意思伝達装置

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最近、かかわる機会が多いのが意思伝達装置の検討について。
当院にはさまざまな疾患の患者さんがおり、中には神経難病の方も大勢いらっしゃいます。
その方の病気や身体状況にもよりますが、生活を考えるうえで欠かせないのがこの意思伝達装置です。
写真は伝の心、というパソコンを用いて文章を入力し読み上げたり、インターネットを使ったりできるものです。
そのほかにもさまざまな機械や方法があり、医師はもちろんリハビリや普段接する人、いろいろな人の意見や実際に用いての感想等で検討を進めています。

明日以降、何度かに分けてこの内容について少し触れていきたいと思います。
と同時に、どうすればいいものか悩むことが多いのもこの内容です。
興味のある方や、経験のある方、どなたでも構いませんのでコメント欄から発言頂けるとありがたいです。

MSW・N

雪かき

朝から雪かきに追われています。
在宅だと患者さん宅や外部機関へ足を運ぶことが大前提になるので、大雪の日は朝から大変な騒ぎです。
少しでも早く駆けつけたいのに車が駐車場から出られない…(当院は屋外の駐車場ですので大打撃です)。
濡れたままお邪魔するわけにもいきませんので、着替えも必須です。

今日も朝から動ける車と人を割振りしながら、連携室力を合わせて乗り切りたいと思います!

癌末期の方の在宅療養について

最近、というかこれまでと同様に癌患者さん、特に末期の方の在宅療養、在宅緩和ケアにはできるだけ注力するようにしています。なぜなら癌末期の患者さんの時間は短く、しかも病状自体が進行性に悪くなるから、できるだけ自宅でいい時間を過ごしてほしいため積極的にできるだけ早く当院に相談があり次第素早く介入するようにしています。

ただ最近、というかこの3,4年あまり変わらない風潮ですが、やはり癌患者さんが大きな病院から紹介されてくるタイミングは本当にギリギリのことが多くなってきています。帰ってきても1週間しか自宅で過ごせない患者さん、帰った途端にせん妄がひどく鎮静の話をいきなりしなければいけない患者さん、帰ってきたのはいいけれどADLが落ちていて自宅でしたいことができない患者さんなど本当に様々です。その患者さんを自宅でみて在宅でフォローしていくのは病院勤務の先生にはわからないでしょうが結構在宅側では負担が大きいです・・・でもこれは頑張らないといけないといつも心に思って診療しています。

いつまでも治療をするのか、いつになったら治療を辞めるのか、そのタイミングをいつにするのか治療医の考え方が大きな影響を与えると思うのですが、現状の病院の医師の考えとしては時間がないこと、ガイドラインが主流をしめていること、もありどうしてあげるのがその患者さんにとって一番いいことなのかそこまで考えてくれている先生は少数だと思います。

「まさかこんなに早く病気が進む(死ぬ)とは思わなかった・・・」と患者さんや家族が思わないような、きちんとしたケアができるようになればいいですね。

 

患者さんやご家族であれば何か相談があれば近くの訪問看護さんや訪問診療のDrに気軽に聞いてみてみるのは一つの手だと思いますよ。遠慮しないでコンタクトしてみてください。在宅医療者はいつでも患者さんのそばにいます・・・・

歩いていける距離の往診はいいですね。

土曜ですが本日は朝から歩いていける距離の患者さんから連絡あって往診しています。この後ももう一軒往診予定。土曜日ですが診察は関係なく続いていますし他の先生も退院したばかりの癌の患者さんや肺炎の患者さんに往診点滴などしてくれています。土日夜間時間限らず対応していくのは在宅医療では必須ですが、やり続けていくためにはやはり複数の医師で対応していく必要があるなーと日々考えています。

診療報酬改定と併せて考えると、今後地域を支える機能強化型の在宅療養支援診療所として活動するための条件は①複数医(複数科)で対応できること②地域の開業医の先生の在宅医療のバックアップをすること③各種機関(医療機関やステーション、ヘルパーさんなど地域包括ケアに関わる全て)との連携を密にすること、が必須と考えていますが皆さんはどう考えますか?

