地域に開かれたクリニックを目指して

今日は朝から診療でアッという間に22時になっていました・・・・・

 

こんにちは、しばらく忙しくて更新できませんでした。月末はさらに忙しくなりそうな予感・・・・頑張らないといけませんね。

さて今日の報告ですがようやく来年度建築するクリニックのおおよその図面できあがりました。↓↓↓

4a

さらに建築士さんからはこの建物の模型も頂いています・・・

正面から↓

IMG_2357

側面から↓

IMG_2358

まあ写真の撮り方と背景の雑然とした感じはさておき、”地域に開かれたクリニック”のイメージを強調できる、開放的なつくりの建物となるのではないかなと考えています。(ここにたどり着くまで妥協しないで本当に時間をかけて打ち合わせしてきました・・・・・大変でしたがデザイン的にも面白い建物ではないかと思いますが皆さんどうでしょうか・・・・)

着工が楽しみですがこれからさらに内部のつくりの打ち合わせなど難問が山積みです・・・でも何とか12月中には終わらせたいと思っています。診療と診療以外の色々なこと、年末はそれなりにかなり忙しいことを覚悟して臨むつもりです。(ちなみに今年も毎年のごとく年末年始の当番は自分がやります。他の先生には十分休んでもらわないといけませんね。)

 

さて本日の医療ニュースですがしばらく更新していない間に本当に色々情報でていますね。でもMRICの記事がおもしろそうなのでご紹介します。札幌でこのようなシステムを積極的に取り入れているところはないですよね。始めるところはでてくるでしょうか・・・・

MRICより http://medg.jp/mt/?p=7160

Vol.263 緩和ケアの新しいかたち:エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデル ~緩和ケアという言葉を使わずに緩和ケアを提供する

医療ガバナンス学会 (2016年11月29日 06:00)

川崎市立井田病院かわさき総合ケアセンター
西智弘

2016年11月29日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

「先生、もうやりたいこともやったし、抗がん剤治療を受けてみようかと思うんだけど」

これは、当院の緩和ケア外来に通院していたがん患者さんの言葉である。高齢でもあり、また本人も積極的に抗がん剤治療を希望しなかったことから、緩和ケア外来を紹介され、通院を継続し、しばらく経ってからの突然の申し出であった。
こういう申し出があった時に、緩和ケア医はどのように対応するだろうか。
「もう緩和ケアに専念すると決めたのだから、今さら…」
「抗がん剤治療をする方が、寿命を縮めますよ…」
などと、説得するだろうか。もしくは、
「じゃあ、腫瘍内科医の先生を紹介するから、そちらへ行ってください。当科は終診にします」
となるだろうか。
しかし、川崎市立井田病院(以下、当院)の場合はこの申し出に対して、
「じゃあ、血液検査をしてみて、腫瘍内科の先生と相談して問題なければやってみましょうか。来週、化学療法室のベッドを手配しますので、まずは9時に私の外来に来てください」
となるのである。これが、当院で実施している腫瘍内科と緩和ケアの統合された診療―エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデルの姿である1)。

●腫瘍内科と緩和ケアの統合
現在、「腫瘍内科と緩和ケアの統合」は世界的に大きな議論が行われている分野である。その発端は、2010年に発表された、Temelらによる「早期からの緩和ケア」の無作為化比較試験である2)。この試験は、転移のある非小細胞性肺癌と新規に診断された患者さん151名を、標準治療群(患者本人や家族、腫瘍内科医の要望があった時に緩和ケアチームが関わる)と早期緩和ケア群(診断後2か月以内という早期から専門的緩和ケアチームが関わり、その後も定期的にケアを受ける)にランダムに振り分け、その後のQOL(Quality of Life:生活・生命の質)や不安・抑うつ、生存期間を調査する、という試験であった。そして結果として、QOLや抑うつの改善だけではなく、副次評価項目ではあるが生存期間も延長を示したということで、「早期からの緩和ケア」は世界から大きな注目を集めた。
その後も多くの追試が行なわれ、結果は様々であったものの、特にQOLなどについては、早期からの緩和ケアが腫瘍内科の単独診療への上乗せ効果があることはほぼ確からしいという点についてはコンセンサスが得られ、現在は「いつから」「どのような対象に」「どのような形態で」緩和ケアが提供されるべきか、というところへ世界の議論の本筋は移行している1)。「早期からの緩和ケアを行うべきかどうか」、なんてところで議論している日本は、世界から大きく取り残されているのである。
そして、この早期からの緩和ケアを行っていくためには「腫瘍内科と緩和ケアの診療が統合されていること」が重要であるとされており、ではどのように統合されるのが理想的か、という点も現在世界的に議論されているテーマである1)。

●エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデルとは
統合の形態にはいろいろあるけれども、当院で実践されている統合モデルが、この「エンベデッド(埋め込み型)緩和ケアモデル」である。これは、腫瘍内科と緩和ケア科が別々の科として独立しているのではなく、専門的緩和ケアが腫瘍内科の中に完全に組み込まれているモデルである。科の中には「抗がん剤治療の知識をもつ緩和ケア医」と「緩和ケアをサブスペシャリティとする腫瘍内科医(Palliative Oncologistと呼ばれることもある)」の両方が含まれる。
このモデルのメリットは、それぞれの科が独立して診療しているのと比べて、腫瘍内科医と緩和ケア医がコミュニケーションする機会が多く、患者について議論し、サポートの内容をお互いに調整する機会が増え、腫瘍内科で診療中の患者を緩和ケア医に紹介しやすいという点である。さらに当院のモデルの場合は、普段はどちらかをメインとして診療はしているけれども、メンバーの多くが抗がん剤治療も緩和ケアも学んでいるため、そこは「混じりあっている」のである。
その結果として、冒頭の症例のように元々緩和ケア科として診療を受けていた患者も、抗がん剤の適応があるのであれば即座に腫瘍内科医に相談され、しかも主治医は変更されずに、その緩和ケア医(としてそれまで接していた医師)が腫瘍内科医の協力のもと抗がん剤治療を提供することも可能になる。また逆に、抗がん剤治療を行っている患者に対して、主治医と患者のみのマンツーマンの関係では、馴れ合いの結果として、抗がん剤が患者が亡くなるギリギリまで続けられる、ということもおきがちであるが、このモデルでは複数の医師の目が入りやすいことで、そういったことも防がれ、結果として適切な時期に緩和ケアへの専念が提案されることになる。

●届かない緩和ケア
2015年に行われた、がん患者の遺族200名を対象とした調査では、緩和ケア外来・緩和ケア病棟の利用率は10%台に過ぎず、その結果として身体・心理・社会的疼痛の除痛率も6割弱では達成されていないことが報告されている。そして、緩和ケア病棟を利用しなかった理由として「利用することに抵抗があった」「本人・家族が希望しなかった」という回答が3割以上認められていた3)。
実際の臨床の現場でも、患者や家族から「まだ緩和ケアに行くのは早いと思う」「緩和ケアに行くと希望が失われる」という声が聞かれることもあれば、がん治療医の半数以上が緩和ケアに「終末期」のイメージを持っており、そういったイメージが患者を紹介する障壁になっているという報告もある4)。
しかし、このエンベデッド緩和ケアモデルでは、「緩和ケアという言葉を使わずに専門的緩和ケアを提供する」ことで、こういった心理的障壁を無くすことも可能になる。つまり「抗がん剤治療はもうできないけれども、緩和ケアの専門外来には行きたくない」というニーズは一定数必ずあり、その境界が患者の心理的負担やトラブルの原因になるのであれば、その境界自体を無くしてしまえばよいのである。エンベデッド緩和ケアモデルでは診療期間を通して、科や担当医(担当チーム)が変わることはなく連続した診療が提供される。その診療の中で、抗がん剤をすることが患者の希望に適うのであれば抗がん剤が、緩和ケアを提供することが適当であれば緩和ケアが、チーム内での専門性を生かす形で提供される。つまり、患者や家族は、自分たちが緩和ケアを受けている、という感覚なしに、結果的に適切な専門的緩和ケアを受けられている、という状態となる。それは患者にとっても医療者にとっても理想的な状況と言えないだろうか。

エンベデッド緩和ケアモデルはまだ研究中の腫瘍内科・緩和ケア統合モデルであり、その有用性についてのエビデンスはまだ不十分である。しかし、これまで見てきたように、将来を期待できるモデルのひとつであることは間違いない。今後、腫瘍内科と緩和ケアの診療の統合が進み、早期からの緩和ケアが患者・家族へきちんと届くような社会を作っていくことは喫緊の課題といえる。そしてそのモデルを構築していく過程で「緩和ケアという言葉を使わずに専門的緩和ケアが提供される」方法を考えていくという視点をもつことも、重要である。

 

さて寒くなってきていますが明日も皆さん診療がんばりましょうね・・・

記事紹介です

読売新聞のサイト、ヨミドクターで面白い記事を見つけました。<【意思決定】子どもへの医療の意思決定(2)最終的な同意のボタンは誰が押すのか>です。

https://yomidr.yomiuri.co.jp/article/20161114-OYTET50018/

是非元のサイトの文章読んでみてください。これまで高校生の子の在宅での治療したこともありますが子供と親と意見が違うとき、だれが決定権をもつのかって本当に難しい問題ですね・・・

 

診療の合間ですので簡単な更新です。また時間みて更新しますね。

かかりつけ医の役割

ようやく日常生活が普通に戻ってきました・・・

 

こんにちは、週末の怒涛の待機&育児が一段落しようやくぼちぼちと更新したいと思います。

ところで皆さん昨日の地震は大丈夫だったですよね?北海道では余震を感じなかったですが関東の方は結構ドキドキしたと思います。(なんせまだあの震災から5年しかたっていないですし・・・)自分は昨日の火曜日はいつも通りの訪問診療を午前から行っていました。大体訪問診療は2週間おきに患者さん宅訪問するんですが、ある患者さんからぽつりと話がありました。「先生2週前来たときは九州で駅前の大きな穴の陥没あったし今日は関東での地震・・・・・次の2週間後は北海道で何かあるるだろうか?」とのこと。大丈夫ですよーって笑いながらその後も会話してきましたが、確かに災害時に患者さんのためにどう行動するかは事前にシュミレーションなり考えておかなくてはなりませんね。

ということでかなり遅い動きですが思い立ったが吉日と昨日は震災の時の状況等を知ろうとネットでわかる範囲で経験談や資料など目を通してみました。

①災害時における在宅医療の課題 http://www.city.saitama.jp/005/001/002/p022426_d/fil/24-05-02.pdf#search=’%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82+%E7%81%BD%E5%AE%B3′

②災害時における在宅医療の現状 http://www.zaitakuiryo-yuumizaidan.com/data/file/data1_20130905092439.pdf#search=’%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82+%E7%81%BD%E5%AE%B3′

