皆さんも朝活、どうですか?

駐車場10台分ありますよって写真とりましたが・・・・うーん、我ながら下手ですね

こんにちは、早朝診療医@今井です。外来診療を7時から行うために大体5時少し前には起きるのですが、もちろん一緒に子供にもベットから出てもらっています。最近ようやくリズムがでてきたようで生活も安定してきましたが、それにしてもやっぱり早朝に起きると時間がすごい有効に使えますね。皆さんも朝活、考えてみられたらいかがでしょうか?

さて外来と言えばそういえば日曜日にこられた患者さん、こう言ってました。「あるサイトで脳神経外科で日曜診療ってここだけだったんですよね」って。ふむふむ、どこかなお聞きし早速みてみると確かに当院の名前のみで該当診療所1か所のみでした。

まあ当院は頭痛やめまい、三叉神経痛や転換診療などの脳神経外科診療ももちろんやりますが、在宅で診療していた時と同じで内科でも緩和ケアでも何でもできる限りの対応はしますのでお気軽にご相談ください。

・・・・・眠くてあんまりきちんとした記事かけていませんが、まずは本日はこんな簡単な更新で一度診療に戻ります・・・・夕方にでも再度更新します・・・・・

 

 


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インフルエンザの検査や治療について

時間がある時に更新していきます・・・・・

 

こんにちは、札幌はだいぶ寒くなり一桁代の気温が続く日々となってきていますね。皆さんインフルエンザウイルス感染の予防のためのワクチン接種はされていると思いますが、本日はちょっと早めにインフルエンザの治療について簡単に書いていきたいと思います。

インフルエンザの典型的な症状としては39度近くの高熱と呼吸器症状および悪寒や筋肉痛などの全身症状です。なので非特異的な患者さん以外は一般的な風邪の症状とは違いますので診断は比較的検査キットがなくてもできるかと思います。ただそうはいっても基本的に冬季に医療機関を受診され、上記症状があればほぼ必ず検査キットを使用して確定診断をつけます。

↓これが検査キット。問題点はウイルス量が増えていない発症後12時間以内であれば偽陰性となることがあることですね。

↓ちなみにウイルス量を増幅させて感知する、高感度の機器もあります。(当院はこれも院内にありますので発症後12時間以内でもきちんと確定診断つけれます。)

さて検査にてインフルエンザ罹患と確定診断がついた後は治療になりますが、お薬に関しては飲み薬、点滴薬、吸入薬と3種類があります。飲み薬(タミフル)は5日間1日2回服用していくことになりますし、点滴(ラピアクタ)は基本的には医療機関で30分程点滴すれば1回で治療が終わります。吸入薬(イナビルやリレンザ)は当院で採用しているものはこちらも1回吸入で治療が終了します。各々どの治療がいいかはその人の病状や生活背景を加味して考えることが多いですが、今はほとんど点滴か吸入が多いのではないでしょうか?

↓当院の治療薬

体力ある方は治療薬のみたくないから飲まずに頑張るって人もいますが・・・・・まあ使用した方が楽になると思いますし、高齢者や基礎疾患ある方はその後肺炎など併発して重症化しても大変ですので原則使用を強く勧めています。

またどうしても高熱で動けない人に関しては往診という対応もありかと思います。できる医療処置と治療は上記のようにほぼ診療所と自宅では同じですのでどうしても往診が必要な方に関しては当院にご連絡ください。

 

ということで少し早いですがインフルエンザの事について書いてみました。一番はワクチンを打つ、もしくは無理をしないで免疫力を保ったままインフルにかからないよう予防をすることですので、皆さん身体のメンテナンスには是非気をつけてくださいね・・・・・



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化学物質過敏症の方への往診&第4回医療・介護ワーキング・グループ の資料について

今日もオルカで苦戦はしています・・・・・

 

こんにちは、連日準備の日々ですがオルカの使用についてはやはり難しいものがありますね。電子カルテのモバカルは在宅に関しては使い勝手がよいのですが、外来に関してはやはりオルカの問題が・・・・頑張って克服していきたいと思います。

さて最近ですがとある雑誌で化学物質過敏症について記事を読みました。皆さんはご存じですか

↓一応化学物質過敏症支援センターからの病気についての抜粋です。http://www.cssc.jp/cs.html

化学物質過敏症について

化学物質過敏症とは‥

さまざまな種類の微量化学物質に反応して苦しむ、化学物質過敏症(Chemical Sensitivity=CS)。
重症になると、仕事や家事が出来ない、学校へ行けない…など、通常の生活さえ営めなくなる、極めて深刻な“環境病”です。
※化学物質過敏症は、日本ではCSとも呼ばれますが、欧米ではMCS(Multiple Chemical Sensitivity=多種類化学物質過敏症)の略称のほうが一般的です。

増え続ける化学物質

化学物質過敏症は、何かの化学物質に大量に曝露されたり、または、微量だけれども繰り返し曝露された後に、発症するとされています。
化学物質への感受性は個人差が大きいため、同じ環境にいても発症する人としない人がいます。
「今日、推計で5万種以上の化学物質が流通し、また、わが国において工業用途として届け出られるものだけでも毎年300物質程度の新たな化学物質が市場に投入されています。化学物質の開発・普及は20世紀に入って急速に進んだものであることから、人類や生態系にとって、それらの化学物質に長期間暴露されるという状況は、歴史上、初めて生じているものです」(2003年版『環境白書』より)。
その一方で、「今日、市場に出回っている化学物質のなかで、量として75%に当たるものについて、基本的な毒性テストの結果すら公開されていない」(米国NGOの環境防衛基金『Toxic Ignorance(毒性の無知)』1997)といった現状があります。
「便利な生活」のために、化学物質を開発、利用していくことが優先され、安全性の検証は後回しにされがちです。こうした背景のもと、「環境ホルモン」「化学物質過敏症」など、従来予想できなかった新たな問題が表面化してきたのです。

