高齢腎不全患者のための保存的腎臓療法が公開！～高齢腎不全患者さんの緩和ケアは、これからは在宅医療が主体になるでしょうか？
こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。
腎不全患者さんに透析しないという選択肢はあるのか・・・今回以下のニュースでガイドラインが作成されたことを知りました。朝日新聞デジタルさんより↓
腎不全、人工透析「しない」選択 緩和・心理的な治療にガイド作成
高齢の腎不全患者が透析治療をやめたり見合わせたりすることを決める際に必要な手順や、その後のケアのあり方などを示したガイドを、日本医療研究開発機構（AMED）研究班がつくった。末期腎不全になれば透析が前提だった従来の治療が変わっていく可能性がある。
国内で透析治療を受けている患者は2020年時点で34万人超。通常は週に2～3回通院して腕に針を刺し、4～5時間かけて血液を濾過（ろか）し、老廃物を取り除く。高齢化によって患者の平均年齢は10年の66・2歳から20年は69・4歳と年々上がっている。透析治療を始める年齢も高齢化し、80歳以上が29%を占める。
高齢者は認知症や心臓の病気など複数の病気を持つ人が多く、透析開始の妨げになる。透析治療は一度始めると生涯続く。患者にとっては通院そのものや、心不全や貧血などの合併症も負担になりがちだ。
透析をやめれば通常、10日～2週間で亡くなる。見合わせの場合は数カ月以上の予後があるとされるが、生命に関わる決定のため、終了や見合わせを決めるプロセスが重要とされる。一方、透析医療をめぐっては19年、公立福生病院（東京都福生市）で、女性が透析中止後に死亡し遺族が病院側を提訴。中止を決めるまでの意思確認の不十分さが問題になった。
日本透析医学会は20年、終末期でないときの見合わせも含めた手順を示す提言をまとめた。だが、透析しない場合の標準的な医療・ケアは定まっていなかった。
AMEDは日本の医療研究の司令塔役として2015年に発足した国立研究開発法人。研究班は日本腎臓学会理事長を代表者に、関連学会のメンバーらで構成されている。
研究班は今回、日本透析医学会や日本在宅医療連合学会などに所属する医師がいる全国の病院や診療所に、18、19年の2年の間に透析の終了や見合わせをした数を聞いた。451施設が回答し、終了492例、見合わせ917例と計1409例の報告があった。
今回のガイドは、腎不全の患者が透析を選ばない場合に、尿毒素がたまっておきる症状の説明などに加え、心理的苦痛をやわらげるための治療やケア「保存的腎臓療法（CKM）」の重要性を示した。
CKMは、透析をせずに症状を軽くし、精神的な支援を重視するもの。欧米では広がりつつあるが、国内では患者側の望みにそって提供する施設はほとんどない。
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２０１７年、５年前に自分は「腎不全末期の患者さんの在宅医療のポイント」ってブログ書きましたが、これから先は腎不全患者さんで特に８０代、９０代の高齢者の方に関しては在宅医療が緩和ケアの最前線になると考えています。ただ多くの在宅医がそうだと思うのですが、腎不全の患者さんの緩和ケアの経験って実はそうそう多くはないんですよね・・・
理由としては多くの患者さんが通院→透析を受けている現状では、透析治療中止、もしくは透析導入拒否の患者さんはそもそも少ない、というのが一番の理由として挙げられます。２つ目は緩和ケアが必要な患者さんが少なくてもいたとしても、ほとんどの人が在宅医療チームが関わるのではなく、そのまま外来通院を継続し状態悪化→病院に入院し最後を迎える、というコースを辿っているからだと考えますよ。
個人的には腎不全の患者さんの緩和ケアは心不全末期の患者さんの緩和ケアよりは大変ではないですが、在宅制度の活用方法や訪問看護への先回りの指示など、ある程度のTIPS、経験は必要かなと思っています。今回のガイドラインがどのような影響をもっていくのか、１在宅医として興味深く観察していきたいと考えています。
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