③災害時の在宅ケア http://184.73.219.23/jahhc/pdf/NewsLetterNO5.pdf#search=’%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82+%E7%81%BD%E5%AE%B3′

④普段からできることと災害時の対応 http://ganjoho.jp/data/public/support/brochure/saigai_booklet.pdf#search=’%E5%9C%A8%E5%AE%85%E5%8C%BB%E7%99%82+%E7%81%BD%E5%AE%B3+%EF%BC%B0%EF%BC%A4%EF%BC%A6′

などなど、他にも災害医療関係のブログなども結構読み込んでみました。知っての通り在宅医療を受けている患者さんは呼吸器や在宅酸素は当たり前ですがその他にもインスリン、内服や貼付、注射の麻薬など特別な管理を必要とする患者さんかなり多いです。正確にはだしていないですけど、当院であればそのような管理が必要な方全患者さん300人中40~50人前後(12~15%くらい)いるのではないかと思います。

自分の考えとしては、災害時にどのような行動を患者さんのためにとるかもちろん各診療所での努力は必要ですが、当たり前ですが基本的には1診療所のレベルを超えてどのようなシステムをつくることができるのかが大事だなと、改めて今回色んな資料をみて感じましたね。札幌規模であれば医師会等が中心になってやれば十分在宅患者さんの情報網や連絡先の統一、緊急時の対応など、各職種と連携してきちんとしたものがつくれるのではないかと思いますがいかがでしょうか。在宅医療協議会の方にも災害時の対応何か考えあるのか、今度幹事の方にお会いしたときにでも話聞いてみたいと思います。

 

さて本日の医療関係の記事はこちら、前回の記事でとりあげた内容の一部ですがかかりつけ医と外来受診時の定額負担に関しての話題です。来年度の国の予算が97.6兆円と閣議決定されてましたが(http://www.asahi.com/articles/ASHDR54RGHDRULFA00W.html)、おおよそそのうちの3分の1が社会保障関連費用です。その中でも次の診療報酬の改定にむけて色んな議論が開始されているのはこれまでもちらちら取り上げてきていますが、病院と診療所の役割は今後5年程度で大きく整理されるのはまず間違いなさそうですね。診療所は医療へのゲートキーパーとしてのかかりつけ機能をもつことが求められる・・・っていう流れの中で、どのような役割を果たすことが求められているのかが議論されることになると思いますが、この資料をみて今後どのような話となるのか皆さんも考えてみてください。

ちなみに自分の考えからいけば「かかりつけ医としての診療所」は「外来や在宅の場で、24時間体制で(つまり時間や場所を問わず必要な時に必要な場所で)プライマリーケア、緩和ケア、必要に応じ専門的な治療(紹介も含めて)や予防医療を過不足なく提供することができるのみならず、介護上の問題など生活全般をみてその人の生活を支えることができる診療所」というように解釈していますがこれって一人では絶対無理ですよねー・・・・・

 

第100回社会保障審議会医療保険部会 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000143285.html より 資料1-4 かかりつけ医の普及の観点からの外来時の定額負担に関して http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000143289.pdf から P1~3

1a

2a3a4a

 

 

さて午後はたまった書類の整理をしたいと思います・・・・勤労感謝の日でもがんばりましょうか

 

 

 

 

育児に使う体力

今日は夜中から本当に長い一日でした・・・・

 

こんにちは、今日はとある事情で3人の子供の世話を自分が一手に引き受けているんですが・・・・育児に使う体力って仕事で必要なものとは全く別モノですね。(世の中の母親の皆さんすごいですね)仕事なら昼ご飯たべずに連続勤務したり夜中に呼ばれたりってもう全然苦にならなくて慣れたんですが、子供の世話ってたった30分でも精神的にも結構くるのを子育て8年目にしてようやく理解しました。嫁が帰ってきたら少し大事にしたいと思います。あと仕事の手伝いどんどんしてくれた診療所のスタッフの皆さん本当にありがとうございますね。

 

さて今日はそんな感じですでに19時の時点でぐったりしていますので、簡単に皆さんに紹介したいニュースだけ書いてみたいと思います。要旨は「この1,2年で絶対何かしらの法改正がくるであろう医療の領域」についての話題です。以下の記事はよく自分が引用している通り、厚生省の資料からの出典です。この中では対立する意見を両論併記する形で書いていることが多いですが・・・・・皆さん良くわかると思いますが、政府がすすめたい方向ってすでに決まっている!!と自分も同じように考えています。この中身みてこれから先どうなるか、各自で予想してみてくださいね。

第100回社会保障審議会医療保険部会 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000143285.html から 資料1-2 前回までの主なご意見 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000143274.pdf より。(基本的に他の資料も色々ありますがこれが一番コンパクトで今後何を変えていきたいのか、その要旨がわかりやすいと思います。時間があれば他のもみてみるといいでしょうね)

1a2a3a4a5a6a

今日は他にも面白そうな記事結構あったんですが完全にガス欠ですので明日以降に紹介したいと思います。って明日は明日でまた大変な日になりそうです・・・・・・

介護士さんの医療行為について

昨日の夜中の往診、すっごい寒かったです、風邪ひかなように気をつけないと・・・・

 

こんにちは、先日ごう先生のところにいた時から5年間診察していた患者さんをご自宅で看取りました。その後は看護師さんや訪問リハのスタッフさんともデスカンファ行い、また御看取り後の御焼香もさせて頂いたんですが、その患者さんご家族からお菓子と、心のこもったお手紙を頂きました。

IMG_2218

病院入院中に考えたこと、在宅に帰ってからのご家族の心情や訪問看護師さんとのこと、日々のうれしかったことや感じたことなど切々と書かれていて、ゆっくりと読ませて頂きました。自分や診療同行の看護師への感謝の気持ちも溢れるように読み取れ、非常にありがたかったです。今日からまた頑張ろう!!と心底思えるお手紙でした。娘さんありがとうございました。

 

さて当院についての情報をひとつ・・・来年度、当院は本来の在宅医療に加え外来も開始する予定です。そのための建物の外観図いくつかでてきましたがその一つをブログにのせてみたいと思います。基本的には1階が外来、2,3階が医師や看護師、訪問看護ステーションや居宅介護支援事業所のスタッフのためのオフィスにしようと考えています。その案ですが正面図がこちらです!!

