研修医時代

看護師・訪問看護ステーション管理者
長谷川淳哉

2016年12月8日　MRIC by 医療ガバナンス学会　発行　　http://medg.jp

私は愛知県で訪問看護ステーション管理者をしている看護師です。介護福祉士の経験を経て、看護師の資格を取得しました。看護師の指導者を行う中で、良好な人間関係を保ちながらやりがいや楽しさを伝えるためには、新人訪問看護師の気持ちを理解することが重要だと考えました。そこで、看護教育の知識を深めながら研究できる場として大学院へ入学することを決めました。

私が、高校へ入学した平成12年に介護保険制度がスタートしました。高校生の時に、高齢化率が平成7年のとき14.5%が平成12年になり17.3％と急激な上昇をしていることを知りました。高齢者が増えることで介護の需要は今後増していくことが予想できたため、高校卒業後、介護福祉士を取得するために介護・福祉専門学校へ進み、その後介護・福祉業界へ飛び込みました。

介護老人保健施設で介護福祉士として働く中で、看護師と介護士の間で、利用者へ提供するサービスや施設内での業務について意見や方針の違いが何度か生じました。看護師も介護士もそれぞれが利用者のことを思っての意見でしたが、お互いの業務の理解なしには統一した方向で進めていくのが難しい状況でした。そこで私は、看護師と介護士の両側面を理解できる人材が必要だと感じました。一般に、介護職を辞める理由の第1位には、職場の人間関係があげられています。よりよい人間関係を保ち、楽しく介護を行うためには、しっかりとした管理体制が大切だと思います。
その意味では、周りを十分に見渡すことのできる上司（管理職）の存在が重要だとも考えています。利用者へのよりよいサービスを提供するためには、日常生活援助や健康の保持増進・疾病や介護の予防・苦痛の緩和を行い、その人らしく生活できるように支援する知識や技術が必要です。私は介護士として、日常生活援助や精神介助を行うことはできても、健康や苦痛に対するケアを行うことはできませんでした。利用者が生涯をその人らしく送るためには、私が身体的・精神的・社会的に支援できる知識や技術を身につけようと考え看護師の道に進むことにしました。看護師と介護福祉士のどちらも理解することができる上司として、質の高いサービスを行いながら人間関係の良い施設を増やしていきたいと思ったこともその後押しになりました。

看護学校へ入学するときには、介護予防の勉強も同時にしていきたいとの思いから保健師の資格を取得できる統合カリキュラムの専門学校を選択しました。4年間の学生生活は、充実しながらも大変な日々でした。卒業後は看護師もしくは保健師として就職するため、学生時代に多くの介護現場を見ておきたい思いと学費を稼ぐためとで、介護のアルバイトを多くしていました。特別養護老人ホーム・有料老人ホーム・グループホーム・サービス付き高齢者賃貸住宅で夜勤中心のアルバイトをしていました。看護専門学校卒業後の進路として、知識や技術を学ぶためにほとんどの看護師は病院に就職します。しかし、病院で働くという選択肢は私の頭の中にありませんでした。今必要とされているところで働きたいとの思いが強く、病院勤務経験がなくても介護施設で十分に働くことができると考え、住宅型有料老人ホームを経営している会社へ就職しました。

その有料老人ホームでは、1人の看護師が16名の入居者を見ており、病院勤務なしに新人看護師として介護施設へ就職した私は、入居している人に必要な看護技術や処置内容から学びました。小規模な施設のため、入居者は点滴やカテーテル管理を行う必要がなく、就職後からそういう技術を得る機会はありませんでした。また、アセスメントや看護過程といった看護の基礎に関する教育体制は当然ながら整っておりませんでした。看護専門学校を卒業してすぐに介護施設へ就職するデメリットは、医療依存度の高い看護技術や必要な知識について「自力で」学ばなければいけない点にあると思います。そこで私は、介護施設や在宅看護で必要な技術を学ぶために病院や介護施設を見学し、知識を得るために図書館に通いました。

在宅医療を必要とする者は2025年には29万人と推計され、約12万人増えることが見込まれています。また、自宅で療養して、必要時に医療機関等を利用したいと回答した者の割合を合わせると、60％以上の国民が自宅で療養したいと希望しています。在宅で生活する利用者を支えることが大切だと私が考える最大の理由はそこにあります。同法人には、住宅型有料老人ホーム以外に、訪問介護事業所と居宅介護支援事業所があります。厚生労働省は、団塊の世代が75歳以上となる2025年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、住まい・医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供していくために地域包括ケアシステムの構築を推進しています。医療依存度の高い利用者に対応するための訪問看護ステーションの重要性を踏まえて、同法人では2015年に訪問看護ステーションを立ち上げました。

