外来×在宅 医師の募集をしています

タイヤ交換しないとそろそろあぶないですね・・・・・   こんにちは、すっかり天気も冬一歩手前になってきていますね。さて度々ですが先日より来年度から勤務可能なお医者さん、募集開始しています。当院は訪問診療をメインに活動していますが来年度からは同じ宮の森区内に移転し外来も開始します。

外来×在宅=本来の地域でのあるべき医療

に興味のある方是非一度ご連絡ください。(詳細はhttp://www.imai-hcc.com/recruit もしくは http://www.imai-hcc.com/archives/3849 を参考にしてください)

本質的にこれから10年20年先の医療は、在宅医療がベースで病院においては在宅医との連携で医療を提供することが当たり前のように言われる時代となるはずです。当院であれば訪問診療や在宅での緩和ケア、その他地域包括などが苦渋している困難症例や問題多い患者さんなど本当に色んな経験ができると思います。MSWや看護師、リハスタッフやケアマネなども一緒に働いていますので他職種の実際についてもわかりますし・・・・・・

まずは見学きてみませんか?おまちしています

 

って書いていたんですがこれと関連する医療ニュースを一つ。

第99回社会保障審議会保険医療保険部会の場で、かかりつけ医の普及の観点からの外来時の定額負担についてとの議題で議論がされています。内容は皆さんも直接みてもらった方がいいと思いますが、実際これから4~6年くらいのスパンでどうやってゲートオープナーとしての診療所の医師を機能させるのか、っていうのが本質的な話題なのかなって自分では考えています。

その先にあるのはかかりつけ医はこれからは専門に特化せずに複数の医師でチームを組んで、そして医療や介護の問題まできちんと一人一人の患者さんみてあげてくださいね、って形になるのは目にみえるような気がしますが・・・・・・・皆さんはどう考え、そして来るべき変化に対してどう準備していきますか?

第99回社会保障審議会医療保険部会 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000141015.html から

資料1-1 かかりつけ医の普及の観点からの外来時の定額負担について http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000141012.pdf より抜粋

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って来週は事務員さんを囲んでカルテの管理方法についてカンファしまーす、大きな時代の変化にも、まずは小さな業務改善から対応していかないと・・・・・・

 


社会保障制度改革や次期診療報酬の改定の議論が行われています

体調管理が重要な季節になってきましたね。

 

こんにちは、皆さん週末はゆっくりされたんでしょうか。自分は土曜日に宮の森記念病院でちょびっとした地域包括ケア病棟の話をし、その後はたまった書類整理をしていました。子供の相手も楽しいので時間ある限り一緒に遊んであげています。外に連れて行ってあげたり、一緒に風呂に入ったりなど数年前まで待機を一人でやっていた時とは今はだいぶゆとりが違うようになってきました。我が家の週末の風景の一コマはこんな感じです。

↓↓↓前回行った札幌駅の東急の屋上、3人仲良く遊んでいます。このあと広場走り回ってこの季節なのに汗びっしょりになっていました。

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皆さんのおうちでは多分子供がお風呂入る時って色々遊び道具もって入ると思いますが、自分ちではこれが遊び道具のスタンダードです。

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5,10、30、50mlっていろんな大きさがあるので子供の手にもちょうどいいです。どの年齢の子でもでもある程度使えるし何より安くていくらでも手に入るし・・・・・・シリンジの今井家流使い方でした。

 

さて本題ですが社会保障制度改革や次期診療報酬改定のために政府では経済財政諮問会議を継続して開催していますがそこでも色んな議論がされていますね。かかりつけ医以外の定額自己負担の導入、OTC薬の保険給付外の話や高額療養費制度の見直し、高額介護療養費の上限の見直しなどこれから先の社会情勢の変化を読むのに必要な情報が公開されていると自分は感じています。これらの公開情報を読めば2年後の診療報酬の改定の予想やこれから5~10年先の時代の予想はある程度できそうな気もしますが・・・・時間みつけて皆さんも読んでみてください。自分もまだまだ読めていないので何とか読む時間つくりたいですね。ひとまず簡単にまとめられていた文章ありましたのでこれだけでもここにあげておきますので確認してください。

平成28年第17回経済財政諮問会議 説明資料より http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1021/agenda.html

資料5 資料5 給付と負担の適正化に向けて http://www5.cao.go.jp/keizai-shimon/kaigi/minutes/2016/1021/shiryo_05.pdf

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いい加減政府もはっきりと保険の給付範囲をしっかりと明示しないといけない時代になってきていると思うんですが・・・・誰しもが時間がないことがわかっているのに・・・現状のままでの制度の微調整での対応はもう限界と早く国民的な議論になればいいですね。在宅医療(訪問診療や看護)についても個人的には包括的な診療報酬制度の導入でいいと思うんですが皆さんどう考えますか?


特定施設での看護師さんの医療行為

札幌は今日は雪ですね。タイヤ変えないと・・・・

 

こんにちは、連日寒くなってきている中色んな病気をもった患者さん宅訪問していますが、こちらの身体を考えこの時期から既に薪ストーブをつけて暖をとらせてくれたご家族さんがいました。感謝感謝です。

↓↓↓50年近く前から使用されていて現在も現役のストーブとのことでした。いいですねー、コンパクトなもの移転するクリニックにも置こうかな・・・

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さて診療の話ですが当院は基本的には個人宅を中心に訪問診療を行っていて施設の患者さんの割合は結構低く2割くらいです。皆さんもご存知かと思いますが施設と一口に言ってもたくさんあり特定施設と言われているものから高齢者住宅とか下宿、はたまたシェアハウス(これっていいんでしょうか)とかも存在しています。

その中で最近びっくりしたことはとある特定施設さん、これまであんまり老衰の方とかは点滴とかしていなかったんで知らなかったんですが、感染症で点滴する必要がある患者さんが出たため点滴できるか確認したところ、そこにいる看護師さんは基本的には医療行為はしないとのこと!!結局その患者さんには当院の医師が連日往診し点滴しています。「点滴必要になったときどうするんですか?」と施設に確認したところ、外部の訪問看護を医療保険で入れてほしいとのこと・・・・・確かそこの施設の売りは「生命を安心して預けられる施設・・・・」だったような・・・・、この施設さんは重症度の高い患者さんを診てほしいと当院に連絡してきていますが、正直この体制なら何かあったら全て外部にお任せしようという感じしかしませんので不安ですね。特定施設としての役割をきちんとできる、誠実な体制をとってくれる施設が札幌でも増えることを期待しています。

 

さて本日のニュースは連日の薬剤師さんネタから離れて医療安全についてのMRICの坂根先生の記事です。大変面白い記事ですので是非皆さんもご一読を!!

