合間の季節

あっという間に10月になりますね。って今年のインフルエンザは助成あっても1400円かかるんです・・・・

 

こんにちは。9月もそろそろ終わりに近づいてきていますが皆さんこの時期はやっぱり忙しいでしょうか。例年この時期は当院は暇であることが多く、お盆と年末の間の小休止の時期、合間の季節って位置づけとなることが多かったんですが今年は全然そんなことなかったんです・・たくさん患者さんの依頼きて在宅で診察できるのはすごいうれしいんですが、自分でも「そういえばこの2年間くらいの診療の忙しさのトレンドどうなっているのかな?」ってふと疑問に思いました。なんで早速がさがさとカルテいじくってデータ取り出してみました・・・・・

訪問診療

おおっ・・・・図でみてみるといっぱつでわかりますね・・・・最近の忙しさ、やっぱり自分の思い違いではなかったです。(このデータ、多少がんの患者さんのデータなどで不備ありますので自分が簡単にだしたおおまかな統計と思ってください)今からこれなら年末年始はどうなるんでしょうか・・・・・・・・ちょびっと心配です。

とまあそれでも毎日楽しく診察していっていますが、話は変わって今年100歳になったとある患者さん、国から銀杯届きました。こちらです↓↓↓

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間違えました・・これは友人の方からもらったお祝いの風船でした。(これいいですね、はじめて知りましたがお祝いに使えますね)

銀杯はこちら↓↓↓

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100歳超える高齢者の人数がふえてきたとかで今年から銀製ではなく銀メッキとなったとか・・・・でもそんなの気になりませんよね。100歳まで元気って本当にすごいです。いいものみせて頂きました。当院では今年100歳になった患者さん5人いらっしゃいますがみなさん喜んでいるでしょうね。(ちなみに最高齢は107歳の方です)

 

さて本日の医療ニュースはこちら、m3からのニュースです。フィジカルアセスメント、在宅に入ってから結構頑張っていますが奥が深いです・・・・(ちなみに今までで一番すごいアセスメント能力を持った人はベテラン看護師さんでした)薬剤師さん、アセスメントは経験することが一番ですので今すぐはじめましょうね!!

m3.comより https://www.m3.com/news/iryoishin/462522

在宅医療で必要なフィジカルアセスメント 第4回 実践!在宅によく見られる症状のフィジカルアセスメント知識(2)

オピニオン 2016年9月28日 (水)配信山口俊司

こんにちは。株式会社アインホールディングス在宅医療部の山口です。アインホールディングスが展開する「アイン薬局」は、2008年から北海道夕張市で在宅医療をはじめました。その経験をもとに、現在は「在宅医療は支える医療である」という方針を掲げ、全国の薬局で在宅医療を実施しています。
最終回は前回に引き続き、症例からフィジカルアセスメントの重要性を説明したいと思います。副作用の早期発見にはバイタルサインチェックに加え、患者さまをよく観察することが大切です。患者さまの変化をどのように捉えていくか一緒に考えてみましょう。

バイタルサインチェックだけがフィジカルアセスメントではない

 前回までバイタルサインチェックの有効性を説明してきましたが、それだけでは患者さまの状態を正しく把握することは困難です。そもそもフィジカルアセスメントとは身体状態のアセスメント、つまり患者さまの身体に関するアセスメントのことです。患者さまの身体に関する情報には「主観的情報」と「客観的情報」があります。「主観的情報」は主に問診で得られる情報です。一方、「客観的情報」とは、バイタルサインをはじめ、観察記録や検査値、処方箋といった情報です。この双方の情報を包括的にアセスメントすることがフィジカルアセスメントなのです。

フィジカルアセスメントの第一歩は「観察」

 患者さまから情報を得る際、必ず最初に行うのは「観察」です。見るだけでなく匂いや音にも注意を払って観察します。当然のことですが、患者さまがどのような症状を訴えてくるかは分かりません。ですから、観察のポイントはいつもと違うところはないかを確認すること。フィジカルアセスメントはバイタルサインチェック同様に連続性が大切ですから、前回の様子と比較しながら状況を判断しましょう。

事例:フロセミド錠

フロセミド錠20mgを1日1回朝食後に服用している87歳の女性の事例です。この患者さまは高血圧症と下肢浮腫を患っており、食欲不振と不穏により補中益気湯エキス顆粒7.5g/が1日3回毎食前で追加処方となりました。服用7日後に症状確認のため訪問したところ、食欲不振は良くなったものの両瞼下に浮腫が認められました。バイタルサインは血圧160/90mmHg、脈拍数は110回/分。普段からだるさやしびれの訴えのある患者さまのため、今回新たに訴えた症状はありませんでした。しかし、普段のバイタルサインは血圧が150mmHg、脈拍が100回/分を超えることはなく、明らかな血圧上昇と脈拍増加が認められました。