訪問看護ステーションの立ち上げに合わせて、私は介護保険と医療保険について本や研修で学びました。介護保険制度の研修時に、周囲から「インターネットで簡単に調べることができたらいいのに」という声を聞きました。実際に介護保険制度についてインターネットで調べると多くの情報が出てきますが、介護保険の法改正に伴い、誤った情報を掲載したままのサイトも見られました。「介護保険」というキーワード検索による上位のサイトを見ても、情報が古いため適切な内容とは言えないものがありました。そのサイト内でライター募集情報を見つけて、すぐに応募しました。応募した理由は、介護保険制度について最新の情報を知るためのわかりやすいサイトを作りたいという思いと、私の知識を再確認するよい場だと考えたことです。正式にサイトの情報更新についての依頼があり、休日を利用して取り組みました。実際に、私が執筆した内容がそのサイトに掲載されたこと、そして、数日後にFacebookやtwitterなどのSNSでその情報が拡散されていることを知ったことから、多くの人に伝えることの楽しさとやりがいを強く感じました。そこからいくつかの執筆依頼を受けて、十数件の記事作成にも励みました。

私は所属する法人が持つ住宅型有料老人ホーム・訪問介護・訪問看護・居宅会議支援事業所、これら４事業所を管理する所長に昨年から就任しました。地域の集まりや訪問看護に関する研修に参加する機会が多くなり、愛知県内28カ所の訪問看護ステーションによる集まりでは、いつも訪問看護師不足が話題に上がります。訪問看護ステーションで働く看護師は、平成26年で看護師全体の2.5％ととても低い水準にあります。1人1人の訪問看護師が担う役割が大きいため、新人看護師への指導はとても重要になります。訪問看護ステーションの約66%は常勤換算2.5～5人の小規模事業所で成り立っています。常勤換算7.5人未満の中規模事業所も合わせると、約90%が小中規模の訪問看護ステーションになります。
大規模訪問看護ステーションでは、OJTで学べるプログラムやOff-JTへの参加する体制も整えられています。
しかし、小中規模訪問看護ステーションでは、管理者も含めて日常看護業務に追われているため、看護師育成に割く時間がほとんどありません。そのため、新人訪問看護師が小中規模訪問看護ステーションへ就職した場合には、管理者や先輩訪問看護師との同行訪問による研修が行われます。同行訪問による研修では、担当指導者の指導方法が重要です。訪問看護ステーションの指導者から、「一生懸命指導しているがなぜか人間関係でトラブルになってしまう」「指導の仕方で嫌になられたら困る」「辞めてほしくないから甘やかしてしまい、一人で訪問したときに利用者とトラブルになる」など、人間関係についての相談が多く寄せられます。訪問看護ステーションで働く看護師の7割以上は、病院や診療所から転職してやってきます。指導者より新人訪問看護師のほうが年長者であったり経験年数が長かったりすることが多いためか、人間関係についてのトラブルが多くなります。

訪問看護では、複数の疾患を抱える利用者や、精神科・小児科などあらゆる在宅生活を送る人が対象です。1人の利用者と1対1で向き合い看護を行いますが、利用者によっては毎日の訪問が必要で、しかも何年間も看護を続けることもあります。その利用者と長く関わるほどに楽しさややりがいが増していく仕事だと思っています。訪問看護は、多くの知識や技術、そして経験を兼ね備えていなければ働けないのではないかと敷居を高く感じて敬遠されることがあります。利用者の生活を支える思いやりや、精神的なケア、取り巻く他職種や地域とのコーディネーター、といった多くの役割が訪問看護にはあります。そのやりがいは、医療行為ではなく、その人らしい在宅生活が送れるための支援だと考えています。新人訪問看護師の中には、良好な人間関係が築けずに楽しさややりがいを持てないまま退職する人がいます。だからこそ、訪問看護の指導者には、知識や技術だけではなく、訪問看護の本質についても指導できることが重要だと考えます。私自身が看護技術についての記事を作成した中で、人に伝える楽しみを知ったため、訪問看護についてもこれから伝えていきたいと思います。

現所属の法人の持つ訪問看護ステーションは小中規模のものが多いため、職場内だけでは訪問看護で行えるサービスの内容や、地域における訪問看護のやりがいを伝えていくことが困難なことがあります。多くの人に訪問看護のやりがいを伝えるためには、訪問看護ステーションの指導者の間でそのことを共有することが大切で、そこから多くの人に拡散できると考えました。しかし、まだ私自身に看護教育についての知識が少なく、理解を深めていく必要も感じました。看護教育の知識を深めながら新人訪問看護師への指導について研究できる場として、大学院へ進学したいと思いました。

星槎大学大学院では通信教育で教育分野を学べることをインターネットで調べて知りました。その中でも、看護教育研究コースのカリキュラムに惹かれ入学することを決めました。2年間の学生生活で、看護教育についての知識を深めていき、新人訪問看護師へのよりよい指導方法について研究していきたいと思います。この研究を通して、訪問看護の楽しさややりがいを伝えることができる指導者を教育する体制を、地域の中で構築していきたいと思います。