【2018年】当院の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

正月早々ですが外来普通通りにこなしています。

診療所の医師となると普通は土日休みなんでしょ?って皆さん思うかも知れませんが、自分は診療所勤務であっても病院の勤務医と同じ様に、医療はやはり365日体制で地域の患者さんに提供されるべきだと個人的に信じているため本日も診療です。

まぁ古臭い考えですが医師は24時間365日医師でしょ?っていうことですよね。(もちろん当院の医師や看護師さんには全く強要しませんし、それとは真逆のシステムをつくり、運用するように努力していますよ~)

さて今回は表題の如く2018年の当院の在宅部門の活動を数字で振り返ってみたいと思いますよ。興味ある方どうぞ一読してみてください。

関連記事

【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

定期訪問診療

2018年:7971件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年は訪問件数の伸びは微増でした。夏頃に「年末は8000件くらいだと思う」と予想していた通りの数字で自分の読みが的中しています。

要因としては①南のクリニックに患者さんをある程度連れて行ってもらったこと②9月の震災の影響で何日か診察ができなかった&新患の流れが1か月程途絶えたこと、があるのかなと分析しています。

来年度は初の8000件越えなるのは確実だとは思いますが、どこまで伸びるでしょうかね~・・・とても楽しみです。

往診

2018年:642件

2017年:531件

2016年:663件

往診件数は読みが690件程度であったのですが若干下方修正です。これは特に夏以降しばらく安定した患者さんが増えたことが一因でしょうか。

まぁ往診しなくていいのは医師にも患者さんにとってもいいことなのでよかったのかなと思います。

時間外往診(夜間、深夜、日祝)

2018年:230件

2017年:221件

2016年:133件

こちらもそれほど2017年と比べても極端な増加はないですね。ほぼ横ばいです。

退院時カンファレンス

2018年:107件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスは結構積極的に行っていて、退院時カンファはもちろんのことこの数字として算定されない外来カンファや担当者会議などにもMSWが中心となって参加しています。来年はもっとたくさんのカンファレンスに参加したいですね~

自宅看取り

2018年:86人

2017年:93人

2016年:72人

これまであまり看取り人数が減ることはなかったのです2018年は看取り患者さんが減りました。市内でも癌専門の在宅診療所などができていることもありその影響でしょうか・・・・まぁ当院としてはできることを淡々と、患者さん視点で行っていくだけですので結果として自宅看取りを希望する患者さんが増えてくれればいいのかなと考えています。

当院の職員数

2018年:51人?くらい

2017年:42人

2016年:33人

南の診療所に7人程異動していますので法人全体でみたら60人弱となっています。16年のほぼ倍の規模になってきているんですね・・・・そりゃ診療所もスペースがなくなってくる訳ですね!(^^)!

来年は新たに来る医師が3人決まっていますしそれに併せて他のスタッフも増員するとなると職員法人全体で80人超えてきそうだなぁ・・・・建物本当にどうしようかな??

ということで簡単ですが当院がこのくらい活動していますよ~、っていう数字、挙げてみました。数が全てではないですが、数をこなさないと見えてこない世界があるのはどの世界でも同じではないでしょうか?当院は全力で札幌での在宅医療の普及、在宅緩和ケアの実践に力をいれていきますよ。

当院の活動に興味のある患者さん、医師や看護師、ケアマネ、MSWなどの医療者の方いましたら気軽にご連絡くださいね。お待ちしています。

退院時カンファを開催してくれないと在宅の現場は大混乱からスタートします・・・

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

退院時カンファで1時間集まることって実はあんまり重要じゃないんじゃない?って病院側の医療者でそう思っている方はいませんか?

確かにしなくてもいいような軽微な病状の方もいますが、8、9割の入院患者さんにとって退院時カンファレンスはやっぱり重要だと個人的には考えています。

 

退院時カンファレンスをしないで退院してくると、大抵

①病院側からの情報は病院での医療を行う上で必要な情報を提供してくれるのであって、在宅側の医療者が必要な情報が網羅されていないことが多い

②そのため退院時カンファがないと退院当日にケアマネ、訪問看護とともに訪問→そこから必要な医療や看護、ケアについてアセスメント

③それが終了してから諸々のサービスを調整し手配することとなるためどうしてもタイムラグが生まれる

④結果家族や医療者の負担が無駄に必要になる

といった経過になります。

 

たった1時間の退院時カンファレンス、できれば在宅医療者の負担を減らすためにも病院にはお願いしたいのですが・・・・・まぁ難しい場合もありますよね。(自分も病院勤務医だったからよくわかります!)

