【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌で在宅医療、在宅緩和ケア、かかりつけ外来を行っている医師@今井です。

2018年もあっという間にもう折り返し地点になりました。ということでこの半年の間にどの程度の活動をしてきたのか、在宅医療の部門だけでも振り返ってみたいと思います。過去2年の分も比較で乗せてみたいと思います。

興味ある方ぱらっとみて、在宅のクリニックってこんな感じのアクティビティなんだ~って頭の片隅にでも覚えておいてくださいね~

~関連記事~

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

 

定期訪問診療

2018年現在:4020件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年も件数が増えそうですね。

ただおそらく下半期はみなみクリニックの開業もあり和田先生がいなくなる&患者さんをつれていくので下半期では訪問件数は横ばい~減少かなと考えています。

医師が大体5。5人体制くらい、一人当たり750回訪問。月で割ると120回程度の定期訪問となります。ひと月20日とすると1日の定期訪問件数は医師一人当たり大体6件となりますね。

まあ定期の訪問は諸々考えると年末にはおそらく8000件程度の回数で落ち着くのではないかと予想しています。

往診

2018年現在:345件

2017年:531件

2016年:663件

往診回数は2018年はこのままいけば単純に×2で考えると690件程度となることが見込まれています。

増加している原因はおそらく2つあって

①診療している患者さんが、往診がより必要になる病状である割合が増えている

②外来からの往診が増えている

のが原因なんじゃないかなと考えています。当院は初診の方からどんどん往診していますのでこの件数は下半期も増えそうな予感・・・

 

時間外往診(夜間、深夜、土日)

2018年現在:130件

2017年:221件

2016年:133件

こちらも順調に増えています。2年前の倍の件数となっていますね。これも上述のとおりの理由があるのかなと思っています。

月にならすと大体20回程度の休日や夜間、深夜の往診にでている形になりますが不思議と負担感はそんなにありません。皆で当番回しているからでしょうかね~。

退院時カンファレンス

2018年現在:70件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスの回数も増加していますね。これは

①病院側が積極的にカンファを開催してくれるようになった

②カンファレンスが必要な患者さんの紹介の増加

③当院のMSWの活動が周知されてきている

っていうのが理由かなと考えられます。下半期もおそらく継続してこのまま活動していくので年間のカンファレンスは140回程度になるのではないかなと思われます。

自宅看取り

2018年現在:50人

2017年:93人

2016年:72人

こちらも徐々にですが増加傾向です。自宅看取りは素晴らしいですが現実的には入院した方がいいっていう患者さんや家族の方もいらっしゃいます。

連携病院や入院先で亡くなった方は大体ですが20人程度おられます。都度適切な場所でケアをして希望をかなえていくのは続けていきたいですね。

下半期はどの程度の患者さんを自宅でお看取りすることになるでしょうか・・・

当院の職員数

2018年現在:52人

2017年:42人

2016年:33人

みなみの診療所の職員やステーションの人数の増加、外来看護の充実などで職員数は年々増加傾向ですね。おそらく下半期はそんなに多くはならないでしょうが、既に医師が二人来ることも決まっているのでそれにあわせてさらに事務や看護師さん増えそう・・・・

昨日の壮行会もそうですが、気の合う仲間がどんどん増えるのは本当にありがたいですし楽しいですね!!

 

ということで簡単に当院の在宅部門の数字、2018年の上半期分を振り返ってみましたよ。他に何か知りたい情報あるようであれば気軽に連絡くださいね~・・・

 

 

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さっぽろみなみホームケアクリニック壮行会&新入職員歓迎会、楽しく終わりました!!

こんにちは、いまいホームケアクリニック院長の今井です。

本日は7月1日から開院するさっぽろみなみホームケアクリニックの壮行会&新入職員の歓迎会を行いました。

会場はいつもお世話になっている西28丁目地下鉄駅近くの円山”旬”。

本当に心底楽しく南に行くメンバーの壮行会を行えたこと、新職員さんの歓迎をできたことで自分にとってもとても印象に残る会となりました。

以下会の写真です。当院退職された小串先生にも飛び入りで参加してもらいました!(^^)!

 

自分は1次会で切り上げましたが今頃楽しく2次会に流れているころでしょう。みなみのスタッフさん今日は楽しく過ごしてくださいね~。

 

当院は職員全員で楽しく仕事しています。在宅医療や緩和ケアを受けたい患者さん、当院で働くことに興味ある方気軽にご連絡を!!