 

MRIC医療ガバナンス学会より http://medg.jp/mt/?p=7070

Vol.230 医療事故調査制度混乱の原因は日医とセンターにあり– これでは管理者が混乱する

現場の医療を守る会代表世話人
坂根Mクリニック 坂根 みち子

2016年10月21日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

ポイント
✔️医療事故調査制度開始から1年経過した。
✔️報告数が当初の予想よりかなり少ない、というのはミスリードである。
✔️この制度は、これからの医療安全推進のための制度である。
✔️遺族の納得のための制度ではない。
✔️紛争化したら、この制度から外れる。
✔️報告よりも現場の医療安全の改善が肝要である。
✔️報告の基準を統一化しようとしているのは法の趣旨に反する。医療事故調査制度開始から1年が経ち、日本医療安全調査機構が運営する医療事故調査・支援センター(以下、センター)への報告は388件でした(1)。これに対し、当初の予想が1300~2000件だった事から、報告数が少ないという報道が相次ぎ、センターや日本医師会も迷ったら報告するように勧めています(2)。センター関連の研修会で、遺族の納得のために医療過誤を報告するように勧めたり、報告対象外の不作為まで報告するよう推奨しているものさえあります(3)。報道も報告(「届け出」と間違えているメディアが多い)が少ないのは医療機関の管理者の判断に任されているからで、これでは患者のためにならないという論調がほとんどです(4)(5)。

事実は違います。
まず、予想報告数は、古い定義の「広義の医療事故」から推定したもので(6)、今回の定義(提供した医療に起因した予期せぬ死亡)で正しく推計すると、ほぼ現状の報告数となります(7)(8)。
また、今回の制度はすべての医療機関を対象に、今後の医療安全を推進するために作られた制度で、現在の患者・遺族への説明責任を果たすための制度ではありません。説明責任は、通常の医療の中で果たすべきもので、この制度と絡めて推進しようとすると齟齬が出ます。
本制度の研修会では、センターも日医も「幅広く報告すること」を中心に研修を進めています。日医は本制度のための保険も創設しています。実はこれが管理者の混乱の元になっています。厚労省で出した省令や通知、法の精神が研修や保険のスキームに正しく反映されていないのです。

例えば、週刊誌AERAの9月26日号では、
医療事故調査制度スタートから1年 「患者のため」は道半ば
制度を活用するかは医療機関の判断次第という仕組みが、今も遺族を苦しめる、という見出しで(ここを見ただけで記者がわかっていないということがわかります)以下のような実例を2例挙げています。

事例1. 71歳頭部外傷後、中心静脈カテーテル挿入時に動脈を損傷、出血し死亡。医療機関側は医療事故調査制度を使い、第三者を入れて真実を明らかにしたいと、この制度を使って報告した。その後の説明に遺族は納得出来ずセンターに再調査を依頼。これで決着がつかなければ裁判しかない。
事例2. 68歳抗がん剤の投与3日目に強い吐き気、食事がとれずに1ヶ月目に死亡。病院は予期せぬ死として院内調査。その報告書がさらに遺族を傷つけた。「最初は口頭で説明する、と書類を出そうともしなかった。最終的に書類を出したが、A42枚で担当者名すら書いていなかった」
というものです。
1例目はカテーテル挿入時の合併症としてよく知られているものです。2例目は抗がん剤の副作用と思われます。このような事例は、今まで日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業や、薬の副作用情報を集めているPMDAの医薬品・医療機器等安全性情報報告制度で、すでに報告分析されているものです。ですから大抵の医療機関の管理者にとっては「予期出来た」事になります。
こうした事例数例をセンターで再度分析しても、医療資源の無駄使いにしかならないと思いますが、今度の制度で報告したいのであれば、それは制度上、管理者の判断になりますので止める事は出来ません。問題は、この制度を使って報告すると管理者決めた背景に、患者・遺族への説明責任のために言い出した可能性があるという事です。しかも、医療事故調査制度にのせて院内調査を行えば、調査費用は日医の保険でカバーされ、解剖費用も出るために、本来の趣旨から外れて「報告」を促しやすいスキームなのです(9)。

この制度は目の前の患者のためではなく、未来の患者のための制度です。
当然、当事者の秘匿性、非懲罰性が原則になりますので、その制度上で患者に説明責任は果たせませんし、報告書は誰が誰だかわからないように書かれておりますから、遺族が「納得」するわけがないのです。
この制度の趣旨からして当然の事です。説明責任を果たしてくれるものと思っている遺族にそのような報告書を渡しても逆に不信感を持たれてしまうでしょう。
紛争化しそう、もしくは紛争化してしまったら、本来の目的を逸脱していますので、この制度での調査は一旦停止しなければなりません(10)。また現在の患者ための相談窓口としては、すでに全国に380か所も医療安全支援センターが設けられています(11)。この点も、故意なのか不勉強なのか、研修会やメディアは全く触れることなく、すべて今回の制度内で扱おうとしています。

本制度最大のポイントは、この制度の開始により、すべての医療機関は医療安全を推進するために行動しなくてはいけなくなったという事です。
医療事故情報収集等事業で今までに広義の医療事故として2万5千件近くの報告があり、すでに考えられるほとんどの事例は出尽くしています(12)。ですから「過去に報告されている予期出来た事例」として報告しなかったとしても、システムの問題なのか、質の問題なのか、起きた事の検証はしていかなければいけないということです。
そして、今までの知見を活かしてそれぞれの医療機関の実情に合わせて管理者の判断で「現場を改善させる事」が最も大切であり、それがこの制度の大きな目的なのです。そのために報告対象はきわめて絞られているのです。「報告すること」を制度の中心に据えるのは誤りです。

この一番大事な点をはっきりさせずに、いたずらに報告数を増やし、管理者の判断力を不要とするような、報告基準の統一化を打ち出しているセンターや日医のやり方は、ますます管理者を混乱させ、大切な医療リソースを無駄にし、現場の負担を増やします。
AERAの記事の中で、名古屋大学長尾能雅副病院長、木村壮介常務理事ともに予期せぬ死の判断基準を標準化する必要がある、としていますが2人ともセンターの人間です。この1年でセンターからの報告はまだ10件しかありませんが、来年度の予算として9.8億円が付きました。
センターは予算獲得のために余分な負担を現場にかけていないでしょうか?

