フレンチのシェフは中華料理を作らない の題名ですが

 

以下の記事を読んでみてください。

 

MRIC医療ガバナンス学会より 10年後の内科医の作り方〜フレンチのシェフは中華料理を作らない〜

http://medg.jp/mt/?p=3161

 

内容に関してはおおむね賛同ありで素晴らしい記事かと思います。賛成する点は①専門分野での勉強をまずは優先するべき②一律全員に総合診療の研修を課すことには反対、でしょうか。自分が特定の分野のスペシャリストとなった場合は、自分が自信のない分野の診療に関して、どこまでが非スペシャリストがみるべきか、その線引きがうまくできるできると思います。スペシャリストはジェネラリストたりえますが、ジェネラリトはスペシャリストとなりえないと基本的には考えています。

1点同意できなかったことは、

<「医師養成には多額の税金が投入されているため、医師個人の自由・権利についてなんらかの制限がかかってもよい」との主張に対して私は賛同し兼ねますが・・・・>

でしょうか。自分は(開業している立場から言うのはなんですが)基本的には医師は人に奉仕すべき職種であるため、国民全体の意思の決定としてその必要がある場合は医師個人の感情はある程度は我慢して奉仕してしかるべきかと考えます。そういう意味では自分の考えは保守的なのでしょうか。これはどちらがいいか悪いかの判断ではなくて個人個人の考えなのでしょうね。

あと少し気になったのがやはり視点が完全に病院からの医療の目線になっていることでした。これは仕方ないですかね・・・

表題の フレンチのシェフは中華料理を作らない の題名ですが、自分なら <フレンチのシェフだからこそ和食や中華の味もよくわかる>(=だから各医師が専門性を大切にして地域の中で頑張りましょう)とかにするかなと思いました。

デザイナーベビーの話題ー倫理面での問題のみならず

世の中には色々なニュースがでています。知らないことを聞くことは勉強になります。

生殖医療や遺伝子診断、医療の分野については常に倫理面での問題がついて回りさけることはできませんが今回はどのような問題があるでしょうか。

以下の記事をまずは確認しましょう。

「3人の親」体外受精を合法化-世界初、来年にも誕生

http://www.news-digest.co.uk/news/news/uk-news/13288-2014-02-26.html

体外受精で「3人の親」認める法案、英下院で可決 世界初

http://www.cnn.co.jp/world/35059933.html

英で「3人親家族」の法案提出 キリスト教慈善団体が批判

http://www.christiantoday.co.jp/articles/14882/20141222/three-parent-family-care.htm

内容として注目すべきとしたら3つめの記事、christiantodayの内容かと考えます。記事内ではもちろん倫理面の問題の指摘はありますが、今回の決定に関してはやはり、治療自体の安全性と有効性に対し疑問符の声があがっていると伝えています。実際のところどこまでデータででているのでしょうかね。誰か詳細な情報知っている人いたら教えてください。

 

再生医療、遺伝子医療もそうですが、今後在宅医療でも倫理面や宗教的な観念、死生観などが重要になってくると思われます。こればっかりは医師のみが決める問題ではなくて、どのような医療がどの場面で必要か、問題はなんなのか国民全員で考えなければいけませんね。日々の臨床の中から自分も色々考えていきたいと思います。

ひなまつり

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患者さん宅で手作りのひな人形をみせてもらいました。亡くなった友人がつくってくれた作品とのこと。患者さんの家族から色々と話を聞きすっかり診療が長引いてしまいました。

それにしても手前の人形さん、見事なアルカイックスマイルですねー。みていてほんわかとした気分になります。

訪問診療は色々と病院ではわからない人の環境や話を垣間見ることができやっぱり普通の外来より面白いですね。

社会保障制度改革ードイツの場合

昨日に引き続きドイツの社会保障制度改革についてもちらっと調べてみました。

この記事やこれまで色々な記事をみてみると基本的に社会保障制度の改革については以下のように感じます。

①制度の改革は基本的には現在の制度と連続性が重要であり、大きな変化については極度の外部要因がない限りおき難いこと

②これからの保険については民間と公的保険の範囲を決めることが政府の役割であり皆保険ですべてを、ということは難しいと他国が考えていること

③どのような制度となるとせよ基本的には今後は選択する自由と責任が個人にある程度付与される形となること

でしょうか。皆さんはどう考えるでしょうか

これらを日本に当てはめて考えると、今後はやはり国民皆保険制度を維持しつつ保険でカバーする医療の範囲を限定する形になるのは必須でしょうね。

以下の記事見てみてください

http://www.newsdigest.de/newsde/archive/featured/119-653.html より

医療改革

2月、長く続いた激しい論議の末、医療改革法案(Gesundheitsreform)が連邦議会を通過、参議院でも承認された。医療改革というと、政権交代の度に耳にする言葉。増大する医療費を背景に、これまでも改革は何度か実施されてきている。今回の改革の特徴として、①国民皆保険化②医療基金の導入③国庫補助の拡大、の3点がメディアで大きく取り上げられている。他にも医薬品と病院への支出削減、診療報酬制度改正、特定分野での保険給付サービス拡大、被保険者の自己責任強化策などがある。法律施行は今年4月か らだが、制度ごとに実施時期は異なる。