薬学的なアセスメント

補中益気湯服用後の血圧上昇及び脈拍数増加と両瞼下浮腫から、補中益気湯に含まれる甘草(グリチルリチン)による偽アルドステロン症の可能性が示唆されました。そこで検査値を確認したところ、カリウム値(3.5mEq/L)の低下が認められました。低カリウム血症を伴う高血圧症はアルドステロン症の典型的な症状のため、補中益気湯の中止と抗アルドステロン薬の追加を提案。その後、補中益気湯を中止しスピロノラクトン錠25mgが追加され、両瞼下の浮腫とともに、バイタルサインも改善しました(血圧145/85mmHg、脈拍90回/分)。

甘草(グリチルリチン)による偽アルドステロン症の好発時期は、使用期間と発症率に明確な関連性は認められないものの、3ヶ月以内に発症したものが約40%を占めます。また甘草含有量の高い場合に多く報告されています。
補中益気湯のように甘草含有量が少なく、偽アルドステロン症発症の可能性が低い場合でも副作用の発現メカニズムを理解し、患者さまを継続して観察することで副作用の早期発見が可能となります。

他職種からの意見も大切な情報源

 フィジカルアセスメントでは、バイタルサイン・検査値・処方内容に加え、患者さまをしっかりと観察したうえで薬学的かつ包括的にアセスメントすることが重要です。しかし、臨床の場において必ずしも全ての情報を入手できるわけではありません。限られた情報の中で判断しなければならない場面も多々あります。その時は医師や看護師、介護職の方々に情報や意見を求めましょう。また在宅医療では患者さまもチーム医療の一員。患者さまから多くの意見を聞くことも大変重要です。

もっとも重要なのは薬剤師が自ら収集した情報

 多職種から得た情報や添付文書情報などが重要であることは間違いありませんが、薬剤師が患者宅で自ら収集した情報はさらに貴重です。これらの情報を薬学的かつ包括的にアセスメントした患者さまの療養情報は、薬剤の適正使用に極めて有効です。
これからの薬剤師には臨床能力が求められます。フィジカルアセスメントの技術習得はその一翼を担うものと思われます。

2018年度調剤報酬改定では、地域包括ケア推進の一環として「かかりつけ薬剤師指導料」「かかりつけ薬剤師包括管理料」が新設されました。地域包括ケアシステムの中核が在宅医療にあることから、かかりつけ薬剤師制度はこれらを助長する制度であるといえます。つまりバイタルサインチェックやフィジカルアセスメントは在宅医療に限られたものではなく、外来の患者さまに対して行うべき医療技術の一つでもあるのです。
皆さんもこの改定を絶好のタイミングと捉え、質の高い薬物治療を提供するためにバイタルサインチェックやフィジカルアセスメントに意識を持って取り組んでみませんか?

 

って今日デスカンファしたんですが、一緒に看取るのが初めてのステーションとの連携、終わった後も色々再確認することがあったんでためになりますね・・・


北海道の地域医療構想について

寝不足気味で運転が危なかったんです・・・

 

こんにんちは、というかこんばんは。あっという間に夜になってしまいました。ここ数日も定期訪問や往診、夜間休日の看取り対応などいつもと同じように診療継続しています。頑張って診療してお看取りして、また次の患者さん診させてもらってそれで対応して・・・患者さんみさせてもらうのはすごいうれしいんですが、ただ自分も含めどんなにうちのクリニックの職員さんが頑張っていっても対応できる患者さんには限りがあります・・・・というか北区から手稲区、南区まで本当に広範囲で困っている患者さん、多いですね

そんな時札幌、ひいては北海道の在宅を取り巻く医療状況は今後どういう方針で動いていくのかな、きちんと理解しとかないとまずいなと思い何か1次資料ないかなとネットで探したところありました。北海道保健福祉部から「地域医療構想」についての資料です。

そもそも地域医療構想とはなんぞや、下記参考にしてください。(地域医療推進局のHPから http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/iryokeikaku/chiikiiryokousou.htm そのままもってきています。)

◇ 国は、いわゆる「団塊の世代」の方々が全て75歳以上となり、高齢化が一段と進行する2025年を見据え、「病床の機能分化・連携」、「在宅医療・介護の推進」、「医師・看護師等の医療従事者の確保・勤務環境の改善」、「地域包括ケアシステムの構築」といった、「医療・介護サービスの提供体制の改革」を進めており、第186回通常国会で、関係法律の改正法が成立しました。
◇ 改正法を受け、北海道でも、2025年に向けて、原則第二次医療圏を単位とする「構想区域」ごとに、急性期から回復期、在宅医療に至るまで、それぞれの患者の状態にあった医療サービスを提供できる、バランスのとれた医療提供体制の構築を目指し、北海道医療計画の一部として「地域医療構想」を策定します。

◇ 国のガイドラインでは、地域医療構想の達成に向けた病床の機能の分化及び連携に当たり、医療機関の自主的な取組及び医療機関相互の協議により進められることを前提として、これらを実効性のあるものとするために地域医療介護総合確保基金の活用等により、必要な施策を進めていくことが示されています。

とのことでした。

結論から言うと北海道でのこの地域医療構想、失敗する可能性大と個人的には思っています。(こんなこと書いて大丈夫でしょうか)そもそもですが、現状をしっかりと把握して、かつそれを基に10年後の地域医療の予測ができている人、多分ほとんど医療者でもいないんじゃないでしょうか。いわんや学識経験者や役所の人をや・・・・いきなり都道府県単位でこんな計画建てるのってはっきり言って絶対無理だと思うんですが皆さんどう考えますか?