 

だれにも発症の可能性

戦後、急激に増えた花粉症も“環境病”の一つだと言えます。杉などが多い山村よりも、車の排気ガスなどで汚染された都市の方が、患者が多いと言われています。たとえば、ディーゼル排気粒子は、IgE抗体を増やす作用などがあります(国立環境研究所のホームページ)。
昨年まではまったく異常がなかったのに、ある年を境に突然発症する花粉症。化学物質過敏症もこれと同じように、あなたが突然、発症者になるかもしれません。

多い潜在患者

化学物質過敏症の発症者数について、日本ではまだ調査例が少ないのですが、内山巌雄・京都大学大学院教授らは、成人を対象に行った調査から全国で約70万人と推計しています。子どもも含めれば100万人程度になりそうです。
しかし、多数の医師はこの病気に関心を持っておらず、診療できる医師は限られています。このため、「更年期障害」「精神疾患」など、別の疾患として診断されたり、「原因不明」として放置されている潜在患者が多数いるものとみられています。

化学物質過敏症患者が人工に占める割合についての調査例
調査地 調査年 割 合
米カリフォルニア州*1 1995, 96 MCSまたは環境病と診断6%
日常的な化学物質に過敏16%
米ニューメキシコ州*1 1997 MCSまたは環境病と診断2%
日常的な化学物質に過敏16%
米ノースカロライナ州 *2 1996 13.9%
米ジョージア州
アトランタ市*3
1999~2000 MCSまたは環境病と診断3.1%
日常的な化学物質に過敏12/6%
日本全国*4 2000 可能性が高い0.74%
可能性がある2.1%
*1 米国の臨床環境医らによる「多種類化学物質過敏症-1999年同意事項」
*2 W.J.Meggs
*3 Stanley M. Caress Anne C. Steinem ann
*4 国立公衆衛生院(現・国立保険医療科学院)の内山厳雄労働衛生学部長(現・京大大学院教授)

 

周囲の無理解にも苦しむ

実際、明らかな体調不良にもかかわらず、医師らに「異常なし」「気のせい」などと言われ続け、「CS」と診断されるまで、医療機関を何カ所も渡り歩いた経験を持つ方は、少なくありません。
このため、「お医者様が『異常なし』とおっしゃっているのだから」と、家族からも理解してもらえない発症者が少なくありません。
発症者は症状だけでなく、孤独にも苦しめられているのです。

発症者の反応を引き起こす主な化学物質など
▼発症者の90%以上に症状が出るもの
・家庭用殺虫
・殺菌
・防虫剤類
▼発症者の80%以上に症状が出るもの
・香水などの化粧関連用品類
・衣料用洗剤類
・防臭
・消臭
・芳香剤類
・タバコの煙
・シャンプーなどボディーケア用品類
・灯油などの燃料類
・ペンなど筆記用具類
・印刷物類
※横浜国立大学・糸山景子氏らが、CS支援センターの発症者488名(回答者278名)に行ったアンケート結果より
右のほか、発症者が反応するもの
新建材・塗料から放散される化学物質、排気ガス、電磁波、においが強い天然のものなど
(個人差あり)

 

シックハウスや農薬などで発症

化学物質過敏症(CS)の発症原因の半数以上が、室内空気汚染です。
室内空気汚染による健康影響は、「シックビル症候群」「シックハウス症候群」とも呼ばれています。自宅や職場、学校などの新築、改修、改装で使われる建材、塗料、接着剤から放散される、ホルムアルデヒド、揮発性有機化合物(VOC)などが、室内空気を汚染するのです。
建築物自体だけでなく、室内で使われる家具、殺虫剤、防虫剤や、喫煙なども室内汚染を引き起こし、CSの発症原因になります。
室内、屋外を問わず盛んに使われている有機リン系農薬(殺虫剤)は、さまざまな毒性(神経作用、アレルギー悪化、視力低下など)が指摘されています。
特に問題なのが、有人・無人ヘリコプターによる空中散布です。
ガス化した農薬が、対象の田畑や森林だけでなく、周辺の住宅地などにも長期間留まり、有機リン中毒やCSなど、深刻な健康被害をもたらしています。
また、農産物生産以外の目的で使われる農薬(シロアリ防除剤、庭・公園・街路樹の殺虫剤など)には、ごく一部を除いて規制がなく、発症原因となったり、発症者を苦しめています。

化学物質過敏症の原因
シックハウス 59%
農薬・殺虫剤 21%
有機溶剤 8%
その他 12%
患者221名(女性164名、男性57名)。6~62歳(平均42歳)。
北里研究所病院臨床環境医学センターの坂部貢先生による

職場や大気の汚染でも

職業上扱う有機溶剤なども、CSの発症原因になります。パーマ液や合成洗剤(シャンプー)を扱う美容関係、消毒液を扱う医療関係、化学関係、印刷関係などで働く方々が発症するケースが目立っています。
そのほか、ごみ処理施設による大気汚染で、多くの周辺住民が発症したケースもあります(「杉並病」など)。