社会保険制度の先駆者として日本も模範としてきたドイツ医療保険。なぜ今となって皆保険なのか。また医療基金とは何か。私たち被保険者に及ぼす影響を含め、概観してみたい。

医療保険で保障されていなかった人々

ドイツでは被用者であれば自動的に公的医療保険への加入義務が生まれる。保険料は各保険運営者が設定する一定率が全員に適用される(AOKによると2006年平均は14.18%)。保険料の大半は労使折半。日本とほぼ同じ仕組みだ。また失業者や社会扶助受給者も公的な保障を受けられる。一方月給が3,975ユーロ(2007年)以上の被用者は、公的保険加入義務が免除され、大半は民間医療保険に入っている。公的保険料は所得に比例して絶対額が高くなるので、若い高所得者にとっては疾病リスクやサービス範囲に基づいて計算される民間保険の方が割安となる。そのほか経営者、自営業者、フリーランサーなど、被用者でもなく被扶養者でもない就労者は、任意加入となる。

ここで問題となるのが小額所得の自営業者やフリーランサーだ。昔は自営業といえば比較的裕福だったが、最近は経済事情も変わり、過剰供給で仕事にありつけない弁護士から国の助成を受ける小起業家までさまざま。彼らには保険料を半分負担してくれる雇用主がいないため、公的保険に入ると収入の約14%が保険料として出ていく。民間保険も手頃なものでも数百ユーロから。扶養家族がいると更に高くなる。また一度民間に移ると公的保険に戻るのが難しくなる。これらの事情から、医療保険未加入者が全国で約30万人いるという。

(グラフ:ドイツにおける医療保険の種類別加入状況)

基本料金制で保険料は安くなる?

新制度の下ではこれら未加入者にも加入義務が発生する。同時に民間保険会社は09年から、公的保険がカバーする範囲に相当する医療サービスを保証する、基本料金(Basistarif)というパッケージを、加入希望者に提供する義務を負う。保険料は純粋に年齢と性別によって決まり、疾病リスクを理由に加入を拒否することも禁じられる。

気になる基本料金の金額であるが、公的医療保険料の最高額以下、という上限が設けられる。現在の最高額は約500ユーロ。ある民間保険会社は、「将来はリスクの高い人が加入して出費が拡大するので保険料は高めに設定せざるを得ない」と説明。手軽な価格になることは期待できそうにない。支払いが困難な人は半額免除の措置もあるが、経済的負担は小さくない。さらに引き続き並存することになる従来型の民間保険料ま でも「引き上げざるを得ない」と保険会社は言う。

 

用語解説
Versicherungspflicht (=保険義務)
公的医療保険の加入対象者は2007年4月から加入義務が生じる。また過去に民間保険に加入しており保険料が払えなくなっていた人にも、09年1月から再加入義務が生じる。民間保険会社はこれら希望者を基本料金制(Basistarif)にて、疾病リスク調査無しで加入させる義務を負う。加入義務を怠った人には罰金も科される。

政治的な妥協案としての医療改革

ドイツの社会保険はもともと労働者を守る制度として発達したこともあり、農業など一部の職業グループを除き、自営業者というのはあまり考慮されてこなかった。ここにきて突然自営業者がスポットライトを浴びた感もあるが、これは何故なのか。その陰にはシュミット保健相の属する社民党(SPD)が一昨年前に連邦議会選挙戦で提唱してきた全市民保険(Bürgerversicherung)という考え方が伏線にあると思われる。これまで公的保険への加入義務を免除されてきた裕福で比較的健康な経営者、公務員、高額被用者を財政的に組み入れることで、保険料収入を増やし、保険料率の値上がりを抑制したい考えがあった。シュミット保険相はさらに民間を公的保険へ統合する構想を示唆する発言さえもしていた。同時に社会問題化している、公と民間の医療サービス格差の拡大を食い止めたい、ということもあった。

対する保守派のキリスト教民主・社会同盟(CDU/CSU)は、小額の人頭定額保険料(Kopfpauschale)を提言。患者負担を増やし保険料を減らすことで、雇用者側の負担軽減を謳っていた。保守党はまた伝統的に民間保険の利害を代弁する役回りでもある。

保守党と社民党の連立政権下で、改革案は妥協に妥協を重ねた。民間保険に基本料金制を課すことで皆保険化にはなったが、高所得者を何らかの形で公的保険財政に組み入れるという左派の狙いは外れてしまった。緑の党のキュナスト院内会派代表は政府を、「ロビー団体に折れた。そのお代を払うのは被保険者だ」と非難する。ちなみに民間保険の加入者は人口の約1割。金持ち層の特権であるといわれる民間保険制度に手をつけることがいかに難しいかを見せつけるような改革劇でもあった。

新しい医療基金とは?

