こんにちは、札幌のかかりつけ医＆病棟医＆在宅医＠今井です

今日はちょっと医師の偏在に絡めた政策ネタです。１１月１１日の社会保障審議会・医療部会で、「重点的に医師確保をすべき地域」で働く医師に特別手当を出す仕組みの詳細を詰めるワーキンググループの設置が了承されました。

以下GEM　MEDさんの１１月１２日の記事をご確認ください↓

医師偏在対策の一方策「地方勤務医の特別手当」の具体的検討開始、特定機能病院での情報セキュリティ対策強化—社保審・医療部会

医師手当事業に関する今後の検討体制について

ざっくり整理すると、こんな感じです。

①都道府県が「重点医師偏在対策支援区域」を決める（人口はそこそこ残るのに、医療機関の減り方の方が早い地域）

②そこで働く医師に、２０２８年度から「特別の手当」を支給する

③ワーキングは今冬から議論を始めて、来夏（２０２７年夏）に取りまとめる

④財源は医療保険者（健保組合・協会けんぽ・国保など）が負担。ただし「その分、診療報酬を合理化・適正化して医療給付費は増やさない」という建付け

⑤集めたお金は人口・可住地面積・医師の高齢化率・医師偏在指標などで都道府県に配分され、具体的な金額は各都道府県が決めていく（たぶん）

医療部会では「地方で医師を確保するには“それなりの金額”が必要」「どの医師にいくら渡って、地域医療にどう効いたのか検証できるようにすべき」「財源は美容医療に負担してもらう方が筋では？？」など、いろんな意見が出たそうです。

医師偏在対策は北海道に住んで医療をしている今井にとってはかなり身近な問題です。どうしたって気になる記事ですよね(^^♪

さて最初に読んで思ったことはこの二つ

「で、それっていくらなの？？」

と

「で、それって誰が払うの？？」

の２つでした。以下少し書いていきます。

論点①　少なかったら意味がないし、多かったら財源がもたない！！

まず金額の話です。

月に数万円の上乗せで「よし、僻地に行こう！」となる医師は、正直ほとんどいないと思います。自分の医師としてのキャリア、家族の仕事、子どもの学校、親の介護・・・医師が地方に行かない理由は、だいたいお金以外のところにあるからです。それを振り払うくらいの金額であれば正直二桁以上の金額はマストですよね。

じゃあドーンと高くすればいいの？？というと、今度は財源の問題がでてきます。＆高すぎる手当は、区域の「線」の外側にいる病院から医師を引き抜く力にもなります。隣町の病院が「うちは区域外だから手当なし」で、さらに医師がいなくなる・・・・

でももっと根本的な話があります。

今井が一番気になっているのは

「そもそも僻地の医療機関って、これから採算が取れないよね？？」

という点です。っていうかもう今現時点でそうなりつつあります。

診療報酬は全国一律の点数・・・患者さんが減っていく地域で、建物・設備・人件費といった固定費は減りません。つまり患者さんが減るほど、１人あたりのコストは上がっていきます。人口減少の地域ほど、構造的に赤字になりやすい仕組みですよね。

ちなみに一つ付け加えると、今でも地方の病院の医師の給与は、都市部より高いことが少なくありません。都会は人気があるので、むしろ医師の給与は安く抑えられがちです。言い換えると「高い給与を出してもいい医師が地方に来ない」のが今の現実で、そのうえ今後は病院の体力が落ちて、その高い給与すら払えなくなっていく・・・となると多少のお金色付けたって誰が地方にいくんでしょうか？？

そう考えると、特別手当は「病院が払えなくなった分を、外から補てんする」性格のものになっていくのかもしれません。それならそれで筋は通るのですが、そうであれば必要なのは「医師個人へのボーナス」だけではいいのかという議論も・・・