少なくともこのブログをみた医療関係者の方や患者さん家族は退院する時に退院時カンファレンスが必須だよって覚えておいてもらえればありがたいです。

皆さんがお世話になっている病院さんはカンファレンスしてくれますか?あんまり積極的でなければ患者さんや医療者側からどんどん”してください”ってお願いしていきましょうね。

 

 

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スピード感をもって患者さんの退院支援をしなければ・・・

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア医@今井です。

7月に入っても日々退院時カンファレンスが行われています。ほぼ毎日、もしくは2日に1度市内の色々な病院に伺い退院のための調整を行い患者さん(主に在宅緩和ケアが対象のことが多いです)が帰ってくるのを待っています。

ただ悲しいかな、退院時カンファレンスを行っても結局帰ってこない患者さん、カンファレンスをちょっと先の日程にしたばかりに病状悪化し帰って来れない患者さんが一定数いらっしゃいます。

退院支援に関しては病院の都合もあるとは思いますが、一番重要なのは在宅側がいかに患者さんの意思を受けて迅速に調整を行い受け皿をつくるのか・・・・

ここ最近でもやはり退院できなかった患者さんを振り返って考えると「もっと早くカンファを調整すべきだったのでは」「もっと退院日を急いで調整すれば良かった」など自分達で反省する点もやはりあります。

 

スピード感をもって患者さんの退院支援を行うこと、今一度この重要性をかみしめて診療を行っていきたいと思います。

 

皆さんのまわりはいかがですか?一度振り返ってみると診療や業務への気づきがあるかも知れませんよ。

 

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【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌で在宅医療、在宅緩和ケア、かかりつけ外来を行っている医師@今井です。

2018年もあっという間にもう折り返し地点になりました。ということでこの半年の間にどの程度の活動をしてきたのか、在宅医療の部門だけでも振り返ってみたいと思います。過去2年の分も比較で乗せてみたいと思います。

興味ある方ぱらっとみて、在宅のクリニックってこんな感じのアクティビティなんだ~って頭の片隅にでも覚えておいてくださいね~

~関連記事~

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

 

定期訪問診療

2018年現在:4020件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年も件数が増えそうですね。

ただおそらく下半期はみなみクリニックの開業もあり和田先生がいなくなる&患者さんをつれていくので下半期では訪問件数は横ばい~減少かなと考えています。

医師が大体5。5人体制くらい、一人当たり750回訪問。月で割ると120回程度の定期訪問となります。ひと月20日とすると1日の定期訪問件数は医師一人当たり大体6件となりますね。

まあ定期の訪問は諸々考えると年末にはおそらく8000件程度の回数で落ち着くのではないかと予想しています。

往診

2018年現在:345件

2017年:531件

2016年:663件

往診回数は2018年はこのままいけば単純に×2で考えると690件程度となることが見込まれています。

増加している原因はおそらく2つあって

①診療している患者さんが、往診がより必要になる病状である割合が増えている

②外来からの往診が増えている

のが原因なんじゃないかなと考えています。当院は初診の方からどんどん往診していますのでこの件数は下半期も増えそうな予感・・・

 

時間外往診(夜間、深夜、土日)

2018年現在:130件

2017年:221件

2016年:133件

こちらも順調に増えています。2年前の倍の件数となっていますね。これも上述のとおりの理由があるのかなと思っています。

月にならすと大体20回程度の休日や夜間、深夜の往診にでている形になりますが不思議と負担感はそんなにありません。皆で当番回しているからでしょうかね~。

退院時カンファレンス

2018年現在:70件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスの回数も増加していますね。これは

