こんにちは、在宅とっても大好きな札幌の在宅医＠今井です　。

さっそくですが診療報酬の改定がでましたね。

→このPDFです

在宅と外来に関わる部分で在宅医である今井が興味あるなってところ抜粋してみましたので参考にしてみてください。適当に利用してもらっても全く構いませんが１時間程でさらさらみたため内容間違っていたらすみませんね。

２０１８診療報酬改定のポイント

（赤が今井が気になっているところです）

１入院時支援加算の新設　とるのであれば病院側に入院支援のための人員が必要に

２在宅復帰率の見直し　退院場所の規定の見直し

３介護医療院の扱い→自宅扱いに（違和感あり）

４歯科医療機関連携加算の算定用件の拡大

５かかりつけ医とかかりつけ歯科医の連携の評価「診療情報連携共有料」新設→点数的にはあんまり魅力なし

６退院時共同指導カンファが算定できる職種の増加　具体的には薬剤師、社会福祉士、管理栄養士、理学療法士が追加に！　MSWの役割についてきちんと診療所、病院単位で再考することが求められるようになる。

７特別の関係にある医療機関の入退院の連携の評価→医療機関の寡占化の許可

８障害福祉サービスの相談支援員との入院、退院時カンファを評価（ケアマネと同等に）　障害サービスの相談の皆さんのためにもよかったです！！

９地域包括ケア入院医療管理料を細分化　要件の中に在宅復帰率と在宅からの緊急患者の受け入れ件数の要件を追加→結構ハードルが上がっている印象あり

１０地域包括ケア病棟の施設基準において、訪問看護ステーションを併設していることが条件となる場合がある→今後必須となっていくのかな？？

１１地域包括ケア病棟において患者の受け入れ元を病院と在宅で区別して考える。具体的には在宅系からの入院には加算をつける

１２療養病棟、地域包括ケア病棟においては看取りガイドラインに沿う方針を求める→今後慢性期医療全般で求められるようになるでしょう

１３有床の評価　介護サービスを提供していたら入院加算

１４周術期口腔機能管理の評価　評価対象の拡大

１５介護医療院の創設　居住系の扱いに

１６地域包括診療料の見直し。２４時間対応、配置医師の緩和　外来→訪問診療の評価　薬の把握の条件緩和

今後かかりつけ医の定義=地域包括診療料の要件となるためここは要チェックですね。

１７小児かかりつけ診療料の見直し　時間外の相談対応の要件緩和（当番病院でOK）

１８医療的ケア児の治療では学校への情報提供と連携を義務付け

１９かかりつけ歯科医の評価

２０かかりつけ薬剤師の条件緩和

２１薬局の地域支援体制加算の創設

２２４００床以上の特定機能病院での外来機能分化スタート　→急性期病院は今後外来に頼らない経営を目指すべき！

２３かかりつけ医機能を有する診療所の初診料に機能強化加算→８０点はかなり大きい点数です

２４複数医療機関の訪問診療の評価　訪問診療料算定できる（多分点数は低い）

２５月２回以上の訪問診療を行っている場合の在宅時医学総合管理料（在総管）及び施設入居時等医学総合管理料（施設総管）について、対象患者に係る要件を設ける。［対象患者］ 以下のいずれかに該当する患者

(1) 要介護○以上の患者

(2) 認知症高齢者の日常生活自立度でランク○以上の患者

(3) 週○回以上の訪問看護を受ける患者

(4) 訪問診療時又は訪問看護時に処置（簡単な処置を除く）を行っている者

(5) 特定施設入居者の場合には、医師の指示を受けて、看護師がたんの吸引、

胃ろう・腸ろうの管理等の処置を行っている患者

２６緊急往診加算の対象患者について、対象患者に医学的に終末期である。と考えられる患者を追加する。また、夜間・休日加算及び深夜加算について、夜間・休日・深夜の時間帯を標榜時間とする場合に算定不可とする要件を追加する→これもまっとうに在宅やっている医療機関であれば有り難い