公民の統合にはいたらなかったが、公的保険間での財務上の統合は実現する。これまで各保険が運営していた保険料収入は、09年から医療基金(Gesundheitsfonds)に一元化される。具体的には、各保険は徴収した保険料を医療基金に入れ、代わりに個々の被保険者の年齢、性別、病状に応じた金額の再分配を受ける。これまでもAOKなど低所得者や高齢者が集中する保険の資金調達のため、高所得者が多く財務状況の良い他の公的保険が調整金を出している。医療基金はこの保険間の経済的格差を完全調整する機能をもつ。また分配金でやりくりできない保険は、所得の1%を上限に追加保険料(Zusatzbeitrag)を徴収してもよいことになる。半面これを理由に被保険者は他の保険に移ってもよく、各社とも効率的経営を強いられる。

同時にこれまで保険ごとに異なっていた保険料率も一律化される。保険料率は基金の初年度となる09年、支出を100%賄えるよう設定されることになっている。

医療基金設立を機に、国は国庫補助の拡大を増やすことも計画している。これにより自主管理が旗印の公的保険への影響力を強め、保険財政の安定を図る構えだ。負担は原則的に納税者で分け合うことになる。

期待される、選ぶ自由

今回の医療改革法案の本来の目的は、医療保険分野の競争強化と、それに伴う保険料の効率的運営、サービスの向上、である。政府によれば①民間保険の加入者が高齢時に備える積立金の払い戻し条件が緩和され、他の民間保険に移りやすくなる、②公的保険間で負担を分配することで公正な競争ができる環境が整う③公的保険で部分保険と保険料返却制度の導入が自由化され、競争強化となる、とする。

これまでも相談、予防策、針・指圧など代替医療分野では、公的保険間でもサービスが多少異なっていた。競争強化によりサービスが多様化し、消費者が自分にあった保険を選べるようになる算段だ。この他にも鎮痛療法やホスピス、予防接種など公的保険の給付内容も広がる。詳細は医療改革の公式サイトをご参照ください。

● 参考文献
Die Zeit. 01.09.2005, 29.06.2006, 02.02.2007
Lauterbach, Karl.. Die Bürgerversicherung.
www.medizin.uni-koeln.de
Bandelow C. Nils. 1998 Gesundheitspolitik. Der Staat in der Hand einzelner Interessengruppe. Opladen. Leske + Budrich
www.die-gesundheitsreform.de
情報収集協力 在独日本大使館田中一等書記官

 

 

次世代への投資ー英国の場合

どこの国でもやはり世代間格差は大きな問題となっているようです。特に日本ではそうですが若年世代への投資、というか社会保障制度がかなり不満が強いのではないかと思います。実際自分も3人の子供を育ててみるときちんとした社会生活を夫婦がしっかりとしていくことはかなり難しいと感じてしまいます。皆さんはどう考えますか・

学生への援助はどうでしょうか。イギリスからの記事ですが(他の記事も面白いので皆さんみてみてください)他国の問題を知ることもとても興味深いですね。未来への投資はだれが負担するのか、その上で高齢者などへの社会保障をどうしていくのか、全員が納得するすべはないわけで、自分たちできちんと考えなければいけない時期にきていると思います。

 

 

木村正人のロンドンでつぶやいたろう

http://blog.livedoor.jp/tsubuyaitaro_2014/archives/1020413410.html より引用

英国の学生ローン回収不能 34年後に兆6500億円

総選挙の争点になる大学授業料

焦げ付き額がどんどん膨らんでいく学生ローンをどう扱うかが5月に行われる英国総選挙の大きな争点になってきた。

英国の大学授業料は一昔前までは税金で賄われ、すべて無償だった。

しかし、高等教育の拡充に伴い、新たな財源が必要になったため、ブレア労働党政権下の1998年に初めて有償化され、年間授業料は最大で1千ポンドに。

2006年に年間最大3千ポンドに、12年から9千ポンド(約164万5千円)に引き上げられた。英国の大学は3年間で卒業するので計2万7千ポンドが必要になる。

10年の総選挙で「大学授業料無償化」を唱えた自由民主党が政権入りしたとたん、手のひら返しで「授業料3倍に引き上げ」に応じたため、支持率急落の引き金になった。

世界金融危機で家計の実質収入は下がり、子供の大学授業料は大きな負担になっている。多くの場合、英国の子供世代は自分で学生ローンを組んで学費や生活費を支払っている。

急増する学生ローンの焦げ付き

しかし、学生ローンの焦げ付きが当初見積もりを大きく上回ることが確実になってきた。ローンの返還は、貸与学生の年収が2万1千ポンドを超えた時点で収入の9%が返済に充てられる。