化学物質過敏症の主な症状
【目】かすみ/視力低下/物が二つに見える/目の前に光が走るように感じる/まぶしい/ちかちかする/乾き/涙が出やすい/ごろごろする/かゆみ/疲れ/目の前が暗く感じる
【鼻】鼻水/鼻詰まり/かゆみ/乾き/鼻の奥が重い/後鼻腔に何か流れる感じがする/鼻血
【耳】耳鳴り/痛み/耳のかゆみ/音が聞こえにくい/音に敏感になった/耳の中がぼうっとする感じがする/耳たぶが赤くなる/中耳炎/めまい
【口やのど】乾き/よだれが出る/口の中がただれる/食べ物の味が分かりにくい/金属のにおいがする/のどの痛み/のどが詰まる/ものが飲み込みにくい/声がかすれる/喉頭に浮腫ができる
【消化器】下痢や便秘/むかむかして吐き気がする/おなかが張る/おなかの圧迫感/おなかの痛みや痙攣/空腹感/胸焼け/げっぷやおならがよく出る/胃酸の分泌過多/小腸炎や大腸炎
【腎臓・泌尿器】トイレが近くなる/尿がうまく出ない/尿意を感じにくくなる/夜尿症/膀胱炎/腎臓障害/インポテンツ/性的な衝動の低下や過剰
【呼吸器・循環器】せきやくしゃみ/呼吸がしにくい/呼吸が短くなったり呼吸回数が多くなる/胸の痛み/息遣いが荒くなる/喘息/脈が速くなる/不整脈/血圧が変動しやすい/皮下出血/寒さに対して皮膚の血管が過敏になる/血管炎/にきびのような吹き出物が出やすい/むくみ
【皮膚】湿疹、蕁麻疹、赤い斑点が出やすい/かゆみ/引っ掻き傷ができやすい/汗の量が多い/皮膚が赤くなったり青白くなったりしやすい/光の刺激に対して過敏になる
【筋肉・関節】筋肉痛/肩や首がこる/関節痛/関節が腫れる
【産婦人科関連】のぼせたり、顔がほてったりする/汗が異常に多くなる/手足の冷え/おりものが増える/陰部のかゆみや痛み/生理不順/不妊症/生理が始まる前にいらいらしたり、頭痛、むくみなどがある/感染症にかかりやすくなる
【精神・神経】頭が痛くなったり、重くなったりする/手足のふるえや痙攣/うつ状態や躁状態/不眠/気分が動揺したり不安になったり精神的に不安定になる/記憶力や思考力の低下/食欲低下/いらだちやすく怒りっぽくなる
【その他】貧血を起こしやすくなる/甲状腺機能障害
※人によって現れる症状が異なり、広範囲の症状が現れる
宮田幹夫・北里研究所病院臨床環境医学センター客員部長著「化学物質過敏症」(保健同人社)より)

自分の身の置き場がない患者たち

化学物質過敏症の特徴の一つに、アレルギーなどと比べても、はるかに少ない量の化学物質に反応することがあります。ホルムアルデヒドの室内空気濃度指針値は0.08ppmですが、それより低い濃度で反応する発症者の方もいます。
重症の方は、身の回りの多種類の微量化学物質に反応するため、起きている間じゅう、絶え間なく苦しみます(発症者によっては寝ている間でさえ、不眠や悪夢で苦しめられます)。着られる服がない、使える生活用品がない、食べられるものを探すのも一苦労(農薬や添加物が使われたものは食べられません)。そして何よりつらいのは、自分のこの体を安心して置ける場所がないことです。

転地先を求めて

発症者は、化学物質が出来るだけ少ない環境への転地療養を切望しています。化学物質が少ない環境では、多くの発症者は見違えるほど元気になります。発症者は回復すれば、再び通常の生活が出来るようになりますが、転地療養は回復を早める最善の方法の一つです。
しかし、現実には、転地療養先を探すことはたいへん困難です。近年の住宅のほとんどは、化学物質が揮発する建材が使用されています。運良く古い家を見つけても、前の住人が使用していた防虫剤が染みこんでいる場合があります。
また、家の周辺環境も問題です。近隣住宅での新築・リフォーム工事や合成洗剤使用、近隣の庭や農地でのごみ焼却や、庭・農地・森林での農薬散布などは、発症者にとって脅威です。
発症者の中には、少しでも良い環境を求めて引っ越しを何度も繰り返し、お金をほとんど使い果たしてしまった方々もいらっしゃいます。

今、苦しんでいる発症者への緊急対策を

 「シックハウス症候群」が多発して社会問題化したことから、厚生労働省は、室内空気の化学物質濃度に指針値を設けました。国立病院機構の一部の病院では、シックハウス症候群を診断できる態勢が整備されつつあります。2003年7月には改正建築基準法が施行され、シックハウス症候群予防のための法規制が始まりました。
また、これまでの調査研究報告結果から厚生労働省は、カルテや診療報酬明細書(レセプト)に記載するための病名リストに、2009年10月1日から化学物質過敏症を登録しました。
このことによって、これまで「シックハウス症候群」「自律神経失調症」「うつ病」など、他の病名で治療を受けたり、申請をせざるを得なかった障害年金においても、「化学物質過敏症」という正しい病名による認定が増加し、わずかではありますが生活保障されるケースが報告されています。しかしながら、 根本的な脱化学物質、脱電磁波など、目に見えない環境汚染物質の発生や使用に対する幅広い規制、対策は、ほぼ無策と言っても過言ではありません。
また、化学物質過敏症が心療内科や精神科の範疇とする見解もあり、精神薬服用によってさらなる体調悪化を招いたり、依存症になるケースも報告され、環境病治療に対する医療全体の認識、専門医療機関と医師の確立などを広げる動きを、発症者自体から強く訴えていく必要があると考えます。