 

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<自宅で過ごすことはリスクがある>そう言って本人の意向ではなく施設入所となってしまうのは悲しいですね。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

介護度の高い人が自宅で過ごすにはリスクがある。

当たり前といえば当たり前ですが、それを回避するために本人の意思に反して入所を勧めたり、自費のサービス負担で過度に経済的な負担をかけてしまったり・・・・・そんな調整をするケアマネさんをたまに見かけます。

 

在宅医療の現場で大事なことは何よりも本人の意思であるはずですが、その意思決定を尊重できない現場をみると悲しくなりますね。

認知症であっても自分のしてほしいこととしてほしくないことはきちんと主張することはできます。

多少見守りの体制がプアでも誰もいない時間があったとしても(自分なら常時人いる方がストレスになりますが・・・)、また自宅で誰にも気がつかれずに亡くなってしまったとしても、本人の意思が尊重されるような介護や医療を提供できるようにしたいですね。

 

皆さんの周りでも独居でも自分らしく生活されている方いらっしゃいますか?

 

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さっぽろみなみホームケアクリニックへ物品と人員の移動と準備、大詰めです。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

さっぽろみなみホームケアクリニックの移転、いよいよ大詰めになっています。

こんな感じで和田先生と一緒に行くことになるスタッフが段ボールに荷物つめて朝から慌ただしく動いています。

昨年和田先生と南区でも充実した在宅医療をうけられるように自分達が頑張ろう!!って決心してから9か月・・・・あっという間に時間が過ぎました。振り返るとドタバタしていたこともあったけど楽しい時間だったな~・・・

 

一緒に行くスタッフは、入職してからずっと和田先生と一緒に診療についていた兼村看護師、最近入職した川島看護師さん、旭川で和田先生と一緒に診療していた川合先生、MSWの斉藤さん、在宅医療の事務のスペシャリストの小松田さん、そして事務スタッフを束ねる木田さんと、周囲のスタッフは精鋭がそろっています!!

 

7月から2診療所でさらにパワーアップして診療していきます。中央区でも西区でも南区でも、在宅医療や在宅緩和ケアの相談があれば気軽に電話くださいね~。

 

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これから研修医、専門医になる医学生は新専門医制度に見切りをつけるべき。

こんにちは、札幌の14年目の医師@今井です。

新専門医制度は絶対後4,5年で見直しされると予想しています・・・

いやー、MRICのこの記事の中身衝撃的ですね。是非医療者なら一度は読んでください。

Vol.131 内部資料流出で追いつめられる日本専門医機構

まとめると

○新専門医制度は医師の東京集中を加速させた

○メジャー科の減少が予想された通りに起こっている。

○しかし日本専門医機構は恣意的に数字を改竄して上記問題が存在しないようにみせかけている

○自浄作用を持たない組織であるため第3者をいれて検証すべき

とのこと・・・・・

記事の内容が事実であるならこれから医者になる医学生はこんなくだらない組織に見切りをつけて外の世界に目を向けて欲しいですね。

 

そもそも専門医制度はどうあるべきかっていうことは、医療の中での医者の役割を考えると医療全体にとって非常に重要な問題・・・それを近視眼的に大学医局の役割だとか、どこが力を握るべきだとかくだらない視点からしか考えられない現在の機構の視点って本当にどうしようもなく恥ずかしいと自分は考えます。

他職種にもホントどうやっても申し開きもできない感じですよね。

 

繰り返しますが現在医学生でこれからの医師予備軍は新専門医制度を当てにすることなく自分で実力を養う道を探すことをお勧めします。

この制度、後世で振り返った時に「ああ、あの何も生み出さなかった制度ね」って言われること必須の制度じゃないかって個人的には思いますので・・・・

 

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企業が営利のみを追求して経営しているサ高住やグループホーム、本当に質が低い・・・

こんにちは、札幌で居宅中心の在宅医療を行っている在宅医@今井です。

札幌の一部の中規模の企業が経営しているサ高住やグループホーム、本当に施設の質が低くて困っています。

先日当院が診療で入っているグループホームから連絡がありました。曰く、当院で診察している患者さん(Aさん:在宅でみていたがGH入所を選択しこのGHに入居したので診療継続している)のSPO2が低いとのこと・・・・

いつから低いのか聞くと4時間くらい前からで、日中に来ていた看護師の指示で経過みていたが、看護師が帰った後にどうしたらいいのかわからなくて連絡しました、っていうことでした。

看護師の指示としては「夜間に何かあったらすぐにDrコール」と・・・

せめてその指示出すなら医師に一言連絡しておけよ、と思いましたがそうは言っても患者さんには罪もないためすぐに往診し診察しました。

が結局はサチュレーションモニターが使えていないだけで自分が診察時に測定すると95前後はとれている状況でした・・・・

まあそうは言っても何か状態変化していたのかも知れないと思い管理者に日中の様子を確認しましたが全く把握していない状況、誰も何が起きているのかについてきちんと把握していないことがよく理解できました。

