そもそもかかりつけ医ってなんですか?~第22回医療計画の見直し等に関する検討会から~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

10月30日に第22回 医療計画の見直し等に関する検討会がオンラインで開催されたようです。その中で外来機能報告を無床診療所にも求める、との内容が議論されていました。

後で資料を提示しますが議論の内容としては

①地域包括ケアの時代ではかかりつけ医を中心とした外来機能強化が欠かせない課題

②多くの国民はかかりつけ医が必要と考えていても、どの医師を選ぶべきなのか、どのような役割をかかりつけ医に期待していいのかがわからない

③そもそもかかりつけ医含め外来診療を評価するにしてもデータがない!

④無床診療所にもデータをだしてもらい、それに基づいて外来機能を評価し適切な体制構築のための議論をしていこう!

という内容です。

 

内容としては至極当然で理解できますが、ここで重要なことは「そもそもかかりつけ医ってなんなの?」という部分が1丁目1番地だと思います。

日本医師会は以下のように定義しています。

かかりつけ医とは

なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師。

かかりつけ医機能とは:

●かかりつけ医は、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し、適切な診療及び保健指導を行い、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、地域の医師、医療機関等と協力して解決策を提供する。

●かかりつけ医は、自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続されるよう、地域の医師、医療機関等と必要な情報を共有し、お互いに協力して休日や夜間も患者に対応できる体制を構築する。

●かかりつけ医は、日常行う診療のほかに、地域住民との信頼関係を構築し、健康相談、健診・がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健等の地域における医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を行う。また、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう在宅医療を推進する。

●患者や家族に対して、医療に関する適切かつわかりやすい情報の提供を行う。

 

ということで読んでもらえれば理解できますが、かかりつけ医含めた外来機能の強化を議論する上で

そもそも医師会が言うようなかかりつけ医機能をもったかかりつけ医ってどれだけいるの?

っていうのが皆さんの本音じゃないでしょうか?

 

上記のような診療をするのであれば

・複数医師体制で総合診療をベースに活動する

・訪問診療(在宅医療)も必ず行う

・連携をきちんと行うために、地域包括ケアに対応するために多職種(MSW、地域連携に熟知した看護師)在籍が必須

この3点は欠かせない要素だと個人的には思うのですが・・・・こんな地域包括ケアに対応する機能を兼ね備えたかかりつけ医が在籍する診療所、つまり自分が定義するところの地域包括ケア診療所って全国にいくつあるんでしょうか???

 

かかりつけ医、かかりつけ医と国や医師会がいうのであれば、きちんと形骸化した、理念のみのかかりつけ医像ではなくて、一般の人が理解できる、選択できるかかりつけ医というのを国や医師会が提示しなければいけません。そのシステムが今ありますか?ないですよね?

かかりつけ医の再定義とその推進のためにどのような施策をとるべきなのか、個人的には課題は明確だと思っていますのでデータ集めなくてもいいんじゃないかなと思います。逆に今データ集めても結局医師や施策側がかわらないと根本的な解決にはつながらないんじゃないかと考えますがいかがでしょうか?皆さんはどう考えますか?

最後に資料をある程度提示して終了です・・・

第22回 医療計画の見直し等に関する検討会(オンライン会議) から

資料1 外来機能の明確化・連携、かかりつけ医機能の強化等について

 

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地域包括ケアシステムにおける薬剤師の在宅業務の在り方

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

先日とある患者さんの減薬調整にトライしましたが不穏が強くなりやむなく断念・・・ポリファーマシーはダメだ!というのは簡単ですが、減薬に取り組む労力は医療者側にも家族側にもそれなりにあるため、どのタイミングで薬の調整を行っていくのかは非常に難しい問題ですね。医師だけでがこの業務を担うのではなく、在宅の現場では薬剤師さんにこそ本来であれば減薬に関しての積極的なアドバイスなどを求めたいと思っていますが、なかなか現状ではそこまでできていないのは確かです。どうにか改善していきたいですね。