①病院側が積極的にカンファを開催してくれるようになった

②カンファレンスが必要な患者さんの紹介の増加

③当院のMSWの活動が周知されてきている

っていうのが理由かなと考えられます。下半期もおそらく継続してこのまま活動していくので年間のカンファレンスは140回程度になるのではないかなと思われます。

自宅看取り

2018年現在:50人

2017年:93人

2016年:72人

こちらも徐々にですが増加傾向です。自宅看取りは素晴らしいですが現実的には入院した方がいいっていう患者さんや家族の方もいらっしゃいます。

連携病院や入院先で亡くなった方は大体ですが20人程度おられます。都度適切な場所でケアをして希望をかなえていくのは続けていきたいですね。

下半期はどの程度の患者さんを自宅でお看取りすることになるでしょうか・・・

当院の職員数

2018年現在:52人

2017年:42人

2016年:33人

みなみの診療所の職員やステーションの人数の増加、外来看護の充実などで職員数は年々増加傾向ですね。おそらく下半期はそんなに多くはならないでしょうが、既に医師が二人来ることも決まっているのでそれにあわせてさらに事務や看護師さん増えそう・・・・

昨日の壮行会もそうですが、気の合う仲間がどんどん増えるのは本当にありがたいですし楽しいですね!!

 

ということで簡単に当院の在宅部門の数字、2018年の上半期分を振り返ってみましたよ。他に何か知りたい情報あるようであれば気軽に連絡くださいね~・・・

 

 

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【退院調整を行うMSW、退院調整看護師さんへ】在宅への退院調整を行う時にチェックしてほしい10のポイント

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

連日外来&訪問診療行っていますが病院から帰ってくる患者さんに関しては退院時カンファレンスは特に重視して行っています。今年は大体5か月で既に65回・・・色々なカンファレンスにでて退院調整のMSWさんや看護師さんと話をしていると、どのように退院調整をしていったらいいのかまだ少し迷っている担当者の方がいましたよ。特に4月に異動してきた方はそうですよね~。

ということで本日は、在宅医からみて在宅への退院調整を行う時に病院側の担当者にチェックしてほしい10のポイントを書いてみたいと思います。少しでも参考になればと思いますのでサクサクとみてみてくださいね~

 

退院調整の時にチェックしてほしい10のポイント

①まずは本当はどうしたいのか、患者さんや家族の意思を自分できちんと確認しましょう。

ここすっ飛ばして退院調整する方もいますが、当たり前ですがきちんと確認しましょう。実際転院したけれど自宅に帰りたかったから当院に転院した後に紹介される、っていう事例結構あります。

また在宅に紹介されたけれども、本当は退院したくなかったんだ、病院から帰れって言われたから止む無く帰ってきたんだ~、っていう人も結構います。

病棟の医療者に言えてないことももしかしたら退院調整の人にならしゃべってくれることがあるかも・・・・是非本音を聞いてあげてください。

②病状によって調整の仕方を変えましょう。癌などの終末期疾患の場合はとにかく急げ、慢性期はしっかりと準備してから

退院調整にかける時間の認識は病状によって変えましょう。がん患者さん、心不全患者さんなどの終末期の患者さんの退院調整であれば、全ての準備を整うまで待つ、というのではなくできるかぎり早く一度カンファレンスをすることを目標に調整すべきです。

逆に脳血管障害の患者さんや骨折後の患者さんなどでは急ぐよりもきちんとしたケア体制を整えてあげることを優先して考えるべきです。

病状によってどう調整したらいいのか、その仕方を変えてみてください。

③自宅に帰れるか帰れないか微妙な時は一度カンファレンスを開催しよう

こういう患者さんは結構多いかと思います。

帰りたいけれどどうしても医療処置が気になって帰れない、もしくは帰って生活できるかどうかが不安、などなど・・・・

微妙な判断が必要だなと思う時は一度カンファレンスを開催して在宅側の意見も聞いてみましょう。患者さんの考えが変わったり自信を持てたりしますから。

カンファレンスって本当にたくさんの関係者が集まりますよね、患者さんや家族ってその集まった多数の人数みるだけでも安心するんです。

④医療者の希望、考えで動くのはやめよう!