日経メディカルのインタビューでCOMLの山口育子氏は、団体によって奨励する手法が180度違う、これでは医療者が混乱する。一部の団体は「報告対象を最小限にすべき」「報告書を遺族に渡すべきではない」といったことを主張しており、遺族の不信感を生む (3)、と言っていますが、日医やセンターの主張する手法こそ、現在の混乱の元凶になっています。むしろ、暗に名指しで非難された日本医療法人協会の主張が今回の制度を正しく理解し、最も医療現場に即したものと言えるでしょう。

 

 

ってさっきから隣の部屋からCADのアラームが聞こえっぱなしなんですが看護師さんいじっているんでしょうか・・・・


薬剤師さんのフィジカルアセスメントと調剤権と

今日の札幌はヒョウが降っていましたね、気分は既に冬向かってまっしぐらです・・・・

 

こんにちは、本日もいつも通り訪問診療行っていますが、この天気、さすがに体調に結構気をつけないといけなくなってきましたね。そろそろインフルエンザの問診配り始めていますが今年から札幌市は高齢者のインフルエンザの自己負担が1400円と400円アップとなっていますので皆さんお間違いのないようにお願いします。ちなみに当院では一般の方は2500円でしていますが、例年訪問看護ステーションさんの職員さんにも打っていますので希望の方いましたらお気軽に声かけてください。(ちなみにこの値段ですが予防接種ほぼ利益なしでもいいのかなと個人的に思っていますので多分市内でもかなり安い方だと思っています・・・)

さてクリニックの建築図面の方ですがこの1か月スタッフと相談繰り返し、当初の案からかなり変更になってきました!!診察室も2診から3診体制とすることとして将来一緒に働く先生が増えた時にも対応できるようにしています。(そのかわり少し診察室せまくなりましたが仕方ないですね。)これから実施設計に入り使用する材料の選定などに関わることになると思いますが、基本的には今回の診療所、テーマは抽象的ですが「和を感じられる診療所」にしようと思っています。やっぱり僕ら日本人って深層心理には和への郷愁というか親しみというか、そんな感情があるんじゃないかなって思っています。できるだけ診療所にくる患者さんにそこを感じてもらい、安心してもらえるな建物となるように自分なりにも色々意見を出してみたいと思います。(立体模型などできましたら写真アップしますね)

 

さて本日の医療ニュースですが、先日薬剤師さんの調剤権の拡大についてブログで話をとりあげましたが、やはり自分も違和感があったように医師会の先生もおかしいと思っているようでした。医師の処方権と薬剤師の調剤権ってそもそもどこで線引きされるべきでしょうか。薬剤師さんの業務に関してですが、まずは現時点ではフィジカルアセスメントができない薬剤師さんが多いっていう前提があります。フィジカルアセスメント→鑑別疾患の列挙→診断確定→投薬、もしくはアセスメント→処方の継続っていうことを医師がしていることを考えると、投薬の一番の基本からしてできていない状況での調剤権の拡大ってどの患者さんが得をするんでしょうか?これは薬剤師さんが得をするためのみって考えての発言と判断されても仕方ないですよね。またリフィル処方箋に関しても同様だと思いますが・・・・皆さんどう考えますか?自分は在宅でのフィールドでもいいのでまずは薬剤師さんに患者さんを実際みてもらうところから始めるべきだと思います。(でもフィジカルアセスメント、やってみるとわかりますが奥が深いですよ。お医者さんでも病院でしか勤務したことない人はレベルアップまでかなり時間必要です・・・)

m3.com より  https://www.m3.com/news/iryoishin/468967

中川日医副会長、「医師の処方権と薬剤師の調剤権、全く違う」

日薬大会での健保連幸野氏の講演、問題視

「医師の処方権と薬剤師の調剤権は、どの辺りでバッティングするのか、全く違う。処方は、医師法に基づいた医師の権限であり、薬剤師は医師の処方に基づいて、薬を調剤するのであり、そこにどんな格差が生じるのか、意味が分からない。『医薬分業をゆがめている』というのは、非常におかしな話だ」

10月19日の中央社会保険医療協議会総会(会長:田辺国昭・東京大学大学院法学政治学研究科教授)の席上、語気を強め、問題視したのは、日本医師会副会長の中川俊男氏。怒りの矛先は、支払側委員の健康保険組合連合会理事の幸野庄司氏だ。幸野氏が、10月10日に名古屋市で開かれた第49回日本薬剤師会学術大会で講演、「薬剤師の調剤権を医師の処方権の間に格差があることを問題視し、同等に近づけることが、2018年度診療報酬改定の重点課題の一つ」などと発言したことの真意を、中川氏は質した。

幸野氏は、処方せん欄に「後発医薬品への変更不可」欄があること自体が問題であり、残薬管理なども医師に疑義照会するのではなく、薬剤師の判断で対応することなどが、「調剤権の拡大」の意味であると説明。病状が安定した患者はリフィル処方で対応すれば、医療費の適正化にもつながる、などの持論を展開した。

一方、中川氏は、患者を診察して薬物治療の要否や処方薬を決めるのは、医師法で認められた医師の権利であり、医師の処方に基づき調剤するのが薬剤師の役割であるなどと主張。

「幸野発言」問題は、この日の中医協総会の議題ではなかった。両者の意見は平行線をたどり、医師の処方権と薬剤師の調剤権に対する考え方の相違が際立ったまま、議論は時間切れで終了した。

健保連理事の幸野氏の講演を問題視した、中川俊男日医副会長(右)。
 幸野氏「中医協委員でなく、個人的な発言」

中川氏は、まず幸野氏に対し、日本薬剤師会学術大会の講演で、「医師の処方権があまりに強いために、薬剤師の調剤権との格差があり、医薬分業がゆがんだ形態になった」「薬剤師の調剤権の拡大、強化が、次期診療報酬改定の重要課題に位置付けたい」などと発言したことは、事実か否かを質問。

幸野氏は講演の事実は認め、中医協委員ではなく、健保連理事として、以前からの持論、私見を話したと説明。「医師の処方権と薬剤師の調剤権の間に格差が生じていると感じている。医薬分業は約40年前から始まったが、調剤権の拡大がないままに、地理的な優位性のみで分業してきたために、薬剤師の本来機能が失われた」などの内容だったという。2016年度診療報酬改定では、かかりつけ薬剤師の機能が評価されたこともあり、「医薬品については、薬剤師は専門家。医師と同等の立場で調剤権を発揮できるように、頑張ってほしいというエールを送るつもりだった」(幸野氏)。