 

 

この施設、これまで同じような問題を起こしており自分がみたこの施設の問題を列挙すると

①管理者が状況を把握していない

②介護士同士の連絡がとれていない

③看護師と介護士の連携がとれていない

④ケアの質も低く他の施設では経過みて行ける病状でも容易に体調が悪化する

⑤何でもない時にDrコールするのに本当に必要な時には連絡もなく勝手に救急車を呼ぶ

などなど・・・・正直もう施設の尻拭いをこちらがしているようで、付き合っていられないというのが本音です。

患者さんは居宅のときから6年くらい診察している患者さんですが、自分以外の医師が待機のときにこのような事に振り回されるのであれば、当院に勤務してもらっている医師に申し訳ないです。

一度施設と話し合いをしなければいけないですが・・・・多分改善はむずかしいでしょうね。おそらく施設からの撤退することになるでしょう・・・

 

GHやサ高住、全く畑違いの企業が運営するのも否定はしませんが、最低限患者さんをきちんとみるぞ!っていう姿勢は欲しいです。それさえもなければ医療者だけではどうしようもないですね・・・

質の低い住宅や施設、いつか淘汰されるのでしょうか?皆さんの周りではどうですか?

 

 

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<学校における医療的ケアの実施>をどう考えていくのか?【検討会議の資料から】

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

当院では小児の在宅医療は現在行っていませんが、小児の在宅医療を考える時に保護者の方の介護負担をどう減らすのかを考えるのと同時に、子供にとって単にケアを提供するだけでなく充実して生活できるように配慮してあげるのもとても大切なことだと思っています。

なので学校における医療的ケアが必要なお子さんをどうみていってあげるのかって非常に大事な問題ですよね。

学校における医療的ケアの在り方について

と考えていたら先日6月20日に「学校における医療的ケアの実施に関する検討会議」が中間まとめを公表しました。

資料は本編概要の二部からなりますが、国が今後医療的ケア児の対応をどう考えているのかよくわかりますので資料をみてみたいと思います。

概要の方がわかりやすいのでそちらをみてみましょう。↓以下資料

気になる言葉を抜きだしてみると

○指示書の内容に責任を負う主治医との連携も不可欠。学校は医療的ケア児の健康状態等の必要な情報を主治医に提供することが必要。

○健康がすぐれない場合の無理な登校を控えたり、緊急時の連絡手段を確保するなど保護者にも一定の役割

○保護者の付添いについては、本人の自立を促す観点からも、真に必要と考えられる場合に限るよう努めるべき。

○人工呼吸器の管理をはじめ、特定行為以外の医療的ケアについては、一律に対応するのではなく、個々の医療的ケア児の状態に応じてその安全性を考慮しながら対応を検討することが重要。

○学校は、教育委員会のガイドライン等を踏まえ、各学校における実施要領を策定。 医療的ケア安全委員会を設置するなど、校長の管理責任の下、関係する教諭・養護教諭、看護師、教育委員会の委嘱した学校医・医療的ケア指導医等が連携し、対応できる体制を構築。

 

などなどとなっています。もっと詳しく読みたい人は本編の資料をお読みください。

まあ資料を読んでの今井の感想としては

①どこまでの学校が医療的ケア児を受け入れられるようになるのかなぁ、元々ガイドライン等を策定するのはお子さんがいきたい学校に行けるようになるようにするためだと思うんだけど、正直この通りに一般の学校がするのは難しいんじゃないかなと・・・・

②医師の責任がどの程度になるのかは医療者としては気になるな。包括的な指示を出すことはできるけれど実際の処置をしたり呼吸器管理したり、また患者さんの状態を確認するのは看護師がすることだし責任とれって言われても困ることもあるんじゃないか?

