来たれ在宅医！！！っていうかそもそも在宅医療って現状どうなの？？？
土曜日もかわらず診療はつづけていきますね・・・・・
こんにちは、昨日のブログでは訪問看護のことを少し触れました。今回は来年度に向けての在宅医の募集しますよ～ってことをブログで書こうと思っていますが、その前に
＜なぜ今在宅医療なのか＞
＜在宅医療とは＞
＜当院の特徴について＞
っていうことを理解してもらいたいと思いますので、在宅医募集の掲載出す前に上記の点を少しだけ書いていきたいと思います
＜なぜ今在宅医療なのか＞
さてなぜ今在宅医療が必要なんでしょうか？と言われると大きくわけて３つの要因があると考えています。
１社会保障費の観点から
２患者ニーズの高まり
３人口構成の変化
まずは社会保障費の観点からですが、正直この話をするととんでもなく長い話になってしまうのですみませんが軽くすませます・・・・以下の表は一つの参考になるのではないかと思います。
家族の負担などは考慮していないので実際はこんな単純にはいかないかも知れませんが、やっぱり在宅に携わる医療者として考えてみても、在宅医療にかかる費用は総じて入院よりは安くなるのはまず間違いないかなと思います。
在宅の現場で家族と諸々相談し、入院でできる治療や医療の限界などについて話をすると、それがきっかけで不要な医療や入院を減らせることって結構あります。
また終末期の医療に関しても、必要なことはやりますが不要な点滴や画像検査などもありません。（というか撮れません）ホスピスに１か月入院した場合と在宅緩和を受けた場合、在宅の方が診療報酬としては１/３の費用しかかかりませんし・・・・
あと実際患者さん側にとっても高額療養費制度などを利用すると、サ高住に入れたりするよりは全然負担は安くなるんです。
↓こんな制度知っていましたか？
とまあ本当にざっくりとしか社会保障費用の観点からは話はしませんのであしからず・・・
２つ目の理由としては、やっぱり患者さん自体が在宅医療を求めている、患者さんの在宅医療へのニーズが高まっているっていうこと、これが今在宅医療が一番の必要とされている理由なんじゃないかなと思います。
良く見る図ですので皆さんも診たことあるかと思いますが、時代のトレンドとしてはこれまでは入院で最期まで看取る、っていうのが当たり前の時代となってきていました。
ただ本当にそれがいいの？最後まで病院で過ごすことが自分の人生として、自分自身の問題として捉えたときにどうなんだろうか？って改めて考える時期に来ているのは確かですよね。
患者さん自身の問題としてアンケートをとった以下の図ですが、４割の人が要介護状態となったとしても自宅で過ごしたいと答えています。
また終末期の希望としても本当は入院しないでぎりぎりまで自宅で過ごしたいっていう方、６割近くいますよね。（家にいたいのは当たり前ですよね）
という訳で最近の流れとしては国民自身もぎりぎりまで自分らしく生活するために自宅で過ごしたいと思う患者さんが多数を占めつつあるのです。
３人に一人が認知症になる時代、自分が多少ぼけたとしても施設やサ高住に入って管理されたいですか？つまりはそういうことです。患者さん自身は自宅で過ごしたいんです。そのニーズが爆発的に増えてきているのが現在なんですよ。高齢化、多死社会が到来しており旧来型の医療よりは在宅医療が求められています。
３つ目の理由は人口構成の変化です。少子高齢化の進行はいわずもがなですよね
うーん、１対１で支えるの、厳しいですよね・・・・という感想はさておき、この図では支える若年者が少なくなってきたと考えがちですが、実際に医療の現場目線では＜若年者が少なくなり高齢者の割合が増えてきている＞とらえるべきかなと思います。高齢者が相対的に多くなる=従来型の医療の必要性が減り、高齢者に求められる医療ニーズが増大するということになります。
それでは高齢者に求められる医療とはなんなのか？それはキュアを目的とした医療ではなくケアと一体となった医療です。
昭和の時代には、必要とされる医療は、ほとんどが働き盛りの患者を対象とした、救命や延命、社会復帰を前提とした「病院完結型」の医療でした。病院でなければ十分な医療、必要な医療が提供出来ませんでした。しかし、現在のような超高齢社会の医療は、病気と共存しながら生活の質の維持・向上を目指す、地域全体で支える「地域完結型」医療にシフトしないと継続できません。地域完結型医療、すなわち「地域医療」です。
人口構成の変化に伴い、医療者に求められている医療も変化しつつある。これは無視はできないかと思います。
いかがでしょうか。今なぜ在宅医療が求められているのか簡単にまとめてみました。
