だかりです。しかも夜になっても全く涼しくないですね・・・道民には厳しい暑さです。なので祭りを横目にそそくさと宿に戻ってきました。気が付いたら22時・・明日も早いし早まないと・・・・今日はこのくらいにしておきます。

 

 

産業医大夏季集中講座~産業医になるために、初日~

初日の講義は昼からですね・・・

 

こんにちは、今日は初日の講義ということで産業医大にきています

↓折尾駅で下車、駅前

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↓駅裏の街並、北海道とは少し違いますね

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↓雨が降っていますが移動のバスには待ちの行列ができています・・・・傘もってきてなかった・・・

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↓バスで10分程で医大です

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↓ここも研修受付まで長蛇の列・・・・・

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↓講義を受ける会場に入りました。

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↓時間ないためコンビニのサラダとチキンで昼メシです(そいえばこっちきても九州のもの、全く食べてなかったなぁ・・・)

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↓配布された資料と受講者証など

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13時から講義開始です。記録として色々写真残すのも悪くないと思って更新でした。夜は講義の内容時間あれば書いてみたいと思います・・・

 

札幌発、九州行

書類整理を頑張らないと・・・

 

こんにちは、今週から来週にかけては札幌を少し離れて月曜から1週間、つめっぱなしで講義を聞く産業医の研修に行く予定です。ということで日曜の今日から札幌発、九州行の小旅行です

↓いつもの札駅です

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千歳発福岡行の飛行機で2時間程度移動し(今回は乗継なしのJALにのりましたがやっぱりLCCより座席の広さいいですね)福岡空港→博多→黒崎と宿泊場所まで移動してきました。

↓黒崎駅前(都会っていうよりまあいい感じの地方の街って感じです。自分はこんな雰囲気好きですね)

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どんな土地でもそうですが自分が新しい場所に来たときに考えること、それは”この場所での在宅の医療はどうなっているのかな、また20年後はどうなっているのかな”ってことです。九州の瓦屋根のきれいな街並みをみながらJRで移動していましたが本当にここの土地での在宅医療はどうなっているのかなと、移動の仕方や訪問看護、ケアマネさんがどのくらいいてこの気候の中、街の条件の中同館集うしているのかなと興味がわいてきますね。機会があれば是非地元の医療機関も見学してみたいですが・・・・いかんせん今回の研修夜の7時過ぎまで座学あるためプライベートの時間は全くなしです。起きてすぐ研修へ→昼ご飯も大学で→夜まで座学・・・・うーん、夏休みこれでつぶしてしまい家族には申し訳ないばかりです。(子供4人の世話、妻だけで大丈夫かな・・・・)

でも今回の産業医研修はコミュニティの中でのあらゆる状況に対応していくためにも必須のものと自分の中では思っています。外来、在宅、予防のフィールドで活動するためにも頑張って研修してきたいと思っています。

 

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。在宅と救急の講演会、中身はどうだったんでしょうか。この記事みるだけでも医療者間(在宅い医VS救急医)でも意見の対立がありそうだなと思えます。すごい気になりますね。救急医側にとっては在宅医療=LWの提示があれば救える命も救命できない、と考えるのも理解できます。ただ患者さんにとっては在宅医療も救急医療もどっちも必要な医療であることには変わりありませんよね。この話、医療者にとってはすごい難しい話となりそうですが在宅側と救急側と、そろそろ避けて通れる議論ではなくなってきている気がします。皆さんはどう考えますか?

m3.comより

「在宅と救急」の在り方巡り、300人が議論

日本在宅救急研究会の第1回シンポジウム  https://www.m3.com/news/iryoishin/547144

 日本在宅救急研究会の第1回シンポジウム『在宅医療は患者の急変に耐えられるか?』が7月22日に東京都内で開かれ、約300人が参加し熱心な議論を繰り広げた。研究会は、「在宅患者が急変増悪したときに生じる問題を在宅医療に関わるスタッフと救急医療に関わるスタッフとが同じテーブルについて検討することで、在宅患者にとって“本当の良き医療”を構築」することを目的に今年5月に設立した。

『高齢者にとって“本当の良き医療”とはなにか?患者の目線で考える』と題して特別講演を行った、東京大学大学院人文社会系研究科死生学・応用倫理センター上廣死生学・応用倫理講座特任教授の会田薫子氏は、実例を基に医療者がどのような対応をすべきかを議論。脳梗塞で寝たきり、経鼻チューブを頻繁に抜く85歳の患者(生命予後:数年)に対して、家族が胃ろう造設に反対しているケースでは、(1)経鼻栄養の継続、(2)家族を説得して胃ろう造設、(3)ポートを増設して中心静脈栄養、(4)終末期なら末梢点滴――考えられるとした上で、看護師が患者の「人生のエピソードを探索した」ところ、コーヒーが好きだったということから、(5)好きなコーヒーで氷のかけらを作って提供する――という選択肢もあると紹介。