なかなかハードルは高いですが4月から新しいスタッフさんもきてくれるますし、より頑張って診療していこうと決意しているところです。さて次の往診にいってきまーす。

深夜の往診にも楽しみはあります。

本日は若手在宅医の先生方との久しぶりの集まりです。北区の西川先生、平岸の河本先生、月寒の五十嵐先生などと情報交換を行い診療状況などについて相談をしていました。そこに深夜の往診依頼・・・・もちろん飲んでいなかったので車運転していきました。

患者さんの対応自体はある程度で終わったのですが、帰る途中に北海道神宮が・・・・

深夜の往診にも楽しみはあるのです。日中とは全く違った静寂の雰囲気を味わえますのでこれはこれで贅沢ですね。小さなことにも楽しみを見つけていきたいと思っている今日この頃でした。

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在宅医の会に参加してきました

昨日23日は月に1度ある札幌在宅医の会に参加してきました。本来はできる限りでた方がいいのですが、いつも診療の合間合間の時間で、と考えていると結局出られない日が続いていたので久しぶりの参加でした。

矢崎先生や三木先生、坂本先生をはじめ15名弱の先生が参加されており、目下のところの議題は9月22日の予定されている第7回北海道在宅医療推進フォーラムの企画内容についてでした。19時からのスタートでしたが議論が続きあっという間に20時すぎに・・・・・その後は診療報酬改定の影響や今後の札幌での在宅医療の在り方、主治医副主治医体制の確立をどうするか、地域包括ケアへの取り組みなどなど、自分は専ら聞き役でしたが色々話がでてきて非常にためになる会でした。

今後も可能な限り中央区で開催される限りは足を運び、札幌の在宅の現状把握と在宅医同士の協力体制の構築に努めていきたいなと改めて感じました。

総合診療医の医学教育について

在宅医として緩和ケアから認知症まで様々は疾患をもつ患者さんを診察していますが、本当に毎日一歩一歩勉強しているとわからないこと、知らないことたくさんでてきますね。もっと効率よく多くのことを勉強したいなと思っていますが・・・・・MRICに総合診療医の医学教育に関しての記事がでていました。こんな教授が医学教育の現場にいるたら絶対学生さんは総合診療医に興味をもつし在宅医へのハードルも下がると思います。新専門医制度がそろそろはじまりますが、これからはこういう方向性が最も必要じゃないかと自分も思いましたが皆さんはどう考えますか。

MRICより http://medg.jp/mt/?p=6515

Vol.047 ドクターGからドクターFへ ~ 今こそ医学教育改革を ~

医療ガバナンス学会 (2016年2月22日 06:00)

中山病院 臨床研究部長
新谷 太

2016年2月22日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

地域医療の供給偏在の解決策として、「総合診療医(ドクターGと呼ぶ)」を増やすことが唱われている。では本当に、総合診療医を増やせば過疎地医療の問題を解決することができるだろうか?筆者の答えは「No」だ。確かに、地域医療の供給偏在の原因の一つは「検査依存型医療」にあるだろう。近代設備の整った病院から一歩離れれば医療行為ができなくなるようでは、僻地や医療過疎地での診療所では働けない。「検査依存型医療」への反省が、テレビに出てくる「ドクターG」たちのように問診だけで診断を付けられる医師の需要を高めたという背景があることは否めない。 

そもそも「総合診療医」はどういう役割をするのだろうか。「総合診療医」いう日本語は、主に英国で使われている「General Practitioner(GP)」の訳語らしい。Generalには、「全部、すべて、総合」という意味があるが、「一般の、普通の、ありきたりな」という意味もある。アメリカでは「ありきたりの普通の医者」のような意味に聞こえるせいか、ほぼ同じ概念であるが、「Family Doctor」の方がより好まれて使われている。こちらの日本語訳は「家庭医」であり、家庭医は「Family Medicine(家庭医療)」を行う医者ということになる。世界家庭医学会は家庭医療の定義の中で「The scope of family medicine encompasses all ages, sexes, each organ system and every disease entity.」と記載している。ここでも日本ではmedicineの意味の取違いがある。すなわち、単に「内科」と捕えるのは間違いだ。内科を意味する正しい英語は「internal medicine」だ。

