毎月10名弱の方のお看取りを在宅でしています

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

育休に入った先生のカバーもありますので最近少しトータルでみると時間に追われていますが、コロナの影響もあり外来診療中のみは少し時間があります・・・なので1月から3月までの当院の活動状況はどうだったのかなぁと少しふりかえってみましたが、この3か月で30人近い患者さんを在宅でお看取りしていました。

特にがん終末期に特化することなく、いろんな疾患を断ることなく診療している在宅のクリニックとしてはこの数字はかなり頑張っているほうかなと自画自賛しています。がこれからも訪問診療、訪問看護ともに数を追求することなく質の追求をひたすらにしていきたいと考えています。

 

一人で診療していた時は正直月に4,5人看取っただけどもかなり疲弊はしていたんですが、やっぱりチームで診療していくと負担感は激減しますね・・・チームで進める在宅医療、どんどん頑張りますが、札幌での在宅医療や外来診療に興味ある医師、看護師さんいましたら是非ご連絡くださいね。

 

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【コロナの影響】3月の外来患者さんは2割程減少です・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

 

外来診療開始してから2年弱、朝7時から年中無休で365日診療を継続し少しずつコツコツと診療し、外来患者さんがようやくかなりの数になってきてくれていましたが、今回のコロナの影響がどの程度か、3月31日時点で気になって外来患者さん総数を集計したところ、前月と比較して2割程度減少という結果になりました。

診療科によっては5~7割減??というクリニックもあると聞く中でよく奮闘しているなと思いますが、2割減って結構な数字ですね・・・・まぁ業種によっては9割近い減少もある業態があるのでそれらの方と比べるとまだましな方ですかね。

また当院は外来診療のみならず訪問診療も行っているので影響の余波は少ないですが、今後この状況が中期から長期に続くようであれば市内のクリニックや病院にもかなり影響はでてくるでしょうね。病院は大きければ大きい程利益率は数%、ってざらにあるので売り上げが10~30%減少が数か月続くだけで内部留保をほぼほぼ吸い上げて体力なくなるところが多発しそう・・・・

 

今回のコロナ騒動で医療界の再編もかなり進むことになりそうです。こういう時こそ将来を見通して準備ができるか、自分は試行錯誤してチャレンジしていきたいと思います。

 

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プロフェッショナルとしての訪問看護師とはどうあるべきか?

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

最近ですが訪問看護業務にもう5年~10年従事しているという看護師さん、話を聞くとちらほらいるようになってきました。在宅の分野で活躍する看護師さんが増えるのはいいことですね。中には「訪問看護のスペシャリストになりたいです」という看護師さんも出てきていますし、この人の流れがいい具合に在宅医療の分野を活発化させる方向にすすめばいいなと個人的には考えています。

さてそんな中ですが訪問看護師の皆さんは「訪問看護師のプロフェッショナリズム」とは何かを考えたことはありますか?自分はこれまで多くの事業所や訪問看護師さんを見てきましたが、訪問看護のスペシャリストであっても訪問看護のプロ、といえる人はほんの数人しかいなかったと思っています。

というかそもそもプロフェッショナルとは何か?という定義ですが、古典的ですが自分は以下のヒポクラテスの誓いがやっぱり一番わかりやすい定義なんじゃないかなと思いますよ。

↓以下医療者の(訪問看護師の)プロフェッショナルとなるべき規範

①医の実践を許された私は全生涯を人道に捧げる
②恩師に尊敬と感謝を捧げる
③良心と威厳を持って医を実践する
④患者の健康と生命を第一とする
⑤患者の秘密を厳守する
⑥医業の名誉と尊い伝統を保持する
⑦同僚は兄弟と見なし、人種、宗教、国籍、社会的地位のいかんによって患者を差別しない
⑧人間の生命を受胎のはじめより至上のものとして尊ぶ
⑨いかなる強圧に遭うとも、人道に反した目的のために、我が知識を悪用しない

 

ということでこの定義を鑑みたうえで訪問看護師のプロフェッショナリズムとは何かを考えると、一番在宅医療の現場の中で実践していくことが難しいのが④の「患者の健康と生命を第一とする」ではないでしょうか?

