1月は8名の方をご自宅でお看取りしています。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

11月から12月にかけては毎年在宅医療の新規の患者さんの依頼は多いです。やっぱり年末年始は自宅で過ごしたいですよね。昨年も例年通りかなり忙しい時期となりました。

明けて今年に入り、自宅に退院した患者さんがやっぱりそのまま病院には帰りたくないとのことで最期までご自宅で過ごすことを希望された結果、ご自宅でのお看取りが8名となりました。

最近は毎月5~10名程度ご自宅で患者さんを看取っていますが、どの患者さんやご家族も概ね”在宅で看取る”ということに抵抗感がなく、またその後お悔やみ訪問をさせて頂いても自宅で最期まで一緒に過ごせてよかった、とお聞きすることが多いですね。

 

ただまだまだ在宅医療自体を知らない人は本当に多いです。毎年思うのはどうやって在宅医療を普及、啓蒙させていくか・・・・今年も悩みながらすすんでいきたいと思います。

 

当院は中央区、西区を中心に訪問診療と看護、在宅医療、在宅緩和ケアを行っていますが一部北区や手稲区も対象として診療しています。また南にはさっぽろみなみホームケアクリニックという分院もありますので市内の3分の1はカバーできていると考えています。

「病院から帰れない」「自宅では絶対暮らせない」と言われていても退院してきた患者さん、自宅で暮らしている患者さんはたくさんいらっしゃいます。<無理>という風に考えないで<どうやったら病気を抱えたまま暮らしていけるのか>を考えるのが在宅の医療者の仕事だと考えていますので気軽にご相談を!!

 

 

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【2018年】当院の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

正月早々ですが外来普通通りにこなしています。

診療所の医師となると普通は土日休みなんでしょ?って皆さん思うかも知れませんが、自分は診療所勤務であっても病院の勤務医と同じ様に、医療はやはり365日体制で地域の患者さんに提供されるべきだと個人的に信じているため本日も診療です。

まぁ古臭い考えですが医師は24時間365日医師でしょ?っていうことですよね。(もちろん当院の医師や看護師さんには全く強要しませんし、それとは真逆のシステムをつくり、運用するように努力していますよ~)

さて今回は表題の如く2018年の当院の在宅部門の活動を数字で振り返ってみたいと思いますよ。興味ある方どうぞ一読してみてください。

関連記事

【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

定期訪問診療

2018年:7971件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年は訪問件数の伸びは微増でした。夏頃に「年末は8000件くらいだと思う」と予想していた通りの数字で自分の読みが的中しています。

要因としては①南のクリニックに患者さんをある程度連れて行ってもらったこと②9月の震災の影響で何日か診察ができなかった&新患の流れが1か月程途絶えたこと、があるのかなと分析しています。

来年度は初の8000件越えなるのは確実だとは思いますが、どこまで伸びるでしょうかね~・・・とても楽しみです。

往診

2018年:642件

2017年:531件

2016年:663件

往診件数は読みが690件程度であったのですが若干下方修正です。これは特に夏以降しばらく安定した患者さんが増えたことが一因でしょうか。

まぁ往診しなくていいのは医師にも患者さんにとってもいいことなのでよかったのかなと思います。

時間外往診(夜間、深夜、日祝)

2018年:230件

2017年:221件

2016年:133件

こちらもそれほど2017年と比べても極端な増加はないですね。ほぼ横ばいです。

退院時カンファレンス

2018年:107件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスは結構積極的に行っていて、退院時カンファはもちろんのことこの数字として算定されない外来カンファや担当者会議などにもMSWが中心となって参加しています。来年はもっとたくさんのカンファレンスに参加したいですね~

自宅看取り

2018年:86人

2017年:93人

2016年:72人

これまであまり看取り人数が減ることはなかったのです2018年は看取り患者さんが減りました。市内でも癌専門の在宅診療所などができていることもありその影響でしょうか・・・・まぁ当院としてはできることを淡々と、患者さん視点で行っていくだけですので結果として自宅看取りを希望する患者さんが増えてくれればいいのかなと考えています。

当院の職員数

2018年:51人?くらい

2017年:42人

2016年:33人

南の診療所に7人程異動していますので法人全体でみたら60人弱となっています。16年のほぼ倍の規模になってきているんですね・・・・そりゃ診療所もスペースがなくなってくる訳ですね!(^^)!