実際、家庭医療は「内科」ではない。定義にあるように、すべての年齢と性を対象にするのだから、産婦人科や小児科の仕事を含む。すべての病気が対象なのだから、精神科、整形外科、泌尿器科、眼科、皮膚科、耳鼻咽喉科を含む。クスコを握る、肩関節脱臼を整復する、KOH直接鏡検を行う、 粉瘤程度の切開手術を行う、認知症患者に向精神薬を含めた処方を行う。これらはすべて家庭医(ドクターFと呼ぶ)の日常業務だ。本来ならば、これが「総合診療医」の役割だろう。問診だけで診断を付ける「ドクターG」の業務とは大きく違うように見えるのは私だけだろうか。どうも「総合診療医」という訳語が正しい概念を伝えていないようにも思える。「general」を「全科」と訳すなら、「総合診療医」ではなく「全科診療医」と呼ぶべきではないか。その方が「ドクターF」の概念に近い気がする。少なくとも上記の定義に則ればそういう意味になる。

ドクターFが診るのは病気だけではない。患者を囲む人達、すなわち、家族やその患者と関わりのある地域住民までが「家庭」の範疇だ。患者の家族が遠く離れた所に居れば、近くに住んでいる隣人の方がその患者の普段を知っている。だとすれば、その患者の状態を知るには、家族よりも隣人に尋ねる方がよい。つまり、ドクターFは患者の社会的背景も診ている。また、ドクターFの仕事は断面的ではあり得ない。その人の人生を縦断的に寄り添うことになる。医者にも寿命があるから、せいぜい50年くらいの付き合いだが、その間に、患者の子供が大学生になり、就職して結婚して子供ができ、その分娩に立ち会うことになるかも知れない。患者が高齢者なら、働き盛りの息子夫婦が親の介護疲れに悩んでいるのを一緒に診ることになるかも知れない。ドクターFは「患者の人生に寄り添う医者」と言える。

ドクターFにはもう一つ大事な仕事がある。それは専門医への紹介だ。病気といわれるもののおおよそ8割は軽症といわれているが、残りの2割には専門的な治療をしないと命に関わる病気が隠れている。それを見逃さず発見し、迅速に専門医に紹介することである。ドクターFは「ファーストコンタクトの医者であり、専門医への橋渡しをしてくれる医者」と言える。
こうしてみると、「ドクターF」は新しいタイプの医者ではなく、昔から日本にも居たことに気づくだろう。一番近いイメージは「赤ひげ」だ。近代的医療がなかった時代にも「赤ひげ」は人の命を救い、人々の尊敬を受けていた。
ドクターFへの批判もあるだろう。一つは「正しい診断には専門的な知識が必要であり、専門的な知識のない医者が薬を出すのは危険だ」という批判だ。しかし、この批判は必ずしも妥当ではない。
たとえば、高齢の患者は腰痛、高血圧、糖尿病、不眠、白内障などで、色んな科の診察券を何枚も持ち、何種類もの薬を飲まされている。科ごとの専門医たちは、専門的に正しい知識で対応しても、その患者が何人の医者にかかっていてどんな薬を飲んでいるのかを知らなければ、むしろ、患者の命を危険に曝しかねない。内科医の出した処方薬を知らない精神科医が、薬物代謝的に内科薬の作用を弱める向精神薬を出してしまう。すると向精神薬の専門知識がない内科医は、自分の処方した薬が効かないと判断し、さらに作用の強い内科薬を出す…などということが実際によく起こっている。一人のドクターFが全科的に対応すればそうしたリスクは減らせるし、重大な問題が起こった時は、各科の専門医に正しく情報提供して適切な対処ができるだろう。これこそが本当の「かかりつけ医」ではないだろうか。

日本医師会が目指している「かかりつけ医制度」も、本当は、こうしたドクターFによる医療なのだろう。しかし、今の日本にいる開業医は、ほぼ全員「過去に○○科の専門医だった」または「専門医を目指していた」開業医であって「ドクターF」ではない。したがって、日本医師会の目指す「かかりつけ医制度」は「○○科のかかりつけ医」が行う制度である。「条件付き」の「かかりつけ医」だ。