論点②　財源は「保険者」、でも結局は国民がさらにエクストラで払う？？

次に財源です。記事によると、お金を出すのは医療保険者です。ただし「医療給付費は増やさない」という約束がセットになっています。

仕組みを今井なりに噛み砕くと、こうです。

①国が「何人の医師に、いくら払うか」で必要額（仮にX億円）を決め

②そのX億円を、各保険者に診療報酬の支払実績に応じて割り振って集める

③その代わり、診療報酬をX億円分「合理化・適正化」して、医療費全体は増やさない

つまり帳簿の上では、保険料が上がるわけでも、税金が増えるわけでもありません。「医療費の中の付け替え」です。

ということで考えたいのは、付け替えで削られるX億円は、どこから出てくるのだろうか？ということ。結局それって全国の医療機関の診療報酬です。都市部の病院も、診療所も、そして今井たちのような在宅医療も含めてです。要するに「全国の医療機関の取り分を少しずつ削って、僻地の医師に回す」仕組みと言えます。この超絶インフレの時代で運営コストが１２０％～１３０％になっている状況でさらに収入が減る？？ますます医療機関、特に病院経営が成り立たたなくなりますよね。

・・・元に戻ってじゃあ国民の負担はゼロなのか？？というと、今井は３つの意味で「ゼロではない」と思っています。

①保険料を払っているのは結局、国民と企業です。お金の出どころはやっぱり国民

②「合理化・適正化」があれば、本来は保険料を下げられたお金かもしれません。見えない形での負担です

③診療報酬が削られれば、どこかでサービスの量や質に跳ね返ります。それを受け取るのも国民です

もう一つ気になるのは、医療部会で全国市長会の委員が言っていた「保険者が財源を出して提供体制を確保する仕組みを、安易に広げないで」という指摘です。保険料は本来「病気になったときの医療の対価」に使うお金です。それが「地域の医療体制を維持するためのお金」にも使われ始めると、保険料が少しずつ税金っぽい性格に変わっていくのかなと。

神野委員の「美容医療に負担してもらう方が筋では」という意見も、半分冗談のようで、実は「誰が払うのが公平なのか」という本質を突いている気がします(^^♪

で、この問題についてどう考えるのか・・・

誤解のないように言うと、今井はこの事業に反対ではありません。何もしなければ、地域の医療は確実に細っていきます。「お金を出してでも医師を確保する」と国が腹をくくったこと自体は、一歩前進だと思っています。

そのうえで、今回考えたことをまとめておきます。

〇お金は「必要条件」ではあっても「十分条件」ではない。手当だけで医師は定着しない

〇医師が地域に残るために本当に効くの施策はなんなのか？？「休める」「孤立しない」「いつでも相談できる」こと？代替医師の派遣、オンラインでの診療支援、都市部の医療機関との連携の方が、手当と同じくらい大事なのかなぁ

〇財源は現状の議論では「付け替え」。つまり都市部の病院や在宅医療も、この事業と無関係ではない

〇だからこそ「どの医師に、いくら渡って、地域医療がどう変わったか」を検証できる仕組みが必須。医療部会で健保連や連合の委員が言っていた透明性の話は、まったくその通りですね

ということで皆さんへの質問です(^^♪

医師の皆さんへ！もし「月にいくら」もらえたら地方に行こうと思いますか？？あるいは、いくらもらっても行かない理由って何でしょうか？？

そして市民・患者の皆さんは、保険料の中から「地域の医師の手当」が出ることをどう感じますか？？

最後の問いは全員に・・・上記を踏まえた上で今後の過疎が進む地方での医療提供体制はどうあるべきだと考えますか？

よければ考えてみてください、そして教えてくださいね！ワーキンググループの議論は今冬から始まるので、今井も引き続き気にして定点観測していきたいと思います(^^♪

さて今日は金曜日、外来＆病棟＆在宅の１日です。今日も見学のDrが来られるので楽しみです。いまいホームケアクリニック＆さっぽろみなみホームケアクリニックでは非常勤も常勤医も募集中ですよ！是非是非ご連絡くーださい。

 

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