さて薬剤師さんの在宅業務に関して、6月5日に野村総合研究所からあるレポートが公表されました。以下をご確認ください。

地域包括ケアシステムにおける薬剤師の在宅業務の在り方に関する調査研究事業

中身は読んでもらえればわかりますが、薬剤師の在宅業務に関してのアンケートや具体的な取り組みも取り上げていて大変面白い資料です。在宅に興味のある薬剤師さんだけでなく、医師やケアマネさん、訪問看護師さんにも是非読んでもらいたいですね。

自分がそうだよな、と思った文章は次の一文です。P174より

薬剤師にしか気づけない情報は何か、それおぞれの職種がどういった情報を求めているのか、患者側の潜在的なニーズに対してどういった手立てを講じうるのかなど・・・・・

これですよね。せっかく在宅のフィールドに来るのであれば単純に薬を配達する、店舗と同じような説明をするのでなく患者さんの生活を診ながら多職種連携を図る、まで是非取り組んでいきたいですよね。

地域包括ケアの時代に薬剤師さんが活躍することは10年前以上前から盛んに叫ばれています。そのためにも在宅の現場で薬剤師さんがすべき業務は何なのか、スタンダードができるといいですよね?皆さんはどう考えますか?

 


在宅療養支援診療所は地域包括ケアにおいてどのような役割を果たすべきか?

こんにち、札幌の在宅医@今井です。

 

毎日これから先のこと、色々なことを考えて予想しています。最近ではやはり病院再編のニュースが医療界では大きなインパクトがある記事ですよね。

日医・横倉会長「地域の実情踏まえた議論を」 再編・統合ありきの議論を牽制 424病院再検証要請で

厚労省が地域医療構想に基づき、全国424の公立・公的病院が再編・統合も視野に再検証することを求めたことを受け、日本医師会の横倉義武会長は10月2日の定例記者会見で、「大きな混乱を生じた地域もあり、大変危惧している」と懸念を示した。再編・統合ありきに議論が進むことを牽制した。地域により、人口構成や医療ニーズが異なり、それに応じて必要となる病床機能も異なる。また、へき地医療など公立・公的医療機関の機能が期待される側面もあり、「地域の事情は地域にしかわからないということが前提」と強調した。そのうえで、地域医療構想調整会議を中心に、「地域の実情を踏まえながら議論を尽くしていくことが重要だ」と述べた。

地域医療構想をめぐっては、2025年の必要病床数と現状との間に開きがあり、病床機能の転換も進んでいない状況にあることが指摘されてきた。厚労省はこうしたなか、がんや心筋梗塞、脳卒中、救急、小児についての実績を分析。診療実績が一定水準以下の場合や、近隣に代替できる医療機関がある場合に、「再編統合の議論」が必要として、全国424医療機関の実名を公表した。こうした動きに、地域医療現場などでは、戸惑いや混乱が広まっていた。9月27日には、厚労省医政局は、「必ずしも医療機関の統廃合を決めるものではない」、「病院が将来担うべき役割や、それに必要なダウンサイジング・機能分化等の方向性を機械的に決めるものでもない」との見解を公表していた。

横倉会長は、病床機能は地域の医療ニーズや高齢化の状況などで変化すると説明。「急激に病床再編すると、地域医療に混乱をもたらす可能性がある。患者や住民に不安を与えないようにソフトランディングしていく必要ある」と述べた。そのうえで、今回の分析結果を「地域医療構想調整会議の議論を活性化する」ことに活用する必要性を強調。「地域医療構想調整会議において今回の分析方法だけでは判断しきれない、地域の実情を踏まえながら議論を尽くしていくことが重要だ」と述べた。

再検証を要請された医療機関のなかには、医師会立病院も含まれる。横倉会長は、医師会立病院は、地域包括ケアシステムのなかで要の存在であるとの見方を示した。そのうえで、「こうした医師会病院の主たる機能は今回再検証要請の根拠となった指標が入っていない。医師会病院が果たしている役割について、今後の地域医療構想調整会議のなかでしっかり主張して地域医療提供体制を守っていく必要がある」と述べた。