来年は新たに来る医師が3人決まっていますしそれに併せて他のスタッフも増員するとなると職員法人全体で80人超えてきそうだなぁ・・・・建物本当にどうしようかな??

ということで簡単ですが当院がこのくらい活動していますよ~、っていう数字、挙げてみました。数が全てではないですが、数をこなさないと見えてこない世界があるのはどの世界でも同じではないでしょうか?当院は全力で札幌での在宅医療の普及、在宅緩和ケアの実践に力をいれていきますよ。

当院の活動に興味のある患者さん、医師や看護師、ケアマネ、MSWなどの医療者の方いましたら気軽にご連絡くださいね。お待ちしています。

自宅での穏やかな看取りに立ち会えました。最近はいいお看取りが多い気がします。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

毎月何人も当診療所では在宅でのお看取りをしていますが、最近は本当にいい自宅での看取りが続いています。

特にお孫さんをお世話していたという患者さんが最期にたくさんのお孫さんに囲まれて看取られるという場面を最近は多くみせてもらっている気がしますが、本当に胸が熱くなるというか自然と涙と笑顔が浮かんでくる瞬間が在宅医療の現場ではありますね~(最近は涙腺が脆くなりました・・・・)

 

病院での看取りが全てダメというつもりもないですし在宅での看取りも全てが最高という訳ではないでしょうが、やはり主体的に自分が最期に過ごす場所を決めて家族の方と一緒に限られた時間を過ごすことができるという意味では、在宅で最期まで過ごすという事は本当に本人にとっても家族にとっても貴重な経験なのではないかと改めて感じています。

 

あの患者さん、最期は御家族で結婚式の時のドレス着せてもらってさらにお孫さんにたくさんマニキュアしてもらい幸せそうでした・・・・その後は化粧たくさんしてもらったに違いないでしょう・・・・

 

さて少し夏バテで疲れていましたが患者さんや家族の方から元気をもらったのでまた頑張りたいと思います!!次の患者さんはどんな患者さんでしょうか??ベスト尽くして頑張るぞ~

 

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連日の外来診療と外来患者さんの自宅看取り

こんにちは、札幌の在宅医&かかりつけ外来医@今井です。

土日も祝日も休まず外来診療行っていますが、この時期には珍しく扁桃炎や気管支炎、肺炎の患者さんが続発しています。

採血して写真とって評価、必要性みて抗生剤投与行って・・・となんだが年末年始の対応みたいな感じですがひたすらこの週末は診療していました。

合間に頭部外傷で縫合が必要な患者さんが来たり、精神科での多剤投薬の副作用の患者さんが来たりと、まぁこれだけ色んな患者さんが来たら飽きるまでもなくあっという間に時間が過ぎていきますね。

 

 

さてそんな中ですが当院に外来通院していた患者さんがご自宅で亡くなったとのことで往診してきました。

とある循環器疾患があったのですが認知症のために積極的に治療するのは難しい状態・・・・ただ訪問診療するまでのADL低下もなく、家族の方が連れてこれるというので外来通院しながら有事対応しましょうねって相談していたのですが、その患者さんが急変され自宅でお看取りとなりました。(外来での診療と急変時の診断書作成し警察が介入することがないように対応することが当院の役目でした)

 

これからの時代在宅医療を受けている患者さんであろうが外来通院中の患者さんであろうが、かかりつけ医として自院を選んで通ってくれている、または訪問診療している患者さんに関してはきちんと責任をもって対応する義務が診療所にはあると自分は考えています。

これからも外来患者さんの看取り、どんどん増えそうですね。

 

皆さんの周囲では在宅につながらないけれど看取りの可能性がある患者さんの対応ってどうされていますか?よければ教えてくださいね。

 

 

 

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【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌で在宅医療、在宅緩和ケア、かかりつけ外来を行っている医師@今井です。

2018年もあっという間にもう折り返し地点になりました。ということでこの半年の間にどの程度の活動をしてきたのか、在宅医療の部門だけでも振り返ってみたいと思います。過去2年の分も比較で乗せてみたいと思います。

興味ある方ぱらっとみて、在宅のクリニックってこんな感じのアクティビティなんだ~って頭の片隅にでも覚えておいてくださいね~

~関連記事~

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

 