余談だけれども在宅の現場でも今後医師からの包括的な指示の元に看護が動く機会が増えるのは間違いない。ただ何かあった時の責任の所在に関してはどうするのか、議論が必要になるだろう・・・

③一番は保護者の付添いについては、本人の自立を促す観点からも、真に必要と考えられる場合に限るよう努めるべきっていう文言、この通りになればいいなっていうふうに単純に思います。

 

将来的に医療的ケアを受けている子供が不自由なく学校に行けて、親の方も安心して預けられるような環境をつくることができればいいですね~。

 

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連日往診の依頼が続いています。

こんにちは、札幌の宮の森でかかりつけ外来&在宅医療をしている診療所の医師@今井です。

連日往診の依頼が続いています。

外来以上訪問診療未満、もしくはぎりぎりの状況で生活している人がこんなに多いんだ、と往診し始めてから肌感覚としてよくわかるようになりました。

*ここでいう往診とは全く診察していない患者さんからの「動けないから往診にきて!」っていう診察依頼です。

 

ついこの1~2週間で往診した人をリストアップしても

①誤嚥性肺炎の高齢者

②脳血管障害疑い

③認知症で生活困難

④重度貧血で動けない

などなど・・・・・

 

今後2025年に向けて、地域で多発するこのような突発的な往診依頼にどのように医療機関が対応すべきか必ず問題となるのは間違いありませんね。

ひとまず札幌の中央区ではそのような問題が大きくならないように今から当院では活動開始していきますが・・・・皆さんの地域では突発的に問題が起きたときに動いてくれる医療機関はありますか?

<定期の訪問診療していないから>とか<在医総管とってないから>とか言って対応できない医療機関ばかりだとこの問題は解決しないでしょうね・・

 

 

先を見据えて行動するのみ!当院は往診対応していますので困った方いたらご連絡くださいね~

 

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20代~30代の在宅療養しているがん患者さんの支援は今後充実していかないと駄目ですね・・・

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア医@今井です。

愛媛新聞の記事で若年者のがん患者さんの在宅療養についての記事がありました。是非一度ください↓

20~30代在宅末期がん対応 支援へ意欲・理解を

20~30代の在宅がん末期患者への介護保険の適用拡大については、兵庫県の多くの市町や横浜市、名古屋市、山口市などが独自に支援制度を設けている。しかし愛媛県内にはまだない。

【県「ニーズ把握する」】

愛媛では、県がん対策推進委員からの要望があり、県の第3期がん対策推進計画に「(40歳未満の患者が必要な)支援等について検討する」と盛り込まれた。今年3月には県議会での質問を受け「ニーズ把握に努めながら支援の在り方を検討する」と答弁した。

県健康増進課は「どんなニーズがあるか、県としてまずは本年度中に意見を聞いて把握したい」と説明。40歳以上の認定の迅速化については、国の事務連絡の一層の周知など「今後も情報発信に努めたい」と啓発に取り組むとしている。

他県では、離島などに住むがん患者への通院費の補助や、ウイッグの補助などへの検討も進む。おれんじの会(松山市)の松本陽子さんは「愛媛の患者が経済的負担や年齢を理由に『在宅を諦める』ことがないよう、在宅医療の関係者らと連携して支援を働きかけたい」と話している。

【9割助成の自治体も】

4月に「若年者の在宅ターミナル(終末期)ケア支援事業」を開始した名古屋市は、20~39歳で医師の診断があれば、上限額の範囲で利用料の9割相当額を助成。自己負担1割で、福祉用具の貸与・購入や住宅改修ができるようになった。

きっかけは、名古屋市の若年がん患者会代表の加藤那津さんの提言。加藤さんは「提言書を書き、市議に質問してもらうなど多くの協力を得て、念願がかなった」「名古屋だけでなくどこでも制度が使えて、安心して過ごせるようになってほしい」と思いを語った。

また山口市では患者らの要望を受け、国の制度改正に先駆けて2004年、末期がん患者が「年齢不問」で介護保険制度を利用できる支援制度を設立した。

同市高齢福祉課の保健師市瀬欽子さんは「今後の容体の変化を見越した必要な認定をできるだけ早く出そう、という意識が現場に浸透している」と分析。若年患者の利用は「年間数人。ベッドや点滴スタンドなど用具の貸与がほとんどで、利用額も思うより少ない」という。意欲と理解があれば、自治体の独自支援は決して難しいことではない。

働くがん患者の支援団体「CSRプロジェクト」の桜井なおみ代表理事は「何年も国に制度改正を要望してきたが進まない。早く何とかしたい」と強調。その上で「ニーズがあるのは明らか。横浜など大都市でも予算が余ると聞いており、少額でも制度のはざまにいる患者を救える支援だ」と必要性を強く訴えた。

 

 

この問題ずっと前からどうにかしてほしいと考えていましたしブログでも依然に書きましたが、札幌でも独自にこんな制度つくってもいいんじゃないかと考えています。

関連記事40歳未満の末期癌患者の在宅療養で問題だと感じること

介護保険が使えないので実費で福祉用具を負担すること、子供へどう対応していいのか、子育てとの兼ね合いなどの問題、親への病状説明をどうするのか、働きながらどう療養の経済的な問題を解決するのか、また在宅医療について説明自体が少ないこと、などなど・・・・

若年者のがん患者さんを取り巻くこれらの問題が、少しでも解決に向かうように法整備されていけばいいですね。

 

皆さんの自治体では何か取り組みされていますか?