学校で家庭で地域で…子どもが危ない

 「シックスクール」という言葉が聞かれるようになりました。子どもにとって安全であるべき学校の環境が原因で、子どもや教職員が化学物質過敏症などを発症したり、または、すでに化学物質過敏症やアトピー、アレルギーになっている子どもや教職員の症状が悪化するケースです。
化学物質過敏症を発症している子どもや教職員の多くは、床に塗るワックスや教材から揮発する化学物質、教職員のたばこや香水、校庭の樹木へ散布される殺虫剤などに反応して、症状が出てしまいます。
また、校舎の新築や改修による集団的な健康被害の発生例も報道されています。
学校側が協力して、教材を出来るだけ安全なものに替えたり、教室の換気を励行したり、教職員がたばこや化粧を控えるなどの対応を取れば、化学物質過敏症の子どもでも通学できる場合があります。しかし、化学物質の問題について知識がない関係者がまだ多いため、子どもや親からの訴えがなかなか理解されないケースも目立ちます。
また、学校側が協力しても学校に通えないほどの重症の子どもの場合は、養護学校からの訪問教育などで対応するよう、文部科学省は指導しています。しかし、「人員が足りない」などの理由で、実施されないこともあります。
化学物質に悩む子どもたちは、「私たちも勉強したいし、友だちと一緒に遊びたい」「ぼくたちも通える学校を造って」と訴えています。

化学物質が多動や学習障害の原因に

シックスクールは、一部の「過敏な子」だけの問題ではありません。
化学物質過敏症の典型的な症状の一つに、集中力・思考力が欠けて落ち着きがなくなる、感情を制御しづらくなり怒りやすくなる、というものがあります。化学物質に曝露されると「キレる」子どもが(大人も)現実にいます。一見すると元気で活発な子どもが、実は病気のせいで“多動”になっていた、という例も報告されています。粗暴だった化学物質過敏症の子どもが(大人も)回復すると、ウソのように優しくなったという症例は、珍しいものではありません。
また、有機リン化合物などの化学物質が、多動を引き起こすという動物実験結果も報道されています(『朝日新聞』2003年10月30日付)。
今日、落ち着きのない子ども、感情を制御できない子どもが、いかに多いかということは、皆さんもご承知の通りです。
親も教職員も、そして子ども本人も気付かないうちに、化学物質の影響を受け、「多動児」「問題児」扱いされている子どもたちも、きっといるのではないかと思われます。子どもがなぜキレるのかを調べる際には、原因の候補に化学物質も含めるべきだと、研究者は指摘しています。
化学物質過敏症の子どもたちが通えるような学校にすることは、他のすべての子どもたちの健康を守ることにもなるのです。

「健常者」のあなたへ

化学物質過敏症を発症していない皆様に、お願いがあります。■ 予防してください
化学物質過敏症を発症しないために、化学物質にできるだけ曝露されないよう、より安全な生活習慣を心がけてください。化学物質過敏症は多くの場合、特別なものによって発症するのではありません。「危険」だとして禁止される化学物質は、禁止される直前まで普通に使用されているのです(使用されていなければ、禁止する必要がありません)。あまり神経質になる必要はありませんが、化学物質の安全性・危険性については完全には解明されていないこと、また、単一の化学物質は安全でも、身の回りには数百種類かそれ以上の化学物質が常に存在し、その複合影響があり得ることにご留意ください。
【具体的な予防策】
・室内空気を汚さない(換気の励行。噴霧式・スプレー式殺虫剤、芳香剤、消臭剤は使用しない。蚊取り線香は使用しないか短時間に限って使用。衣類防虫剤は使用しないか密閉容器中で使用。あらゆるスプレー類は使用しないか戸外で使用)
・食品は安さだけでなく安全性にも注意を
・合成洗剤はやめて石けんに
・住宅の新築・改修・改装は特に注意
・「あれば便利」程度で、なくても良いものは使わない
・家庭だけでなく、職場、学校・幼稚園などでも同様に
・適度な運動で汗をかいてください■ 発症者を助けてください
あなたの近くに化学物質過敏症の発症者がいたら、ぜひ手をさしのべてください。
地域や職場、学校内の化学物質をできるだけ減らすよう、協力してください。■ 当センターをご支援ください
国は化学物質過敏症の発症者への支援策をほとんど講じていません。
化学物質過敏症支援センターは、発症者を支援するための活動や、これ以上発症者を増やさない社会の形成のための活動に、微力ながら取り組んでいます。
当センターへのご入会、ご寄付、ボランティアスタッフとしてのご参加を通して、発症者支援にお力をお貸し下さい。

 

本当に重症例となると外出することも難しくなることもあるとのこと・・・・そんな患者さんのために往診してくれる専門医の先生って札幌にいるのでしょうか?いないのであれば誰かがするしかないと思いますので、もし本当に往診医が必要であれば、専門医ではないですが自分でできる範囲で対応してあげたいなと感じました。地域包括ケアって高齢者のみのためではなく、地域で生きている人が楽に過ごし共生していけるのが理想だと思います。もしつらすぎて通院もできない方がいましたらご連絡くださいね。

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。10月10日に行われた第4回医療・介護ワーキング・グループ の資料が公開されていますのでそれをみてみたいと思います。資料1の遠隔診療についてですが現在の状況と課題についてよくまとまっている資料です。今後外来と在宅を補完する診療を遠隔診療でどうしていくか、きちんと考えないといけない時期にきていますね。(外来落ち着いたら来年1月くらいから開始したいなと勝手に考えています、名称は宮の森遠隔診療支援センターとかですかね・・・)では資料をお読みください。