「命の長さからしたら胃ろうが一番だが、ご本人が話すができるとしたら、最期の段階でどれを選ぶだろう」とした問題提起した上で、日本老年医学学会の「立場表明2012」でも高齢者の最終段階の医療では「本人の満足」を物差しにすべきとしていると紹介。(5)も選び得るとし、実際にこのケースでは(5)を選んだという。同学会の「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」作成過程の調査からも、「法が人の穏やかな最期を邪魔するような判断はあり得ない」と説明した。

研究会発起人の1人、小豆畑丈夫氏(小豆畑病院病院長/日本大学医学部救急医学系救急集中治療医学分診療准教授)は「救急の現場では、普通に治療すれば回復する患者が『余計な延命治療は希望しない』として治療を望まないことがある。『尊厳死』という言葉が独り歩きして、救える命の救命ができていないのではないかと苦しむことがある。どう考えるべきか」と質問。会田氏は「そのように要望する背景には、望まない延命が継続され、中止されていないという状況を見ているから。本人にとって必要ないとなれば、途中で『やめる』という選択肢が現在は取り得る。そのことが広がれば、治療に乗り出せるのではないか」と答えた。

事例紹介では、救急搬送された在宅患者が亡くなったあとの「霊安室往診」「警察署往診」の実態、「リビング・ウィル」の在り方、病診連携の実態や多職種の関わり方などについて議論が交わされた。パネルディスカッション「日本在宅救急研究会が果たす役割はなにか」では、在宅における救急要請のガイドラインの作成や、救急と在宅間での医療者のキャリアパスや教育、「簡易な診療情報提供書」のフォーマット作成が求められるなどの意見が出た。会場からは、救急搬送要請を受けた消防が自動的に警察に連絡することで、本来ならば不必要な警察介入が生じているとの報告もあり、「医療者から消防を指導してほしい」という声も上がった。

代表世話人で、日本医科大学大学院医学研究科救急医学分野教授の横田裕行氏は「連携の仕組み、ガイドラインの重要性、情報提供の在り方などがテーマに上がった。これらをまとめるのは医療者としての倫理観。特に在宅や救急では重要だと感じた。次回はよりホットで具体的な議論にできる会になるだろう」と締めくくった。

 

 

 

 

あくまで医療は誰のためにっていう視点からの議論が必要だと思いますが・・・・難しい問題ですね。皆さんも各自で考えてみて下さい。

40歳未満の末期癌患者の在宅療養で問題だと感じること

あっという間に7月も終盤になりそうですね・・・・

 

こんにちは、今年に入り当院で40歳以下の末期癌の患者さんを看取る機会が何度かありました。これまでもそうでしたが若年者の在宅医療、療養、看取りについては色々制度上も医療者の中でも問題があると感じることがとても多かった気がします。何が問題だと思っているのか、今回自分の中でもまとめるために文章にしてみましたので皆さんも診てみてください。

40歳未満の末期癌患者の在宅療養で問題だと感じること

①介護保険が使えない

40歳を超えないと2号被保険者とは認められないため介護保険の利用ができない。必要なエアマットの導入、福祉用具の使用、ヘルパーさんの利用などが自費となるため利用のハードルが高く、経済的な問題から最後まで導入しないこともある。

②子供がいる場合幼いことが多いがそのフォローの問題

既婚者で子供がいる場合2、3歳~小学生くらいということが本当に多いです。Child life specialistがいる病院も札幌にはありますが現実在宅ではそこまでの専門的なケアが難しい状態です。(だれか在宅で働いてみたいCLS札幌でいないでしょうか・・・)

当院は訪問看護師や医師、SWなどができる限りフォローするようにしていますがここの問題は患者さんや家族にとっても、そして医療者にとっても大変精神的にも肉体的にも大きな問題として存在しています。

③親に病状を説明していない、または親がなかなか病状を理解できない

自分の親に病状をつたえることができない人、結構多いです。その時に病院がどうかかわってくれていたのかはきちんと在宅側は確認しないといけません。ともすれば在宅導入後に「子供の病気ってなおるのにどの程度の期間がかかるのですか?」とかの質問をされるご家族がいらっしゃいますね。自分達はできる限り病状については話していますがそのギャップを埋めるのは結構大変でうs。

④経済的な問題が常に存在する

医療費は3割、貯金もそんなに多くない、家族の生活費や子供の教育費をできるだけ残してあげたいなどなど・・・・自分の医療に使えるお金、制限されている方多いです。ここもどうしたらいいのか・・・・高額療養費制度も上限結構高いですよね。