◎中川副会長 公立・公的病院への公費投入「自治体に説明責任」

厚労省の「地域医療構想に関するワーキンググループ」の委員を務める、中川俊男副会長は、地域医療構想調整会議が地域の実情を勘案して最終的な方向性を決定する必要性を強調した。公立・公的医療機関等と一括りにされているが、開設基盤ごとに公費の投入や税制優遇などの温度差が大きいことなども指摘した。公立病院への地方自治体からの繰入金は2017年度実績で、8083億円。中川副会長は、「どのくらいの税金を投入し、どんな医療を提供しているか、その説明責任が自治体にある」と述べた。一方で、「不採算地区、へき地医療、障害者医療など、公立・公的病院でしかできない機能については、しっかりと税金を投入するなど、財源を使ってやるべきだ」とも述べた。中川副会長は、「公表結果は機械的に出したもの。だからこそ、現場の地域医療調整会議で実情が違うということを訴えて議論を活性化してほしい」と訴えた。

個人的には人口減で高齢化が進む社会においてこれまでのような規模の病院経営ができなくなっていくのは当然のこと・・・・再編や統合は普通に考えれば避けられない、時代の宿命だと考えています。

その中で国は病院医療に代わる代替案として地域包括ケアを推進してきました。現在もその流れはもちろん止まるどころかどんどん進行しています。その中で地域包括ケアの医療面において中核となるべきなのは外来診療も在宅医療も行うかかりつけ診療所であることは明白だと個人的には思っています。

ではそんな在宅療養支援診療所は地域包括ケアの中でどのような役割を果たすべきでしょうか?

自分としては、病院では決して提供できない、かかりつけの診療所でしかできない、生活に密着した医療を地域の中で提供するのが在宅療養支援診療所の仕事ではないかと思っています。在宅緩和ケアに特化した診療所もあったり、施設のみに訪問する診療所もあったりしますが、地域包括ケアの中で本当に必要にされる診療所であるためには、疾患に関わらず、場所に関わらず、年齢に関わらず対応しなければ在宅の診療所ではないのではないかと考えますが皆さんはどう考えますか?

 

これからどんどん病院の再編が進めば必ず診療所も含めた地域医療への影響も大きくでてくるでしょう。今から本当に地域で必要とされる医療機関とはなんなのかを考えて行動することが全医療機関に求められてきそうですね。

 

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札幌の地域包括ケアに関する最近の2つの記事を読んで考えたこと~当院が何を目指すべきか~

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

札幌市の在宅医療や地域包括ケアに関するニュースはできるだけ公にされているものから得るようにしています。(それ以外にも人と人とのつながりで得られる情報も大切にしていますが)

その中で2点気になる、というか時代の流れがわかるニュースがありましたので提示します。

北海道リアルエコノミーから

カレスサッポロ、医療・高齢者施設・物販飲食の複合ビル「プレミアムガーデン北円山」9月着工

<社会医療法人カレスサッポロ(本部・札幌市中央区)は、札幌市中央区北4条西18丁目8ー1に仮称「プレミアムガーデン北円山」を建設する。女性専用クリニックモールと高齢者施設、物販店、飲食店を併設した8階建て複合ビルになる見込み。

北4西18の北5条手稲通沿いにある約1011坪(3339・20㎡)の土地は現在、時間貸し駐車場「タイムズ北4西18」として活用されている。元々は旧国家公務員宿舎桑園住宅跡で、北海道財務局が2014年6月に実施した一般競争入札による売り払いで賃貸オフィス、賃貸マンションのキタコー(本社・札幌市中央区)が6億8000万円で落札していた。
キタコーは、その後カレスサッポロに転売、カレスサッポロは活用策が具体化するまで時間貸し駐車場として活用していた。

9月初旬に着工する「プレミアムガーデン北円山」(仮称)の建築面積は約868坪(2865・02㎡)、鉄筋コンクリート造、一部鉄骨造の8階建てで高齢者施設の戸数は60戸。延べ床面積は約4276坪(1万4113・85㎡)、建物の高さは31・28m。

設計、監理はカミトリュウジ建築設計事務所(札幌市中央区)、施工は西松建設(本社・東京都港区)札幌支店(札幌市北区)。建物内には、施設に入居する高齢者を雇用するパン工房も設置予定。>

 