定期訪問診療

2018年現在:4020件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年も件数が増えそうですね。

ただおそらく下半期はみなみクリニックの開業もあり和田先生がいなくなる&患者さんをつれていくので下半期では訪問件数は横ばい~減少かなと考えています。

医師が大体5。5人体制くらい、一人当たり750回訪問。月で割ると120回程度の定期訪問となります。ひと月20日とすると1日の定期訪問件数は医師一人当たり大体6件となりますね。

まあ定期の訪問は諸々考えると年末にはおそらく8000件程度の回数で落ち着くのではないかと予想しています。

往診

2018年現在:345件

2017年:531件

2016年:663件

往診回数は2018年はこのままいけば単純に×2で考えると690件程度となることが見込まれています。

増加している原因はおそらく2つあって

①診療している患者さんが、往診がより必要になる病状である割合が増えている

②外来からの往診が増えている

のが原因なんじゃないかなと考えています。当院は初診の方からどんどん往診していますのでこの件数は下半期も増えそうな予感・・・

 

時間外往診(夜間、深夜、土日)

2018年現在:130件

2017年:221件

2016年:133件

こちらも順調に増えています。2年前の倍の件数となっていますね。これも上述のとおりの理由があるのかなと思っています。

月にならすと大体20回程度の休日や夜間、深夜の往診にでている形になりますが不思議と負担感はそんなにありません。皆で当番回しているからでしょうかね~。

退院時カンファレンス

2018年現在:70件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスの回数も増加していますね。これは

①病院側が積極的にカンファを開催してくれるようになった

②カンファレンスが必要な患者さんの紹介の増加

③当院のMSWの活動が周知されてきている

っていうのが理由かなと考えられます。下半期もおそらく継続してこのまま活動していくので年間のカンファレンスは140回程度になるのではないかなと思われます。

自宅看取り

2018年現在:50人

2017年:93人

2016年:72人

こちらも徐々にですが増加傾向です。自宅看取りは素晴らしいですが現実的には入院した方がいいっていう患者さんや家族の方もいらっしゃいます。

連携病院や入院先で亡くなった方は大体ですが20人程度おられます。都度適切な場所でケアをして希望をかなえていくのは続けていきたいですね。

下半期はどの程度の患者さんを自宅でお看取りすることになるでしょうか・・・

当院の職員数

2018年現在:52人

2017年:42人

2016年:33人

みなみの診療所の職員やステーションの人数の増加、外来看護の充実などで職員数は年々増加傾向ですね。おそらく下半期はそんなに多くはならないでしょうが、既に医師が二人来ることも決まっているのでそれにあわせてさらに事務や看護師さん増えそう・・・・

昨日の壮行会もそうですが、気の合う仲間がどんどん増えるのは本当にありがたいですし楽しいですね!!

 

ということで簡単に当院の在宅部門の数字、2018年の上半期分を振り返ってみましたよ。他に何か知りたい情報あるようであれば気軽に連絡くださいね~・・・

 

 

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在宅緩和ケアの普及のためには介護士さんの看取り、死への不安をとるのが何より必要だと感じます。

こんにちは、札幌で在宅医療や在宅緩和ケアを行っている医師@今井です。

先日ヤフーニュースで高齢化社会における人生の最終段階についての記事が出ていました。総論的な内容でしたが興味ある方一読どうぞ!

多死社会の「最期」を考える(その3)~在宅医療の充実と長寿時代の「看取り図」

「・・・終末期医療には高齢者自身や家族の幸せな最期を支援するという視点が必要だ。人生の最終段階には、病気やケガを「治す医療」だけでなく、緩和ケアなども含めた「生活の質」(QOL:Quality of Life)の回復を図る「支える医療」が何よりも重要だろう。・・・」

とかって書いてありますが・・・・まぁ特に内容自体は興味あるものではなかったです。ではなぜこの記事をとりあげたか?

それはこの文章の内容で気になったこと部分があったからです。具体的には在宅緩和ケアを受けるためには対応してくれる在宅医や訪問看護師が必要ですよね、って言ってはいますが全く介護士、訪問介護士についての言及がない点でした。

皆さん在宅緩和ケアの普及には医師や看護師の教育や充実が何より大事であろうと考えているかも知れません。確かにそれは大事な点です。特に個人宅での看取りの時にはそれは必須でしょう。

ただ有料住宅やサ高住、GHや特養などの介護保険施設、また介護医療院など施設系での看取り時に、どの職種が一番実際の現場で在宅緩和ケアの最前線で働くかというとやはり介護士さんなのです。