退院場所や時期の調整、そもそも帰れるかどうかの判断も含めて医療者の考えや希望で動いている調整、ままあります。

医療者の考えも尊重されるべきですが一番優先されるものは何か?を明確にしておきましょう。

もちろん患者さんや家族の意思ですよね~。

⑤癌=ホスピスや緩和ケア病院っていう短絡的な調整はやめましょう

①や④と共通していますが、癌の患者さん=ホスピスに転院や紹介、緩和ケア外来で経過みて最期は入院、っていう選択肢があまりにも短絡的にありすぎます。

無理して通院しなくても色々なサービスを受けられること、一度自宅に帰るという選択があるということを多少時間はかかっても是非患者さんに提示してあげてください。

あと通える人は在宅をやっている診療所の外来に紹介するっていうのも手です。

とにかく短絡的に癌の患者さん=ホスピスへの転院や紹介、っていうのは絶対やめてくださいね。

⑥病院と同じ医療ができないといって在宅復帰をあきらめないようにしましょう

中心静脈からの点滴、皮膚ケア、疼痛の治療やケア、薬物治療や各種処置など・・・病院にいれば「この処置は病院でしかできない」と思ってしまいがちです。

確かに全く同じことはできないかも知れませんが、在宅の医療者は同じようにするための知恵と経験を持っています。

難しい医療処置があって在宅に帰るかどうか決めかねている患者さんいたらまずは在宅医療者に声をかけてみるのがいいのではないでしょうか?

⑦自分ですべての事業所を決めるのではなく軸となる事業所を決めて底と相談していきましょう

退院調整カンファレンスをする時に担当者によっては全ての事業者を病院主導で決める方がいます。それはやめたほうがいいです。

まずは軸となるサービス担当者を決めて(訪問看護?ケアマネ?在宅医?)その軸となる担当者と相談して他のサービス事業者を決めましょう。

自分の考えでは訪問看護が主軸となっていいような気がしますが・・・・全て自分で決めるのではなく是非在宅医療側の意見も聞いてみてくださいね。

⑧バックベットの確認は必須です

これは在宅医療者にとっても大事ですが、自分としては患者さんや家族が安心して帰るためにもバックベットをどうするかは重要です。

仮に調整する病院が何らかの事情で受けられないならそれはそれで仕方ないので早めに在宅医療者に意見を聞いてバックベットをどうするかは考えておきましょう。

⑨不安をとるように支持的な態度で励ましてあげましょう

退院に対しての患者さんや家族の不安な気持ちをとるケアは、在宅医療者にあう前に退院調整の担当者から始まっています。退院調整看護師のみならずMSWなども積極的に不安をとるように接してあげてください。

⑩余裕があれば「在宅医療側の立場」から考える癖をつけてみてください

これは在宅医からのお願いですが退院調整担当者にはこの視点を身に着けて欲しいです・・・

例え転院調整であったとしても「在宅医療者からみたら自宅に帰れるんじゃない?っていわれないかな」とか「在宅医療者ならどんな情報を欲しがるかな」っていう考えはどこか心の片隅で持っておいてほしいですね。

意外に「あれ?これって転院じゃなくてもよくない?」って思える患者さん、いるはずです。

ちょこっとでもいいのでそんな考えをもってもらって退院調整してもらえると患者さんにとってもいいんじゃないかなって思っています。

 

と何となく10個のポイントあげましたが、これを全ていきなりするのは難しいかも知れません。せめて2、3個だけでも覚えておいて実践してもらえいたいですね~、退院調整の看護師さん、MSWさん、期待しています!!

 

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参加者の時間を無駄にする退院時カンファレンス・・・1人1時間だとしても10人参加したら10時間のロスになる。

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

先日参加したとある○区の病院の退院時カンファレンス、正直最悪で時間の無駄でした・・

①医師が参加しておらず手紙もなし、治療経過がわからない

②当然内服している薬もわからない

③採血データもわからない

④看護計画書も書いた人が参加しているが中身が書いた本人でもわからず「あとで確認します」と・・・

⑤褥瘡があるがどの程度の褥瘡かこちらが聞いても病院スタッフが誰も知らない

⑥退院時カンファの基本のアセスメント&記載シートが6年前に作成したもので全くアップデートされていない→この内容って古すぎでしょ・・・

⑦MSWがいるはずの病院なのにMSWが参加しない、なのでカンファで無駄に時間がかかるし調整ができていない

 

10人近く参加しての退院時カンファレンスですが、1時間近く話はしましたが正直時間の無駄でした。(家族と患者さんに挨拶できたのだけはよかったですが・・・)10人分でトータル10時間、貴重な時間が失われた感がすごいです・・・・

かといって目の前の病棟の医療スタッフに「このカンファって駄目ですよね?」っていっても一スタッフに病院全体のシステムエラーの責を問い詰めるのは可哀そう・・終わって何も言わずに無言で帰宅となりました。