⑤在宅療養が希望の方が多いのになかなか在宅医療が紹介されない

子供が幼い、家族と過ごしたい、お金の問題・・・・色々ありますが20代、30代の癌末期の患者さんは自宅でできる限りすごしたいと思っている方、他の年代より多いと思います。けれど実際に在宅につながっている症例・・・残念ですがすごい少ない気がします。病院に通って治療の希望を持ち続けたいのか、病院側から離すタイミングを見極めるのが難しいのか、ここは今後の問題でしょうね。

 

できれば経済的な問題だけでも解決してあげたいと思いますが難しいでしょうか?他の自治体では40歳未満の方でも介護保険に相当するサービスが利用できるところもあるみたいですが・・・札幌市もそんな補助、考えてくれませんかね?

 

 

さて本日の医療ニュースはそれに関連したこの方の記事です。是非お読みください。そして他人事だとは思わないで何かできることを考えてみませんか?

ハフィントンポストより

36歳の末期がん患者が、娘に残すために始めた「最後の仕事」 http://www.huffingtonpost.jp/2016/08/05/cancer-parents_n_11349194.html

2015年に末期の胆管がんと診断された人材会社社員の西口洋平さん(36)は、2016年、子供を持つがん患者同士が出会うことができるコミュニティサービス「キャンサーペアレンツ~こどもをもつがん患者でつながろう~」を立ち上げた。西口さんはこのコミュニティを「最後の仕事」として、娘に残したいという思いで精力的にこの活動に取り組んでいる。その思いを聞いた。

――まず、がんと診断された経緯を教えてください

体調がおかしいなと思い始めたのは、2014年の秋頃からです。ビールを飲んだり、ラーメンを食べるとお腹を下すというのがまず気づいた異変で、なんとなく白っぽい便の下痢をするようになりました。お腹も痛く、病院に行ったのですが、その時は下痢止めを処方されました。それから年末ごろまでに体重が急に5キロ落ちて、スーツのズボンがブカブカになったんです。

そして、2015年1月末、「黄疸が出ている」とお医者さんに言われたんです。検査入院をして3日目のことでした。「驚かないでね、悪性腫瘍があるんだよね」と告げられて。何のことかわからずに、聞いたら「がんです」と。その時に、今後の治療の話もして「相当難易度が高い手術が必要です」と言われました。

――どんな思いで告知を聞きましたか

気持ちの整理ができないまま、病院から実家の母に電話をしまして、「がんって言われた」と言ったところで、もう声が出なくなりました。階段のすみで泣きながらうずくまってしまったんですが、慌ててトイレに駆け込んで、泣き続けました。それから顔を洗って、奥さんに電話で伝えました。病気に対するショックで、仕事や生活、子供のこととかその時は全く考えられませんでしたね。

入院前まで普通に仕事をしていたのに、急に崖から落ちたような…。奥さんも絶句していました。翌日、奥さんと一緒に病院に行ってもう一度、説明を受けて手術について聞きました。奥さんはすでに、入院期間だとか、費用とか、冷静に質問していてすごいなと思いました。

――どんながんなのでしょうか

5年生存率が極めて低いという、胆管がんでした。診断された時には、肝臓の6割、膵臓の頭までを取る大手術をしなければならないということでした。難易度が高い「12時間コース」の手術で、体力が持たずに、手術で命を落とす人もいると。でも実際に2015年の2月、手術をしてみたら、たった3時間で終わってしまいました。開腹してみたら、リンパ節や腹膜への転移が多すぎて、すでに手がつけられない状態、抗がん剤治療しかできることはないということがわかったんです。

いわゆるステージ4、末期の状態です。家族にだけ告知されていて、自分が教えてもらうまで、手術から3日間ありました。家族の目が腫れていたり、奥さんが気丈に振る舞っていたりして、おかしいなと思いながら過ごしたので予感はありました。「やっぱりそうか」と落胆しました。がん告知より、この時が一番ショックだったかもしれません。

――抗がん剤治療を始めて、体調はいかがですか

 

だるかったり、吐き気といった副作用はありますが、よく効いているんです。幸い、仕事には2015年4月にも復帰できました。手術から1年半経ちましたが、「こんなに元気になるとは」とお医者さんも言っています。今も週に1度のペースで抗がん剤を打つために通院しています。

――お子さんは

娘が1人、7歳です。病気だということは理解していますが、どこまで深刻に捉えているか。ちゃんと話したことはありません。奥さんとは「僕が死んだあとどうする」という話はしています。子供の将来が気がかりだし、何とかしてあげたい。何かを残したい、でも、死ぬ前提でいろいろなことをするのも違うな、と思ったり、葛藤の中にいます。お金のことももちろん不安です。

