全世代型社会保障改革の方針~機能分化とかかりつけ医機能の推進の方向性~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

厚生労働省において第29回社会保障審議会が1月29日に開催されました。その中で今後の社会保障について、全世代型社会保障改革の方針、ということで社会保障改革の方向性が示されています。

医療行政に関しては公的資料を読み込むことで方向性を理解することができますが、今回は社会保障制度の大枠に関しての資料ですので読んでおいて損はないかと思います。短めにまとまっている資料のみ下に提示してみますので一読してください。興味ある方はHPから全ての資料を読んでもいいかもしれません。

参考資料1-3 全世代型社会保障改革の方針[PDF形式:264KB]別ウィンドウで開く

 

医療については資料2の方からもスライド2枚程だしてみます。こちらの方が理解しやすいかも知れません。

医療⓵の医療提供体制の改革にもかかわってきますが、医療②かかりつけ医機能の強化の部分、なぜ定額自己分の増額によってかかりつけ医機能の強化に動くのか、全くもって理解不能です。

きちんと医療制度としてかかりつけ医制度の普及を目指すなら、ある程度の医療へのフリーアクセスの制限という課題に真っ向から取り組まないといけないことは明白だと個人的には感じています。

この部分を直視することなく医療制度改革、と言っても、余計制度が複雑になり無駄、無理が生じるだけだと思うのは自分だけでしょうか?

 

・・・まぁそれでもとにかく社会保障改革の方針は示されました。よくよく読み込んで対策を考えていきたいと思いますよ。

 

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コロナワクチンの接種体制について~在宅患者さんは自宅での接種は難しい??~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

コロナワクチン接種の方法どうなるのかな、特に在宅患者さんで集団接種会場に行くのが難しい患者さんってどうなるんだろう?と思っていましたが、ワクチン接種の予約に関して以下のような記事を見つけました。

↓道新さんより

LINEでワクチン接種の予約 自治体にシステム提供

「LINE(ライン)は28日、無料通信アプリを使った新型コロナウイルスのワクチン接種の予約システムを全国の市区町村に提供すると発表した。自治体の公式アカウントから接種する会場や日時を選択できるようにし、住民と職員両方の負担を軽減する。既に神奈川県寒川町や和歌山県紀の川市など、全国約100の自治体が導入を決定または検討しているという。

 公式アカウントで、自治体から通知されたワクチン接種券の番号などを入力して予約する。新型コロナに関する情報の検索や、人工知能(AI)を活用した自動対話システム「チャットボット」が質問に回答する機能も利用できる。」

 

とのことで予約に関してはラインなどのシステムを使うことになりそうですね。確かにスマホでの管理は必須ですよね。時間、場所、事前の問診、副反応の報告など紙ベースでやるのは無駄が非常に多くなりそうです。

 

・・・とこの記事を読んでいてふと思ったのですが<既に自治体レベルではどのようなワクチン情報を得て導入を検討しているの?>ってことですが、調べてみたらありました。厚生省からきちんと都道府県向けに情報発信されているんですね。

以下厚生省の資料です。令和3年1月15日付けで厚生省から公開されています。

新型コロナウイルスワクチン接種体制確保事業に関する都道府県向け説明会 資料

からワクチン接種について興味ある方は

資料2 新型コロナウイルスワクチンの接種体制確保について[PDF形式:5.3MB] 

を確認してみてください。結構面白い資料です。以下に特に自分が興味をもった、<医療機関での接種体制モデル>の部分の資料少しだけ提示します。

 

資料ではファイザーとモデルナのワクチンは基本的には集団接種がメイン、アストラゼネカのワクチンのみが保管方法の点から居宅の在宅患者さんに使用できそうですが、こちらも資料を読む限り在宅での接種はまだ想定していなさそうな感じですね。

特養やGH、サ高住などの施設は集団接種の対象となるでしょうが、居宅の患者さんの扱いはどうなるのでしょうか?認知症とかALSで呼吸器ついている患者さんとか、集団接種の会場まで行くのハードル高い患者さんたくさん診ているですけど・・・国や市町村にはここの部分もきちんと考えて頂きたいと思います。

追加の資料が出次第確認したいと思います!皆さんも何か面白い資料見つけたら教えてくださいね~

 

 

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コロナ病床確保のために、東京八王子での対応~10daysルール~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