社会保障費（無駄な医療費）抑制のため、患者さん自身のニーズの高まり、高齢化に伴う疾病構造と医療ニーズの変化、この３点から在宅医療が必要とされているとわかってもらえたでしょうか？（説明下手だったらすみません）
＜在宅医療とは＞
さて在宅医療の実際について簡単に述べてみたいと思います。
在宅医療は対象となる患者さんが決まっています。原則的には＜寝たきりまたはそれに準ずる状態＞であり＜医師が通院困難と認めた患者さん＞となっております。要介護度は関係ありません。医師が必要と認めた場合となりますので身体的な条件もあり得ますし、社会状況的な条件もあるでしょう。
通院できる患者さんは通院してもらうのが原則ですので訪問診療の対象とはなり得ません。
そのような患者さんに大体月に２回（２週に１度）定期的な診療（訪問診療）を行います。そして何かあった場合は往診して対応することとなります。往診については在宅時医学総合管理料という管理料を算定している場合は夜間や休日でも対応しなければいけない義務が医療機関にはあります。（在医総管算定していると緊急連絡先の告知は必須です）
在宅医療を主に行うクリニックは在宅療養支援診療所として厚生局に届け出を出しています。在宅療養支援診療所の中でも看取り数や往診件数などの一定条件をクリアした診療所は機能強化型在宅療養支援診療所とも呼ばれます。
在宅でも医療依存度の高い患者さん、結構います。
酸素つかったり↓
麻薬の持続注入ポンプ使ったり↓
↓中心静脈点滴したりしています
こんな感じで診療しています。
疾患については癌終末期の患者さん、ALSやパーキンソン病などの難病の方から認知症の患者さんであったりCOPDや骨折後の廃用症候群の患者さんであったりと、基本的にはどんな疾患であっても診察することなると思います。
在宅医療では終末期の方の看取りも大事な仕事です。最後まで自宅で過ごしたい老衰の高齢者の患者さん、子供とできるだけ時間をつくりたいから入院したくない子育て中の若年者の癌の患者さん、認知があるので落ちついた状況で過ごさせたいとご家族が考えている認知症の方など、本当に色々な患者さんとご家族をその都度その都度一番ベストな医療やケアを考えながら対応していくことになります。医療者のストレスもありますが、看取った後に御家族からも感謝されることを経験するとやってよかったと必ず思えると考えています。
また在宅医療の現場では本当に色んな事業所の、色んな職種の方と働くことになると思います。多職種連携は避けて通れないですし、コミュニケーション能力は医師にとっても求められるでしょう。
とこんな感じでぱらぱらと実際の在宅医療について思いつくままに書いてみましたが参考になったでしょうか？
次からは当院について書いてみます。
＜当院の特徴について＞
当院の特徴ですが以下の７項目があります
①在宅は居宅の患者さんが中心で施設にはあまりいかないのでやりがいがあること
②看取り数は昨年１年で自宅９０名、施設４名と札幌では一番頑張って在宅緩和ケアを行っていること。
③複数医師体制であり色々と医師同士で相談しながら診療できること
④院内に訪問看護師やケアマネ、リハビリのセラピストも在職しているため困った時の相談窓口がたくさんあること＆実際その職種がどのように仕事しているか良く理解できること（医師のみの診療所では他職種の仕事内容まで正確にはなかなかわかりませんorわかるとしても時間すごいかかります）
⑤MSWが複数名在職していること。これにより入退院の手間なども楽になり医師の業務に専念できます
⑥onーoffがはっきりしておりプライベートも充実させることができること
⑦お子さんの用事などあっても休みとったり、診療時間も融通きかせられること＆④の結果として、女医さんも２名在籍しており働きやすい環境をつくっていること
などでしょうか。
長くなりましたがまとめます。
社会保障費の観点から、患者ニーズの増大から、人口構成の変化に伴う疾病構成の変化から、現在から2025年、2040年に向けて在宅医療への対応が医療者にも求められています。
在宅医療は在宅療養支援診療所が中心となって行っており、月に２回の定期訪問をベースとし都度往診対応しながら患者さんが安心して生活できるような医療を提供しています。終末期の看取りや多職種連携のスキルも必須の技術として医師には求めれています。
当院の特徴は上記のような７項目があります。働きやすい職場であると自負しています。
ということで
在宅医療に興味がある
在宅看取りに興味がある
総合診療を実践してみたい
患者さんやそのご家族、全て丸ごと含めて診療してみたい
と思う医師の方、札幌の宮の森後で是非一緒に働きませんか？きっとこれまで見たことのない地平線見えてくると思いますよ！！
ご連絡お待ちしていまーす
担当：上林
連絡先:kanbayashi-s@40.115.152.204