コンサルタント会社の教育部門Redstartの試算によると――。

フルタイムの学生で年1万5千ポンド、3年間で4万5千ポンドを借りた場合、年収2万9千ポンドをもらえる卒業生は30年間にわたって計6万2272ポンドを返済することになる。政府見積もりは3万3346ポンドだ。

初任給が3万8千ポンドの場合は10万146ポンドを返済。政府見積もりは5万5千ポンド。実際は、学生の負担は政府の見積もりより2倍近く重くなっている。だから焦げ付きも雪だるま式に増える。

英民間企業・技術革新・技能省は今年、回収不能になった学生ローンを補填するため21億ポンド(約3800億円)を計上する。同省や予算責任局によると2010年に32%だった返済不能率は45%に上昇しているという。

若年失業率が16.7%と再び増え始め、収入の安定や昇給が昔ほど見込めなくなったことが背景にある。

予算責任局は現在の学生ローンのシステムでは2048年度までに回収不能の総額は年間200億ポンド(約3兆6500億円)、国内総生産(GDP)の0.25%に達すると警鐘を鳴らしている。

世代間の公平な負担とは

労働党が政権についた暁には、現在のキャメロン政権が引き上げた大学授業料を9千ポンドから6千ポンドに減らすという。年間10億~20億ポンドの財源が必要になるため、年金課税の減免率を引き下げるとみられている。

先進国はどこもカネがない。次世代の高等教育にはカネがかかるが、国際競争力に直結する重要な問題だ。

大学授業料を政府が面倒をみるのか、それとも家計が負担するのか、親が支払うのか、子供が学生ローンを組むのか――。世代間の負担の割合が総選挙の争点になるのは避けられない。

大学授業料を引き上げて学生ローンで賄うシステムを作ってはみたものの結局、焦げ付けば政府が税金で負担しなければならない。大学授業料を引き下げると、お年寄り世代の負担を増やすことになる。

結局、おじいちゃん、おばあちゃん世代、親世代、子供世代の誰が国の未来を負担するのかということだ。

高い日本の国公立大学授業料

経済協力開発機構(OECD)の「図表でみる教育2014年版」をみてみる。日本の国公立大学の授業料は韓国やチリと同じぐらい高い。しかし、学生支援制度はそれほど充実していない。

日本の国公立高等教育機関の年間学費は平均で5019ドルなのに、公的な貸付や奨学金、給与補助の恩恵を受けている学生は40%。

英国は年平均 1万70ドルを貸与する所得連動型ローンを含め、学生の 71%が高い学費と生活費を賄える学生支援制度の恩恵に預かっている。
OECDデータより筆者作成

上のグラフは大学授業料が縦軸、学生支援制度を受けている学生の割合を横軸にとったものである。

大学授業料が高い米国、英国、オーストラリア、ニュージーランドでは学生支援制度の恩恵を受けている学生の割合が増えていることが一目瞭然だ。

国公立大学の年間平均授業料(2011年)は

(1)チリ 5885ドル

(2)米国 5402ドル

(3)韓国 5395ドル

(4)日本 5019ドル

(5)英国 4980ドル

(6)カナダ 4288ドル

文部科学省の調査では、2012年度に大学、短大、高等専門学校を中途退学した人の総数は全学生数の2.65%(07年度比 0.24 ポイント増)の7万9311 人。

中途退学者の原因は「経済的理由」が最も多く20.4%(同 6.4 ポイント増)の1万6181人。授業料滞納者数は学生数(中途退学者、休学者を除く)284万4608 人の0.4%(同)の1万1361人。

この結果を受けて、文科省は15年度予算で、大学等奨学金事業(無利子) 育英資金貸付金を676 億円から748 億円に増額。無利子奨学金については過去最大の新規貸与枠を含め1.9 万人を拡充した。

また、経済的理由によって授業料納付が困難になった学業優秀者らへの授業料減免枠を294 億円から307 億円に拡大した。

日本も、未来の国際競争力に直結する大学授業料をどの世代が負担すべきなのか、一から議論し直す時期が来ている。

(おわり)

久しぶりに書評など

最近時間をみつけていろいろ興味のある本読んでいますが福沢諭吉の<福翁自伝>、かなり読み応えがあって面白いです。当時の生活状況や人々の考え方のみならず、福沢諭吉ってこんなに面白い人だったのかと括目させられました。

また時代が変わっても普遍の原理は存在することを教えてくれています。

岩波文庫P113より

「兎に角当時緒方の書生は、十中の七、八、目的なしに苦学した者であるが、その目的のなかったのが却って仕合で、江戸の書生よりも能く勉強が出来たのであろう。ソレカラ考えてみると、今日の書生にしても余り学問を勉強すると同時に始終我身の行く末ばかり考えているようでは、修行は出来なかろうと思う。さればといって、ただ迂闊に本ばかり見ているのは最も宜しくない。宜しくないとはいいながら、また始終今もいう通り自分の身の行く末のみ考えて、如何したらば立身が出来るだろうか、如何したら金が手に這入るだろうか、立派な家に住むことが出来るだろうか、如何すれば旨い物を食い好い着物を着られるだろうか、というようなことにばかり心引かれて、齷齪勉強するということでは、決して真の勉強は出来ないだろうと思う。就学勉強中はおのずから静かにして居らなければならぬ、という理屈がここに出てこようと思う。」