第4回医療・介護ワーキング・グループ 議事次第 http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/suishin/meeting/wg/iryou/20171010/agenda.html から 1.Society5.0に向けた医療の実現について の資料1 http://www8.cao.go.jp/kisei-kaikaku/suishin/meeting/wg/iryou/20171010/171010iryou01.pdf より

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遠隔診療のいいところをうまく外来と在宅医療に組み合わせるのは自分もいいことだとは思いますがどうしていくのがいいのか、資料をみながら自分で考えてみたいと思います・・・・・

 

外来開設にあたりご挨拶

8月のラスト1日、頑張りましょー

 

こんにちは、先日から当院のSWや外来の看護師さんが病院や施設さん、ケアマネさんやステーションさんに少しずつですが自分達でつくったチラシもちつつ挨拶に回ってもらっています。またチラシだけでもなく外来の紹介にあたりこんな感じでやりたいんだよーって紹介文、スタッフさんと相談してつくってそちらも持参しています。

以下にその外来案内文紹介したいと思います。

 

外来開設にあたりご挨拶

 

医療介護関係者の皆さんこんにちは、いまいホームケアクリニックの今井浩平です。

当院は2011年に開業して以来一貫して在宅医療の分野での医療活動を行って参りました。癌や認知症の患者さん、圧迫骨折後で動けない患者さん、社会的その他様々な理由で通院ができない患者さんを診察してきましたが、そのような患者さん以外にも通常の外来ではフォローしきれないけれど在宅医療の適応となるまでもないような、いわば制度の狭間にいる患者さんも多数みてきました。 

今回これまでの在宅医療に加え、この10月から移転したクリニックにて地域の全ての患者さんに対して開かれた外来診療を開始することを考えております。

“必要な医療を、必要な時に、必要な場所で提供する”ことをモットーに、通院できる方には複数の専門科にかからなくても済むような、かかりつけ医としての医療を提供し、その方が一時的に体調を崩した場合は外来からの往診と訪問看護を行います。必要に応じ入院医療機関を紹介することはありますが、ご自宅で対応できるような状態であれば入院せずに在宅での医療を外来からシームレスに提供したいと思います。もちろん通院が困難となった場合は定期的な訪問診療も行います。

また地域の患者さんの体調悪化時には連絡頂ければ往診で、できる限りの対応を行います。

 

認知症で入院できない、癌と診断され治療はできないけれどぎりぎりまで自宅で過ごしたい、他の医療機関にかかっているけれど体調が悪く病院に連れて行けない等、患者さんやご家族、医療介護機関の皆様が困った時に手助けができるそんな在宅医療をベースとした総合診療外来を行っていきたいと考えていますのでどうぞよろしくお願い申し上げます。

                                       20179月 吉日

 

 

 

外来診療時間 : 午前7時~午後2時(土日祝日休まず診療します)

外来診療内容 : 総合内科、認知症、在宅医療・緩和ケア

*困ったときには往診対応しますのでご連絡ください。      

 

 

 

 

とこんな感じです。正式な文章ではないので細かな気になるところは皆さんからみたらあるかも知れませんが、自分達の考えや気持ちがよくこもった紹介文じゃないかなって思っています。9月に入ったら自分もどんどんさらに活動量、範囲を増やしていきたいと思いまーす!!

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。この問題もずっと議論が続いていますよね。問題良く理解するのにいい記事ですのでご確認ください。

JBPRESSより http://jbpress.ismedia.jp/articles/-/50848

認知症患者への胃ろうは百害あって一利なし

米国ではほとんど認められない治療がなぜ日本では推奨されるのか

看護師として、私は認知症の患者さんに胃ろうを造設するたびに、その意義について考えさせられる。

 

ある日、独居の80代の認知症患者さんが、誤嚥性肺炎を併発して入院してきた。加齢によって嚥下機能(食べ物や唾液を飲み込む機能)が落ちると、誤嚥(食べ物や唾液が誤って肺に入ること)が多くなる。時に、細菌が肺に入り込み、誤嚥性肺炎を発症する。

この患者さんは、認知機能と嚥下機能の低下によって、口から食べることが困難だった。入院中、再び食べられるようにと介入したが、効果は不十分だった。

ある時、この患者さんの内縁の妻という方が見舞いに来られた。「何としても治療して生きていたほしい」と言う。この患者さんに、血縁のある家族はいなかったが、どのような結末になるのだろう。

実際に、摂食が困難な患者さんの対応は3通りある。

1つ目は、経口摂取を継続したまま退院すること。多くはそのまま亡くなるが、訪問看護サービスによって適量の点滴を受けることもある。患者さんにとっては好ましい方法だが、家族の協力を要するため、独居の場合は難しい。

2つ目は、病院で亡くなるまで待つ。比較的長い経過となるため、急性期の病院では対応が難しい。

3つ目は、胃ろうを造設し、介護施設や慢性期の病院に移るケース。これは病院にとって都合が良い。胃ろう造設に関連した診療報酬を得られるうえ、早い退院でベッドの回転も高くなる。

内縁の妻の方は3つ目のケースを希望し、スタッフの間では「食べられないのは可哀そう」という意見が多く、胃ろうが造設された。

ところが、患者さんは「胃ろうとは何か」分からず、引いて抜こうとした。胃ろうを抜かないようにと拘束され、つなぎ服(自分で着脱できない服)を着せられた。

拘束をすると褥瘡ができやすくなる。拘束帯(拘束するバンド)から抜け出そうとする体動により、皮膚が擦れて褥瘡ができた。時折、患者さんが離床できるよう介入するが、それ以外の時間はベッドに拘束されるため、寝たきりとなる。