 中川氏「処方権と調剤権、全く違うもの」

この回答に対し、中川氏は、「健保連理事の立場」と部分を問題視。学術大会という公の場での講演であり、かつ「次期診療報酬改定の重要課題とする」とまで言及している以上、中医協委員の立場での講演であり、「個人的な見解、では通用しない」と指摘した。

その上で、「医師の処方権と薬剤師の調剤権は、どの辺りでバッティングするのか、全く違うもの」と問いかけた。「医師が処方する権利は、医師法に基づいている。薬剤師は医師の処方に基づいて、薬を調剤するのであり、そこにどんな格差が生じるのか、意味が分からない。『医薬分業をゆがめている』というのは、非常におかしな話だ」(中川氏)。

幸野氏は、(1)処方せんに、「後発医薬品への変更不可欄」があるのは問題で、医師は一般名処方をし、薬の選択は薬剤師が行うべき、(2)残薬を確認した場合には、医師に疑義照会せずに、薬剤師自らが判断すべき――などの例を挙げ、この意味で「調剤権の拡大」を提言していると説明。「病名に対して、薬を決めるのは薬剤師だ、という意味ではないが、医師が処方したものに対して、薬を選択していくのは薬剤師の仕事だ、という意味」(幸野氏)。

この回答に対し、中川氏は再び反論。「患者を診断して、どんな治療をするかを、資格として認められているのは医師であり、薬剤師には認められていない。どの薬を使うかも、医師が決める。『一般名で処方して、どの薬を使うかは、薬剤師が判断する』というのは、暴論に近い。患者を診察しない薬剤師が、どのようにして使う薬を判断するのか」。

これらのやり取りに、日本薬剤師会常務理事の安部好弘氏は、次のように発言した。「調剤権の拡大ではなく、薬剤師が調剤する上で、どんな義務を負っているのかを考えていくことが必要。医師の負担軽減が重要視される中で、医師と薬剤師がお互いの理解と連携の中で、それぞれが機能を発揮する、役割を果たすことが求められている」。

 中川氏と幸野氏、リフィル処方でも意見対立

反対に、幸野氏は、「門前薬局が本当に医薬分業の正しい姿なのか」と中川氏に問いかけた。「立地優先のビジネスモデルに変わってしまった」と幸野氏は述べ、セルフメディケーションなどを支え、医療機関に受診する前に患者が利用できるような薬局が在るべき姿であるとした。

中川氏は、セルフメディケーションについては、「話が違う議論」と切り捨て、「本来薬剤師がやるべき業務、役割を果たすことが第一」と安部氏の発言を支持。医薬分業については、「大賛成ではなく、むしろ患者にとってデメリットも多い。しかし、国の政策として進めてきた以上、できるだけ支障のないように改善していきたい」と回答した。

話を幸野氏の講演に戻し、「リフィル処方が導入されれば、再診料や処方料が不要になるから、医療費が削減される、とまで言っている。これも看過できない。医科の技術料が調剤料に移行するだけで、医療費は削減されない。慎重な発言をお願いしたい」と中川氏は問題視した。

幸野氏はこれに対し、次のように回答した。「リフィル処方は絶対に悪くない制度だと思う。病状が安定し、薬剤師の範疇で管理できる患者については、リフィル処方で管理するのが在るべき姿。なぜ毎月、医療機関を受診して、再診料や処方せん料を払わなければいけないのか。保険者から見れば、疑問。病状が安定している患者については、そうした仕組みを入れて医療費に適正化につなげるのは当たり前の考え方」。

 

 

って午後も寒いからコーヒー飲んで出撃です、皆さん頑張りましょう・・・

 

 


特定保険材料について

午前中は澄川~真駒内まで診療に行ってきました。中央区とはまた紅葉の具合が違いますね、いい天気で何よりです。

 

こんにちは、本日は昨日に続き薬剤師さん関係のお話です。当院では基本的に在宅療養に必要な物品に関しては必要なものはクリニックから出す形としていますが、今回たまたま同じ時期に2人の患者さんのそれぞれの薬局さんに尿カテをだしてもらうことになりました。(処方せんにのせられる特定保険材料についてはこちらを参照にしてください http://www.mhlw.go.jp/file.jsp?id=335775&name=file/06-Seisakujouhou-12400000-Hokenkyoku/0000114831.pdf

2つの薬局ともにもってってくれるよーとのことでしたんで当院の看護師さんがお願いしたみたいなんですが・・・・ええ、そのうちの一つの薬局から当院に「カテーテル代1つ900円です」と連絡がきたみたいです。よくよく先方に話をきくと保険請求できる金額ではカテ購入代金にはたりないから差額をクリニックからもらうんだとか・・・連絡きてびっくりですがこれってありでしょうか?

うーん、普段からお世話になっている薬局さんだから何もいいませんが、カテ2つ分のお金1800円・・・なぜか当院が負担することになりました。ひとまずもう処方箋に載せることはしないで、とは考えていますが何か損した気分ですねー。(わかると思いますが本当は当院は払う必要全くなしです)

薬局さんには地域で医薬の物流の拠点になってほしいですが今後も特定保険材料などの取り扱いを薬局で、との流れは普及していくでしょうか?しばらく経過みてていきたいと思います。

 

今日は簡単にこんな感じで更新終了ですが時間あったらまた夕方に書きたいと思います。

って1800円、ブログのネタになったからまぁよしとしましょうか・・・・・


紅葉がだいぶすすんでいますね

今日からインフルエンザの問診票くばり始めたいと思います・・・・

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こんにちは、札幌はもう紅葉がだいぶすすんでいますね。上の写真は円山西町界隈の写真ですよ

先月忙しかった影響からか今月は比較的ゆっくりしたペースで診療しています。そんな時はご家族からのお誘いに応じ患者さんと一緒にご飯を食べたり(もちろん嚥下の評価も兼ねてですが)、看取った患者さんの御焼香あげに伺ったりと、時間を使い色々と普段できないことを意識してするようにしています。
さて本日ですが病院の外来担当の先生からお電話ありました。市内の大き目な病院、専門外来でフォローしてもらいつつ当院でも訪問診療を行っている患者さんなんですが、今年に外来の担当の先生が変更になりました。変更後の先生からの電話は「先生のところに以降の診察をお願いしたい」とのこと。これは全く構わないですし、了解しましたって話をしていたんですが、その会話の中で「先生のところのクリニックは緊急対応はする訪問診療のクリニックですか?」って聞かれました・・・・・

なんでしょうか・・・この先生は全く悪くないですしこれまだ色々経験されたのかも知れません。ただこういう風に聞かれてしまうってやっぱりそういう対応のクリニックがあったからなんでしょうね・・・・在宅側の診療の質の担保を今後どうしていくのか、個人的な対応だけでは難しいと思うので、もうこれはせっかくできた在宅医療協議会に抜本的な対応お願いしたいですね。難しいでしょうか?皆さんはどう考えますか?