ひとまず北海道では「北海道の検討状況」なる資料を公開していますので皆さんとそれを確認してみたいと思います。今日はこの資料みて各自でこの先どうなるのか、考えてみてください。

って自分の率直な意見はこれ以上公にはしないほうがよさそうなんです・・・・

 

http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/iryokeikaku/chiikiiryokousou.htm より「北海道の地域医療構想素案」から http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/iryokeikaku/kousou_publiccomment.htm 北海道地域医療構想概要版http://www.pref.hokkaido.lg.jp/hf/cis/iryokeikaku/chiikiiryokousou/kousougaiyou.pdf  参考

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移転の場所・・・

今日も雨なんですね・・・・・

こんにちは、早いもので開業してからあっという間に5年が経過しました。5年前に開業したときのこと、今でも鮮明に覚えています。手紙の印刷とか郵送、電話対応とか全てこなしていた開業時、この5年間でスタッフも当初の自分一人から常勤で35名弱と一気に組織としても大きくなってきています。そんなところで問題が・・・えぇ、宮の森っと駐車場とっても少ないんです。

そんな状況を打破すべく昨年から色々考えていたんですが、ついにちょうど良い土地をみつけました!!ここなら外来もできそうって所です

場所は宮の森3条1丁目、トヨタのすぐ裏です。すでに元々あった建物は撤去されています。

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その土地から国道側、in zoneって家具屋さんです

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近くには佐藤水産やとんでんがあります(国道でて左側の差真です)

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年末から診療所の建設が始まり(予定)来年度半ばには在宅医療と外来をミックスした形での診療体制が始まります。外来に関しての自分の考えは、やはり既存の外来診療は土日休みであることが多かったと思いますが、そのため必要な時に医療にアクセスできない状況がありました。そのために休日・夜間診療所があったとは思いますがやはり患者さんにとってベストなのは土日も含め同じ診療所で対応してあげること・・・・

基本的には土日も含めた診療体制をとり在宅医療と並行してシームレスな診療体制をつくりたいと思います。(ということで来年度は自分は休みなし決定です。)

在宅と外来、どちらも一緒にやってみたい先生いましたら一緒に札幌で診療しませんか?気軽にご連絡ください(もちろん休みはありますので・・・)

もう診療の場所と時間(もちろん質もですが)は問われない時代がすぐくると思うんです。病院での医療しか知らない医療者ってガラパゴス化すると思うのは自分だけでしょうか?


宮の森記念病院での講演会に参加します、興味のある方は是非ご参加してください

すっかり秋ですね。

 

こんにちは、なんでしょうか。例年になく忙しい時期が続いています。先月は紹介して頂いた患者さん28名、今月も既に24名の方の診療開始しています。ただ当院のクリニック、重症度の高い患者さん多いので紹介されてくる患者さんも多いですが、その逆に入院する患者さんもとっても多いんです。他の在宅クリニックの患者さんが200名の患者さんみていたら、そのうち月で入院する患者さんはおそらく3%程度、月5,6人程度だと思います。当院の場合大体7~8%程度、現在300人程度みていますので入院したりお看取りしたりする患者さんは大体毎月20人程度となります。

当院の診療スタンスは在宅での療養をできる限り続けてもらうように診療する、という方針ですがやはり介護力に不安が出てきた場合や病状によっては入院した方がいいなっていうケースでは無理に何が何でも在宅!!っていうことはなく適切な施設や入院先をご紹介しています。

在宅でみている患者さんを入院紹介する病院、もちろんですがどこでもいいよって訳では全くありません。認知症の患者さんの対応がきちんとできるのか、治療の目標設定が在宅復帰を意識したものとなっているのか、リハビリはしてくれるのか・・・・・などなど色々その病院のスペックと患者さんの環境や状況などを考えながら入院先を自分達は考えていきます。なんてったって大事な患者さん預ける訳ですから

そんな状況ですがよく入院を依頼する病院、宮の森記念病院さんで講演会することになりました。PDFa

在宅療養する患者さんをバックアップしてくれる地域包括ケア病棟に在宅医が何を求めているかを簡単に話してみたいと思います。興味のある方がいましたら是非ご参加ください。お待ちしております。