拘束をせずに、薬剤による鎮静(眠るような状態にさせること)をしたらよいとの意見があるが、効きすぎると誤嚥性肺炎のリスクが高まる。
●胃ろうの限界

そこまでして造設する胃ろうとは何だろうか。本当に有効なのだろうか。

確かに、胃ろうから栄養剤を投与すれば、経口摂取による誤嚥は防ぐことができる。しかしながら、万能ではない。嚥下機能が低下すると、唾液を誤嚥して、口腔内細菌による誤嚥性肺炎を発症するからだ。

加えて、胃ろうから栄養剤を投与しても、嘔吐は防げない。嘔吐をしないように、栄養剤の量や投与方法を調整しても、嘔吐を繰り返す人がいる。胃ろうを造っても、吐物の誤嚥による誤嚥性肺炎は避けられない。

この患者さんもそうだった。誤嚥性肺炎を繰り返した。そして、発症するたびに抗生剤を点滴した。しかし、本人は点滴の必要性を理解できずに自ら抜いてしまう行為を繰り返した。そのため、拘束が強化された。

誤嚥性肺炎を発症すると、頻繁に痰の吸引を要する。これは苦痛だ。処置の必要性を理解できず、苦痛を暴言や暴力で表現していたが、生命に関わるため無理にでも続けざるを得ない。

この患者さんは、本人の理解を超えた治療を受けながら、やがて慢性期の病院へ移って行った。

このような治療は、本人が望んでいることなのだろうか。胃ろうの必要性を理解することが難しい認知症患者さんに、胃ろうを造設することは本当に必要なのだろうか。
●胃ろうをつくらない選択、やめる選択

肺炎は日本人の死因の第3位で、その97%は65歳以上である。高齢者に起こる誤嚥性肺炎は、加齢による嚥下機能の低下が原因なので繰り返し発症してしまう。

日本呼吸器学会は、2017年4月に成人肺炎診療ガイドラインを改定し、肺炎を繰り返して衰弱した高齢者について、抗菌薬の使用などの積極的な治療を控え、苦しみを和らげるケアへ移行することを選択肢とした。

ただ、これを医療現場で実行するのは難しい。

目の前で苦しんでいる患者さんに対して治療行為を行わないことは、医療者としての精神的負担が大きい。多くの誤嚥性肺炎は、抗生剤の投与によっていったんは症状が改善するため、抗生剤を控える線引きが難しい。

胃ろう造設についても同様だ。

一時的に良い状態となる可能性があるため、線引きがやはり難しいのだ。2012年に日本老年医学会が発表した「高齢者ケアの意思決定プロセスに関するガイドライン」には、胃ろうを含む諸選択は、本人にとって最善のものとすると記されているが、導入や中止についての判断基準はなく、訴訟のリスクを抱える難しさもある。

また、多くの医師・看護師は、「善意」で胃ろうを造設している。摂食が難しくなった患者さんに対して、「食べられないから、胃ろうを考えないと可哀そう」「餓死は可哀そうだから、胃ろうをしてあげないと」と言う医療者は多い。

「善意」の存在が、この問題をややこしくしている。
●胃ろうをめぐる“大人の都合”

胃ろう造設には、時に“大人の都合”も絡んでくる。例えば、家族が患者の年金収入で生活している場合、患者が亡くなってしまうと生活が立ち行かなくなる。そのため、延命を望まざるを得ない。

日本ではリビングウィルに法的な拘束力がなく、本人が緩和ケアを希望していても、家族が治療を希望すれば延命治療をせざるを得ない。

病院側の都合もある。実は、胃ろう造設は病院の収益になる。胃ろう造設術の診療報酬は、1998年の6400点(6万4000円)から徐々に増え続け、2012年には1万70点(10万700円)となった*1)。

2014年の改定では、胃ろうの是非が見直され、胃ろう造設術の診療報酬が6070点(6万700円)に引き下げられたが、胃ろう造設時嚥下機能評価加算2500点(2万5000円)が新設された*2)。

胃ろう造設時、胃ろう造設時嚥下機能評価加算2500点(2万5000円)、嚥下機能検査の点数600点(6000円)の加算を加味すると、総点数は9170点(9万1700円)であり、実質的な収益は変わらない*2)。

加えて、胃ろうチューブの定期的な交換費用も病院に入る。胃ろうチューブは、4~6か月ごとの交換を要し*3)、1回の交換で200点(2万円)の診療報酬が得られる*4)。

対して、経鼻栄養(鼻からチューブを入れて胃まで通し、栄養剤を注入する)の診療報酬は、1日60点(600円)と少ない*4)。胃ろうからの投与でも同様の点数を算定できるため、急性期の病院では、胃ろうを造設して、胃ろうからから投与をした方が利益を得られる。

胃ろう造設術と胃ろうカテーテル交換の施行件数は、毎年6月に調査されている。胃ろう造設術は、2011年の約7000件から2014年には約4500件と大幅に減少した。しかし、その間の胃ろうカテーテル交換件数には大きな変化がなく、約3万件で経過している*5)。
●認知症患者への“無理な”胃ろうはやめよう

胃ろうには、様々な関係者の思惑が関与するため、難しい問題となっている。私は、今こそ、患者さんを中心に考えるべきだと思う。

誤解を怖れずに書くが、私は、進行した認知症患者さんへの“無理な”胃ろう造設に反対である。

それは、前述したように、胃ろう造設が、進行した認知症患者さんのQOLを改善していると思えないからだ。QOLを改善しなくても、寿命が伸びればいいと考える人もいる。

ところが、進行した認知症患者さんに対する胃ろう造設には、延命効果がないことが明らかになっている*5)。つまり進行した認知症患者さんへの胃ろう造設はメリットが見い出せないのである。