これまで施設系の看取りもしてきましたが、やはり介護士さんは緩和ケアや看取りに関して研修を受けている方が少なく(というかほぼいない)皆さん不安感をもちながら看取りをしていました。

また施設によっては「職員に離職してほしくないから」と言って看取りをしないと公言している施設もありました。それを聞いた時はそれはそれで仕方ないな、って残念ですが自分は納得してしまいました・・・・

 

これから在宅緩和ケアを普及させるため、スムーズに居宅や施設での看取りを進めていくためには医師や看護師の充実や教育も必要でしょうが、何より全介護士さんへの緩和ケアの教育、看取りの教育は必要不可欠と個人的には感じています。看取りや緩和ケアの質を高めるため、介護士さんの離職を防ぐために必須ではないでしょうか?

皆さんはどう考えますか?よければご意見くださいね。

 

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ペースメーカー留置後の患者さんの死後の処置について&読んでおきたい資料 【在宅医療の現場から】

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

毎月8~10名近くの患者さんを自宅でお看取りしています。ほぼ3~4日に一人のペースです。中にはペースメーカーやなどが留置されている患者さんもいます

病院でも患者さんをお看取りした後ペースメーカーの処置をどうするか、医療機関によって違うと思いますが在宅の現場ではどうしているか、簡単ですが書いてみたいと思います。

在宅の現場での看取り後のペースメーカー処置

結論から言うと基本的には除去などの処置はしません。たまに患者さんからどうしたらいいですか?と聞かれることがありますが、基本的には「火葬場の方にきちんと伝えてもらえればいいかと思います」と伝えます。

葬儀社の方からは「ペースメーカー抜かなくていいんですか?」とも聞かれますがその場合も「そのままでいいです」と返答しています。

医師がすることは基本的には葬儀社の方に情報が伝わるようにお伝えすること、さらに死亡診断書のその他の欄にきちんとペースメーカーありと記載する事かと思います。

↓記載例

 

埋葬時に関するペースメーカーの諸問題を考える時に非常に参考になる資料がありますので、興味ある方はこちらのP33~を是非一読ください。

火葬場の設置管理運営基準の見直しに関する研究

厚生労働科学研究費補助金 健康安全・危機管理対策総合研究事業 平成 26・27 年度 総合研究報告書

 

これから在宅での看取りが増えてくるとどう対応したらいいか悩む医療者は多くなりそうですね。上記の資料読み込んで腑に落ちる形で現状把握してみてください。

 

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在宅での穏やかな看取りのために必要なこと、そして絶対にいらないこと

こんにちは、在宅での看取りが素晴らしいと思っている在宅医@今井です。

地域包括ケアの時代には病院での看取り数<在宅での看取り数、となるはずですが現実まだまだ人数としても、意識としても在宅看取りが主流にはなっていないですね。その原因はなんでしょうか?

在宅の医療者ならば在宅での穏やかな看取りを実現するために必要なことってあること、理解していますよね。また逆に在宅看取りのためにいらないことももちろんあるはずです。

少し書いてまとめてみたいと思います。

在宅看取りのために必要なこと

①24時間対応できる在宅医

②患者さんのケアを丁寧にできる訪問看護師

③医療者と連携できるケアマネさん

④理解ある退院調整

⑤患者さんを不安がらせない病棟看護師

⑥治療を強要しない病院医師

⑦介護者のレスパイトのための適切な通所施設(もしくはヘルパー支援)

⑧患者さん家族が在宅チームを信頼すること

⑨適切な緩和ケア

⑩患者さん家族の意思

在宅看取りのために絶対いらないこと

①コールにでない在宅医

②目的意識のない訪問看護師

③一人で動いてしまうケアマネさん

④いつまでもされない退院調整、もしくはカンファレンスしてからも長くかかる退院調整

⑤在宅を知らない病棟看護師

⑥いつまでも病院への通院を強要する病院医師

⑦レスパイトが利用できない環境

⑧患者さんや家族が極度に不安感が強く死に向き合えないこと

⑨緩和ケアが存在しない

⑩明確な意思表示がない

どうでしょうか?

