医療機関における接遇の重要性

先週の話にはなりますが、法人内で接遇研修を受ける機会がありました。
連携室だけでなく、医師・看護師・事務員も含めての研修会です。

仕事がら、患者さんや家族・関連機関や院内スタッフ等、いろいろな方と接する機会は多いです、それが仕事といってもいいくらいですね。
日々気を付けながら対応しているつもりではいますが、改めて専門的な話を聞くことができ、また各職種入り混じってあいさつや話し方の実践をし、とても楽しく学ぶことができました。

「接遇」と一言では言うものの、なかなかその「具体的な意味」、までは理解していなかったかなと思います。
辞書で調べると、「もてなすこと」になるそうです。

真っ先にオリンピックの某アナウンサーの名言が浮かびましたが(笑)、妙に納得しました。
医療機関でもてなし?と思う方もいるかもしれませんが、ぼくらが接することで、もてなしの思いを持って関わることで、相手に安心してもらえれば・不安を取り除くことができれば、それが信頼関係の構築につながります。
その積み重ねの中で適した医療の提供や関わりが取れることになるのかなと思っています。

連携室の職員はソーシャルワーカーとケアマネージャーです。
面接の多い専門職としては、会話する際のしぐさや表情・態度など、研修会や、もっと昔の話になれば学校で学んだりもします。
少し懐かしいような気もしましたが、今ここで一度振り返ることができたいい機会でした。
久しぶりの研修内容でしたので、当時感じたことと今改めて感じたことと違いがあるなぁとも思いました。
(慣れてしまうとおろそかになってしまうことも珍しくないので…。)

日々振り返りながら実践していきたいなと思います。
また、少し余談ですが、ペアになり挨拶を言い合う、いわゆるロールプレイも多かったのですが、医師と他の職員とが向き合い実際に挨拶をしあう姿も見ることができ、緊張したり少し可笑しかったりの研修でした(笑)。

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今年度もみなさんお世話になりました。
次年度も訪問診療に関するよろず相談所として機能していけるよう精進します。
お気軽にご連絡いただければと思いますので、よろしくおねがいいたします


継続的な治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン

2月23日に厚生労働省から<事業場における治療と職業生活の両立支援のためのガイドライン>が発表されましたが皆さん知っているでしょうか。社会全体で高齢化が進む、また医療の高度化につれ癌などの疾病で継続的な治療を行いながら社会生活をおくることになる労働者が多数でてくることはいうまでもなく予想されると思いますし、いつ自分がその立場になるかもわかりませんよね。(実感としては、癌などの疾病で在宅緩和ケアを行いながら短時間でも社会生活の継続を行っている患者さんはやっぱり少ないと感じます、本当は皆さんもっと病気onlyの生活でなく、社会との接点を継続してもっていきたいと思っているのですが職場の人員的な事情などで仕事を辞めてしまう人結構います。残念ですね)

今回のガイドラインでは中身をみてみると、大体こんなことが記載されています。①雇用形態に関わらず全ての労働者を対象にしていること②業務により疾病が悪化しないように就業上の配慮や対策等を策定する<両立プラン>を事前に決めておくことが望ましいと明記③治療後の職場復帰プランの策定について言及④治療後の経過が悪い場合、障害が残る場合、再発した場合などの基本方針にも言及している、などでしょうか。

以下に一応ガイドラインの概要のPDFのみ提示しておきますので気になる方がいましたら元の文章をみてみてください。ガイドラインが実生活や実社会にどのように影響を及ぼすのか、これからの社会状況の推移を注視していきたいと思います。病気を抱えつつも一人の人間として周囲の人々に認められながら社会生活が継続できるような社会、制度が早く確立することを望みます。(病院等医療機関でこそまずはこのガイドラインの徹底が求められるかもしれませんが、医師と看護師が継続治療を必要とする疾病を罹患したら・・・・・実際はこのガイドライン通りにはいくことはないでしょうね。)

http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000113365.html より

ガイドライン概要(http://www.mhlw.go.jp/file/04-Houdouhappyou-11201250-Roudoukijunkyoku-Roudoujoukenseisakuka/0000113458.pdf)のみ提示しますので興味ある人は本文読んでみてください。