・・・断言しますがこの病院でされる退院時カンファ

今後もう参加しないと思います

他人の時間を1時間使用することがどれほどのことかに鈍感な病院、地域の医療者のことを考えずにあくまで病院都合でカンファする病院、年々アップデートされる医療現場の現状に無関心で化石時代のシートを使用する病院、正直患者さんも可哀そうですがつきあう時間がもったいないです。

人生は有限、もっと価値あることに時間を使いたいです・・

 

皆さんの周りでもこのような病院ありませんか?ご意見あれば教えてくださいね~

 

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<すぐに帰れる退院調整>・・・・・まだまだ道遠いですね

こんにちは、退院カンファレンスや担当者会議が連日ある在宅医@今井です。

色んな病院のカンファに参加していますが帰りたいと思ったときにすぐに帰れるような退院調整って難しいですね。患者さん側の要因、病院側の要因、在宅側の要因など様々な要素があります。

患者さん側の要因

①病状への不安

②家族の介護の問題

③環境調整の問題

これも色々ありますが大きな問題はやっぱり①と②でしょうか。①に関しては病院医師や看護師のサポートがあればある程度解消されるような気がしますが、現状ではここの部分でのサポートを病院側で強くしてくれているところは少ない印象です。病棟の看護師さんや退院調整看護師さん、MSWさんに強く期待したいですね。③に関しては病状によりますが時間がなくてもある程度短期間で対応可能なことは多いかと思います。

病院側の要因

①病状が変化すると退院が伸び伸びとなる。(がんの患者さんではそうなると結局帰ってこないです)

②退院する患者さんの心理的サポートの不足

③在宅側のニーズの把握不足

ここの問題の一番の問題は実際病院の退院調整に関わるスタッフが在宅医療の現場を肌感覚として理解していていないことではないかと感じています。最近では元々在宅医療の現場や介護の現場にいたスタッフが退院調整の係りとして働いているのをみる事もありますが、もっと病院全体で少なくとも退院調整に関わるスタッフの在宅医療の現場での研修は必須化すべきと個人的には思いますがいかがでしょうか?

在宅側の要因

①ケアプランの調整及び介護者の人の手配の問題

②在宅医、訪問看護の問題

最近は退院カンファレンスでやることをぱぱっと決めても生活支援のためのヘルパーさんの手配がなかなかつかずに退院調整に時間がかかる人が増えている印象です。家族の方が介護するのであればここの問題はクリアできるのですが、独居もしくは夜間や早朝のヘルパーさんの支援が必要な場合はどうしても人手不足を実感してしまいます・・・・

また②に関してはできる限り在宅医側が調整の時間要因にならないようにしたいと常々考えていますが、ある程度の規模の在宅療養支援診療所であったり訪問看護ステーションであったりしたら土日の担当者が別であることもあるためどうしても土日の退院は遠慮がちになり月曜から退院しましょうか、とかって数日の猶予が必要なこともあります。ここはどうにかしないといけないですね・・・・

 

 

いずれにせよ退院時カンファレンスでの退院調整→実際の退院へむけた動きは基礎疾患によりどのように考えるかが違います。

末期の悪性腫瘍や終末期の患者さんであればある程度の調整済めばすぐに帰るべき、つまり時間を意識した対応が必要ですが、逆に脳血管障害やALSの患者さんであれば多少時間がかかってもきちんとした療養環境やリハビリ環境を整えてから退院した方がいいでしょう。

患者さん毎に何を意識して退院調整をするのか、すぐに帰りたい患者さんは帰宅できるような退院調整ができれば患者さんにとっても、病院にとっても、在宅側にとってもいいですよね・・・

皆さんは現在退院調整どうされていますか?何か困っていませんか?よければ教えて下さいね~

 

 

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病院と在宅との連携&平成30年診療報酬改定の基本方針

さて今日も頑張って診療していきたいと思います・・・・

 

こんにちは、昨日に続き病院からの退院についての話を少し書きますが、基本的には入院患者さんが退院する時は在宅医療機関と訪問看護師、ケアマネさん、それと関係するケアスタッフさんが病院に集まり、入院先の医療機関と一緒に退院時のカンファレンス行っています。