自分の経験を振り返ってみると、最近穏やかな在宅看取りができない原因として多いのは④いつまでもされない退院調整、もしくはカンファレンスしてからも長くかかる退院調整⑥いつまでも病院への通院を強要する病院医師⑦レスパイトが利用できない環境、の3つが特に大きな因子なのかなと感じています。

 

皆さんのまわりはどうですか?ご意見あれば教えて下さいね。

 

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本当に現場は大丈夫でしょうか???人生の最終段階における意思決定ガイドラインを読んで

こんにちは、札幌で在宅での緩和ケア&看取りをしている医師@今井です。

今日は本当にこれ順守するとしたら現場はどうなるの?と疑問がでたため諸々書いていきたいと思います。

先日厚生省の第4回人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会において人生の最終段階における医療の決定プロセスにおけるガイドラインが提案されました。パブコメ募集中ですので多分有識者の方はコメントだすと思いますが、自分はこのブログであれ?っと思った疑問点を書いていきたいと思います。

まずは皆さん原文を確認ください

まあ諸々書いてありますが要点をまとめていきたいと思います。

医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて患者が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療・ケアチームと十分な話し合いを行う

②患者が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、
患者が信頼できる家族等も含めて話し合いが繰り返し行われることが重要

③患者は特定の家族等を自らの意思を推定する者として前もって定めておくことが望ましい

④患者の意思は変化しうるものであることを踏まえ、時間の経過、病状の変化、医学的評価の変更等に応じて、このプロセスを繰り返し行うこと

⑤話した内容はその都度文章として残す

⑥医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和すること

⑦家族等の中で意見がまとまらない場合や、医療従事者・ケアチームとの話し合いの中で、妥当で適切な医療内容についての合意が得られない場合等については、複数の専門家からなる委員会話し合いの場を別途設置し、医療・
ケアチーム以外の者を加えて、治療方針等についての検討及び助言を行うことが必要である。

 

以下自分の疑問

①家族や多職種が繰り返し集まる時間は現場にあるのでしょうか?今でも担当者会議に集まるのもやっとこさって感じですのに、これ以上意思決定のプロセスまでに医師や看護師の他ケアマネさんやヘルパーさん、はたまた薬剤師さんなどが参加する余裕はあるのでしょうか?しない、もしくはできなかった場合、家族が納得しない看取りが起きた時に意思決定プロセスに問題ありとのことで医療訴訟などにならないでしょうか?

②都度文章に残すと書いてあるが誰が残すのでしょうか?参加した職種全員?基本的にこの意思決定プロセスは医師の医療的助言に基づき多職種で決めるということになっているため記録は全職種が残す必要があるのでしょうか?書類作成にさらに時間が必要となり無駄が多いです

③繰り返し話すプロセスも多職種ででしょうか?医療現場では阿吽の呼吸で意思決定がくだされることも少なくありません。医師ー患者ー家族関係をガイドラインのせいでより画一的な、密度の薄いものなってしまわないでしょうか?余白は必要なような気がします

④多職種の専門家による委員会とは誰が設置するのでしょうか?またその費用や人員はどうするのでしょうか?家族間で意見が割れる事はまあ稀ですが年1~2例くらいあります。具体的な方法を提示してください。

 

などでしょうか。自分は決してガイドラインを規定することは悪いことではないと思いますが診療報酬上も必須の項目として無理を強いるのは間違っていると思いますが皆さんはどう考えますか?

多職種が本当に毎回集まれるの?

現場に過度の負担を強いませんか?

無駄が多くないですか?

医師患者関係を型にはめていませんか?

 

せめてガイドライン導入するならそれこそオンラインカンファ可、音声や映像での記録可、例外も当然可、委員会の設置は国や都道府県の義務で、というくらいしなければ医療介護者の負担も大きいですし何かあった時に訴えられることはあり得るのではないかと危惧します。

在宅での看取りはたしかに素晴らしいですが、これからは残念ながら望まない在宅介護や看取りも発生しうるかと思います。看取りの前後では感情がどちらにでも揺らぎます。むしろそれが普通です。その時に望まない医療を強いられたと医療者に感情の矛先が向かう可能性はないでしょうか???

 

本当にこのガイドラインで患者さんの権利、利益と医療者の保護ができるでしょうか???自分にはそうは思えませんが皆さんはどう考えますか?