札幌でも日々逼迫する急性期病床のベット状況ですが、状態が落ち着いた患者さんの転院調整を早くしていけば急性期の負担もできるだけ少なくすることができるはずですよね。

札幌全体でどのようなルールを作っているのか、末端の町医者である自分は知りませんが、八王子の10daysルールは理解しやすいかなと思いましたよ。

以下NHKより引用させて頂きます↓

病床確保へ “10daysルール”とは 東京 八王子

「ひっ迫する医療現場。新型コロナウイルスに感染した重症者を受け入れる病院では患者の症状が改善しても転院先がなく、ベッドがふさがってしまうケースもあります。そうした中、東京 八王子市では、およそ40か所の医療機関や介護施設がネットワークを作り、この問題を解消していこうという取り組みを始めています。
その名も「10daysルール」です。

治療が終わっても…

東京 八王子市の東京医科大学八王子医療センターでは、新型コロナウイルスに感染し、人工呼吸器やECMOが必要となった重症患者のほか、中等症や感染の疑いがある患者などおよそ60人が入院しています。

しかし、症状が改善して治療が終わっても、リハビリが必要ですぐに自宅には戻れず、転院できる病院も見つからずに、ベッドがふさがってしまうケースもありました。

そこで、東京医科大学八王子医療センター救命救急センターの新井隆男医師らが中心となり、去年12月から、地域の医療機関や介護施設とネットワークを構築して、患者の受け入れ先を確保していくことにしました。

名付けて「10daysルール」です。

「10daysルール」

その仕組みです。
新型コロナウイルスの患者は発症から10日ほどたてば、ほかの人に感染させるリスクは極めて低くなるとされ、厚生労働省も退院基準の1つに盛り込んでいます。これを踏まえて、発症から10日以上たち、治療が終わり症状も落ち着いている患者は、PCR検査をしなくても、原則、ほかの病院や施設に移ってもらうことを徹底したのです。

このルールが生まれた背景には、新井医師が中心となり、近隣の医療機関や医師会、介護施設、それに市の担当者などおよそ200人が参加する、毎週木曜日のWEB会議がありました。

地域全体で対応

会議では、医療センターでの患者の受け入れ状況を共有するとともに、感染症専門医で、東京医科大学八王子医療センターの平井由児医師が感染対策の注意点や国内外のさまざまな研究データなど、新型コロナに関する情報を説明してきました。

こうした中、地域全体で新型コロナウイルスに対応していこうという機運が高まり、「10daysルール」が立ち上がったといいます。

今月から本格的に始まり、26日は、2人の高齢患者がこのルールに基づいて、市内の民間病院に転院していきました。患者の受け入れを表明している民間病院や介護施設は現在、およそ40か所にのぼっています。

平井医師
「どの患者が転院する予定なのかを早めにほかの医療機関や施設に伝えることで、受け入れがスムーズに進むよう心がけている。また、これまでのWEB会議で地域の関係者がウイルスに関する正しい知識を身につけているので、過度におそれず協力してもらえているのだと思う」
新井医師
「地域の中で役割分担を決めてコロナに立ち向かわなければ乗り越えていくことはできない。運用はまだ始まったばかりだが、今後さらに地域と連携して治療にあたっていきたい」

協力する民間病院は

この「10daysルール」。感染の拡大に伴って協力する民間病院も徐々に増えてきています。

八王子市にある城山病院は、今月から医療センターの患者を受け入れることを決め、4床のベッドを用意しました。ここはもともと、リハビリなどが専門の療養型の病院で、新型コロナの患者は受け入れていません。

それでも、ほかの人に感染させる可能性が無く、症状が安定している患者であれば、受け入れが可能だと判断しました。今月は、すでに6人を受け入れ、28日も1人が転院してきました。

城山病院 杉本淳院長
「療養型の病院だから関係ないとは言っていられないほど感染が拡大している。後方支援の病院として協力していきたい」

介護施設でも

また介護施設でも、これまでに28の施設がこのネットワークに参加しています。

その1つの特別養護老人ホーム「藤寿苑」では、医療センターから感染症の専門医や看護師を講師に招いて、新型コロナウイルスの特性や感染対策などを学びました。

今後もし、入居する高齢者がコロナに感染し、医療センターに入院した場合、10日たって症状が安定していれば、施設に戻ってきてもらうことにしています。

藤寿苑 小野雄介施設長
「未知の病気なので専門家のアドバイスも受けながら、地域で協力できるよう要請があれば受け入れていきたい」

 

肝になってくるのは参加する回復期、療養などの医療機関や療養する介護施設の各職員さんに過度に恐れず転院を受け入れてもらう知識の伝授かなと思います。正しい知識がないとやはり不安感だけが先行する形になってしまいますよね。

札幌ではどのようなルールが形成されていくのでしょうか?また在宅医療への影響はどうなるでしょうか?注意して経過みていきたいと思っています。

 