小さな目的なしに勉強することがその人の幹を太くすることになる。世間や他人のことを考えながらの勉強は枝葉にすぎない、だから今は何を考えて行動(勉強)することが幹を太くすることになるか考えよ、とのメッセージと受け取りました。

明日から自分も何をすべきかゆっくり考えてみたいと思います。

高齢人口の増加への対応~上海の場合

この記事はとても興味深くみせてもらいました。他国が増加する高齢人口にあわせ社会保障制度を今後どのようにしていくのか、継続して情報が入ってくると日本とも比較できて良いですね。

一番自分が気になったのが社会保険が出身地域別に区別されていることです。保険や税金のシステムはシンプルが原則、ということを考えるといずれここは抜本的に変化が求められるようになるのでしょうか(戸籍自体がわけて管理されている現状では難しいでしょうが・・・・・)

翻ってみてみると昨日、一昨日にもふれましたが日本の地域包括ケア、特に在宅分野の保険点数はますます複雑化しています。だれが完璧に理解しているのか・・・・・・・どこかで必ずシンプルな形態(包括制度)に回帰すると個人的には予想しています。

 

MRIC医療ガバナンス学会より http://medg.jp/mt/?p=3155

 

Vol.034 上海における人口高齢化の現況とその対策

医療ガバナンス学会 (2015年2月20日 06:00)


復旦大学公衆衛生学院公衆衛生学講座主任教授
趙根明(Genming Zhao, M.D., Ph.D.)

2015年02月20日 MRIC by 医療ガバナンス学会 発行  http://medg.jp

人口高齢化は世界中で共通の課題です。現在、中国の上海も急激な高齢化に直面しており、最も深刻な問題の一つになっています。2013年12月31日現在、上海市の全戸籍人口は1432.34万人で、そのうち60歳以上の高齢者は387.62万人、全人口の27.1%までをも占めています。 

一.上海の人口高齢化の特徴
人口の階層別統計によると、65歳以上は256.63万人(全人口の17.9%)、70歳以上は171.93万人(同12.0%)、80歳以上は71.55万人(同5.0%)を占めています。

高齢者人口の性別構成では、女性が男性より多くなっています。さらに、高齢人口全体に占める女性高齢者の比率は年齢に比例して上昇する傾向にあります。

二.上海の人口高齢化がもたらす影響
上海の人口構造における高齢化現象は日々進行しており、社会・経済が発展し都市化する過程においても大きな課題です。

1.高齢化に伴い、社会保障システムの再調整が迫られ、一層の財政負担増につながっています。
現在、上海の社会保険は以下のように分類されています。
(1)都市社会保険:主に都市部に在籍する住民を対象に納付。
(2)市町村社会保険:主に郊外に住む多くの農村部から転籍し、土地を失った農村住民を対象。
(3)農村社会総合保険:主に従来からの農村戸籍の住民を対象に納付される農村保険。その対象は概ね都市部以外の郊外区域に集中。
(4)総合保険:主に流動人口を対象。
(5)医療保険:自主参加で上海の全ての労働者は医療保険の対象と成り得る。
上海市で定年を迎えた都市型年金の受領者は、すでに高齢者人口の68.7%を占めるまでになっています。このため上海市の社会保障システムにかかる財政負担はすでに相当な重荷になっており、社会保障基金の底抜け現象がすでに出現しています。将来的に、上海市における社会保障基金の基盤を維持するために、財政支出比率を高めざるを得ない状況が相当長期に持続、ないし状況一層の悪化が見込まれているわけですが、その最も根本的な原因は高齢化問題にあるといえます。

2. 高齢化は現行の家庭構造モデルに変化をもたらし、若い世代の負担はより一層重たくなる
人口高齢化がもたらす直接的な結果の一つとして、家庭における扶養負担増が挙げられます。一方で、国の高齢者扶養保障、扶養金資金の供給が不足しています。また他方では、居住コミュニティの高齢者サービス及びその他公共サービス能力が不足しています。このため、いずれも高齢者扶養サービスを家庭によって提供する段階に後退しています。家庭で老後を過ごすモデルは、現状の家庭構造モデルの変化をもたらし、将来にわたって中・低収入者における労働適齢人口の扶養負担がさらに重くなることが予想されます。