↓↓ガラスがたくさんです・・(実際はかなり横長の建物です)

クリニック外観

この案はあくまで一例でおそらくは少し違うものになるのではないかと考えていますが、この先のことを色々考える作業・・・すごい楽しいですね。ここに移転したら土日も自分は外来やろうと思っているので、2,3年はしばらく休みなしだと思いますが・・・・頑張りたいと思います。何度もいいますが在宅医療やコミュニティケアに興味のある先生がいましたら気軽に連絡くださいね。

 

本日の医療ニュースはこちら、介護職員が行うことができる医療処置の拡大に関してです。自分としても介護職員さんができる範囲で安全に試行できるならばいいのではないかなって思います・・・・・がこの文章でひとつどうしても気になるところが・・・・・

えぇ、時間的に研修が難しいからといって座学でOKとするのは辞めたほうがいいと思います。今後、医師-看護師-介護士と各職種がまたがって行う医療関連行為が特に在宅や介護施設では増えてくると考えていますが、その際に重要なのは①責任の所在が明確であること②きちんとした研修を受けていること、は必須ではないかと思います。皆さんこの資料みてどう思いますか?

厚生省 第7回社会保障審議会福祉部会福祉人材確保専門委員会 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000142800.html の 参考資料3、阿比留委員提出資料 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000142799.pdf より

aabbcc

 

国からの情報ってこまめにみていると、医療と介護行政の将来が予想できるんで本当に面白いですね。

総合ケア看護師って知っていますか?

あっという間に寒くなってきましたね。今日はそのせいか患者さん宅玄関でノックする力がこころなし強かったような気がします。(外で待っているのはつらいんです・・・・・)

 

こんにちは、今日は午前の訪問終了しこの文章書いていますが今日は訪問看護師さんについて少し書こうと思います。

先日の市民セミナーで医療費のことに絡めた訪問診療や訪問看護のことについて参加された市民の方からご質問頂きました。端的にいうと「お金の問題がある癌患者さんに訪問診療や看護入れるのに何か工夫はないか?どうしたらいいか?」ってことでした。自分の答えとしては①高額療養費の活用②在宅がん総合管理料の活用による1医療機関からの請求での手残りの金額の増加(特にステーションと組むときや70歳未満の人であればメリットが大きくなると思います)③訪問看護の活用(医療保険、介護保険のうまい使い方)などを簡単に話しましたが、それでももっと厳しくてお金がない場合・・・・・やはり優先すべきは訪問看護かなと個人的には思っています。

経験豊かな訪問看護師さんは①日常のケアはばっちりOK②薬剤の種類、使用方法などについてもよく知っている③介護保険制度にも精通④患者さんのみならず家族のケアもできる!!っていう方が多いですね。それを考えると訪問看護については経験を積むことが大切かと思います。当院のステーションでも新しく入職した看護師さん、やっぱり病棟業務と違うということを本質的に肌感覚で理解できるようになるのにやっぱり年の単位ではかかるんじゃないかなって思っています。その上でさらに上記のような仕事までできるようになるためには、実際の業務の経験をひたすら集中的につんでいくのが一番だと思っています。

さてなんでこんな前置き書いたかっていうとこのためです↓↓

現在国の医政局が実施する検討会において「総合ケア看護師」の創設が提案されているのをみなさんご存知でしょうか。まずは資料おみせしますね。

第3回 新たな医療の在り方を踏まえた医師・看護師等の働き方ビジョン検討会

より http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000142858.html  資料1 今後の検討会の全体構造 http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000142849.pdf から抜粋

これは今後の医師、看護師の、国が求めているあるべき姿と課題を提示したものです。(スライド3枚)

aabbccc

それでこの課題をどうしていくか?を考えていく中ででてきたものが、医療者(看護師)の専門性を保ちながらプライマリーケアに責任をもちながら地域をみていく専門職、それが総合ケア看護師、という制度の創設という話となっています。ちなみにそれに言及されているスライドありますがたくさんありすぎるため何枚かだけ抜粋します。(元は資料3からです http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000142851.pdf )

aabbcc

対策まできちんと考えていますが皆さんはこの制度、どう考えますか?自分としてはここで述できる看護師になるためには最低座学数年、実践数年の時間が必要となると思います。しかも病院での医療処置や実情などについても実務経験が必要でしょうし・・・・・実際ここまでできる看護師さんってどの程度いるんでしょうかね。それなら①既存の医師を在宅の方に視線を誘導する②多職種連携の方法をしっかりと実のあるものとする、などの対策の方が短期間で目標が達成できるような気がします・・・・・・この問題の本質は医師の多くが在宅や全人的な医療への興味が薄い、地域にでていないってことが原因だと思うのでそこが改善されれば総合ケア看護師の設立もあんまり必要じゃなくなるのではないかなって思いますが皆さんどうでしょうか。