多くの訪問看護ステーションやサ高住、特養などでは提供するサービス自体が事業所都合となることが多く、本当の意味での患者さんのためになっているサービスがどれだけあるのか、はかなり微妙なところです。場合によっては会社の利益だけを求める訪問看護、となっていることもあり、そのような看護を提供していていいの?と感じることも提供者自身が感じることがあるでしょう。

自分はプロフェッショナルな訪問看護師であれば、かりに事業所の業務命令が患者さん自身の利益に反していると思うようであれば、少しでも改善できるように最善の努力を現場で尽くしていくべきだしそうすべきだと思っています。ただ悲しいかな、現場では事業所命令=絶対的に正しいもの、と考える看護師さんが多く、プロとしての自分の仕事は何なのか?を忘れてしまっていることが多く見受けられます。

 

あくまでも患者さんの利益を第一として、そのために既存の事業所で何ができるのか、自分が何をすべきなのか、そういう視線を常にもち仕事ができる訪問看護師さんが訪問看護のプロかなと個人的には思っています。多くの看護師さんがプロフェッショナルとして地域の患者さんのために活動できるようになればいいですね。

 

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札幌市が施設利用再開をするのは時期尚早ではないでしょうか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

 

道新さんに以下の記事が載っていましたので是非一読ください。

札幌市19施設順次全面再開 1日から 円山動物園などは「一部再開」

札幌市は27日の感染症対策本部会議で、新型コロナウイルスの感染拡大を防ぐため臨時休館している市有施設97カ所について、「全面開館」「一部再開」「休館延長」の三つに分類した上で、感染リスクを下げることができる19施設を4月1日から順次全面開館することを決めた。いずれも定期的に換気や施設内の消毒を行う。これらの対策が難しい施設は当面は一部再開か休館延長とした。

 市は、各施設ごとに《1》閉鎖的な空間かどうか《2》人が密集する《3》近距離での会話が行われる―などから感染拡大のリスクを判断した。この結果、星置スケート場(手稲区)など19カ所を4月1日から順次全面開館とした。座席の距離の確保や職員のマスク着用、定期的な換気、利用者が触れるドアノブや手すりの消毒などを徹底する。

 4月1日から一部再開するのは円山動物園(中央区)や各区図書館など50カ所。円山動物園は自然換気が難しいカンガルー館や熱帯雨林館、カバ・ライオン館は閉館を継続する。各区図書館はインターネットによる貸し出しサービスのみ再開する。

 休館を続けるのは28カ所。健康器具など不特定多数と接触する機会が多い健康づくりセンターや、感染すると重症化するリスクが高い高齢者が集う各区の老人福祉センターなどが主体だ。

 このほか乳幼児健診、BCG接種、がん検診、妊産婦歯科健診は4月1日から再開する。

 秋元克広市長は会議で、「感染拡大の兆しがみられた場合は、再度施設の休館を考えなければならない」と述べた。

 一方、市は会議で、これまで市内で確認した新型コロナウイルスの感染者数は27日現在で計76人で、このうち50人が同居家族や同僚らと濃厚接触していたことを明らかにした。これまでに48人の陰性が確認され、2人が死亡した。残りの患者数は26人で、軽症と中等症が20人、重症が6人。(中村征太郎)

 

 

ということで感染リスクを評価し、それに基づき一部施設から利用開始するとのことですが、基本的には自分はまだ時期尚早ではないかと感じています。

東京など首都圏でのコロナ感染はまだ始まったばかり・・・・本格的に流行するのはこれから2,3週間たってからでしょう。札幌にも影響がでてくるのはもう少し先か、いずれにせよ予測はまだまだできない状態です。

札幌市では感染リスクを評価したうえでの一部施設の利用再開と言っているようですが、一部施設だろうとなんだろうと事実として「札幌市が施設利用を再開させた」という部分が一人歩きしてしまい、行動自粛が緩和されてしまう事態になると思いますよ。

 

医療の世界では一番怖いのはコロナ感染対策に医療者がかかりっきりになってしまい、その他の救える命や治療できる病気に対しても対応ができなくなってしまうこと、です。現実市内の病院はかなり診療や治療を自粛している状態なので、ここにさらにコロナ感染の患者さんが爆発的に増えれば札幌でもあっという間に医療崩壊が起きることは目に見えています。

札幌市の方はもう少し自分たちの決定が一般市民の心理面に与える影響について検討した上で施策を考えるべきでないでしょうか?自分は将来的には施設の利用再開は必要だと思いますが、このタイミングでの再開は時期尚早すぎると思います。皆さんはどう考えますか?

 

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4月以降の在宅医療はどうなるのでしょうか??

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

東京でも感染者が爆増しつつある今回のコロナ騒動、間違いなく札幌も第二波が来ると思っています。

現状でも肺炎患者さんや不明熱患者さんの入院先にかなり困っているのに、4月以降は本当にどうなるのか戦々恐々としていますよ。さらに在宅患者さんの紹介元として病院機能はどうなるのか、現時点では全く予想できません・・・・

先日今年の夏に在宅医療の分野で開業を予定している知り合いの医師には「全く先の予想は立たないので、①開業を少しだけ先延ばしにする、②固定費を予想よりかなりシビアに考えて減らしておいたほうがいいよ」とアドバイスしておきました。

4月以降の札幌での在宅医療はどうなるのでしょうか??止まない雨はないと信じて頑張っていきたいと思いますが、予想が全くできないことは診療所の運営者にとってはかなりストレスですね・・・・まぁおそらくどの業種、仕事もそうなんでしょうが皆さん頑張ってやっていきましょう!!