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在宅医療クリニックでのチーム作りで重要なこと

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

さて本日は在宅医療のクリニックのおけるチーム作りについて、何を目的にチーム作りをするのかを少しだけ話をしたいと思います。

クリニックには医師がいて、看護師がいて、事務がいて・・・というのが皆さんが想像する一般的な形だと思います。在宅医療クリニックにおいても全く同じで、大抵が医師一人、事務一人、看護師一人(常勤、もしくは非常勤)という形で開始するところが殆どです。

ただ開業当初少人数で在宅医療クリニックをやっていても、すぐに限界がきてしまいます。全ての業務を自分と事務員1,2人でこなせるわけがないし、24時間対応をずっと一人でしていると診療自体の質も落ちてきます。

そんな時に「さて、それじゃあチームをつくっていくか」と多くの医師が考え行動すると思いますし、自分もそうしてきた一人です。ただ現実問題きちんと在宅医療クリニックでチームをつくれて運営しているところは多くはありません。今も医師一人で、少人数の規模で診療しているクリニックは結構ありますよね。

 

在宅に限らずかもしれませんが、医療機関においてチーム作り、組織づくりをしていく上で重要なことは、「チームを作ること」が目標ではなく、「作ったチームで何をやっていくのかを明確にすること」、これこそが重要だと思います。(チームが大きくなれていない在宅クリニックはこの目標をきちんと設定していないか、もしくはチーム自体をいらないと考えているかどちらかかと思います。)

自分の場合は明確に「札幌において、質の高い在宅医療をワンストップで、かつ多職種が在籍することにより、色々な医療や価値観を反映して医療を提供できる診療所をつくることが、何より生まれ育った札幌という地域に貢献できるはず」と考えてチーム作りを行ってきました。

 

 

振り返ってみると自分が開業から10年順調に規模拡大し、一緒に活動する仲間や診療できる患者さんを増やせてこれたのも、明確な目標設定があったからだと思います。これからのチーム作りは何を目標とするのか、きちんと考えていきたいと思いますよ。皆さんの組織のチーム目標はなんですか?

 

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上を向いて歩こう!

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

開業して10年、外来を本格的に開始して3年が経ちました。この間本当にあっという間でしたね。目標をたてて行動する→課題がでる→その解決に取り組む→その間にあらたな課題が出現→そっちに取り組む、ということを繰り返ししていたら気が付いたら10年です・・・

最近コロナ禍ということもあり今後どうなるのか漠然として予測がつかないこともあったので、10年先を見据えた目標設定をどうするか少し悩んでいたのです。

そんな時ふと何気なく耳にした歌が心にぐっとささりました。皆さん知っているこの曲です。

 

上を向いて歩こう 涙がこぼれないように 思い出す 春の日 一人ぽっちの夜

上を向いて歩こう にじんだ星をかぞえて 思い出す 夏の日 一人ぽっちの夜

幸せは 雲の上に 幸せは 空の上に

上を向いて歩こう 涙がこぼれないように 泣きながら 歩く 一人ぽっちの夜

思い出す 秋の日 一人ぽっちの夜

悲しみは星のかげに 悲しみは月のかげに

上を向いて歩こう 涙がこぼれないように 泣きながら 歩く 一人ぽっちの夜 一人ぽっちの夜

 

 

そうなんですよね。何があってもやっぱり上を向いて顔をあげて行動するのが何より大事・・・コロナだからって下を向いて、予測がつかないからと言ってくよくよするのは人生楽しんでないですよね。せっかく生きるのなら楽しく生きていかないと!

 

・・・・先日何気なく先月分の法人全体の売り上げを見ていたら、一番最初の開業月の約30倍となっていました。これも全て上を見て、目指して行動してきたからだと思っていますが、これから10年、さらに現状から売り上げ30倍を目指すのか、それとも売り上げではなく他の大事なもののために事業をしていくのか、きちんと自分の心の声を聞いて決めていきたいと考えています!

皆さんもこんな状況ですが、下ばかり向かないで上を向いて歩んでいきましょうね~

 

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令和4年、2022年の診療報酬改定はどうなると思いますか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

2022年の診療報酬改定について、昨日こんな記事を見かけましたので興味ある方は一読してください。ミクスオンラインさんより(一部のみ引用します)

日本医師会・松本常任理事 22年度改定は「病院機能によらず医療提供できる報酬体系を」

「・・・・そのうえで、2022年度改定については、「次期診療報酬改定は新型コロナの影響で様変わりするのではないか。医療現場の状況が、前回改定前とは異なる状況であるのは明らかだ」と述べた。コロナ禍で医療機関経営が影響を与えるなかでの医療経済実態調査の評価や財源の確保などの課題を口にした。そのうえで、「どの医療機関も経営が成り立つような診療報酬を考えていただけるよう、訴えていきたい。地域住民の命と健康を守るためにも必要であり、まずは全体的な配慮をお願いしたい」と強調した。・・・」