 

いずれにせよ僕らの知らないところで色んな話、されていますね。少しでも実のある改善になればいいですね。

 

在宅医療への質問などなど

あっという間に11月も中旬なんですね、年末がみえてきました・・

 

こんにちは、患者さんのみならず診療所でもお医者さんも含めスタッフさんで風邪などの体調不良となっている人最近増えてきていますが、皆さんの事業所はいかがでしょうか。子供さんからも風邪などうつることありますしお互い注意が必要ですね。自分も先月体調絶不調となったことがありましたがその時は他の先生に診療代行お願いしました。○串先生の風邪よくならなければ今度は自分が待機などの代打、したいと思います。

さて最近ですが在宅医療についての質問を聞かれることが多くなってきたため、最近聞かれたこと、Q&Aにして載せたいと思います。参考にしてみてください。

Q1 点滴や麻薬の使用などもあり病院から在宅には絶対帰れないって言われましたが帰れますか?

A1 帰ることは可能です。点滴に関しても在宅には在宅のやり方があるため病院と全く同じということはほぼないですが、色んな工夫をして対応していけます。麻薬の使用なども経口、注射、貼り薬、座薬など病院とかわらず使用できます。

Q2 病院では3時間おきに体位交換していますが在宅に帰るとどうなるんですか?

A2 そのような状態であれば電動ベットとエアマットいれればほとんど問題ないと思います。在宅で使用できるマットなどは正直病院よりも質が上です。また看護師のケアや必要あればPTなどのリハのセラピストによる体位の工夫などの相談もいつでもできます。

Q3 医療依存度の高い家族をみる場合、介護者がつかれたらどうするんですか?

A3 通常の方は介護保険のショートステイなどを利用することになるんですが、在宅酸素や呼吸器使用している人などは病院での対応もお願いした方がいいと思います。そのために地域包括ケア病棟を持っている病院もあります。デイでは療養通所をしている事業所も札幌にはありますが正直数は少ないため現実的には病院へのショートが一般的です。

Q4 緊急時はどの程度の時間で自宅にきてくれますか?

A4 これはその時の患者さんの場所と天気、夜間や休日であれば当番医の所在により違います。冬季であればおそらく少なくとも30分程度はかかると思います。近くに訪問看護師さんがいれば先に行ってもらうこともあります。電話で指示して行ってもらえる処置があれば医師がつくまでにご家族に対応依頼することもあります。

Q5 連携している病院はどこですか?

A5 診療所の近くで言えば宮の森記念病院や同交会病院と連携しています。が基本的に中央区、西区の病院とはほぼ全ての病院とやりとりしたことがあると思うので何か依頼することがあればどの病院にも依頼することは可能です。あとはその人の病気の種類や状態、交通機関の利用の有無なども検討して連携先を相談していきます。

Q6 医師が多いってことは診療は毎回医師が変わるんですか?

A6 当院は原則主治医制としているため毎回同じ医師が自宅に伺います。(風邪ひいたときとかは変わりますが・・)自分が逆の患者さんの立場ならやっぱり毎回同じ先生がいいかなって考えているからです。関東とかではチーム制でそのチームの先生が交代で診療することもあるそうですが・・・・確かに診療の質はある程度担保されるからいかも知れませんがどっちがいいんでしょうかね。一長一短ありますね。

 

最近聞かれたことはこんな感じですかね・・・何か参考になればいいですがいかがでしょうか。もし聞きたいことや確認したいことあれば気軽にご連絡ください。

さて本日の医療記事はこちら2つです、これみるとオプジーボの適応さらに拡大されそうですね。また今回の薬価の下げ方ですが自分もMRICにある通り、やはりこれをしてしまうと制度の信頼性が皆無になってしまい中長期的な問題が大きくなるのではないかと考えますがいかがでしょうか。皆さんも記事みてみてくださいね。

薬事日報より http://www.yakuji.co.jp/entry54565.html

【小野薬品】抗PD-1抗体「オプジーボ」、進行・再発の胃癌でOS延長

2016年11月14日 (月)

 小野薬品は、抗PD-1抗体「オプジーボ」について、切除不能な進行・再発の胃癌患者を対象とした第III相試験「ONO-4538-12試験」の最終解析で、主要評価項目である全生存期間(OS)がプラセボに対して有意な延長を示したと発表した。切除不能・再発の胃癌でOSの延長を示した世界初の免疫チェックポイント阻害剤になったとしている。詳細な結果は関連学会で公開する予定。

同試験は、標準治療が不応または不耐の切除不能な進行・再発の食道接合部癌を含む胃癌患者を対象としたプラセボ対照多施設共同二重盲検無作為化第III相試験。オプジーボを2週間間隔で投与し、病勢進行や高度な有害事象などの発現が認められるまで継続投与された。

 

MRICより http://medg.jp/mt/?p=7111

Vol.244 既存のルールを使わず、国の信頼に傷つける愚 ~オプジーボの光と影(7)

『ロハス・メディカル』編集発行人
川口恭

2016年11月14日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

これから続々と出て来るであろう良い薬の恩恵に、果たして私たちはいつまで浴することができるでしょうか。とあるご縁をいただいたことから、ここ数年マズイ流れが進行中なことに気づかされ、そのことをお知らせしたいと思うのですが、その前に、オプジーボ(ニボルマブ)薬価問題への当局の対応は極めて罪が重く、きちんと総括しないと将来祟るであろうことを指摘しておきます。10月初旬に横浜で開かれた日本癌学会学術総会の「高額医療費時代の次世代がん医療開発」というパネルディスカッションに呼んでいただき、「高額医療費時代に産学連携は必要か」というタイトルで約20分話をしました。この学会には、がんの基礎研究者が多く参加しているそうです。