 

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施設の経営が変わると訪問診療も終了になります・・・

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

当院が開業した時(する前のごう先生の時にいた時)から10年近く診療継続していた住宅さんがあったのですが、今回経営者が変わることになり診療先を変更したいとのこと・・・あっけなくこの10年近く診療していた当院の診療が今月をもって終了となりました。

施設での在宅医療は、患者さんにとっての医療の質を重視し連携医療機関を選定しているところもあれば、施設の経営や運営にとっての重要性を鑑みて選択されている場合もあります。

今回の経営者が変わった住宅さんの選択は病院からの訪問診療をしてもらい、何かあったときにはすぐに入院できる体制を整えておきたかったのでしょう。そのこと自体は十分よく理解できます。

ただその決定って既に入居している患者さんの意思は反映されているのでしょうか?今まで当院ができるだけ入院しないで(させないで)その場で頑張ってきたことも、今後は体調不良=即入院、ということになるでしょう。本当にそれが患者さん家族の希望なんでしょうか?

 

 

患者さん家族の意思決定が不明(不在)のまま診療終了となり釈然としないところもありますが、それはそれで仕方ないですね。個人的には患者さんが不憫でなりませんが・・・

というわけで今現在は自分の頭の中では以下の曲が鳴り響いていますが、何の曲か皆さん予想できますか?↓この曲ですよ。

 

患者さんがこの先も希望する通りの生活をおくれますように!!(あと皆さんも住宅選ぶときは本当によく検討して選んでくださいね。診療所より病院からの訪問診療のほうがいいかって言われると、当たり前ですが絶対そうとはいえないですから・・・)

 

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施設の選択は仲介業者にお任せ??無責任だと思うのですが・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

外来通院中の患者さんですが、ご家族が非常に頑張って自宅でのケアを継続されてきましたが様々な事情により施設入所も考えなければいけない状況になりました。

自分が患者さんを診る限り

①グループホーム入所

②金銭的に①が厳しいなら特養入所

③両者とも見学の上満足できないならショウタキ利用

の3択の中からどれを選ぶのか、という話かなと思ったのですが、患者さん家族からは施設や方向性の選択にあたってケアマネさんからはこんな風に言われたそうです。

「住宅に詳しい業者さん紹介しますので彼と相談してください」と・・・

家族の方は言われた通りにその業者と話したようですが、紹介された住宅はどこも金額的にかなり高く、かつサービス内容もいいのか悪いのかよく理解できないとのこと。

まぁそれはそうですよね。在宅医療関連に従事していないとどの施設や住宅がよくて、この患者さんにはどの施設がベストか、なーんて絶対わからないですよね。結局この患者さんは自分が上記示した選択肢を元に再度検討することとなりました。決定する前に外来受診で話してくれてよかったと思います!!

 

自分としてはケアマネさんの業務は、患者さんの生活やご家族の金銭状況、考え、生活状況なども把握しており、かつこれまでの支援の経過もすべて知っているため、施設入所まできちんと相談にのってあげることは最低限の業務かなと思っていたのですが違うのでしょうか?仲介業者をかませていい点なんて、患者さん家族にとっては100%一つもありません。あくまで仲介業者は手数料目的で動いているだけなので、患者さんにとってのベストな選択なんて望むべくもないでしょう・・・(そもそも仲介業者を介さないと入居者確保できない施設なんて質の点でも明らかに・・・です)

 

サ高住や施設の仲介業者、もし紹介されても使わないことをお勧めします。かかりつけ医や訪問看護さんなどにどんどん聞いてみてくださいね。

 

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いまだに道議会は喫煙所問題で議論??設置されれば道議員の質、疑いますね・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

さて世間がこれだけコロナで自粛ムード、さらに喫煙歴も明らかな病状増悪因子として認識されている中で、道議会はいまだに喫煙所の設置問題で議論を続けているようです。以下NHK本日のニュースから

道議会喫煙室有無 結論先送りへ

ことし6月から使われる道議会新庁舎に喫煙室を設置するかどうか、結論が出ていません。道議会の村田議長は25日までに結論を出す方針でしたが会派間の意見がまとまっておらず、先送りされる見通しです。