 

さて本日は薬事日報の記事です。薬剤師さんの調剤権の拡大等かかれている内容について、皆さんはどう考えるでしょうか。自分の考えとしては根本的に医療行為の行動の範囲として、最終的にあh患者さんのためになれば多少の権利拡大はいいのではないかと思いますが、今回のこの提案、はたして本当に最終的に患者さんのためになるのでしょうか?

正直この内容に関してはいえば薬剤師さんの権利拡大のための話となってしまって、最終的な受益が患者さんに目に見えてわからない結果になってしまうような気がしますがいかがでしょうか。分割調剤やリフィルとかの議論を進めるより、本質的にどう薬剤師さんがチーム医療の中での役割をはたしていくのか、そして他職種にその必要性をわかってもらうのかをまずはきちんと考え、行動に移すことが先決かなと思います・・・・必要性が肌感覚で理解できれば他の職種は何も反対はしないでしょうから。まずは記事を皆さんもよんでみてください。

 

薬事日報より http://www.yakuji.co.jp/entry53913.html

健保連・幸野理事「調剤権拡大、次期改定の重点事項」‐リフィル、変更不可欄削除など提案へ

健康保険組合連合会の幸野庄司理事は10日、名古屋市内で開かれた第49回日本薬剤師会学術大会で講演し、薬剤師の調剤権を医師の処方権と「同等に近づけたい」と述べ、「調剤権の拡大・強化」を2018年度診療報酬改定の重点事項の一つに位置づける考えを示した。中央社会保険医療協議会の支払側委員でもある幸野氏は、具体例として、薬剤師が残薬を確認した場合の分割調剤や、リフィル処方箋の導入、処方箋の後発品変更不可欄の削除を挙げた。いずれも、医療費抑制の観点から提案する予定だが、支払側として、中医協の場で「しっかりと後押し」できるよう、かかりつけ薬剤師・薬局を着実に普及させるなどし、実績を作っておくことも求めた。


 

幸野氏は、中医協での議論を通して、「医師の処方権があまりにも強いため、薬剤師の調剤権と格差がありすぎる」との印象を語り、「こうしたことが医薬分業を歪ませた一つの要因になったのではないか」と指摘。18年度改定に向けて、「薬剤師の調剤権を医師の処方権と同等に近づけていく。これは強く主張していきたい」と述べた。

調剤権を発揮してもらいたい具体的な事例の一つに、残薬を確認した場合の分割調剤を挙げ、「薬剤師の判断で行えるようになればいい」と強調。

リフィル処方箋については、導入されれば再診料や処方箋料が不要になるため、「医療費に大きく関わってくる。今回は診療側の大反対で実現できなかったが、提案していきたい」との考えを示した。

後発品の使用促進についても、「医師が後発品に変更不可と判断した場合、薬剤師が勝手に変更できず、薬剤師が調剤権を発揮できない仕組みになっている」と問題視。中医協のデータでは、患者が後発品に変更したきっかけの大半が「薬剤師の説明」だったことに触れ、「後発品への変更は薬の専門家である薬剤師の調剤権。医師の意見がなくても薬剤師が行うべき」と強調した。

その上で、政府が後発品数量シェア80%の目標を掲げる中、「処方箋に変更不可の欄が残っていて、8割まで普及するのか」と疑問視。変更不可欄について、「一刻も早くなくすことを提案したい」と述べた。

一方、医薬分業の量的な拡大を図る過程で、医療機関に寄り添うように立地し、医師の処方権をここまで大きくしてしまった薬局・薬剤師側の責任も指摘。歪んだ医薬分業によって、国民のセルフメディケーションに対する意識を喪失させたことは「大きな弊害だ」と述べた。

その上で、「かぜ気味だけど病院に行くまでもない」「最近、疲れやすくて調子が良くない」といった状態にあったり、「認知症が疑われる祖父が何種類も薬を飲んでいるが大丈夫か」などと考えている人たちは、「薬局で何らかの相談に乗ってもらいたいと思っている」と指摘。こうしたニーズは「40年前も今も変わっていない。なのに薬局が変わってしまった。これが残念でならない」と述べ、OTC薬の活用などを通して薬局本来の機能を取り戻すことにより、“まずは病院”という国民の意識を“まずは薬局”という方向に「変えてもらいたい」と訴えた。

幸野氏は、重ねて「処方権より調剤権が低くなってしまったことが非常に悲しい」と強調。今後、中医協の場で「様々な提案をし、後押ししていきたい」とする一方で、実行を確保するためには、「説得力がないと駄目。ぜひ、かかりつけ薬局・薬剤師を普及させてもらいたい」と述べた。

今回の改定で新設したかかりつけ薬剤師指導料が万が一、普及しなかった場合は「お先真っ暗となる」としたが、思ったより普及していた場合、「薬剤師の信頼・求心力が高まり、もっと薬剤師に権利を持たせようという動きに変わってくる」と見通した。

ただ、「権利には義務がついてくる」ともし、「大変だと思うが、しっかり取り組んでもらいたい」とエールを送った。

 

 


2017年度から勤務可能な医師を募集しています

来年度から勤務可能な、在宅医療に興味のある医師の募集を開始しました。

来年度からこれまでの訪問診療に加えプライマリーケアを主として行う外来と専門外来も行う予定です。訪問診療と外来と、地域の中で働いてみたい先生いましたら是非気軽にご連絡ください。話をきいてみたいだけでも全く構いませんので。

 

http://www.imai-hcc.com/recruit に詳細書いていますので確認お願いします

院長 今井浩平

 


お線香の香り

だいぶ寒くなってきました・・・・雪が降ることを考えて訪問スケジュールぼちぼち考えていかないと駄目ですね。

 

こんにちは、最近当院では毎週水曜に1時間くらい、新しく建築するクリニックの間取りについて喧々諤々の議論が行われているんです。看護師さんからは「この診察室少し広すぎるんじゃない?」って意見がでたり、事務さんからは「事務の仕事スペースが狭いですー」とか「受付待合の広さはこれでいいんでしょうか」っていうのとか、あとは他の職員からも「ロッカースペースってこれでいいのでしょうか」「職員の休憩室の広さって広すぎる?」などなど・・・・・本当にいろんな意見がでてくるので予定の1時間で何とか話を終わらすのに大変です。