 

とこのような内容のことを日医の役員さんは語っていますが、本当に子の通り!!通常の改定とは全く状況が異なるので、毎年ある程度予測できていた内容が2022年、令和3年の診療報酬改定に関しては全くどうなるか現時点では予測できていません。

一応以前に各学会に示された2022年に向けた診療報酬改定のスケジュールは以下のようになっています。

いままでの10年程度の診療報酬改定の流れを大きく考えると

●病床機能、及び病床自体の整理

●地域包括ケアの推進

が大きな論点として考えられてきました。これがコロナの影響によりどの程度流れが変わるのか、現状医師会としては

●病床削減の流れは一度止めるべき

●まずはコロナ対策を重点的に

という主張をしていますが、2025年及びその先40年などを見据えると地域包括ケアのさらなる推進はまったなしかと思います。その状況の中でどのような議論がなされ、どのような結論になるのか・・・医療行政に興味のある一人として定点観測しながら注意深く経過みていきたいと思いますよ。皆さんはどうなると思いますか?2022年の診療報酬改定が大きな歴史の分岐点となる改定になると思いますか?

 

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事前に100%シュミレーションするのは難しい<在宅介護>

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

先日病院から退院する患者さん家族から

「本当にやっていけるのか、自宅でこんな状態の家族を看ていけるのか不安です。いくらシュミレーションしても不安感がとれないんですがどうしたらいいでしょう?」

という質問を頂きました。

事前に在宅での介護を想定し自身で考えるって素晴らしいと思いますが、正直在宅での介護や医療面に関しては事前に100%予測しておくこと、シュミレーションしておくことは難しいですね。必ず想定外の出来事がおきてきますし、あまり綿密に考えていると(そのように考えるご家族だと)そのような異常事態が起きた時にまずパニック状態になってしまいます。

ということで自分との答えは

「事前に予想できることはある程度はあるでしょうが、実際の現場は事前の考えとは結構違うことが多いですよ。あんまり考えすぎても行動できなくなるので在宅医と訪問看護師さん、ケアマネなどを信用して頼ってくださいね」

とお伝えしていますよ。

事前に心配して100%考えておくことは在宅医療や介護の世界ではどうしたって無理です。想定と違うことが当たり前ですし、患者さんや家族の精神状態一つだけでも大きく状況は左右されます・・・

 

在宅で家族を介護をするかどうか迷っている方、まずは自分で考えすぎずに”人に頼ること”を考えてみてください。自分は10年程在宅医療や介護の世界をみていますが、その中のほとんどの方は患者さんや家族のことを親身に考えてくれるいいスタッフばかりですよ。

 

 

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今後の医療提供体制確保のための方針は?<令和3年第1回経済財政諮問会議より>

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

コロナの影響で医療崩壊が現実になりつつある、と医師会長が会見で話をしていますが、そのニュースに対しての一般の人のコメントが、とにかく医師会批判、政府批判となっていますね・・・・

医療提供体制どうなってんの?医師会って結局は医師の金儲け、開業医のための組織なんでしょ?自分達の利益ばかり主張して本当に全体のこと考えているの?・・・みたいな意見って聞こえはいいかも知れませんが、実際は全く違いますよね。(自分は医師会については積極的に支持、参加することはしていないので勘違いはしないでくださいね。)

この国の社会保障制度について少しでも勉強した人であれば、この数年の医療制度改革の流れを作ってきた主体は政府主導の経済財政諮問会議で、医師会などが参加する中医協は、大まかな流れが決定された後の補佐的な役割をしてきただ場に過ぎないことは知っていると思います。

 

今後コロナ禍での医療提供体制に対し、どのような政策が予想されるのか、やはりその案は経済財政諮問会議できちんと提示されていますので、一度その案を確認してみましょう。政府の方針が理解できれば自分達がどのように行動すべきか理解できるはずです。

1月21日開催 令和3年第1回経済財政諮問会議 より いくつか資料提示します。

 

短期的な施策は上記のような方向性で進むのかと思いますが、長期的な視野にたつと

①病床機能の整理(病院の整理)

②かかりつけ医制度の普及(=フリーアクセスの制限)

③病院の財務、経営状況の在り方

④医療者の勤務状況(現状の働き方改革の議論を踏まえた上で)

については今後よくよく議論は必要でしょうね。皆さんはこの資料読んで何か気になる点ありましたか?