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在宅専門診療所は原則認められるべきではないでしょうか。

上の題だけではよく意味がわからないですよね。m3.comからの記事ですが医師会の先生は原則在宅専門の診療所は認めないとのスタンスのようです。まずは以下の記事を皆さんも確認してみてください。
https://www.m3.com/news/iryoishin/404485 より

在宅専門診療所、原則は「認めず」 – 中川俊男・日医副会長に聞く◆Vol.4

今後の注目点は消費増税の時期と対応

インタビュー 2016年3月13日 (日)配信聞き手・まとめ:橋本佳子(m3.com編集長)

――在宅関連では、在宅専門診療所の新設が注目点です(『「在宅患者95%以上」が在宅専門診療所』を参照)。これは専門診療所の積極的な評価なのか、あるいは既に専門診療所があるため、一定の要件を課し、ルール作りをすることが目的なのでしょうか。

「在宅専門診療所は、原則的にはノー」が基本スタンス。ただし、「かかりつけ医」が外来診療の延長上で在宅医療に取り組むには、限界があります。それを補完する機能が必要なために在宅専門診療所を認めたのです。

在宅専門診療所については、今まで現場の医療者が構築してきた地域医療のネットワークを崩さないように、いろいろな開設要件を設けてもらいました。モラルハザードが起きないようにするためです。中でもポイントは、「外来診療が必要な患者への対応のため、協力医療機関を2カ所以上確保すること、または地域医師会から協力の同意を得ていること」という要件です。医療機関の多くは地域医師会の会員ですから、結局は地域医師会の意に反した在宅専門診療所の運営は難しいでしょう。在宅医療では、「患者紹介ビジネス」が問題になり、前回の2014年度改定では療養担当規則までも変更しました。在宅専門診療所については、引き続き慎重に対応していきます。

今年4月からスタートする患者申出療養制度について、中川副会長は「混合診療の拡大ではない」と説明。

――そのほか在宅関連では、前回改定で引き下げられた「同一建物・同一日」の在宅時医学総合管理料(在総管)の見直しが行われました。これで問題は解決できたとお考えですか。

在総管は「1人」「2~9人」「10人以上」という区分になりましたが、これには反対でした。「10人以上」については、何十人でもまとめて訪問することに、「お墨付き」を与えるようなものだからです。

どのように運用されるかは、実際にやってみないと分かりません。ただ行政は今、どんな高齢者施設・住宅があるかを把握しきれていないのが現状。施設・住宅への検証調査を行おうとしても、無届では送付先がないわけです。在宅関連の検証調査においては、この辺りも課題になります。

以下続く・・・・・・・

 

当院は現実的にはここで言及されている在宅専門の診療所に分類されると思います。原則として認めないというのはどうなんでしょうか。現実的には日本全国の診療所はほとんど医師が1もしくは2人の診療所です。その診療所規模で外来をこなしつつ24時間いつ変化するかわからない医療依存度の高い在宅の患者さんを多くみてあげることができるのでしょうか。普通に考えても難しいし、診療できても1,2人だと思います。本文中にも<「かかりつけ医」が外来診療の延長上で在宅医療に取り組むには、限界があります。それを補完する機能が必要なために在宅専門診療所を認めたのです>とあるように、国民の医療ニーズとして従来の開業医の先生では対応が難しい患者さんがこれから本当に多く在宅のフィールドにでてくるはずです。

在宅専門=モラルハザードがおきやすい、とみられるのは非常に残念というかなんというか・・・・・・自分は在宅専門の診療所を絶対認めてほしいといっているわけではありません。でも在宅専門の診療所の必要性が理解されること=在宅医療をとりまく周辺状況や医療状況が医療関係者や患者家族に理解されること、だと思っていますので、その意味では在宅専門の診療所をおおっぴらに認めてもらえる状況になってほしいと思います。皆さんはどう考えますか?