では、どうすればいいのだろうか。私は、尊厳を持って残された時間を生きることができるように、サポートするべきだと思う。

誤嚥性肺炎を繰り返すと、誤嚥による苦しさから徐々に食事を拒否するようになる。実際に、私が関わった方の中には、誤嚥による苦しさから徐々に食事量や飲水量が減り、尿量も少しずつ減り、眠るように穏やかに亡くなった方がいる。

その時家族は、本人の寿命を受け入れ、DNAR(心肺蘇生をしないこと)に同意していた。そして、スタッフの意向も家族と同じであり、本人と家族がゆっくり過ごせる環境をつくった。

日本では尊厳死を認める法律はないが、「食事を拒否する」「医療的介入に拒否を示す」などの行動は、たとえ認知症を発症している状態であっても、十分な意思表示と取れる。それならば、自然の経過を受け入れる権利はあるだろう。

しかし、現在の日本では、認知症によって治療の内容や必要性を理解できず、自らの意思表示をできない状態であっても、積極的な治療が適用される。なぜなら、患者さんに対して「全力」で治療を行うというのが、これまでの医療者への教育だったからだ。

患者さんに対して最善の治療を行おうと努力するのが、旧来の日本人医療者の姿勢であり、その結果、積極的な治療が選択されやすい。

一方、米国で勤務した経験のある医師は「センシティブな問題ですが、米国では、今回のように患者の意志が確認できない場合、医療の必要性は社会的な常識に従いは医師が判断するのが普通です」と言う。

医師の自律が認められており、不必要な治療は“Futile medical care(役に立たない治療)”とされる。

ウィキペディアの”Futile medical care”をご覧いただければ、米国では、どのような議論が積み重ねてきたかが分かる。私は、高度の認知症患者に対する胃ろう造設は”Futile medical care”だと考える。

成熟した個人主義とはかけ離れた日本人の特性から、“Futile medical care”が浸透しにくく、また、医療者の「善意」、経営や訴訟回避のために、終末期における延命がなされやすい。

進行した認知症患者さんの誤嚥性肺炎に対する胃ろう造設は、介護を担当する者として、そのあり方を考え直す時期が来ていると思う。

 

 

 

今日の記事、本当にゆっくりみて各々考えてみてみてください。自分もよく考えたいと思います・・・・・

内覧会のお報せ

この時期の雨は好きです、季節がかわるのがよくわかりますね・・・

 

こんにちは、外来診療準備中@今井です。これまでの在宅医療に加え地域に貢献できるような外来を10月から開始予定ですがそのための準備、徐々にですがしつつあります。当院のスタッフさんがつくってくれたこのチラシ、すごいと思いませんか?

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こんなのつくれるなんてすごーい、と感動してしまいました。他にチラシつくり頼もうかなとか思ったんですが、このチラシみてその考えすっとびました。スタッフさん達と手作りで診療所つくっていきたいのでこのチラシ、どんどんつかっていきたいと思います・・・・という訳でチラシにも書いてある通り新しい診療所の内覧会のお報せです。10月4日に行いますので興味のある方はぜひ来てください。これから案内のはがき出していきます。

当院の外来の特徴は①土日も休まずやる②体調不良時の往診対応をする③訪問看護も外来から行う④在宅医療と同じで全人的な医療を提供し緩和ケアもしていく、でしょうか。①に関しては自分だけでは無理ですのでできるだけ早い時期に複数医師体制として活動していく予定です。外来もみて在宅も対応して、医師も看護師もリハもワーカーもケアマネも全員で地域でうごけるクリニックにしていきたいと思っています。

 

さてさて本日の医療ニュースはこちらです。第145回社会保障審議会介護給付費分科会資料において介護保険におけるインセンティブの話がでています。介護保険で自立支援へのインセンティブをつけることは確定のようですが何をもって自立していくとみなすのか、正直すごい難しい話ですよね。要介護度の改善って言っても正直要介護度の審査は審査員の書き方や書類でだいぶ変わってくるのは皆さんよく承知されていると思います。ここのポイントが今後どうなるか、一応注視してみたいと思います。

第145回社会保障審議会介護給付費分科会資料 http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi2/0000175125.html から 資料1介護サービスの質の評価・自立支援に向けた事業者へのインセンティブ http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_Shakaihoshoutantou/0000175111.pdf より

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HPも10月にむけて変更しないといけないので見やすくしていきたいと思います・・・・・

緩和ケア科を外来で標榜するかどうか

ここにきて暑くなってきていますね・・・・

 

こんにちは、産業医研修に行ったり4人目が幼いことなどもあり今年の夏は子供達をどこにも連れて行ってあげることができていませんでした。かわいそうなので先週末に水族館に連れて行ったんですが、そこでの魚を触れるコーナーで次男は怖がって近寄りません・・・

↓右側にいるのが次男、背中がうつっているのが長男、三男、妻です。

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喜んで魚と遊んでいる長男、三男とはまた性格が違って子供って面白いですね、これからどんな風に育ってくれるのか楽しみです・・・

 