――お仕事は今どうされていますか

2002年から新卒で、当時できたばかりの人材会社で営業やマネジメントの仕事を続けてきました。出向などをはさみ、同じグループ企業にずっと勤めています。入社当時の社員はたった40人でしたが、2008年には社員数は1200人にまでなりました。告知された当時は子会社に転籍していたのですが、がんの告知を受けて1年で退職しました。退職後は元の会社で、週に2〜3日のペースで働いて、残りの時間をキャンサーペアレンツの活動に当てています。創業当時からいる社員として、今は育ててきてくれた会社に何かお恩返しをしようとメンターなどの仕事を主にしています。

がんについて、告知後すぐに会社には伝えました。同僚もサポートしてくれて、勤務を続けられたのはありがたかったですが、入院で有給の日数はすでに超えていますから、基本給も減ります。営業でしたから、勤務日数が少ないと成果を出しにくい。身体も、精神も、お金も不安定で三重苦でしたね。

――「キャンサーペアレンツ」を始めようと思ったきっかけは

とにかくがんになって自分が困ったのは、周りに相談できる人がいなかったということなんです。入院先でも、がん患者というと多くはおじいちゃん、おばあちゃん。でも自分が知りたかったのは、子供をどうするか、仕事をどう続けるかということでそういう話ができる同世代はいなかった。孤独でした。同世代のがん患者と繋がりたい、そのために、たくさん若いがん患者が集まるコミュニティを作りたいと思いました。

実際に動き始めたのは2015年の秋に友人に声をかけられたのがきっかけです。その頃には抗がん剤治療にも慣れ、仕事も随分効率よくできるようになった。でも、自分が生きた証として「最後の仕事」を成し遂げたい気持ちになりました。その時はビジネスプランのコンテストに応募したのですが、それは不採用になり、自分でやることになりました。

――「キャンサーペアレンツ」のコミュニティとは?

まずは、がん患者に会員登録してもらって、繋がりたい人と繋がって、お互い、いろいろと相談できるという仕組みを作りました。困った時に、仲間がいるという安心感を抱いて前向きに生きて行く糧にできたらいいと思います。

例えば先日は、30代後半の女性のがん患者さん2人がメールのやり取りを経て、スカイプで話す機会をセッティングしました。お互い、年齢も近くてがんの種類も同じ、子供がいるところも同じで、でもそんな人は周りにいなかった。2人が出会えたという感動がすごかったです。「自分たちに何かあったらそのあとは、子供同士が支え合っていく関係になれたらいいね」という話もしていて、なるほどと思いました。

――西口さん自身がお子さんに残したいものとは?

僕もいろいろ考えました。お金なのか、ビデオレター?それとも手紙?でもそれよりも、「僕が色んなことを思って、こんなことをやったんだよ」と、父親がこういう仕事を最後にしたんだと、物心がついた時に知ってくれて「私も頑張ろう」と思ってくれたら、めっちゃ嬉しいなと思いました。だから、そのためにも「キャンサーペアレンツ」を長く残したい。コミュニティとともに、この活動でなんとかお金を生み出して、事業としてちゃんと回る仕組みを作ってやりたいんです。

――事業にするとはどんな?

世の中にはがん患者の情報が欲しい人もいるんです。生命保険会社とか、病院、自治体とか国とか。がん患者の声が聞きたいという人と、そういう会社などをつなぐビジネスをしたい。例えば、わかりやすいところでは、製薬会社であれば新薬の副作用について調査したい時に、直接ではなく調査会社を利用します。ただ、その新薬が対象としている形や条件のがん患者を見つけるのは大変なのだそうです。こういった時にコミュニティを利用して、謝礼金を還元するような仕組みがあればいいなと思います。

――「がん患者を集めてお金儲けするなんて」と感じる人もいるかもしれません

もちろん、コミュニティの部分と事業とは切り離して希望者だけが参加するような仕組みで考えています。でも、働きざかりでがんになった人は、治療で勤め続けることが難しくなる人もいるでしょう。子供のいるがん患者は今後の家族の生活も本当に心配。働きたくても働けない人が、少しでも自力で稼ぐことができる道が開ければいいなと思うんです。それが自分の最後の仕事として成し遂げたい目標です。

 

キャンサーペアレンツのサイト https://cancer-parents.com/index.php  初めて知りました。しばらくじっくりと見せて頂こうと思います。

 

さて産業医研修のための準備はじめないと・・・・来週は札幌から離れて九州からブログ更新したいと思います。