他に何かいい案がないかどうか考えて、そしてよかったら皆さんのご意見を教えてください。お待ちしています。



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在宅緩和ケアで在宅医療をうまく導入する7つのポイント

毎日あっという間に時間がとんでいきますね・・・・

 

こんにんちは、外来×在宅医@今井です。さて突然ですが皆さん訪問診療ってどんな時に利用されるでしょうか?おそらくは最初はこんなルートで診療診療医を紹介されるのではないかと思います。

①体調変化して入院→退院後は通院が難しいor病状変化が予想されるので病院の退院調整看護師やMSWから紹介される

②自宅で過ごしていてそろそろ厳しくなってきたね、とケアマネや訪問看護師さんから紹介される

(まあ他にもご家族自ら動かれて訪問医を頑張って探している方もいらっしゃいますが・・・・)

今回のブログ、

在宅医療をうまく導入する7つのポイント

についてできる限り書いていくつもりですが、実際在宅の現場では色んなシチュエーションの患者さんがいるため、全ての場面にぴたっとくるようなアドバイスや文章は書けません。

でもある場面について少し詳しく知ることは、きっと他の状況でも充分兼ねる事に役に立つでしょう。ということで今回のブログでは在宅医療の中でも特に、在宅緩和ケアの部分での在宅医療の導入について書いていきたいと思います。

 

 

今回の内容としては以下の7点です。

在宅緩和ケアを受けるために

在宅医療をうまく導入するコツ

 

①大前提!!まずは頑張って自宅に帰ることを主張しよう
②導入は退院時が一番のポイント
③病棟の看護師さんやMSWを味方につけよう!
④迷ったらまずは訪問看護から
⑤いい訪問看護の選び方って?
⑥訪問医はどのタイミングでいれるべき?
⑦いい訪問医の選び方って?&こんな訪問医はやめましょう

 

ということでひとつひとつ話をしていきたいと思います。

 

 

①大前提!!まずは頑張って自宅に帰ることを主張しよう

まずはこれがないと在宅緩和も何も始まりませんが、

正直ここが一番ハードル高いです!!!

あれやこれや理由をつけて病院にいることを勧めてくる病院の主治医、緩和ケア病棟への転院を前提で話をしてくるMSW、医療処置があることを理由に「在宅は無理ですね」という受け持ち看護師などなど・・・・・皆さんが在宅緩和ケアを受けるためにはここに言われたことを全て突っぱねて

「絶対自宅に帰ります」

と声を大にして主張しなければいけません。(もちろんそんな医療者ばかりじゃないのは承知していますが・・概ねこういう風潮はあるっていうことです)

皆さんは言えますか??正直本来はそうではなくて、帰れるか帰れないか微妙な患者さんであっても医療職が「一緒に家族との時間を楽しんで来たら」とか「いつ帰ってきてもいいから」ってバックアップしてあげるべきなんですが、現実はまだそうではないことが多いです・・・

帰れない患者さんはいない!!

この言葉を胸に是非くじけないであきらめないでくださいね

 

してはいけないこと:医師や看護師に色々言われ自分の意見を曲げること

 

②導入は退院時が一番のポイント

在宅医療の導入は何かきっかけとなるターニングポイントが起きてから導入、となることが多いと思います。例えば自宅で過ごしていたら転倒してADL低下、とか、排便がうまくでないから看護導入、とか、インフルで通院が大変だった、とかになりますね。

在宅緩和ケアのための在宅医療の導入となるポイントはやっぱり8割は入院→退院の時だと思います。

皆さんが在宅緩和ケアを受けたい、自宅でなるべく過ごしたいと思うのなら

退院時には

絶対在宅医療を利用するんだ!!

って気持ちをもって医療者にその意思を伝えてください。

退院するタイミングが在宅緩和を導入する最高の機会

です。

退院時になにも(退院時カンファレンスなども)せずに退院することはあなたのQOLに大きく寄与します。人任せにせず意思をもって自分の人生を決定していきましょう。

 

してはいけないこと:退院時に何もせずに丸腰で自宅に帰ること

 

③病棟の看護師さんやMSWを味方につけよう!

病棟の看護師さんや連携室のMSWさんは基本的には安全策を提案します。ただあなたが②のような意思をきちんと持っていると把握すると対応が変わってきます。「どうしたらこの患者さんの希望に添えるかな」「何をしたいのかな」って考えてくれます。

得てして一番最後の抵抗者は医師なんですが、あなたが看護師やMSWを味方にしていると話の流れがスムーズに退院の方向に流れます。

例え看護師さんやMSWさんが施設やホスピスの話をしたとしても、彼らにきちんと自分の意思を表明していきましょう。彼らはあなたの意思がゆるぎないものだと理解すればあなたを強力にバックアップしてくれるでしょう。医療者を積極的に自分の仲間にしていってください。

 