3. 疾病負担が日増しに厳しくなり、医療サービス需要と利用が顕著に増加している
高齢者は生理的な機能が減弱し健康水準が低下するため、各種疾病の発生率が明らかに増加しています。統計上、高齢者の医療サービス需要は若年者よりはるかに高いことが示されています。
上海市のある行政区統計によれば、65歳以上の戸籍高齢者の死因のトップ3は循環系疾患、腫瘍、呼吸系疾患の順であり、全死亡者の82.13%を占めています。高齢者で罹患率のもっとも高い疾患は、高血圧、骨関節疾患、冠動脈疾患並びに慢性気管支炎です。これらの疾病と年齢は非常に強い相関関係があり、寿命の延長に伴い、各種疾病の発生率は増加する傾向にあります。しかも、高齢者の大多数は複数の慢性疾患を同時に有することが珍しくありません。その治療期間は長く、長期的な服薬が必要となり、且つ高齢者の収入は大抵の場合高くは無いため、高齢者の医療にかかる経済負担は現在過重なものとなっています。

三、人口高齢化への対応策
事前に上海の人口高齢化に対応し、現有の資源と労働力の優位性を発揮し、居住コミュニティにおける高齢者のためのサービス事業発展をはかるために、実践可能な対応策として下記のものが考えられます。

1. 現行の高齢化住民に対するサービスインフラの完備、居住コミュニティの高齢者サービス業の発展
長期的に見れば、居住区域において社会システム構築レベルでの高齢者サービスシステムを積極的に立ち上げ、高齢者の居住コミュニティにおける助成サービスを発展させる必要があります。
(1)居住コミュニティにおける生活保護、高齢者扶助、高齢者サービスを展開し、各年齢階層の高齢者の需要を満足させる基盤を立ち上げます。
(2)居住コミュニティサービスを主体とした高齢者サービス体系の発展を目指します。
(3)居住コミュニティの高齢者助成を主体にし、個人と家庭による自主的な高齢者世帯の暮らしを提唱し、居住コミュニティにある高齢者扶助とその助け合いを実施します。
(4)最終的に国と社会が資金援助によってその生活を助けます。
以上の4つレベルのサービス体系の構築を目指すことになります。

2014年、上海の高齢者用ベッド数はすでに11.5万床に達しており、そのうち大まかに医療・介護併用型は9.2万床になります。この他、全市内660件の介護機関では、139件が医療機関を併設し、さらにそのうちの88件が医療保険のネット連携を実現しています。

2. 現行の社会保障体系の完成と、介護基金の保障体制の健全化
全社会の力を動員する必要があり、現行の社会保障体系を構築・完成し、特に社会保障基金の集金ルートと当該資金の管理方式を構築し健全化させます。これは、現行の老後保障基金の集金ルートを開拓して行く過程で完成させる必要があります。

3. 定年の延長とフレックスな定年制度の実施による高齢化ピーク延長・緩和
現在、上海市では一人っ子政策の第一世代の親たちは、定年退職の年齢に順々に到達しており、かつ年金を受け取り始めています。現在の高齢者の8割以上が一人っ子の両親です。一人っ子世帯は前代未聞の社会的扶養にかかるプレッシャーに直面しており、数人の高齢者介護にあたるという問題も負担しなければなりません。同時に子供の教育と自分の生活コストをも担う必要があります。上海市は定年年齢の延長又はフレックスな定年制度の実施を検討しています。

4. 「家に居ながらの介護」、「持ち家担保年金」等の高齢者介護モデルの検討・実施
「家に居ながらの介護」とは、家庭を中心に居住コミュニティの援助を受けながら、専門性の高いサービスを依頼し、家に居る高齢者の日常生活の困難を解決することを主な内容とした社会システム化サービスを提供することを指します。加えて、「持ち家担保年金」型老後扶養とは、住宅を抵当としてローンを組み、それを返還して行くモデルにおいて実施される、新しい老後の養護形態の一つです。

H28年度の医療保険改定について②~在宅時医学総合管理料について

同じくhttp://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000074433.pdf からの引用です。

当院もそうですが癌の患者さんなど医療依存度が高い場合ははもちろん臨時の往診が多くなってきます。そのような人と比較的病状が安定してる人が同じ在宅時医学総合管理料というのはいかが?という議論がでているようです。今後要介護度の低い人、服薬管理などがメインで医療処置をしない人などは低い医学管理料となるように、管理料が階層化されるのでしょうね。難しい判断が求められますね。医療処置を必要としない認知症の人などは逆に家族対応などにかなり診療に時間がかかることもあるし・・・・・・

どのような議論がでてきて来年度の改正につながるのかしっかりみていく必要があると思います。

 

以下はその資料です。(患者の状態・疾病に関わらず概ね一律な評価体制になっているとありますね。詳しくは原典見てみてください)

 

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H28年度の医療保険改定について~外来応需の機能について

既に上記議題で改定の論議が始まっているんですね。前回のブログにも書きましたが今後地域包括ケアにむけての流れがどうなるかを決める大事なポイントだと思っています。これからしばらくは自分が気になるところを取り上げてみたいと思います。