そんな議論とは平行しつつ、工事の方はいつ始まってもいいように地質調査を行っています。

↓↓↓実際の写真です、寒い中ご苦労様です

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実際のクリニックがどうなっていくのか、来年のいつに完成するのかもこれからですが非常に今から楽しみです。続報あれば再度掲載しますのでお楽しみに。

 

話は変わりますが今日はグリーフ訪問の合間に100歳超えの患者さんが亡くなったと連絡あり往診、静かに御看取りしてきました。ちょうどお昼の時間帯であったのでご飯はその看取った患者さん宅で家族の方と当院のステーションの看護師さんとで、患者さんの2年間を振り返りながらご馳走になってきました。穏やかな患者さんの顔をみて、それにしても死亡診断書に書く老衰って病名、最近はすごい多くなってきた気がするなとかぼんやりと考えながらのお線香の香りのする中でのご飯、何か不思議と暖かい感情に包まれました。

 

さて皆さん午後も診療がんばりましょうか・・・・


医療とお金の問題は切り離せないですね

子供に風邪をうつしてしまったかもしれません・・・・・自分はすっかり良くなりましたが

 

こんにちは、本日はさくさくと記事のみ更新です。

当院でも化学療法を行いながらも在宅でのケアを受けている方いらっしゃいますが、確かにこの記事にあるように抗がん剤などの医療にかかるお金、これは若年者だとかなりの負担感ですよね。自分も開業してからは医療とお金の問題、本当に気を使って診療していますが病院の先生はそこまで困っているのって肌感覚ではわからないと思います。でもこれは現状の医学教育や卒後研修などを考えると仕方ないか・・・・・

今後は国民皆保険制度も含め、医療の問題はお金の問題ときっても切り離せなくなると個人的には思いますが皆さんはどう思いますか?

朝日新聞digitalより http://www.asahi.com/articles/SDI201609298678.html?iref=com_apitop

ダブルワークでがん治療の厳しさ ある乳がん患者の選択

アルバイトやパート、派遣など正社員ではない非正規雇用として働く人は、男女とも珍しくない時代です。今は、ダブルワークの人もいます。がんと仕事の両立という問題は、必ずしも1社の労務部門や職場の理解が得られればいいということではありません。東京都練馬区のコピーライター、須田浩美さん(56)は、「おひとり様のがん」(http://www.asahi.com/articles/SDI201608094231.html)の記事に出てくる「自分のからだのことの次は、命ではなくお金のこと」という指摘に、「ものすごく共感できます」というメッセージを送ってきてくれました。(アピタル編集部)

56歳未婚女性です。

2014年9月に受けた区のがん検診で、乳がんが見つかりました。検診を受けたのは駅近くのクリニックでしたが、マンモグラフィーの画像は私が見てもがんと分かるほどくっきりしていました。ステージ2でした。治療をするにあたり、医師は「大学病院でも、どこでも紹介しますよ。遠慮しないで言ってください」と言われ、押しつけることなく丁寧な対応だったので安心したことを覚えています。

友人の乳がん経験者は、乳腺外科の専門医のリストを送ってくれました。そのリストから治療する病院を選ぶ時の基準は、「近い」「抗がん剤治療の専門家でもあること」でした。

私の仕事は、フリーのコピーライターですが、レギュラーの仕事を持っていても、それだけでは生活は成り立ちません。飲食店のホールスタッフといったパートタイムの仕事を掛け持ちするダブルワークが基本です。がんと診断されたときはたまたまパートの仕事を辞めていましたが、本業は一切、休むことは考えませんでした。レギュラーの仕事は、制作プロダクションとの打ち合わせがあるものの、フリーのチームで仕事をしていて入院時は他の方に代わりをお願いできる状況だったことと、自宅で仕事ができたので続けることができました。

術前の外来化学療法として、抗がん剤治療を半年間受けました。毎日、ノートに「吐き気・嘔吐」や「食欲不振」、「口内炎」などの副作用をチェックしていました。血管炎の痛みやしびれはありましたが、私は比較的楽だったのかもしれません。

入院は6日間、退院後も2週間は休みました。ただ、仕事関係の人たちには、病気のことは言いませんでした。気をつかわせるのが嫌なうえ、先方が「体調が悪くなって仕事がキャンセルされたら困る」と考えて、仕事を失っていくのが怖かったので言わない方がいいと考えました。

独身のうえ、勤務していた制作会社がバブル後に倒産した後は、フリーで仕事をしてきたため、お金もほとんどありませんでした。がんと診断された時に困ったのは、最終的に治療にいくらかかるのか見当がつかないことでした。

桜井なおみさんの連載「がん、そして働く」の記事「おひとり様のがんの厳しさ」(http://www.asahi.com/articles/SDI201608094231.html)に出てくるアンケート結果にあったおひとり様の【将来への不安】にみられるように、「自分のからだのこと」の次は、「命」ではなく「お金のこと」という回答が多いという傾向には、ものすごく共感できます。

フリーで仕事をしていて、もともと収入が低く不安定なところへ抗がん剤の治療費と分子標的薬(ハーセプチン)の費用は高額療養費制度を利用させてもらってもかなり負担が大きかったです。高額療養費制度も変わり、所得に応じて上限額の段階も増えました。私の月の限度額は高くはありませんが、術前化学療法と手術、術後の補助療法(分子標的薬投与)を経て、今年の7月、なんとかすべての治療を終えることができました。乳がん治療にかかった私の自己負担分を計算してみると総額は100万円近くになっていました。

医療共済という入院と手術に対して給付金がでる保険には入っていましたが、がん保険には入っていなかったので蓄えを切り崩しての治療と生活でした。手術後2ヶ月で、またダブルワークの生活を始めました。

今振り返ると、わずかでも貯金があったので治療できたと思います。高額療養費制度があっても、「この治療ムリ」と感じる患者はいると思います。生活にゆとりがあって、毎月10万円の貯金をしていて、がんになったからそのうちの6万円を毎月の治療費に充てようという家庭ならいいですが、収入と支出がとんとんで生活している家庭にとってはお金の問題は大きな問題です。

術後に始めたアパレルの販売員の仕事は、ハーセプチンで副作用がなかったため、できたのかもしれません。それでも、1日中、立ち仕事はからだにきました。結局、1年で辞めました。