 

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【訪問看護師さん募集中】未経験でも訪問看護、在宅緩和ケアをやってみたいと思う方、まずは連絡を!!

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

<再掲記事です~>

当院では現在複数名の訪問看護師さん募集中です。

当院の訪問看護は①診療所に所属し外来看護や診療同行をしつつさらに訪問看護も行うみなしの訪問看護と、②訪問看護ステーションに所属し訪問看護のみに専念する、という2パターンのうちどちらかで勤務することが可能です。

①であれば診療所所属なので訪問看護のみならず地域に根差した外来看護とはどういうものか、また外来看護からの地域の多職種との連携も経験できますし外来での緩和ケアなども経験することも可能です。また医師の診療に同行することもあるので医師の考え方や行動についてつぶさに見ることができるので、そのような経験は普通の訪問看護師さんではなかなかすることができないので貴重な経験ですね。

みなしの訪問看護は緩和ケア専門で活動しておりALSやがん終末期の患者さんの訪問看護が主で活動しています。未経験者も多く当院に入職してから訪問看護を始めている看護師さんがほとんどです。

②の訪問看護ステーション専属であれば、より多様な疾患を訪問看護師として経験できます。医師の診療同行や外来看護がない分、朝から夕までどっぷり自分が実践者として訪問看護に従事できます。経験する疾患は認知症~脳梗塞後遺症、緩和ケアまで多様です。看取りも当然多いです。7割くらいの患者さんはクリニックの医師と一緒に看ていますが、3割くらいは他院からの依頼も受けて看護しています。経験豊富なリハセラピストも在籍しているのでリハについての相談なども職場内で可能です。

 

他にもケアマネやMSW、隣の薬局には訪問薬剤師もいるので在宅で会う多職種がほぼほぼ全て身近にいます。これだけ多様性に富んだ職種、看取りもそうですがアクティブに活動できる訪問看護はなかなか札幌でも他にはないのかなと自負しています。来年にはホスピス併設住宅も建設する予定なのでそこでの勤務も可能です。

 

給与に関しては経験や資格などによりますが、他の訪問看護よりは決して低くないとは思います。(営利目的で訪問看護運用している事業所にはかないませんが・・)

興味ある方まずは一度診療所やステーション見学にきませんか?当院に入職した看護師さんはまずは見学してもらって、それで自分で納得してから入職してもらっている方がほとんどです。(なので離職率は低いです)

 

まずはご連絡を!!お待ちしています~

 

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在宅医がこれだけ札幌に増えてくると、重要なことは・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

10年前に在宅医として開業した時は札幌市内の在宅医は本当に数える程度でした。中央区西区に関して言えば矢崎先生とごう先生、坂本先生くらいがメインプレイヤーで、逆に言えばその3か所以外は思いあたらない、そのくらい在宅医が少ない時代でした。

5年たち、10年たち2021年の現在になりましたが、状況はやはりゆっくりとですが変化しつつありますね。

今は中央区西区にはかなり多くの在宅医療機関がありますし、それぞれの特徴もでつつあります。

在宅緩和ケアや認知症専門のクリニック、あくまで1医師が主治医として診療しているクリニック、施設を専門に診ていくクリニック、施設系を回る病院、住宅を併設しているクリニック、などなど・・・・

在宅医が増えること=患者さんや医療機関にとって選択肢が広がるし、そもそも在宅医療の需要自体が増加しているため、増えないと札幌を支えられないため絶対必要なんですが、それでも1プレイヤーとして考えると「これだけ在宅医が増えると、自分達が選ばれるようになるためにはどうすべきだろう?」ということをきちんと考える必要がありますよね。

自分はその答えは当たり前ですが「自分達だけでしか提供できない価値をもつ在宅医療を追求する」ことだと思っています。在宅医療をどんなにうまく行う医師が増えたとしても、自分達独自の色をだすことができればそれはそのまま当院の価値につながるはずです。

今まで在宅分野で当院の価値をだすための選択として

●複数医師体制

●重症度の高い居宅の患者さん中心の在宅医療

●居宅、訪問看護ステーション併設による在宅医療のワンストップ化

●MSWの積極的な活用

●外来からの往診

●みなし、ステーション両方からの訪問看護

などに取り組んできました。今年はここにさらに

●ホスピス病棟、住宅併設による在宅のバックアップ

が入ってきます。

 

 

どうやったら自分達の独自の価値がだせるのか、今後10年の在宅医療機関として生き残るために、それを追求していきたいと思いますよ。皆さんの医療機関、組織、会社の「そこでしか出せない価値」「自分達しかもっていない唯一無二の価値」はなんですか?

 

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