在宅時医学総合管理料の査定~理解不能です

今日は大雪ですね、事故のないように・・・・

 

こんにちは、月の頭は医療機関は保険請求のレセプト業務が忙しいのですが、そんな忙しく仕事している時に国保連合会からの査定のお知らせが届きました。この査定のお知らせ、ちょこちょこしたものも合わせるとまぁ結構あることなので、今月もまたきたな、くらいに考えていたんですが・・・・中身をみて少しびっくりしました。

在宅医療の医療機関において24時間の医療を提供するための医学管理料の在宅時医学総合管理料(俗に在医総管っていいます)・・・・この6年の間にどんどん制度がかわり複雑化してきているんですが、前回の昨年の改定で住居や診療人数、重症度による分類ができました。

簡単に言うと

末期の悪性腫瘍や神経難病、医療依存度の高い方・・・在医総管の高い点数

通常の病態・・・・在医総管の普通の点数

っていうことなんですが・・・・

↓ちなみに表でみるとこんな感じです。

 

 

なんと、今回の査定では

癌末期の患者さんで在宅でその月に看取ったにも関わらず、在医総管の高い点数が査定→普通の点数で算定してください

って連絡がきていました。????

・・・・・うーん、正直これが査定されたらどうしたらいいの?って感じなのですが、国保連合会に問い合わせしても「査定の先生がどう考えたのかわかりません」とのことでした。実際国保の査定はこれまでも???って思うこと度々あったんですが、今回のこれはひどすぎますね。怒っています。

査定する側がよくわかんないで減額するってどういうこと???

・・・・でもよくよく考えてみると、確かに今回のこの原因は査定医の先生がおそらく問題なんでしょうが、結局はこの査定医の先生の個人的な問題ではなくて、大本は複雑かつ明瞭ではない保険診療の制度とチェック機能の問題だと改めて感じました。

 

来年度以降さらに複雑化する保険診療制度、今のままのチェック体制や業務フローでは査定側にも、審査される医療機関側にもメリットは皆無、混乱を生じるのみと感じるのは自分だけでしょうか?システムエラーは早く改善の方向に持って行ってほしいですが・・・・おそらくは無理でしょうね。

結局上記の件は国保に聞いても<先生が次回来たときにお聞きしておきます>というだけで流されました。泣かされるのはいつも医療機関ということになりそうです・・・続く

 

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