 


当院の診療理念

開業以来法人の理念というか考え方は明文化せずに今まで診療を行ってきました。当初はスタッフが少ないためあまり理念など明文化せずとも阿吽の呼吸で診療ができていたこともありましたし、なにより明文化することが少し気恥ずかしかったということもナイーブではありますが一因であることが確かです。
ただこの2、3年一緒に働いてくれる仲間が増えたことによって、自分達が同じ価値観で考え、そして患者さんにチームでアプローチしケアをしていくことがいかに重要かと再度認識するようになりました。そこで今回当院の医療理念と行動指針を作成、明文化することに致しました。

内容はどこかホームページにアップすることもあるかと思いますが、基本的な考え方は”徹底的に個々の人へのナラティブなケアを重視する”です。在宅の現場では、当たり前ですが病院とは根本的に異なり圧倒的に生活が主体であり、医療はそれを支えるわずかな力でしかありません。生活の実情は人それぞれ違い、非合理的なことも多くその人の人生経過、価値観に多々左右されますね。医療は時として合理的なものしか許容しない、科学的な側面を追及しがちとなりますが、できるだけ自分達は患者さんの生活、人生そのものに寄り添いながら、その全てを許容したうえで必要な医療ケアしていくことを追及していきたいと思います。

知識的、科学的な医療をよく踏まえた上でその人にとってベストな医療を追及するのはもちろんですが、結果としてケア自体が非科学的なものであったり第3者にとっては不条理なものにみえるように思われてもあくまでその人に寄り添う医療を提供したいと思います。

”常にその人に寄り添う医療”をテーマに今後活動していきたいと思います。


退院支援は本当にこのままでいいのでしょうか

今回は退院支援に関わる根本的な考え方の違いを感じましたので問題提起してみたいとおもいます。

まずは今回の診療報酬改定で退院支援に関して言及されている部分を簡単に抜粋します。

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000112306.pdf より248

 

 

 

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基本的にこの診療報酬の根本にある考え方はやはり病院が指導して初めて在宅医療が導入できる、と言っているように思われます。在宅側は医療面において病院側から指導されることによって初めて質の高い在宅医療を提供できるようになるのだと・・・・本当にそうでしょうか。現在の病院は本当に在宅医療での問題点やそれをとりまく介護の問題など理解しているでしょうか。自分はそうは思えないです。やはり在宅医療に関しては病院と在宅医療に関わる医療機関の考え方の温度差はかなり隔たりがあるのが実情ではないでしょうか。退院時カンファレンスに関してはもっと在宅側を評価する、もしろそちらの方が主導権を握れるような制度となるべきではないでしょうか。

現行の制度のような診療報酬のために病院側も在宅医側も1時間程度の退院時カンファレンスを病院で行っていますが本当にそれでいいのでしょうか。自分は本当の意味での退院支援を行うためのカンファレンス、在宅緩和ケア、在宅医療を導入するためのカンファレンスであれば絶対以下のように行うべきと思います。

カンファレンスの場所は患者さんの自宅でを行うこと、そこに家族やケアスタッフのみであく病院側の医療者や在宅医療サイドが参加すること、問題点は徹底的に患者さんの生活をメインに考え医療的な側面はあくまで生活の一要素にすぎないことを理解しそれに基づき問題点を整理すること、ではないでしょうか。

実際癌末期の患者さんの在宅ケアについては医療的な側面より介護的な問題のほうが主体を占めることは在宅緩和ケアに少しでも関わった経験のある医療者であればだれでも容易に理解できると思います。

本当の意味での在宅支援のための退院時カンファレンスの在り方を考えてほしい、またそれを可能とする診療報酬の在り方になってほしいと自分は考えます。あくまで病院視点での退院時カンファレンス、地域包括ケアはもう捨て去るべきと考えますが皆さんはどう思いますか?本当に患者さんのためになる退院時カンファレンスの在りかたを今後追及していきたいですね。

 


薬剤師さんがどう在宅のフィールドで多職種連携していくかはすごい大事な問題ですね

癌の患者さんの服薬管理と薬効確認、副作用の判定のために薬剤師さんに居宅療養管理指導をたのみ訪問をしてもらうことがあります。もちろん大抵そういう場合は看護師さんも訪問看護で入っています。