今、通院は半年に1回になりました。病院に支払うお金の心配をしなくて済むようになったので、ストレスはなくなりました。治療中は「なんとか治療費を支払わないといけない」「家賃を支払わないといけない」と思う気持ちが、逆に私を支えていたのだと思います。

この先、再発を含め、何が起こるか分かりません。なるべく考えないようにしていますが、高額療養費制度があっても、この先また化学療法などで高額な治療費が必要になったら、とうてい払えません。

家族の収入に頼れない単身だからこそ、何かしら経済的救済措置がほしい。結婚・子育てもせず自由に生きてきた身で、これは勝手な言い分かもしれませんが。

 

って金曜の講演会の資料、これから本腰いれてつくりますー

 


訪問介護士さんのケア

レセ時期はいつも忙しいんですが皆さんはいかがでしょうか・・・・・

 

こんにちは、本日はお昼にとある患者さんの診察に伺いました。この患者さん、老衰で緩やかに”その日”に向かって日々進んでいる状態ですが最近亀背の部分に褥瘡ができました。いつもは夜遅め、患者さんのご家族が仕事から帰ってきてから診療に伺うのですが、本日はこちらの事情で夜に行けないため、褥瘡の状態チェックのため正午の訪問介護士さんが入る時間帯に往診です。

これまで在宅医療で介護士さんがケアするのを他の医者よりは多くみてきたと思いますが・・・・本日みた介護士さん、すっごいケアが丁寧で素晴らしかったです。看護師さんでもこれだけケアできる人少ないなって、本当に今日の診察はいい意味で驚きを頂きました。これまであんまり介護士さんの仕事を意識してみることはなかったのですが、これからは一人一人の介護士さんの仕事とよければその人の名前も積極的に覚えていきたいと思います。(もちろん患者さんに紹介するためですよー)

あと最近ですが入院した患者さんの家族から、在宅復帰が難しい状態だけれども病院から施設を紹介された、その施設ってどう選べばいいだろうかって相談が連続してありました。皆さん医療職の方であればこの手の相談は多いのではないでしょうか。自分はある程度施設の評判やどこまでしてくれる施設かって札幌市内であれば知っている方だとは思いますが・・・・正直そこで受けるケアの質ってどの程度しっかりした介護士さんがいるのかにすごい左右されるのではないでしょうか?なので今回の相談された方一人には”現状は・・・・がいいと思いますが、この先5年後はどうなっているかはわかりませn”とお伝えしました。介護士さん今は流動的に動く方が殆どだと思いますが賃金などの生活が安定すれば一か所で長く同じ患者さんをみていきたいはず・・・個人的には早急にこちらの整備も国レベルで進めてほしいと思います。

 

本日の医療ニュースはこちら、前回のオプジーボの海外での状況についての報告です。一読する価値あると思いますので是非みてみてください。

MRIC医療ガバナンス学会より

Vol.219_英国におけるオプジーボ(一般名:ニボルマブ)承認状況と薬価 http://medg.jp/mt/?p=7041

大阪府保険医協会
小薮幹夫

2016年10月4日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

「費用に見合った価値」の観点から、とりわけ抗がん剤など高額新薬についてもっともコストコンシャスな薬価規制を行っている英国(医療費に占める薬剤費比率は概ね1割程度を推移。日本は26.6%_*1)に着目し、オプジーボの承認状況やNHS償還価格の状況について、可能な限り規制当局より開示されている一次資料を参照して考察した。
*1_包括医療に係る薬剤費を含む推計値(2011年)(保団連/厚労省保険課)http://expres.umin.jp/mric/mric_219-1.pdf

1.英国におけるオプジーボ承認状況
(1)高額薬剤の費用対効果評価はNICEが行っている
英国立医療技術評価機構(National Institute for Health and Clinical Excellence: NICE)
主として費用対効果の観点から新規診療技術や高額薬剤(全ての新たな有効成分を有する抗がん剤を含む)について、NHS償還の可否判断とNHS償還価格を勧奨している。NICEがNHS(国)に勧奨するのは処方者(医師・薬剤師)へのガイドラインも含まれる。
NICEが評価を行う対象となる治療等は、(i)NHSとして最優先課題に基づくもの、(ii)罹患率、死亡率の高い疾病、(iii)提供される医療に地域格差があるもの、(iV)医療費への影響に関わるもの、(V)時代の要望・必要性のあるもの─であり、これらを基準として提案されたものを保健省の承認を経て選定される_*2 。
*2_「健保連海外医療保障 No.97」(2013年3月)

(2)悪性黒色腫への適応を承認
当初、NICEはオプジーボ(一般名=ニボルマブ)の悪性黒色腫に対するNHS保険償還に関して、標準治療薬に比較した優位性を認めるも、薬価が高すぎると消極的だった。
しかし、2016年1月22日、NICEは悪性黒色腫患者への適応に関するFinal guidanceにおいて、ファーストライン治療として、以下レジメンの下で、NHSに対してNHS保険償還を推奨した。
オプジーボ単独療法:3 mg/kg、2週間間隔(維持期含む)、重篤な副作用が観察されるまで、60分以上かけて点滴静注。
日米における肺がんへのレジメンと同様に、2週間間隔としたのは、臨床的有益性/有害事象を早く観察するために頻回の点滴が必要とNICE Appraisal Committeeが判断したためとしている。
結局、標準治療薬との費用対効果評価_*3 と、悪性黒色腫患者という比較的小さい患者集団_*4 に適応を限定していること(英国は予算制)が承認のポイントになったのではないか、と推定できよう。ともあれ、承認の可否判断が遅すぎるとしばしば批判の対象になっているNICEにとって、EU諸国に先駆けて、異例のスピード(約6ヶ月)で承認された。
*3_ICER(増分費用対効果比)が£30,000以下であったと公表されている。NICEが保健省に償還を推奨するICER閾値の目安は、£30,000まで。
*4_2012年に悪性黒色腫と診断された患者数=13,348人(cancerresearchuk.org)

(3)非小細胞肺がん(NSCLC)への適応拡大
肺がんへの適応については、2016年8月現在、審議中である。NICE評価委員会ドラフトでは、推奨とはなっていない。ポジティブと結論づけられない理由として、ファーストライン標準治療薬(ドセタキセル)との費用対効果(ICER_*5)が劣ると指摘している。
*5_Nice Committee Papers(April 2016)に依ると、£103,589(Base-case Results)

但し、肺がんは英国で2番目に多いがん疾患であり、毎年約44,000人(うち、6000人は喫煙と無関係)が診断されている_*6こと、生存率がノルウェイ、オーストラリア、スェーデン、カナダの後塵を拝していることから、患者団体からの強い圧力にさらされている。英メディアの報道も早期承認を求める論調が目立つ。
*6_うち、非小細胞肺がん患者は27,300人(Health and Social Care Information Centre 2014)