中央社会保険利用協議会http://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/shingi-chuo.html?tid=128154 第291回 在宅医療について

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000074433.pdf P97より

 

在宅医療を専門に行う保険医療機関について
1.在宅医療を専門に行う保険医療機関を認めていない趣旨
○健康保険法第63条第3項において、療養の給付を受けようとする者は、保険医療機関等のうち、自己の選定
するものから受けるものとする(いわゆるフリーアクセス)とされている。
○この前提として、被保険者が保険医療機関を選定して療養の給付を受けることができる環境にあることが
重要であり、健康保険法の趣旨から、保険医療機関は全ての被保険者に対して療養の給付を行う開放性を
有することが必要であるとして、「外来応需の体制を有していること」を保険医療機関に求める解釈上の
運用をしている。(法令上、明確に規定された要件ではない)
○なお、在宅医療を専門に行う保険医療機関を認めた場合は、当該地域の患者の受診の選択肢が少なくなる
おそれ、当該保険医療機関の患者が急変時に適切な受診ができないおそれ等が考えられる。
2.外来応需の体制確保の指導
○厚生局における保険医療機関の指定申請の受付の際などに、必要な場合は、健康保険法の趣旨から、外来
応需の体制を確保するよう指導を行っており、在宅医療を専門に行う保険医療機関は認めていない。
○しかし、全国一律の運用基準や指針などはなく、厚生局によって、指導内容や方法等に違いがあるとの指
摘がある。

第253回中央社会保険医療協議会(H25.10.30)における主なご意見
<在宅医療専門の医療機関には問題があるとの意見>
○ 互いに顔が見えて気心の知れた、かかりつけ医の機能の延長としての在宅医療が望ましい。
かかりつけ医が在宅医療を担うのが一番よく、在宅医療を主とした医療機関でも、外来のノウ
ハウを持つべき。
○ 在宅専門医療機関の一部は、いわゆるサクランボ摘み的なところがある。つまり軽症者をた
くさん集めて、掛け合わせれば大きな利益が得られる。でも、重症者にはなかなか対応してく
れないことがある。
<在宅医療の供給体制を確保することを優先すべきとの意見>
○ 現実に、診療所の少数の医師が24時間在宅での対応をするのは医師の負担が大きすぎる。訪
問診療の提供には、いろいろな形態があってよい。
○ 在宅医に外来を求めることで、在宅医療全体のキャパシティーが減ってしまう。在宅医療の
ニーズは増えるが、供給体制が十分に賄えないので、当面は今のまま進んでよい。
<主治医・かかりつけ医の機能の充実を図るべきとの意見>
○ 在宅医療、訪問医療を含めて、主治医、かかりつけ医機能をどうやって充実させていくかと
いうほうに議論を集中させたほうが、得策ではないか。
○ 在宅医療が、今のかかりつけ医・主治医の機能とどのように連携するべきかを考える必要が
ある。在宅医療専門機関とかかりつけ医・主治医機能を別々のものとして考える必要はない。

 

在宅専門クリニックが今後どうなるのか、基本的には認められなければ地域包括ケアが成り立たないとは思いますが・・・・・・

あとは今後の流れでは自分の意見としては。外来患者さんであっても在宅患者さんであってもこれからは診療所の医師が24時間対応することが必須となってくると思うのです。診療の場が診療所か自宅かはあまり重要ではないのではないでしょうか。皆さんはどう考えますか?

 

27年度介護報酬の改定についてー国民会議報告書を振り返って

ついに介護報酬の改定がでてきました。地域包括ケアシステム構築にむけて待ったなしのステップが始まっています。今後10年でどう変化するのかを予想するためにも平成25年に発表された社会保障制度改革の国民会議報告書を今一度振り返ることは悪くないかと思います。何事も過去をみてから未来が予想できるはずです。みてみましょう。自分が一番大事と思う箇所を簡単に抜粋してみたいと思います。

 

http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokuminkaigi/pdf/houkokusyo.pdf P28より

(4)医療と介護の連携と地域包括ケアシステムというネットワークの構築
「医療から介護へ」、「病院・施設から地域・在宅へ」という流れを本気で進め
ようとすれば、医療の見直しと介護の見直しは、文字どおり一体となって行わな
ければならない。高度急性期から在宅介護までの一連の流れにおいて、川上に位
置する病床の機能分化という政策の展開は、退院患者の受入れ体制の整備という
川下の政策と同時に行われるべきものであり、また、川下に位置する在宅ケアの
普及という政策の展開は、急性増悪時に必須となる短期的な入院病床の確保とい
う川上の政策と同時に行われるべきものである。
今後、認知症高齢者の数が増大するとともに、高齢の単身世帯や夫婦のみ世帯
が増加していくことをも踏まえれば、地域で暮らしていくために必要な様々な生
活支援サービスや住まいが、家族介護者を支援しつつ、本人の意向と生活実態に
合わせて切れ目なく継続的に提供されることも必要であり、地域ごとの医療・介
護・予防・生活支援・住まいの継続的で包括的なネットワーク、すなわち地域包
括ケアシステムづくりを推進していくことも求められている。