今年1年は現在までで行った退院時カンファは99回・・・・今週はこれから12、14,15日と予定ありますしもう少し増えるような気もします。大体月8~9回、月22日仕事日があるとしても2日に1回はカンファレンスしていることになります。

退院時カンファレンスで大事なことは、医療的な情報をきちんと確認したり訪問診療でできることできないことなども説明することなどもありますが、やっぱりどんな在宅チームでやっていくのか、どんなケアの方向性で患者さんを看ていくのかきちんと顔と顔を会わせて意思統一していくことではないかと思います。

と思って時間調整してカンファレンスに参加していましたが、先日とある病院さんからカンファレンスの日程調整の依頼がきました。でも曜日と時間が<○と○曜日の午後△時から△時の間だけしか時間とれませんので>とのこと・・・・・うーん、MSWが確認しましたがその時間ではケアマネと当院の看護師しか参加できず、ヘルパーさんや長年ケアしてもらっていた、平日ほぼ通うデイの職員さんが参加できません・・・・・ひとまず医療的な情報は自分は大体理解しましたので、最悪自分が参加できなくてもケアマネさんとヘルパーさんやデイの職員さんの都合のつく時間でのカンファ調整を再度お願いしました。(でも本当は自分もでてケアスタッフさんと話はすべきですが・・・仕方ないですね)

・・・・年末の忙しい時期、病院もものすごい忙しいのは自分も重々承知ですが、それにしても在宅と病院の連携ってこういう時期だからこそお互い頑張ってやっていくのが大事ではないかって思います。札幌の医療機関の皆さん、ぜひ頑張って連携し一緒に診療やっていきましょうね。

さて連携といえば昨日は天使病院さんの連携室のSWさんと看護師さん、副院長の山本先生が来院されました。年末年始も救急対応しますとのこと、心強いお言葉頂きました。こんな感じで顔の見える関係づくり、残りわずかとなりましたが今年も継続して行って来年度につなげていきたいと思います。

 

今日の気になる医療記事はこちらです。平成30年度にむけた医療保険制度の改定の基本方針が提示されました。公的資料、少しだけ提示してみたいと思います。

平成30年度診療報酬改定の基本方針



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退院時カンファレンスでの病院側と在宅側のスタンスの違い

Hope invites・・・・とってもいい動画です。自分も前向きに夢を持ち続けて生きていきたいですね・・・

こんにちは、最近退院時カンファレンスに参加していますが、そこでよく家族や患者さんとの話の前に医療者同士で話すことがあるのですが、こんなやりとりをよく経験しています。

病院担当①「患者さんの○○さんですがADLが入院リハで良くなりました。室内歩行も見守りもしなくても大丈夫です。が夜間のトイレ移動はもしかしたら転倒する危険性は排除できないので屋内に△△を置きましょう」

その②「お薬ですが認知面では問題ないですが内服が自己管理では少し不安があります、病院では看護師が渡していたので。在宅復帰した後は誰が薬を管理するんですか?訪問看護師が週に1回管理するので絶対大丈夫でしょうか?」

・・・・・とってもよくある退院時カンファの場面じゃないかなと思いますが皆さんは何か感じるでしょうか?自分はこんな意見を耳にすると病院側と在宅側のスタンスの違いをいつも感じてしまいます。端的に言うと「”できない”ことを考えてそのために準備をする病院側」と「”できることはなんなのか”をみてその支援を考える在宅側」というスタンスです。

①なら「万が一転倒したら危ないと思う病院側、と、歩ける能力があるならそこはあえて介入しないで生活してもらってもいいと思う在宅側」②では「薬は絶対飲まないといけないので管理する体制があった方がいいのではないかと思う病院側、と、認知がないなら週に1回の訪問看護でのセッティングであとは本人に任せたい在宅側」などですね。基本的に在宅側は退院すること=自宅で生活をするために帰ること、と考えるためできればまずはできる能力は生かしてあげたい、してもらいたい、必要以上の介入は避けるがそれでもだめなら手助けしてあげる、っていうスタンスの方が多いのではないかなと思います。このスタンスの違い・・・・・皆さんはどう対応されていますか?(これはあくまでスタンスの違いなのでどっちがいいかっていう話ではありませんので誤解ないように・・・)

一番の解決策は当たり前ですが患者さんや家族の方に「どう生活したいですか?」って聞くこと・・・・なので医療者間のみのカンファでは問題が解決しないと自分は思っています。医療者間のカンファレンス=問題の確認、患者さん家族とのカンファ=問題の解決っていう形でカンファレンスを進行することが一番退院時カンファではいい形なのかなと感じています。皆さんは退院時カンファに出たときに何か感じることはあるでしょうか?

