社会人の対応

創薬研究員、薬局薬剤師、学習支援・薬局研究部門のマネジャーを経て、シドニー大学大学院で薬学博士号の取得を目指す藤田健二先生に、オーストラリアの医療制度および薬局実務を読み解きながら、今後の日本の保険薬局のあり方について考察していただく本連載。第6回は「在宅医療への参画（Home Medicines Reviewなど）」についてお話しいただきます。

　オーストラリア国民の平均寿命は2013年時点で83歳。日本（84歳）に次いで世界第2位の長寿国です。また、オーストラリアの高齢化率（全人口に対する65歳以上の比率）は14.4％であり、既に高齢社会へと突入しています。その状況下、薬局薬剤師はどのように在宅医療に関わっているのでしょうか。

オーストラリアでは、終末期医療のために特別な医療チームを編成している場合を除き、輸液製剤が必要となる患者は病院や介護施設へ入院となるため、日本のように薬局での輸液の混合調剤や、患者宅での輸液バッグの交換といった業務はありません。薬局は定期的に医薬品を患者宅に届けますが、無料サービスであるうえ、患者の体調変化などを確認することはありません。ですから、薬剤師以外のスタッフでも宅配が可能です。薬剤師以外のスタッフが配達をした際、患者から専門的な質問を受けた場合は、薬局にいる薬剤師に電話で確認を取り、対応します。

　医療保険の枠組みの中で、薬剤師が患者宅で提供するサービスはHome Medicines Review (HMR)と呼ばれています。HMRは、第三地域薬局協定（2000年7月～2005年11月）期間中の2001年に導入されました。介護施設入居者に対する薬剤レビュー(Residential Medication Management Reviews /RMMRs)が、第二地域薬局協定（1995年7月～2000年6月）期間中に導入された後、そのサービスを一部修正し、サービス提供場所を介護施設から患者宅に広げたサービスです。

HMRの目的は、患者の薬物治療に関する包括的なレビューを行い、治療の妨げになると思われる医薬品に関連する問題 (Drug Related Problems/DRPs) を特定・解決することによって、医薬品の適正使用（Quality Use of Medicine/QUM）を実現することです。

対象患者の例として下記が挙げられます。

つまり、日本の在宅医療とは異なり、HMRの対象者は薬局への来局が困難な患者だけではなく、適切な薬物治療ができず、薬剤師のサポートを受けることによって医薬品の適正使用が可能になると想定される全患者です。

薬剤師がHMRを実施するためには、Australian Association of Consultant Pharmacists（AACP）、または the Society of Hospital Pharmacist Australia（SHPA）から認定を受ける必要があります。認定を受けるためには、コミュニケーション、高齢者に対する適切な薬物療法、検査値の読み方といった試験の他に、4例のケースシナリオについての薬剤レビューも必須です。こうして、一定レベルの知識とスキルを有した薬剤師のみが、認定薬剤師としてHMRを実施できるのです。

認定薬剤師がHMRを提供できる人数は1ヶ月間に最大20 人まで。同様の制限はHMRを受ける患者にも設けられており、患者は原則2年に1回しか本サービスを受けることができません。HMRが導入された当初は1年に1回でしたが、HMRを受ける患者数の伸びに対して予算が追い付かなくなったため、このような制限の変更がありました。

さらに、HMRを提供するのは認定薬剤師ですが、この認定薬剤師は必ずしも薬局に在籍していなくてもいいという点が大きな特徴です。

つまり、HMRを実施する認定薬剤師は下記の3タイプに分けられます。

上述の通り、薬剤師であれば誰でもHMRを実施できるというわけではないため、薬局内に認定薬剤師がいない場合や、在籍していても外来調剤が忙しくHMRを実施する時間がない薬局は、上記のタイプ2、3の認定薬剤師にHMRの実施を依頼します。薬剤師会のホームページには、認定薬剤師を検索するサイトがあり、活動エリアから認定薬剤師の検索が可能です。なお、1回のHMRによって得られる報酬は$240ですが、タイプ2の認定薬剤師の場合であっても、患者の薬歴情報を保管している薬局オーナーと交渉してHMR実施料として報酬の一部（$30~50）を受け取り、残りは情報提供料として薬局側の収益となります。