パネルディスカッション座長の野田哲生・がん研究会研究所所長から事前に受けた説明によると、「そうしないと国から研究費が来ないということもあって、基礎研究者たちは創薬につながる研究を心がけるようになってきているけれど、薬になるかばかり意識すると科学の本質を見失う危険があるし、首尾よく薬につながったとしても、それが高額になり過ぎて患者さんの手に届かないとしたら、自分たちが一体何のために研究しているのか分からなくなってしまう」との問題意識から企画したとのことでした。

自分が医療従事者でも基礎研究者でもないことから、そのような視点で考えたことがありませんでしたけれど、問題意識の存在を知り、その立場から考えてみたことによって、今までと少し違った情景が見えてきました。

皆さんも、国から基礎研究者たちへ、自己満足の科学研究をするのではなく出口を意識した産学連携を推進せよと働きかけられていること、基礎研究者たちが順応しようとしつつも若干の違和感と不安を抱いていること、恐らくご存じなかったことと思います。

この流れの先に、「良い薬」が次々に日本から生み出され、世界中の患者たちを救っていく、そんな未来が待っているなら素晴らしいことです。

ただ私には、そう思えなかったので、癌学会での話も、そんな内容になりました。

●既に危険水域

オプジーボが切り開いた地平から、この先、がんに対する「良い薬」が続々と登場してくることは間違いないと考えています。

よって、私が主に危惧するのは、それらの「良い薬」がきちんと患者の元に届くのか、世界中の人が恩恵に浴せるのかの方です。

これから出て来るものについて、我が国はドラッグ・ラグに悩まされるか、高値で売り付けられるかする可能性が高いということは、この連載の3回目(http://lohasmedical.jp/e-backnumber/130/#target/page_no=21) で指摘しました。

ただ、それ以前の問題として、実は今ある薬ですら既に黄信号が点灯しています。

今年になって複数の医療関係者から、化学療法を受ける肺がん患者が、職務には問題のない能力と健康状態なのに、職場で肩たたきに遭ったり、あるいは再就職できなかったりしており、健康保険組合による高額な薬剤費負担が原因になっているようだ、との話を耳にしました。

がん患者の就労を後押ししようという時代の流れに逆行している、ケシカランと皆さん思ったかもしれませんが、会社側がそうするよう追い込まれている理由まで考え始めると、大変深遠な話になります。

前回、英国NICE(国立医療技術評価機構)とメーカーとの間でオプジーボの英国での非小細胞肺がんへの保険償還について交渉が行われていて、償還されるなら、その価格は日本の10分の1程度になりそうだという情報をお伝えしました。その情報を調べて発表した全国保険医団体連合会(保団連)が推定の一つの根拠にしていたのが、1QALY得るために払う費用(ICERと呼びます)の上限を3万ポンド(約390万円)程度に定め、保険償還を推奨するかしないか無慈悲なまでに線引きしてきたNICEの実績です。

原則として自己負担なく医療を受けられる英国の患者からすると、NICEの存在は薬へのアクセスの障害でしかありません。それが社会から支持されているのは、費用対効果を客観的に評価することによって、費用負担者である健康な国民の利益をも代弁しているからと考えられます。

我が国でも、一般国民は薬剤費が青天井で構わないとは考えておらず、その許容するICER上限は650万円程度であるとの調査結果があるようです。これを基準にすると、使い方と効果が現在のまま変わらないとするなら、オプジーボの薬価は5分の1程度まで引き下げないといけないことになります。

ただし我が国には、費用負担者である健康な国民の声を医療価格に反映する仕組みがほとんどなく、費用対効果を考える議論も始まったばかりです。結果、オプジーボの登場以前から、非小細胞肺がんで年間何万人にも行われている標準的な化学療法のICERが、軒並み1000万円を超えてしまっています。つまり、日本にNICEのような組織があったなら、オプジーボが登場する前の段階で既に、大幅な薬価引き下げか保険償還を認めないかの選択を迫られるべき状況になっていたのです。

その選択の機会がなかった結果、「健康な国民」の代表たる健康保険組合や、そこに費用拠出する企業が、患者の肩たたきをしたり雇用しなかったりという形で、実質的に薬剤費の支払い拒否を行っている、と解釈することが可能です。健康な人たちの我慢は限界に近づいているのです。

費用負担者たる健康な人にも納得してもらえるような理論武装をできない限り、高額薬剤の保険償還は、早晩認められなくなることでしょう。

●健康な人は何に払う?