ある日ですがステーションの訪問看護師さんから連絡がありました。<薬のセッティングだけなら訪問看護でできるので薬剤師さんわざわざこなくてもいいですよー>って・・・・。うーん、違うんだよなぁ、自分としては専門的な見地から総合的な薬剤管理を依頼しているのであるので、できればお互い多職種連携でうまくやってほしいんだけど・・・・と残念な気持ちになりました。

薬剤師さんの居宅療養管理指導は基本的には医師のみへの報告となっています。今後在宅のフィールドで薬剤師さんが活躍の場を広げるのであればどのようにその専門性を他の職種に認めてもらうのかよくよく考えなければいけないと思います。ひとまず今回は看護師さんに薬剤師さんの必要性と連携の重要性について説明してよく協力してもらうこと、あわせて薬剤師さんにも情報のフィードバックを看護師さんにも流し多職種連携に積極的に関わるように依頼しました。

薬剤師=ただ薬を持ってくる人、というイメージを変えなければいけません。地域で活躍する薬剤師さん是非頑張ってください。応援しています。


CADDポンプは癌以外の患者さんでは保険請求できません・・・

最近の診療報酬の改定では在宅専門の診療所の認定条件に、在宅での持続注射での麻薬使用について要件がつけられました。

ただ癌患者さんに関してはCADD使用が携帯型注入ポンプ加算での保険請求が認められているのですが、癌患者さん以外、ALSなどの患者さんでCADDを使用せざるをえない状況になった場合は現在では診療所からの持ち出しとなってしまいます。(もちろん必要であれば保険で請求できなくても使っていますが・・・・)

国が本当に在宅での緩和ケアを推進しようと思っているならば、在宅での注射剤の使用をどんどん進めようと思っているならば、この点に関してはできれば改善してほしいと思います。

診療報酬も現状にあわせてどんどんいい方に改善していってもらって欲しいですね。

 

以下当院で使っているCADDです

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中央区ケア連絡会

3月15日のケア連絡会に私も参加させていただきましたので併せて報告したいと思います。

私立札幌病院緩和ケア内科の小田 浩之先生の講演でした。
緩和ケアでの実践や取組みを事例を通し写真や歌声も交え、楽しくとても心に残る素晴らしいお話を伺えました。
緩和ケアとは・痛みをとる・苦しみに気づく・そばに寄り添う事の3つだとおっしゃいました。癌の終末期を迎えられた患者様やご家族様の残された時間をいかにその人らしく過ごす事ができるか。私達がどんな風に寄り添い何を聞き何を受け取り何をしてあげられるのか。
とても難しい課題です。私自身短い時間の中で関わりがうまくできなかった事を悔やむ事ばかりでした。
先生のお話を聞き、また先生の真摯に向き合う姿勢を拝見し自分も少しでもそんな関わりができるよう努力していきたいと思います。

私も2年前に父が癌で亡くなりましたが2ヶ月間ほど緩和ケア病棟にお世話になった経験があります。明るくて優しい医師や看護師さん達に囲まれ父はいつも良い顔をしていました。大好きな日本酒を呑みたいという望みも叶えてもらい家族で過ごす事もしばしばありました。改めてお世話になった病院の皆さまに感謝したいと思いました。


ケア連行ってきました。

昨日話していた中央区のケア連絡会に参加してきました。

市立病院の緩和ケア内科、小田先生のお話を聞いてきています。実臨床に即した緩和ケア医の考え方を症例提示をしつつ披露して頂きました。やはりこういう話を聞ける機会をもつことは重要ですね。明日からの実臨床に役立てていきたいと感じましたし、来月のワークショップも時間が許せば是非参加したいと思います。

その後は立食の上での情報交換会でしたがほぼ食べずに会話していました。色々な業種の方から話をきけてこちらも大変面白かったです。ただケア連にもっと訪問看護師さんが参加してもいいかも・・・ともちょびっとだけ感じました。以下講演の写真です。皆さんも参加どんどんしていきませんか?

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本日は毎月恒例の中央区のケア連絡会です

本日は毎月行われている中央区のケア連絡会です。当院のスタッフと参加したいと思います。興味のある方は是非一緒に参加しましょう。市立病院の緩和ケア内科の小田先生の講演がメインですので、きっと色々面白い話、ためになる話をきけるはずです。それまでに仕事が終わればいいのですが・・・・

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