さて今10月からの外来開始で少し悩んでいることがあります。それは「緩和ケア科」を外来で標榜するかどうか、です。これまでの在宅でやってきた緩和ケアを考えると外来で緩和ケア科って標榜してもいいのかなと思いつつも、自分は緩和ケア専門医でもないですので標榜するのもおこがましい気がします・・・・・うーん、どうしたらいいかなぁとこの2カ月くらい悩んでいましたが週末に結論だしました。ひとまずは標榜しないで診療はしていくこととしたいと思います。ただ外来や在宅で緩和ケアの対応が必要な癌の患者さんがこられた時は今までと同様に場所と時間を問わず対応していこうかと思います。標榜自体はいつでもすることはできるので重要視しなくても良いかなと・・・何より大事なことはどんな患者さんでも生活に密着した形で医療を提供していくこと、在宅&外来での緩和ケアはその1つの手段としてどの患者さんにも隔たりなく提供する、必須の医療として考えあえて専門科とはしばらくはしないでいこうと思っています。

地域の人には緩和ケア科標榜していなくても在宅や外来で一緒に患者さんの人生について考えて、寄り添っていってあげるクリニックだよと認知されるように頑張っていきたいと思います。

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。治療用装具の不正請求とのことですが、この治療用装具の部分、いつか必ずメスが入ると個人的には思っていました。医療用の装具、機能は確かにきちんとしていますが価格がべらぼうに高すぎます。保険が適応となっているとはいえ永続的なシステム維持は難しいだろうと多分在宅医療関係者ならだれしもが思っていたのではないでしょうか?この時期にこの記事がでるということ・・・・それは来年度の診療報酬改正で必ず問題視されることになるということと同義語だと思います。さて自分はそう予想していますが果たしてどうなるでしょうか・・・・・・

朝日新聞より 安眠枕、オーダーメイド靴…治療用装具で不正請求相次ぐ http://www.asahi.com/articles/ASK8M6V5JK8MUBQU00N.html?iref=com_apitop

 病気の治療で使う装具の作製費をめぐり、全国で健康保険組合に不正請求が相次いでいることが、朝日新聞の調べでわかった。首を固定する装具を装って安眠枕を作ったり、靴店が健康保険でオーダーメイド靴を安く作れると宣伝したり。健保組合への請求には医師の証明書類が必要で、医師が加担しているケースもあった。

治療用装具の作製には、健保組合から毎年多額の費用が支払われているが、不正請求による支出が一定程度潜在化しているとみられる。大手企業の健保組合で組織する健保組合連合会は「断じて許されず厳正に対処する」としており、実態調査に乗り出している。

装具は医師が治療のために必要と判断すれば作製される。医師の指示で装具業者が患部の型を取るなどして作り、完成後に医師がチェックする。健保組合への申請には、病名・装具名を書いた医師の証明書や業者の領収書が必要だが、装具の現物や写真を示す義務がない。このため、不正な請求であっても健保組合のチェックをすり抜けていた。

健保組合の内部資料などによると、安眠枕を作ったうえで請求していたのは、首の痛みなどで名古屋市内の整形外科に通っていた患者ら。装具業者は「夜間用の頸椎装具」と主張し、医師は枕と知りつつ証明書類を出していた。

東京都内の装具業者はホームページなどで「10万~14万円のオーダーメイド靴が健康保険で7~9割引きになる」と宣伝。通院していない客が店を訪れ、まず靴を作り、事後的に提携の医療機関が証明書類を出していた。医師は完成後のチェックもしていなかった。・・・・・・・・・・・・

 

 

さて午後も診療頑張りましょうか、行ってきまーす・・・・

体調が悪い時こそ通院ではなく往診を!

今日は当院のリハスタッフ3人から寝返りと立ち上がりの動作の評価の方法を教えてもらいました・・・・

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他職種からの指導はとっても勉強になりますね。

 

こんにちは、10月から開始する外来について簡単に自分の考えをまとめてみたいと思っています。

この数年在宅医療では24時間365日年中無休の診療体制を複数医師体制で行ってきました。(もちろん医師だけでなく多職種の助け、特に訪問看護師さんの援助があってのことですが・・・・)10月から開始する外来に関しては在宅医療とリンクする形での外来医療を行っていきたいと思うのと、基本的には外来も在宅医療と同様に休みなく行っていくべきと考えているため土日も休みなく診療していきたいと思っています。(あと早朝診療も)在宅医療とリンクする、というのは簡単に言うと地域でおきた急患対応をケアマネさんや訪問看護ステーション、家族からの連絡に答えるように外来に来てもらえる場合は外来で、無理ならできるだけ積極的に往診していく、という形にしようと思っています。初期対応やその場でできる処置があればその場で、もちろん難しければ病院へ搬送となることもあるかと思いますが状態が良くない患者さんに関してはまずは気軽に自宅診察しに行ってあげるという昔ながらの町医者さんとしての活動ができればと思っています。

これからの時代は病院に連れていきたくても中々いけない時代になると思います。”体調が悪い時こそ通院ではなく往診を!”っていうがスタンダードとなるように頑張っていきたいと思います。(できれば在宅医療と同じように将来的には複数医師体制で休みもとりながら、とは思いますがまずは半年から1年くらい自分は休みなしですね・・・・)

 

さて本日の医療ニュースはこちらです、この記事、是非お読みください。中身とっても面白いですね。自分も在宅医療であれ外来医療であれ医療の問題をどんどん考えていくと、行きつくところは街づくりはどうあるべきか、コミュニティはどうあるべきかっていうところまで行きつく、と最近特につよく考えてしまいます。最終的には札幌の宮の森の街づくりをどうしていくのか、診療所から情報をどんどん発信できるようになればいいなって思います。皆さんはコミュニティ形成における医療や福祉の役割ってどう考えていますか?

SYNODOSより

認知症700万人時代に向けた街づくりとは?

河野禎之×清川卓史×荻上チキ

http://synodos.jp/welfare/20010/2

 

ではまた明日がんばりましょうか・・・・・