国民皆保険制度の根幹は、「困った時はお互い様」の精神で成り立っています。

裏を返すと、健康な人は、自分が困った時にも助けてもらえると信じているから、今すぐ自分にメリットがなくてもお金を払うということになります。この信頼感が失われた時、国民皆保険制度は、その命脈を絶たれます。

また普通の人は、気の毒な患者に代わって自分が困窮してあげようとまでは思わないわけで、払っても構わないと考える金額には、自ずから限度があります。そして、先ほども書いたように、がんの化学療法に関しては、一般国民の誰もが気づかないうちに対効果費用が上限を超えてしまっていて、オプジーボの登場によって、そのことに人々が気づき始めたという現状です。

この不協和な状態を解消するため、オプジーボだけでなく多くの薬や医療行為について診療報酬を下げたり保険から外したりということが必要になるはずなのですが、そこまで乱暴なことは当面不可能とするなら、健康な国民が効果に対して払っても構わないと考える上限を引き上げる、あるいは健康な国民が感じる薬の効果を膨らませる、そんな努力が必要ということになります。

要するに、健康な国民の考え方をガラっと変えられるか否かです。薬剤費を単なるコストと捉えるのではなく、これからも良い薬を手の届く価格で産み出すことに使われる投資だと捉え、現在は健康である将来の患者をも救うことになるのだから、健康な人が払う価値はあるのだと考えてもらうのです。

このような考え方をしてもらえるかどうかの重要なポイントが、「手の届く価格で産み出す」です。良い薬が出て来る可能性は高いけれど、保険に取り込んだら国民皆保険制度が破綻するほど高い、だからお金持ちしか使えない、そんな構図が拡大再生産されていくというのでは、健康な人が高い薬剤費を負担することは正当化されません。

癌学会で野田座長から説明された問題意識に通じるものがあります。

●不透明・非合理な日本

薬の価格を下げよという社会の圧力が高まっていることに関して、やはり癌学会のパネルディスカッションで話をした厚生労働省の森和彦大臣官房審議官(医薬担当)は、「開発側のインセンティブが失われてしまうと(中略)またドラッグ・ラグの問題が起きるような、そういう心配もあります。(中略)散々苦労して10年近くかけてドラッグ・ラグ、審査ラグをなくすように血の出るような思いをしてやってきたのが逆行しちゃうというのは勘弁してほしい」と述べました。

たしかに、払う側の論理ばかりが突出して価格に反映されると、ドラッグ・ラグを招いて、「手の届く」が成立しなくなる可能性はあります。

ただし、やはり保団連の調査によれば、オプジーボを除いたとしても、日本の薬価は欧州各国より相当に高いです
(http://robust-health.jp/article/images_thumbnail/2016/11/%E3%82%AA%E3%83%97%E3%82%B8%E3%83%BC%E3%83%9C%E3%82%B0%E3%83%A9%E3%83%95-585.php)。
欧州各国で、それなりに薬が供給されているのだとしたら、ドラッグ・ラグが起きるのは単純に価格だけが問題ではないことになります。

今ドラッグ・ラグが起きるとしたら、森審議官が強調したように審査当局のせいではなく、メーカーが開発から申請という一連の流れを日本で後回しにするためと考えられます。

日本での臨床試験(開発)が欧米に比べて極めて少ない、つまり後回しにされていることは連載の3回目でも説明しました。もっとメーカーが日本でも開発を行うようにしないと、これから確実にドラッグ・ラグは起きてきます。

では、今後メーカーが日本で積極的に開発しようと考えるだろうかという観点から今回のオプジーボ騒動を眺めると、中央社会保険医療協議会(中医協)とその事務局である厚生労働省がしたことは、極めて罪深く、国益を大きく損ねたと言わざるを得ません。

表(http://robust-health.jp/article/images_thumbnail/2016/11/%E3%82%AA%E3%83%97%E3%82%B8%E3%83%BC%E3%83%9C%E8%A1%A8-588.php)
は、オプジーボの承認の流れです。

10月末時点の情勢としては、(1)の段階(2015年12月)で患者数の増大に合わせて薬価を算定し直さなかったことが様々な場で問題視され、それを受けて中医協では後出しルールで最大25%の特例薬価引き下げを行おうとしています。

明らかに起こると予測されたことに対してルールの手当てをしておかず、その結果として年1000億円近く特定メーカーの売上が増えることになったわけで、業務に精通しているはずの当局の人間が誰1人として必要性に気づかなかったというのはいかにも不自然です。知っていて放っておいた理由が何かあるのでないか、裏で何か動いていたものがなかったのかという検証が、いずれ必要でしょう。

ただそこに関しては、必要性に気づかなかったという説明を信じるとしても、もっと不自然なことがあります。

この連載で何度か指摘していますが、実は(2)の段階(2016年2月)で薬価を算定し直すことのできる「用法用量変化再算定」というルールが、特例でも何でもなく存在します。主たる効能効果について用量の変更があった場合、1日あたり薬価を元のものに揃えるというものです。(1)の段階で再算定していない以上、オプジーボの主たる効能効果は悪性黒色腫のままのはずで、だったら(2)で再算定できるはずという理屈になります。それを適用して再算定していれば、引き下げ幅55・6%で米国の希望小売価格並みに納まっていたので、これほどの大騒動は起きなかったと考えられます。

よって今回も、遅ればせながらこのルールを適用するというなら話は分かります。

それなのに、その既存のルールを適用せよとの指摘が中医協委員から出ず、行政の継続性、つまり国の信頼性に傷をつけてまで特別ルールで最大25%の引き下げにしようとするとは、一体どういうことでしょうか。

「専門家」や「有識者」を集めた中医協が、ルールを超越した存在として、ご都合主義でメーカーや医療従事者を振り回す。医療に関して日本は、投資リスクの高い人治の国だと、世界に向けて宣言してしまったようなものです。TPPが始まった後で国益を守れるのか心配されている時に一体何ということをしてくれたのかと思いますし、ドラッグ・ラグを招かないかと心配でなりません。

10月25日の閣議後記者会見で塩崎恭久・厚生労働大臣が「25%というのは今のルールでありますが、それはルール全体ではありませんから、ルール全体をよく見て考えていくということではないでしょうか」と禅問答のような発言をしたそうです。社会の圧力に耐えかねて、用法用量変化再算定を適用する方針になったのかなとも思いますが、さも知恵を絞ったかのように大臣に言わせている場合ではないだろう、と怒りを覚えます。