医療供給の偏在などの不公平問題は、ただ医師数の割り当てを均等にすれば解決できるという問題ではない。逆を考えてみよう。もし各科専門医を地域に均等に頭数を揃えて用意した場合、どうなるだろうか?莫大なコストが必要になるだけでなく、需要のバラつきによって供給側(医師側)が不公平の煽りを受けるだろう。患者が不公平に我慢するのか、医者が不公平に我慢するのか。つまり、どちらにしても、どっちかが我慢しなくてはならない。「かかりつけ医」がファーストコンタクトを受け、重症度をスクリーニングして専門医に紹介するというネットワークを作ろうという制度設計に対しては、医療提供の最適化や効率化などの点でメリットを期待できるが、やはり「条件付き」の「かかりつけ医」を張り巡らしても、不公平問題の根本的な解決にはつながらない。

冒頭で述べたように、全科対応モードではない「総合診療医」を増やしても、不公平問題が解決しない理由も同じ理屈だ。結論を言えば、検査に頼らず問診だけで診断する医者の能力はドクターFの必須条件であるが、それだけでは不十分なのだ。患者の人生のバックステージに控え、どのような疾患に対しても全科に亘る的確な診断力をもって患者の人生を支援し、必要な時には専門医に確実につなぐ。そんな「ドクターFによるかかりつけ医」を増やし、地域に配置しなければ問題解決にならないのである。誤解がないように言っておくが、筆者は「ドクターG」が不要だなどと言っているわけではない。ドクターGがスポットライトを浴び、その姿に憧れてそれを目指そうとする若い医者や医学生が増えることは大いに歓迎すべきことだ。しかしそれだけでは地域医療は相変わらず救われない、というのが筆者の主張だ。

では、どうすればいいのか?
最後に筆者の考える答えを述べる。ここまでの記事を読んで、不快に思っている医者も多いだろう。しかし、ここで言いたいことは、ドクターGが悪いとか、臓器専門医が悪いとかの話しではない。筆者も精神科専門医であり、ドクターFの教育を受けていない医者だ。素手で戦うそこそこの自信はあるが、専門外の疾患に出会えばやはり右往左往してしまう。見回してみれば、今の日本の医学部に「ドクターF」を養成するための「教育」がないのである。「私が悪いのではなく、教育が悪いのだ」と言えば、責任転嫁に聞こえるかも知れないが、実際そうだろう。「全科に対応できるかかりつけ医」を教育するシステムがなければ、本当のかかりつけ医は生まれないのである。では、大学医学部で家庭医を育てる教育ができるだろうか?各科の手技を教えるだけなら今の大学教育の縦割りを横割りに「模様替え」するだけで済むかも知れない。実際、そんな「模様替え」を教育改革だと賜っている人達もいる。しかし、それは本当の教育改革ではないと筆者は思う。

教育に大事なのは「憧れ」だ。腹腔鏡や心臓移植のプロが教授となって教鞭をとれば、学生はそれに憧れて自分も神の手を持った外科医を目指す。iPS細胞を使った再生医療の研究をしている教授が教鞭をとれば、それに憧れた学生は自分も再生医療の難問解決を目指そうとする。教育というのはそういうものだ。高度医療や臓器に特化した専門教育ならそれでいい。しかし、それだけに偏ってしまえば、これこそ偏向教育だ。偏向教育は偏向医療を生み、その皺寄せは患者に行く。教育現場に「ドクターF」すなわち「赤ひげ」が居なければ、学生は「憧れ」を持ちようがない。家庭医を育てたければ大学に「赤ひげ」が居る必要があるのだ。本当の教育改革は「赤ひげ」を大学教授に招き、教鞭を取らせることだ。入院管理中心の研修だけではなく、病院を離れて地域に出て、学生や研修医に「素手で行う医療」を見せて体験させ覚えさせることだ。いつまでも「病院離れ」ができない検査依存型の臓器専門医たちとはひと味違う「素手で何とかする気概」を見せてくれる医者が必要なのだ。

全科の疾患に対してそんな対応ができる教授が居たら、学生はその教授にゾクゾクするほどの「憧れ」を抱くだろう。もし、医学生の頃の私が、そんな教授に出会っていたら、間違いなく憧れる。では、果たして、地域医療の中で幾つもの修羅場を乗り切ってき百戦錬磨の経験豊かな開業医たちを教授にすることができるだろうか。もっと具体的に言うなら、論文数、博士号資格、大学で講師の経験などを教授になるための条件として定めている文科省の支配下に治められた既存の医学部が、「赤ひげ」を教授にできるだろうか?特区でも設けて新設医学部を造る以外、筆者には方法が思いつかない。「医療改革を実践するには、医学教育改革から始めなければならない」というのが、筆者が提案したい答えである。最後に、ソクラテスの言葉で締めくくりたい。Education is the kindling of a flame, not the filling of a vessel.(教育とは、炎を燃えあがらせることであって、入れ物を満たすことではない。)