　HMRは①患者の同意取得、②患者インタビュー、③報告書作成から構成されており、この一連の業務は原則同一の認定薬剤師が実施する必要があります。

HMRはGP（General Practitioner／一般医）が薬剤師による薬剤レビューの必要性を感じて、患者にHMR実施の同意を得ることから始まります。通常はGPがHMRの必要性を判断しますが、認定薬剤師、介護者またはその他の医療従事者が患者の状態を踏まえて判断し、GPへHMRの実施を提案する場合もあります。GPから患者が普段利用している薬局へHMR実施の依頼が渡ったら、認定薬剤師は患者にHMR実施の同意を得て、インタビューの実施日を決めます。

患者インタビューは患者宅で実施しますが、文化的要因または薬剤師の安全面において問題がある場合に限り、事前に申請することによって自宅以外の場所でインタビューをすることが認められています。その場合はインタビュー実施日の10営業日前までに申請する必要があります。

HMR実施日は、事前に収集した薬歴情報および検査値を踏まえたうえで、インタビューを実施します（約1時間）。インタビューでは、アドヒアランスや体調の他、薬の服用理由を患者が認識しているかなどを聞いた後、現在の薬物治療を評価しながら、DRPsまたはDRPsにつながると想定される要因（cause of DRPs）がないか確認します。緊急対応が必要なDRPsが発見された場合は、その場でGPに連絡をして解決します。

認定薬剤師は患者インタビュー後、収集した情報を総合的に評価して報告書を作成する必要があります。報告書はインタビューによって明らかになった知見およびDRPsの解決に向けたGPへの提案が記載されていなければなりません。報告書を受け取ったGPは、報告書の内容をもとに、薬物治療計画を再考します。GPによっては、薬剤師の提案内容の採用可否を連絡してくれる場合もありますが、連絡がない場合は、次回の処方内容から判断することになります。しかし、HMRを実施した認定薬剤師は必ずしも患者が普段利用している薬局に勤務しているわけではありません。したがって、次回の処方せん内容を確認できず、報告書内の提案内容が実際に採用されたかどうか分からないままになってしまう場合もあります。

　OTC薬を利用したセルフメディケーションのサポートやリピート調剤時における患者の体調変化を確認するうえで、重要な役割を担っているオーストラリアの薬局薬剤師。HMRが導入された2001年当初、それを必要とする患者は多いと見込まれていたものの、HMR実施者が上述したタイプ1の認定薬剤師に限定されていたこともあり、実施件数が伸び悩んでいました。インタビュー実施後の報告書作成は通常2時間程度かかるため、患者宅までの移動時間やインタビュー時間を含めると、1人の患者に要する時間が4時間位かかってしまうことも少なくありません。HMR1回の報酬額($208.22)と人件費のバランス、患者宅訪問中の薬局薬剤師数の確保などが、HMRの実施件数が伸びない要因となっていたようです。

こうしたHMRの需要と供給のアンバランスを解消するために導き出した施策が、新たな業務形態の誕生につながっています。2011年10月に上述したタイプ2、3の認定薬剤師によるHMRの実施が認められてからは実施件数が着実に伸び、2012年6月の時点で薬局に在籍していない認定薬剤師による実施件数が、薬局に在籍している認定薬剤師の実施件数を上回りました（図1）。HMRの実施は患者と認定薬剤師間で実施日時を調整できるため、認定薬剤師資格を有しながらも、薬局で勤務する時間がなかった主婦も働けるようになったことが実施件数の増加の要因と考えられます。

日本の在宅医療とは異なり、HMRは医薬品の供給という役割がないため、フリーで活躍する認定薬剤師のような働き方を可能にしています。しかし、地域医療における薬局のあるべき姿から考えると、薬局の機能分化についての議論の余地が出てくるのではないでしょうか。次回は予防接種への参画（The Queensland Pharmacist Immunisation Pilotなど）について考察していきます。お楽しみに！