 

さて本日の医療ニュースはこちらです。

朝日新聞digitalより 「緩和ケア」にたどりつくには 「在宅患者支えるため地域連携を」 全国がん患者連合会副理事長 http://www.asahi.com/articles/SDI201706228234.html

 

全文参照はしませんので一番きになった文章のみ抜き出すと「すでに緩和ケアの重要性は、基本計画に盛り込まれていて、年数が経過しているにもかかわらず、十分機能していませんでした。緩和ケアチームができ、緩和ケア外来ができ、研修会も始まって受け皿は整備されてきましたが、患者や家族はそこに着実にたどりつけてはいませんでした。たどりつこうと思うと、患者・家族側がものすごく力をふりしぼって、「先生、申し訳ないけど、つらいんです」と言わなければいけないというのはおかしいのではないかと思いました。患者や家族がそこまで力を振り絞らなくても、医療の流れのなかで、自然に受け皿にたどりつけるような、つなぐシステムが必要だということを検討会でも繰り返し申し上げました。」

でした。在宅側と病院側、スタンスは絶対に違うと思いますがシームレスな連携をどんどん行いながら患者さんがつらいと思う前に手を差し出してあげられる、そんなシステムが札幌でできるといいですね。一つ夢をもって頑張っていきたいと思います。ということで今日はこのへんで・・・・・

 

 

病院での振り返りカンファ

という訳で19時の小串先生の送別会まで時間あるため再度更新です。

最近”病院での振り返りカンファ”を結構やっています。在宅患者さんを紹介してもらった病院に診療や訪問看護、SWとともに行って病棟や連携室の看護師さんと振り返りカンファを行い、連携の問題点や在宅での様子のフィードバック、お互いの感想などを話しあうことを行っています。何回か参加して感じたことを以下に適当に書き出します。

①病院側は訪問看護にどうつなげるか困っていることが多い

これは在宅側としてもそうなんですが訪問看護の価値をどう患者さんに理解してもらうのか、どう話をつなげるのかは難しい問題です。医療処置があれば簡単なんですがそうでない場合、診療のみならずお金がかかるけれど看護が必要だよ、って患者さんや家族に理解してもらうのもとても大事な作業ですね。自分としては看護の導入は”患者さんが一番信頼している人から提案してみては?”とお話しています。主治医であったり病棟の看護師さんであったり一番関係が築けている(言うことを聞いてくれる、医師が多いかもしれませんね)人から必要だから、って言われたらあんまり断ることはないかなと思います。看護のない在宅の看取りはあり得ませんのでここは非常に重要ですね。

②在宅側と紹介元と、役割の明確化は初回のカンファでしっかり行った方がいい

これは輸血などで定期的に病院に行く場合投薬などもそこで受ける形となることもあるんですが、体調変化する事がおおいため輸血=病院、処方や注射の管理=在宅、って初回できちんと決めておかないと後々めんどくさくなるなぁと感じました。

③在宅医療の理解のハードルは病棟の看護師さんではまだまだ高い

在宅でできること、できないことをどう考え解決していくか、家族や患者さんが病院(入院)に対してどう考えていたか、在宅に帰ることの意義はなんなのか、病棟で勤務している看護師さんに理解してもらうことはやっぱりまだいくつかの病院みていますが、なかなかまだハードルは高いのかなって思います。がこれはカンファしながら地道に少しずつ啓蒙していくしかないですね。早くどんどん病棟の看護師さんも訪問に同行して外に出てほしいですね。在宅での症状緩和、きちんと病棟と同じような感じではある程度までできるって知ってほしいですね。

④在宅チームでも考えている視点は違っていた

こまめに連携とっていたつもりですが医師、看護師、ケアマネさんなど結構着目点は違うので(当たり前か)お互いもっと連携とることが必要だよね!って当然ですが反省することもありました・・・・

 