英国議会の情報に依ると、製薬企業による後述の「費用対効果に優れないと評価された医薬品の価格を調整(ディスカウント)することにより、患者のアクセスを確保するための措置 」_*7‘patient access scheme:PAS’の対象として、16年9月にFinal guidanceを発表する見込みである_*8。
尚、‘Early Access to Medicines Scheme (EAMS)(2014年4月に創設された未承認薬へのドラッグ・ラグ解消のためのアクセススキーム)_*9 によって、450人の肺がん患者(2015年3月~2015年12月)が無料で治療を受けている。
*7_ 「諸外国での費用対効果評価の活用方法」(中医協費-2 25 .4 .10)
*8_http://www.parliament.uk/business/publications/written-questions-answers-statements/written-question/Commons/2016-06-09/40151(09 June 2016)
*9_2014年4月から2015年11月までに18のプログラムを受理し、500人以上の患者が参加した。
2.英国におけるオプジーボ薬価
(1)製薬企業(Bristol-Myers Squibb:BMS_*10 )申告価格(UK LIST PRICE)
*10_2011年9月、BMSはオプジーボを日本・韓国・台湾以外の全世界において独占的に開発・商業化する権利を小野薬品から取得している。

http://expres.umin.jp/mric/mric_219-2.pdf

通常は、製薬企業の申告価格(リストプライス)に基づいた価格で保険償還されるが、抗がん剤など高額薬については、(1)国(保健省)が許容する製薬企業の利益率の範囲で(PPRS:医薬品価格規制制度)、(2)かつ費用に見合った価値かどうかをNICEが精査した上で、償還価格が決められる。上市後は、製薬企業が新たな科学的根拠を提出した上で、保健省の合意を得ない限り、償還価格を引上げることは出来ない_*11 。
*11_The Pharmaceutical Price Regulation Scheme 2014、「健保連海外医療保障 No.97」(2013年3月)

日米英のオプジーボ薬価比較(3mg/kg、体重60kg、2週に一回)

http://expres.umin.jp/mric/mric_219-3.pdf

(2)NICEは肺がん患者への適応拡大については依然として否定的、BMSと価格交渉中

NICEの費用対効果検証結果からすれば、「高すぎる薬価」がネックとなり、オプジーボ推奨のハードルはきわめて高いと思われる。しかし、製薬企業は提示したリストプライスを下げずにNICEの推奨を獲得することを可能とする方法がある。

BMS is proposing a dose cap PAS to mitigate this financial uncertainty and allow Nivolumab to meet NICE cost-effectiveness criteria for England and Wales. The scheme will cover the cost of nivolumab therapy after 26 administrations. The cost of therapy post cap will be covered by BMS until disease progression or cessation of nivolumab therapy.
As nivolumab is administered once every two weeks, the cap will be placed at one year.(Nice Committee Papers, April 2016)
BMSは、NICEに対して、26サイクル(1年)を終了した患者についての薬剤費用について、薬剤治療が中止されるまで、BMSが負担するというPAS(patient access scheme)を提案している。NICEのガイダンスに沿って治療しているすべての非小細胞肺がん患者に適用される。
なお、NHS傘下のUKMI(Uk Medicines Information)_*14 や一部報道では、NHSが最初の26サイクル(1年)の費用として、£31,000(年間薬剤費のおよそ半分)を支払った後、引き続き治療を継続した肺がん患者の薬剤費用をBMSが負担する内容としている。
*14_http://www.ukmi.nhs.uk/applications/ndo/record_view_open.asp?newDrugID=5805

ディスカウントの詳細な内容については、ある程度の枠組みは公開されているが、最終合意事項については原則として非公開である_*15 。他国が英国価格を参照する際に用いられると、メガファーマの世界戦略にとって好ましくない影響を与えるからである。保健省にとっても、製薬企業との価格交渉を有利に導くためには非公開が望ましいといえる。NHSとBMSが合意に達し次第、両者は特別なポータルサイトで相互検証/監査をうける。
*15_The Pharmaceutical Price Regulation Scheme 2014

詳細な内容は分からないとしても、NICEの費用対効果評価基準を満たせない高額薬が、どの程度ディスカウントをすれば推奨されるか、過去の事例から推測することは可能である。例えば、製薬企業のPAS提案を受けて、悪性黒色腫治療薬を承認した時のICERは、ヤーボイ(一般名:イピリムマブ)vs ゼルボラフ(一般名:ベムラフェニブ); £31,418【12年11月】、ゼルボラフvs ダカルバジン; £39,617【12年6月】といずれもNICEが推奨する目安である£30,000より高くなったが、PAS条件付きで推奨された。
下表は、ドセタキセルとのICER値が50%低下(費用対効果が改善)するには、オプジーボの薬剤コストが56%削減されなければならないとしたNICEの16年1月時点の試算である(Nice Committee Papers, April 2016:Details of the patient access scheme Table 4,5を一部改変。LYG;獲得生存年 QALY; 質調整生存年 ICER:増分費用対効果比)。

http://expres.umin.jp/mric/mric_219-4.pdf

ヤーボイ、ゼルボラフの事例も踏まえれば、リストプライスの少なくとも半額程度の値引きに相当するディスカウント条件付きで、或いは他の薬剤との併用療法でトータルコストを下げて、9月に予定されるFinal guidanceにおいて、NICEが保険償還を推奨する可能性は高いといえよう。当然ながら、日英の薬価差はさらに大幅に拡大する。

このように、製薬企業が提示したリストプライスを下げずに、政府と価格交渉をすることは、英国製薬産業協会(Association of the British Pharmaceutical Industry:ABPI)と保健省が合意したルール‘patient access scheme(PAS)’に基づいている。
PASの手法に関しては、いくつかのパターンがあるが、オプジーボの場合は、‘Dose cap scheme’(規定回数を超える部分を企業負担とする)に分類され、抗がん剤では一般的である。
尚、Scottish Medicines Consortiumに依ると、NHSスコットランドは、BMSからのPAS提案に沿って、2016年6月より、進行性または転移性非小細胞肺がん患者の治療を開始している 。スコットランドと北アイルランドのNHSは、ガイドラインや償還価格を独自に決定することができる。

 

って今日は夜にいかずに昼に行ったのはサッカーの日本対イラクが夜にあるのが理由ではないですので・・・・・・