 

STさん募集しています。

題名の通りです。STさん募集しています。

当院はできる限り重症度の高い患者さんや医療的な処置が多い患者さんをみていきたいと考えて活動しています。PT、OTの各セラピストさんは今一緒に働いてくれていますが、やはり患者さんの食事への欲求や安全な栄養方法の投与、誤嚥リスクの評価と家族への訓練の仕方など、経験とやる気のあるSTさんが必須と考えています。在宅でアクティブに活動したい、また多職種で患者さんと関わってみたいと考えているSTさん、いましたら是非一緒に働きませんか?当院は院内に医師、看護師、SW、ケアマネ、PT、OTなど在宅で必要な医療職が一か所に集まっていますのでお互い知識、情報を共有しながら、多くの視点で患者さんを診ていっている診療所ですので訪問看護ステーションよりはお互いに勉強になると思います。

興味のあればいつでもご連絡ください。見学きたいのならいつでも受け付けますよー。

当院の大体の1週間の診療スケジュール

医師3人体制での診療を開始してからほぼ1年経過しました。病院のSWさんや退院調整の看護師さんからどの程度のアクティビティで診療していますか?と聞かれることも結構あるため3人体制での診療がどの程度の内容なのか、ある1週間の診療内容を3人まとめて提示してみたいと思います。こんな感じで診療しているんだなとわかってもらえたらと思います。

日曜 往診:2件

月曜 定期訪問:23件 往診:1件 電話再診:1件 家族の方来院:1件

火曜 定期訪問:25件 往診:2件うち1件緊急往診 電話再診2件 退院時カンファレンス1件 入院依頼2件

水曜 定期訪問:18件 往診:2件 SWと病院に挨拶 ステーションとカンファレンス

木曜 定期訪問:19件 往診:0軒 家族へのグリーフケア:1件

金曜 定期訪問:32件 往診:4件 院内医師カンファレンス 入院依頼1件

土曜 往診:2件

現在は癌の方などの状態が不安定な人がやや少ないため往診の数もそんなに多くはないかなと思います。カンファレンスも少な目でしたね。どうでしょうか、何となくイメージできるでしょうか。実際の診療についてもっと細かく聞きたい医療者の方や患者さんいましたらいつでも気軽にご連絡くださいね。

在宅医療の現場におけるSWの役割について

在宅医療の現場においては多職種がその患者さんに関わることが当然のごとく多いわけで医師のみではとてもじゃないですがその患者さんに関わる情報すべてを把握することは難しくなってきています。当院ではSWを2人配置し医師の診療でカバーできない範囲と、それ以外でも支援が必要なことを積極的にフォローする体制を構築しています。

在宅クリニックにおけるSWの働きについて簡単にまとめてみましたので参考にしてください。今回の診療報酬では全く在宅医療機関においてSWは評価されていないですが、いつかその価値を多くの人に認めてもらいたいですね。個人的には在宅医療を行う医療機関にはSWは絶対必須と思いますが皆さんはどう考えますか?

SWの仕事内容(思いついた順に書いていきますね。)

1 退院時や外来でのカンファレンスへの参加、サービス担当者会議への出席

2 新規の患者さんへの診療前の事前訪問と在宅医療全般についての相談

3 現在みている患者さんへの制度面での支援

4 必要な介護施設や老健、特養その他長期療養医療機関などの情報提供と必要なら入院調整

5 各種医療機関への入院、外来受診の調整

6 診療所内で医師への情報提供および事務、看護師等への情報伝達

7 在宅医療の啓蒙活動、広報活動など

ざっと書きましたがこのくらいでしょうか。200人以上の患者さんについて上記フォローしていくのは2人体制でも結構大変ですね・・・・

SWで在宅医療に興味のある方これまでに見学に来られたこともありますので、札幌近郊の方で興味のあるSWさんいつでも連絡して当院に見学にきてくださいね、できる限り現場でおきていることをお伝えしたいと思います。