してはいけないこと:治療の方針や療養の方針についてどの医療職にもきちんと患者さんや家族の意思を伝えないこと

 

④迷ったらまずは訪問看護から

さて実際の退院時カンファレンスではどうやってあなたの生活を支援するか、っていう話がでると思います。その時に一番自宅で役に立つ人って・・・えぇそれは言うまでもなく

訪問看護

です。

在宅緩和ケア、在宅で生活するのにどうしたらいいかわからないって患者さん、迷ったらまずは看護師は必須と思ってください。

訪問看護>>>訪問診療

の図式は公式として覚えておいてください。

訪問医はどうしても医療面からのアプローチで対応しますが、看護師さんは実際患者さんに触れ、患者さんの肉体的な声を聴きながらケアをしてくれます。熟練した訪問看護師は在宅医に勝る、これは紛れもない事実です。

 

してはいけないこと:訪問看護の相談をせずに訪問医を決めてしまうこと

 

⑤いい訪問看護の選び方って?

ではいい訪問看護師さんの選び方ってあるでしょうか。これは難しいですが敢えて言うなら以下でしょうか

看取りの経験が豊富

病棟看護師さんからの信頼がある

病状やケアの予測をして諸々提案してくれる

医療費や高額療養費の説明ができる

在宅医の知り合いがいる

自宅の近くに看護師さんが住んでいる

これらのポイントが多ければ多いほどいいでしょう。

 

してはいけないこと:病院から紹介された訪問看護師を無条件に受け入れてしまうこと、在宅緩和ケアは上記の条件をなるべく多く満たし、かつ緩和ケアに慣れた訪問看護師がベストです!!

 

⑥訪問医はどのタイミングでいれるべき?

訪問医の導入のタイミングはまちまちですが大抵はまずは訪問看護の導入、その次は 訪問医、といった順番になります。

訪問医の導入のタイミングは早ければ早いほどいいことにはかわりはありませんが、自分の実感としては

病状が大きく変化して退院する時

療養方針を決めた時

上記2点のときにこそ訪問医を入れるタイミングと理解してもらえればと思います。いかがでしょうか??

病院の医師からはあまり在宅医の話はでないかも知れません。可能であればよくケアマネや訪問看護師と相談していくことがベストでしょう。繰り返しますがまずは間違いのない訪問看護師を導入し、その看護師さんとしっかり相談すること、そうすれば在宅医導入のタイミングを逸することは少なくなるでしょう。

 

してはいけないこと:在宅緩和ケアを通院先の外来の主治医がメインとなって受けることで訪問医を入れるタイミングを逸すること。在宅をしない医師では決して最高の在宅緩和ケアは受けられません。

 

⑦いい訪問医の選び方って?&こんな訪問医はやめましょう

自分が考えるいい訪問医の条件ですが

初退院時カンファでも患者さんと同じ目線できちんと話ができる

他職種への理解がある

複数医医師体制をとっている

患者さんの近くにクリニックがある

居宅での看取りをきちんと行っている

施設訪問はあまりしていない

医療制度についてきちんと理解して説明できる

訪問看護の制度について理解している

何より患者さんを励まして療養させてくれる

などが最低条件としてあるかと思います。クリニックは近ければ近いほどいいですね。緊急時の対応も大丈夫ですし・・・そういえば自分も昔は手稲とか北区の奥地まで訪問していましたが、最近はそっち方面もきちんと診てくれる先生が増えたためもう訪問はしなくなってきましたね。依頼があっても「近くの○○先生がいいですよ」って紹介することが増えてきました。



逆に以下のような訪問医の先生はやめた方がいいでしょう

在宅の医療制度について説明できない

在宅療養の不安をとるような言葉を言ってくれない

クリニックがすごい遠い

一人であまりにも多くの患者さんを診察している

施設メイン

フィーリングがあわない

 

してはいけないこと:上記の条件を満たさない医師の診療を受けてしまうこと。結局は最期はあなたが困るのですよ。

 

どうでしょうか。少しは参考になったでしょうか。

この文章を読んで少しでも皆さんが在宅緩和ケアにうまく在宅医や訪問看護師を活用してもらえたら幸いです。

 

何か相談あれば個別相談でもいつでも受け付けますので当院にご連絡くださいねー。宮の森や円山などの中央区、西区の緩和ケアの患者さんは断らずに診療していきますので・・・

 

悔いのない選択をし、いい人生を過ごしていきましょう!!

 

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