２７訪問看護からの入院情報提供書の加算創設

２８訪問看護と介護職員との喀痰吸引等の連携の評価

２９地域支援機能を有する訪問看護ステーションの評価の新設　看護師の研修などの機能を有するようにする

３０複数のステーションで入る場合、目標設定とその共有化を要件にする

３１機能強化ステーションで障害の相談でもOKに　通所の場合は要件緩和

３２24 時間連絡体制加算を廃止し、24 時間対応の評価を１本化する

３３リハスタッフのみの訪問の禁止、看護を必ず導入する　いわゆるリハステーションの活動の制限→何気にインパクト大きそう・・・

３４複数名訪問看護が難病では週３まで可に、看護師以外では条件をつける

３５在位総管ではなく訪問診療料でも居住人数で点数差

３６無菌調剤の評価

３７訪問診療においてターミナルケア加算にガイドラインを踏まえた対応を求める

３８ターミナルケア加算の細分化　施設系では削減

３９在がん算定時にケアマネとの情報共有を算定条件に

４０癌患者の酸素療法が算定可に　酸素療法加算として→今後内容要確認

４１特養でもターミナルケア加算が介護に関係なく算定可能に

４２リハビリテーション計画提供料の新設　通所リハの機能アップへ

４３緩和ケア病棟入院料について、待機患者の減少と在宅医療との連携を

推進する観点から、待機期間を踏まえた要件とするなど評価を見直す。具体的には直近１年間の平均在棟日数が○日未満かつ平均待機期間が ○日未満であること、かつ直近１年間において、在宅に移行 し た 患 者 が 退 院 患 者 全 体 の ○％以上であること

４４緩和ケア診療加算で心不全も対象に　また管理栄養士による指導で加算がつくように

４５在宅や外来でナルサス及びタペンタが３０日まで処方可能に

４６がん患者の治療と仕事の両立のために主治医と産業医の連携を評価

４７対物業務から対人業務への構造的な転換を進めるため、内服薬の調剤料の評価を見直すとともに、対人業務に係るかかりつけ薬剤師指導料や薬剤服用歴管理指導料等の薬学管理料を充実させる

４８オンライン診療、オンライン診療管理料、オンライン在宅管理料の創設　２年後の本格的なオンライン診療へ向けての布石

４９CPAPに遠隔モニタリング加算

５０HOTも同様に遠隔モニタリング加算算定可能に　←HOTは臨床的に厳しいか

５１ICTを利用した看護師による死亡診断可能に　医師が１２時間以上来れない場合に可能であって離島や過疎地に住んでいる場合→今後在宅を中心に特定行為や死亡診断などの行為が拡大していく流れでしょうね

５２画像診断及び病理診断に従事する医師の勤務場所の緩和　自宅でも可能に！！

５３退院時カンファ、在宅での各種カンファなどにおいて条件付きながらICT利用したテレビカンファが可能に

５４分割調剤の手続きの明確化・合理化を図る観点から、分割調剤に係る処方せん様式を追加するとともに、具体的な取扱いを明確にする。　具体的には分割は３回まで可能に

５５門前薬局さらに評価↓↓↓に

５６ヒルドイドなどの保湿剤は病名をきちんとつけて請求しなさいと

ということで今回の感想で一番気になった点

①在医総管の算定が厳しくなったなぁと。施設系の訪問メインのところはつぶれるでしょう。月２→月１の訪問がそこそこ増えそうです。

②地域包括ケア病棟でも在宅でも看取りガイドラインに基づく対応がもとめられるようになったこと。

③地域包括ケア病棟の施設要件の一部に訪問看護ステーション併設が入ったこと→いずれ必須要件になっていくでしょうね

④緩和ケア病棟において在宅復帰率が○％以上と在宅復帰を目指すことが要件に入ったこと

⑤オンライン診療意外とがっちり導入されたこと（もっと評価低いかと思っていました。今後注釈などで実用的になるかどうかも確認と評価が必要ですね）

⑥看護師の死亡診断が初めて認められたこと

⑦医師の常勤勤務条件の緩和がありました。画期的なことに病理や画像診断においては週２４時間以上病院勤務すれば残りは勤務場所は問われなくなり自宅での勤務もOKとなっています。次回の改定ではさらにこの動きが加速するでしょう。医師の働き方がどんどん変わっていきますね。

でしょうか。この時代の流れは加速していきます。時代を見据えて医療者も行動する事がこれまでの２０年より今後は１年２年のスパンでもとめられてくるでしょうね。特に⑦の衝撃はでかいです。働く場所と時間、どんどん自由に選べるように医師もなってくるはずです。医療者にとって未来は明るいか～！？

では皆さんの参考になればと思います、今井の解釈がまちがっていたら教えてくださいね～。あとほぼ毎日ブログ更新しています。しばらくは診療報酬がらみでかきますよ。在宅医療や医療情勢に興味ある方は定点観測してみてください。

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