この地域包括ケアシステムは、介護保険制度の枠内では完結しない。例えば、
介護ニーズと医療ニーズを併せ持つ高齢者を地域で確実に支えていくためには、
訪問診療、訪問口腔ケア、訪問看護、訪問リハビリテーション、訪問薬剤指導な
どの在宅医療が、不可欠である。自宅だけでなく、高齢者住宅に居ても、グルー
プホームや介護施設その他どこに暮らしていても必要な医療が確実に提供され
るようにしなければならず、かかりつけ医の役割が改めて重要となる。そして、
医療・介護サービスが地域の中で一体的に提供されるようにするためには、医
療・介護のネットワーク化が必要であり、より具体的に言えば、医療・介護サー
ビスの提供者間、提供者と行政間など様々な関係者間で生じる連携を誰がどのよ
うにマネージしていくかということが重要となる。確かに、地域ケア会議や医
療・介護連携協議会などのネットワークづくりの場は多くの市町村や広域圏でで
きているが、今のところ、医療・介護サービスの提供者が現場レベルで「顔の見
える」関係を構築し、サービスの高度化につなげている地域は極めて少ない。成
功しているところでは、地域の医師等民間の熱意ある者がとりまとめ役、市町村
等の行政がその良き協力者となってマネージしている例が見られることを指摘
しておきたい。
こうした地域包括ケアシステムの構築に向けて、まずは、2015(平成27)年度
からの第6 期以降の介護保険事業計画を「地域包括ケア計画」と位置づけ、各種
の取組を進めていくべきである。
具体的には、高齢者の地域での生活を支えるために、介護サービスについて、
24 時間の定期巡回・随時対応サービスや小規模多機能型サービスの普及を図るほ
か、各地域において、認知症高齢者に対する初期段階からの対応や生活支援サー
ビスの充実を図ることが必要である。これと併せて、介護保険給付と地域支援事
業の在り方を見直すべきである。地域支援事業については、地域包括ケアの一翼
を担うにふさわしい質を備えた効率的な事業(地域包括推進事業(仮称))とし
て再構築するとともに、要支援者に対する介護予防給付について、市町村が地域
の実情に応じ、住民主体の取組等を積極的に活用しながら柔軟かつ効率的にサー
ビスを提供できるよう、受け皿を確保しながら新たな地域包括推進事業(仮称)
に段階的に移行させていくべきである。
また、地域包括ケアの実現のためには地域包括支援センターの役割が大きい。
かかりつけ医機能を担う地域医師会等の協力を得つつ、在宅医療と介護の連携を
推進することも重要である。これまで取り組んできた在宅医療連携拠点事業につ
いて、地域包括推進事業として制度化し、地域包括支援センターや委託を受けた
地域医師会等が業務を実施することとすべきである。
さらに、中低所得層の高齢者が地域において安心して暮らせるようにするため、
規制改革等を進めつつ、地域の実情に応じ、介護施設等はもとより、空家等の有
効活用により、新たな住まいの確保を図ることも重要である。
なお、地域医療ビジョン同様に、地域の介護需要のピーク時を視野に入れながら

2025(平成37)年度までの中長期的な目標の設定を市町村に求める必要があ
るほか、計画策定のために地域の特徴や課題が客観的に把握できるようにデータ
を整理していく仕組みを整える必要がある。また、上記(1)で述べた都道府県
が策定する地域医療ビジョンや医療計画は、市町村が策定する地域包括ケア計画
を踏まえた内容にするなど、医療提供体制の改革と介護サービスの提供体制の改
革が一体的・整合的に進むようにすべきである。
いずれにせよ、地域包括ケアシステムの確立は医療・介護サービスの一体改革
によって実現するという認識が基本となる。こうした観点に立てば、将来的には、
介護保険事業計画と医療計画とが、市町村と都道府県が共同して策定する一体的
な「地域医療・包括ケア計画」とも言い得るほどに連携の密度を高めていくべき
である。
なお、地域包括ケアシステムを支えるサービスを確保していくためには、介護
職員等の人材確保が必要であり、処遇の改善やキャリアパスの確立などを進めて
いく必要がある。また、地域医師会等の協力を得ながら、複数の疾患を抱える高
齢者が自分の健康状態をよく把握している身近な医師を受診することを促す体
制を構築していくことも必要である。

 

医療制度の改革の方向性(選定療養制度などもそうですが)と27年度の介護改定の中身をみると今後医療保険、介護保険ともに本当に必要最小限の保険サービスのみ残り、あとは各自自費で、ということがあと10年後には実現するように思えます。

次の医療保険改定はその一歩をふみだすことになるでしょうか・・・・