などなど・・・・・・病院で振り返りカンファレンスすると担当のSWや退院調整看護師さん、病棟看護師さんなども話に加わってくれるので本当に患者さんについて何がよかったのか、どうしてあげるべきだったのか真剣に考えるいい機会となります。一人一人の患者さんをきちんと診ていくことはもちろん重要ですが、患者さんが残してくれた経験は関係者でどんどん共有してお互い顔の見える連携をとっていきたいですね。

 

さてここまで10分程度で走り書きですので内容何か不備あってもご勘弁を。本日の医療ニュースはこちら、医師国家試験の合格人数についてです。この記事・・・・単体でみると”そうなんだぁ”って流してしまいがちになるようですが、自分は少し違う見方をしています。このサイトみればわかりますが(http://www.icrip.jp/kokushi/kokushi_back_pass/) 、実は医師の合格率はどうあれど年々医師国家試験の合格人数って増えてはいたんですね。 この記事で重要なメッセージは”国がもう医師はこれ以上ふやさないよ”って、合格者数を絞った事によって暗示しているのではないかなと考えますがいかがでしょうか。(まあこれまでの人数が多すぎたような気がしますが)特定看護師さんの仕事、在宅分野での看護師のタスクシフティングの話、色んな話が出てきている中でのこの合格数減・・・・・皆さんはどう考えますか?

m3.comより https://www.m3.com/news/iryoishin/512520

合格率88.7%、過去10年で最低、2017年医師国試

新卒合格率100%は自治医科大のみ

厚生労働省は3月17日、今年2月に実施した第111回医師国家試験の合格者を発表した(資料は厚労省のホームページ)。新卒と既卒を合わせた全体の合格率は、前年より2.8ポイント低い88.7%で、過去10年で最も低かった。新卒に限った合格率は91.8%で、前年より2.5ポイント下がった(第110回の結果はこちら)。新卒合格率100%は自治医科大学だけだった。既卒の合格率は54.3%。 全体の受験者数は9618人で、8533人が合格。そのうち新卒者は受験者数8828人で8104人が合格した。男女別の全体合格率は、男性87.8%(5593人)、女性90.5%(2940人)。合格者に占める女性の割合は過去5年で最も高く、34.5%(前年比1.7ポイント増)に達した。

新卒合格率100%は自治医科大のみ

前年は4校が新卒合格率100%だったが、今年は自治医科大のみだった。 新卒合格率が90%以下の学校は、21校(前年6校)と大幅に増加した。

(防衛医科大学校を除く) 6年間でストレート卒業した新卒受験者の入学年度に当たる2011年度の医学部定員は、2010年度と比べて77人増の8923人だった。新卒の受験者数は2016年から168人増の8828人。2010年度以前の入学者も一部含むものの、今回の国試の新卒受験者の2011年度入学定員に対する割合で見ると98.9%(前回97.9%)だった。

9割に満たない大学は14校で、琉球(78.6%)、和歌山県立医科(83.0%)、信州(83.5%)、久留米(83.5%)、杏林(83.8%)、福岡(84.5%)、帝京(85.0%)、大阪市立(85.9%)、岐阜(86.9%)、東海(87.3%)、東京慈恵会医科(88.2%)、北里(88.4%)、自治医科(88.5%)、兵庫医科(89.1%)――だった。

出願者数に対する受験者数の割合が90%以下だったのは10大学で、杏林(78.4%)、帝京(78.7%)、愛知医科(80.6%)、川崎医科(82.2%)、近畿(82.6%)、藤田保健衛生(85.0%)、久留米(86.5%)、北里(89.2%)、岩手医科(89.4%)、関西医科(89.4%)――でいずれも私立大だった。

設置主体別の新卒合格率は、公立92.5%、国立93.8%、私立89.4%。既卒合格率は、公立63.2%、国立55.2%、私立54.6%だった。

合格基準は、一般問題が1問1点、臨床実地問題が1問3点で、必修問題は200点中160点以上(ただし、必修問題の一部を採点から除外された受験者は、必修問題の得点は総点数の80%以上)、必修問題を除く一般問題は198点中128点以上、臨床実地問題は600点中381点以上。禁忌肢問題は3問以下。

 

国がだす資料、数字にはメッセージがあるって自分は考えています・・・・このメッセージをしっかりと反芻して理解することで患者さんの診療に役立てていきたいですね。