 

どうでしょうかね?では午後の訪問行ってきまーす・・・

 

医療者のワークライフバランス

インフルエンザの自費カルテって紙で対応しているんですが、電カルに一度慣れると枚数書くの結構大変ですね。

 

こんにちは、本日はお世話になっている訪問看護ステーションさんからの新患さんの急遽の診療依頼あり、休日ですが一人で往診してきました。当院は原則として訪問診療の新規の依頼はSWの事前面談などのきちんとした手続きを経てから初回の診療に入ると決めているのですが、今後は来年外来診療の開始とともに土日も地域の患者さんの往診の依頼増えるんだろうなぁ、とか一人勝手に考えながらの運転してました。どうすれば地域の患者さんにとって利便性の高い、貢献できる診療所ができるのか、またそれが医療者にとってもできるだけ負担感が少なく持続可能なものとするのには何が必要か?って最近ずっと考えています。他の地域の先生はどうしているのか、時間があれば見学とかいきたいんですが中々現状ではそれもままなりません・・・・うーん、難しい問題ですね。

 

さて本日はこちらのご案内をして簡単ですが終了とします。

a

開業時(正確には前)より大変お世話になっている、西区の坂本先生が会長をされている在宅医療協議会と札幌ホスピス緩和ケアネットワークの合同研修会が12月2日にKKR札幌医療センターで開催されます。在宅医について病院側の医療従事者にも顔の見える関係をつくろうとの素晴らしい発想で、在宅の各診療所の代表者が5分程度プレゼンするとのことでした。内容は診療所の理念や得意とする分野、知ってほしいこと、はたまた自分の趣味など多様です。皆さん参加できる方はこぞって参加されるといいかと思います。

え?当院ですか?出席するように言われたんででますが、実は当初は本当に申し訳ないのですが出ないつもりだったんです・・・・・だって12月上旬って多分4人目の子供が生まれて1~2週間くらいの時期です、嫁1人で子供4人の相手は・・・・・あんまり帰りが遅くなると自宅に自分の居場所がなくなっちゃうかも知れません・・・・・

 

医療者のワークライフバランスって本当難しいですね。(でも来年にむけてひとまず自分の事はほっといて、まずは職員さんのことをは優先して考えないといけないんですよね)

100%自分の勘のみです

トランプさんが大統領になると日本の医療情勢はどう影響をうけるんでしょうか・・・・

 

こんにちは、寒くなってきましたね。この季節ですので先日訪問診療で立て続けにコーヒー3杯患者さんやご家族にだして頂きました。もちろん美味しく頂きましたが・・・・やっぱりトイレにはいきたくなりますね。ってことで訪問の合間にトイレを借りにコンビニに入りました。そのまま出てくるのも悪かったので○ブンの商品棚みていたところ・・・・いいもの見つけたので早速購入しその日の診療終了後自宅に持って帰りました。何かっていうとこちらです。

↓↓↓じゃじゃーん

IMG_2198

えぇ、ベタですが子供のころにやった黒ひげです。(値段は確か400円くらいだったような・・・・その日の昼の食事抜きにしました)

早速子供達とやりましたが結構楽しいですね。

IMG_2200

ってここまで来たときに2歳児の三男がてっぺんの人形もって走って逃げてしまいました・・・・・長男もちろん激怒、怒号とその後は三男の悲鳴が自宅で響きました・・・・って皆さんもお子さんと是非いかがでしょうか、きっと家族の仲が良くなると思いますよ。

 

さて本日の本題ですが2,3日前に支払基金からレセプトの返戻がありました。内容は「アリセプトを医師の判断で5mg→3mgに減量したのですが、減量するのは適応外使用とのことで査定」とのことでした。抗認知症薬については個別の患者さんの状態にあわせて増減するのは認められない???はっきりいっておかしいと思いますが皆さんはどう考えますか?製薬会社の担当者さんからは「コメント記載すれば多分大丈夫」とのこと・・・・・うーん、納得できないなぁ。ということで今後もこんな査定が継続するのであれば、個人的には抗認知症薬については減量ではなく一気に中止する方向にしたいと思います。薬減量するのって患者さんの状態をみて、その医師が微調整するのって当たり前、というかそれが医療じゃないかなって思いますがどうなんでしょうかね・・・・同様の体験された方いたら教えてほしいです。

 

本日の医療ニュースはこちら、11月10日に第2回未来投資会議というものが開催されています。(皆さんもなんだそれは?って感じですよね、自分もそうです)その中身の仲で医療・介護に関して言及されていた部分がありましたので抜粋します。時間があればこの会議で話されている内容はみてもらってもいいかなと思いますので引用先も提示しておきますね。

政策会議 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/  より第2回未来投資会議配布資料 http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/dai2/index.html から優先的に取り組むべきアジェンダについて http://www.kantei.go.jp/jp/singi/keizaisaisei/miraitoshikaigi/dai2/siryou1.pdf より

 

図

ここで言及されていること、必ず次かその次の診療報酬の改定に影響してくると思います・・・え?根拠ですって?それは100%自分の勘のみですよ・・・(それは冗談で一応考えてはいます、が外れたら済みませんと先に謝っておきます。保険医療に関しては日本のみでなくその時々の各国の情勢の影響もありますからね。)

 

見学希望の方ぼちぼち連絡きています。希望者いましたら気軽にいつでもご連絡くださいね。