こんにちは、札幌のかかりつけ医＆病棟医＆在宅医＠今井です

京都大学病院の脳神経外科において医療過誤が発生しました。以下８月７日ヤフーニュースさんから↓

京大病院 脳腫瘍手術で誤って摘出　患者は自ら呼吸できず重篤に　

＊ちなみにマスコミの報道なんかで医療に詳しくない普通の方が「医療事故が～」ってコメントしているのをみましたが、皆さんに覚えておいてほしいことは以下の用語の違いです。

医療事故→病院の廊下での転倒や予期せぬ合併症など、医療に関わる場所で発生した全ての事案

医療過誤→医療事故のうち、避けることができたはずの人為的ミスや注意義務違反により発生した事案。

まずは患者さん・・・・小脳症状や脳幹症状も術前から出ていたようですし、それなりの大きさの同部位の腫瘍であったので手術が第一選択となったのでしょう。

術中ですが・・・その場に必ずそれなりの経験年数の医師も含めて複数人で手術に入り、ビデオも術場のみならず医局などでも視てはいたでしょうから、誰も何も気が付かなかった、というのはちょっと普通では考えられません。

誰も何も言えないような雰囲気だったのか？それとも本当にスイスチーズのように関係者全員の盲点をすり抜けてしまったのか？ただ術中病理では結果は違うとでていますし・・・もう少し詳細な報告を待ちたいと思います。何が原因だったのか、そして改善のためのポイントはどうすべきだったのかを知りたいですね。

いずれにせよ医療事故や医療過誤への対策の第一歩は、個人の失敗がそのまま組織としての失敗とならないように仕組みを整えておくことです。当法人でもこの事案は他山の石として、漫然と、過信して、「いつもと同じだなと」と考えて業務をすることのないように、スタッフに改めて気を引き締めるように伝えていきたいと思います。（決して同事案の医療スタッフがそう考えていたとは言っていませんので誤解のないように・・・）

皆さんはこの記事を読んで何を考えられましたか？？

 

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