ことし6月から使われる道議会新庁舎の喫煙室設置について各会派の対応は▼自民党が設置する方針の一方▼立憲民主党▼公明党▼結志会▼共産党は設置しない方針で折り合いがついていません。
喫煙室を設置するためには鈴木知事の許可を受けた上で改修工事を行う必要があり、村田議長は定例の道議会が閉会する25日までに各会派の意見を踏まえて結論を出す方針でした。
各会派は25日、代表者による会合を開き引き続き協議することにしていますが会派間の意見がまとまる見通しは立っておらず、結論は4月以降に先送りされる見通しです。
一方、道庁については鈴木知事が5月をもって喫煙所を廃止し、全面禁煙とすることを決めています。

 

正直これで設置されたら医療関係者は間違いなく道議員の質を疑いますし、自民党は医療者の支持者を大量に失うでしょうね。そもそも公的な場所は分煙でもなく禁煙とするのは常識ですよね。議員であれば私的な意見では喫煙したかろうが、公的な観点からみると絶対してはいけないと理解すべきかと思いますが・・・・・

道議員、と十把一絡げにされるのは議員さんの中にも嫌だと思う人はいるでしょうが、この議論の着地点をみることで現状の道議員の自浄能力やレベルを知ることができそうですね。皆さんはこの問題、どう思いますか?

 

 

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一緒に在宅しませんか?【訪問看護師さん募集中です!!】

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

定期的に何度もだしていますが訪問看護師さん募集しています。当院は2011年開業のクリニックで当初から在宅医療をメインにして診療してきました。

一番最初は医師のみで在宅医療をスタートさせたのですが、必要に応じる形で訪問看護師さんが入職し、さらにMSW、ケアマネ、リハスタッフなど多職種が現在では在籍しています。

メインとして診療しているのは居宅の在宅患者さんの中で、比較的医療依存度が高い患者さんです。がん終末期、認知症、脳梗塞後遺症、HOT導入している呼吸器疾患、ALSなどの神経難病など、疾患にこだわることなく、在宅のフィールドでなんでも対応しています。

患者さん家族とコミュニケーションをしっかりと行い、近い距離で人と人との関わりを重視して診療と看護を行っていますよ。

もちろん実績としても札幌市内では有数の看取り数、アクティビティであることは自負しています。(下の記事から過去の実績を確認してください)

 

患者さんと近い距離で働いてみたい、病院の看護とは全く違う看護本来の楽しさを味わえる看護をしてみたい、そんなやる気のある看護師さん募集しています。未経験の看護師さんも多数いますが、皆さん2,3年で一人前になっていっていますよ。

興味ある看護師さん、是非ご連絡ください。4,5月であと2,3人一緒に働きたい方を募集していますので!!

 

 

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救急隊がかかりつけ医の指示を受けて蘇生や搬送を中止~皆さんのかかりつけ医は対応してくれますか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

東京新聞から以下の記事がでていましたので是非一読ください。

「蘇生拒否」32件搬送せず 開始3カ月、東京消防庁

「家族から拒まれれば心肺停止の傷病者の蘇生や搬送を救急隊員が現場で中止できる制度を巡り、東京消防庁が昨年12月の開始から約3カ月間で、東京都内で計40件に対応し、うち32件で搬送しなかったことが23日、同庁への取材で分かった。

同庁では昨年12月16日、成人の終末期の傷病者が心肺停止になり、延命を望まない意思をかかりつけ医や家族と共有している場合、蘇生や搬送をしない制度を始めた。想定された症状と対応時の症状が合致することも条件としている。

本人が自宅でみとられることを希望していても、慌てた家族が119番するケースが想定されていた。」

 

この文中で注目すべきことは「計40件に対応し、うち32件で搬送しなかったこと」かなと思います。結構な件数ですよね。

在宅医療の現場でも普段からACP行い人生会議を何度も開いても、土壇場で慌ててしまい救急要請してしまうご家族の方は稀ですがいます。その時に救急隊の方が主治医に連絡をとってくれて対応してくれるのは、患者さん自身にとっても、家族の方にとっても、とてもいいことだと思います。(救急隊の方の業務ストレスはかなり高くなると思うのですが・・)

 

さて皆さんはかかりつけ医の方とACPについて相談していますか?何かあったときに電話で連絡つく体制になっていますか?当院は一応自分の携帯電話の番号を外来患者さんには渡していますが、今まで救急がらみで必要になったことは幸いにしてありません。ただ今後は上記のような対応、地域のかかりつけ医にもどんどん求められてくる時代になるでしょうね。

 

皆さんもなんでも相談&連絡ができるかかりつけ医のDr見つけられるといいですね。

 

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