 

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医師の犠牲を前提とした経営をしている病院は今後必ず淘汰されるでしょうね。

こんにちは、札幌で診療所を経営している医師@今井です。

医師の犠牲を前提として経営している病院ってまだあるんですよね。正直いい加減見直さないと医師から愛想つかされるのは時間の問題ですよね。

毎日新聞の記事で医師の働き方に関しての記事を見つけました。

首都圏・総合病院の医師悲痛 当直明けも分刻み 「長時間労働、野放し状態」

働き方改革関連法案には、終業と始業の間に一定の休息時間を確保する「勤務間インターバル制度」が努力義務として盛り込まれた。医療現場では、医師や看護師の過労は医療の質の低下やミスにつながるとして、制度の必要性が叫ばれている。首都圏にある総合病院で、医師の働き方を追った。【市川明代】

 午前7時15分に起床した当直勤務の男性医師(43)が、疲れ切った表情を見せた。この病院の当直は2人体制。夜間・休日の救急患者は多く、仮眠はほとんど取れない。

 前夜に男性医師は、3カ月の乳児の頭部打撲の診察、食物アレルギーの患者への対応が続いた。さらに救急搬送された高齢者の入院措置、血圧が低下しショック状態となった入院患者への処置……と追われ、休めたのは午前4時半。「患者さんの前で眠そうな顔はできないですよね」と言う。

 当直明けも分刻みのスケジュールが待つ。午前9時15分、研修医の受け持ち患者の治療経過を確認。「この患者さん、こんなに薬必要?」「見逃すと、何年か後にがんで亡くなってしまうということもある。ここはしっかり調べたほうがいい」。医師の卵たちに、かみ砕いて説明する。

 午前11時過ぎ、入院患者の家族との面会。高齢で衰弱が激しいため、最善を尽くしつつ無理な延命措置はしないことを確認する。

 同20分、透析導入に向けた手術を翌日に控えた男性と面談。術後合併症の可能性などについて伝え、同意書にサインを求める。

 20分後、自身が主治医を務める患者を巡回。午後0時半、担当科の医師を集め、患者の治療方針を協議する。

 一息ついたのは午後2時前。その後も午後8時近くまで、カンファレンス(会議)などに追われた。「さすがに疲れました。36時間、同じパフォーマンスを維持するのは不可能です」。当直明けに外来診療が入っている日は精神的な負荷も増す。当直は月5回程度。疲労を引きずったまま次の番が回ってくる。

 厚生労働省は「医師の宿直」について「ほとんど労働する必要がない」場合に限り、労働時間に含まないものと認めている。だが、当直の医師がほとんど寝ずに働いていても、残業代や夜間の割増賃金が支払われず、労働基準監督署から未払いを指摘されるケースが相次いでいる。医師の働き方改革を進めるには、医師の確保や診療報酬引き上げの議論が避けて通れないため、後回しになってきた。

 男性医師は言う。「ほとんどの医師は、長時間労働を野放しにされた状態で患者を診ている。このままでいいはずがありません」

 

 

前回の記事でもいいましたが、これって医師の働き方改革っていうよりは「病院がどう医師を働かせるか」っていうことを変える気があるの?っていう方が大きな問題ですよね。

関連記事医師の時間外労働が減らないのは、病院管理者の働かせ方改革がすすんでいないから!

医師の働き方をどう推奨したって結局その病院が医師の働かせ方を変えない限りはどうしようもないですよね~・・・・

多分今後医師の働き方は色々話はでるでしょうが、結局は病院経営者にとって都合の悪い話がそんなにラディカルにすすんでいくはずがありません。

まあでもこんな医師の犠牲の上に成り立っている病院経営であれば、そう遠くない将来に淘汰されるのは確実でしょうね~。

 

 

結局は自分で自分の身を守るためには何か行動しなきゃいけないでしょうね。行動しなければ現状の環境のままで仕事をするのみ!!

というかもうそんな勤務を強いる病院は早々に見切りをつけてもっと医師を大事にしてくれる医療機関にうつった方が絶対いいですよ。まっとうな医療機関なら医師は必ず大事にしてくれるにきまってますので・・・

 

実力ある医師ならいい環境を求めて行動してみてはどうですか?自分の人生は自分で選択して行動してくださいね~・・・

 

 

 

 

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