もうひとつはこちらです。m3から

つしま医療福祉グループ 大学・病院・介護施設 月寒に拠点集約、認知症研究・治療を推進

日本医療大を運営する、つしま医療福祉グループ(対馬徳昭代表)は、同大と札幌月寒病院(大友透理事長・92床)の移転新築を計画している。医療と介護、教育、研究の拠点を1カ所に集約することで、同大が進めている認知症対策の取り組みを本格化させ、メカニズムの解明や予防・治療法の開発など、同症の制圧を目指す。

同グループの母体である社会福祉法人ノテ福祉会は、87の事業所を運営。そのノウハウを生かしつつ、健康、福祉への寄与を目的に、2014年の同大開学時に認知症研究所を設置している。

日本生命財団から、「認知症介護支援者の小規模な介護事業の新たな展開に関する研究」で研究費助成を受けているほか、「酵素処理アスパラガス茎抽出物の軽度認知症に対する臨床効果の検証」「認知症高齢者への『理想的ないす』の研究」で、民間企業からの委託研究も進めている。

大学は、保健医療学部看護学科、診療放射線学科の真栄キャンパスと、リハビリテーション学科の恵み野キャンパスを統合して、豊平区月寒東3条11丁目に移転。建物はRC造4階建て延べ3万2237平方メートルとなる。

一方、札幌月寒病院は、大学同一敷地内に移転し、「日本医療大学病院」(仮称)へ改称。規模は、RC造4階建て延べ8703平方メートルで、病床数は92床と変わらないが、神経内科やリハビリテーション科のほか、物忘れ外来を新設して、認知症治療体制の整備を予定している。病棟は、現在の一般病棟を一部残して、地域包括ケア病棟と回復期リハビリテーション病棟に転換、認知症治療を中心に、幅広い医療ニーズに対応していく。

さらに、同病院に併設する形で、看護小規模多機能型居宅介護を備えた100床規模の高齢者施設「日本医療大学リハビリ」を新設予定(20年札幌市公募に応募)。現在、ノテ福祉会の高齢者施設、居宅サービス等を利用している約2千人の半数程度の協力も得つつ、大学、病院、介護施設が一体となって、研究、臨床、教育の各分野で認知症研究・治療を推進する。

同施設では、デンマークやスウェーデン、ドイツなどさまざまな国で定着しているスヌーズレン療法を導入する。興奮状態にある認知症高齢者の五感に刺激を与えることで、穏やかな状況に戻したり、認知機能の回復を促す療法で、毎年、海外に研修派遣しているスタッフも、この療法に直に触れている。

対馬理事長は「グループのスケールメリットを生かした各種取り組みでしっかりと結果を出し、全国に情報発信していきたい」としており、21年4月のオープンを目指し、各種申請等が済み次第、迅速に着工する考えだ。>

 

 

両者の記事で自分が考えたことは、これからの札幌における在宅医療や地域包括ケアは、本格的に医療法人や社会福祉法人が自身の事業の将来をかけて取り組み、法人内での医療や介護の完結を目指していくだろうな、ということです。

これからの札幌の在宅医療や地域包括ケアは中小の医療法人や病院、社会福祉法人、グループ企業が主体となっていくでしょう。そうなるとどうしたって患者さんをグループ内で囲う体制になっていくのが目に見えている気がします。(急性期→回復期→老健→施設入所、もしくは在宅復帰して自グループの事業所利用→急性期、など全て同じ事業所内でしか患者さんが移動しない・・)

個人的にはそうなると一番不利益を受けるのは、選択肢が少なくなる患者さんやその家族になるのは間違いない、と思っています。(皆さんも病院や居宅の担当者から○○病院に行きましょう!って言われて拒否できる人ってあんまりいなくて医療者に任せてしまうことありますよね。)

 

 

うーん・・・・令和の時代=患者さん囲い込みの時代、となりそうな時に個人の在宅クリニックで何をすべきか・・・・自分の考えとしては上記とは全く逆で「患者さんをあえて囲わない」ことが一番大事ではないかと思います。(人の逆を行くのが好きなだけでは?なーんて言わないでください)

無理に囲おうとしないことで患者さん家族の選択肢が本当に豊富になるし、何よりそれにより一番ベストな療養や在宅医療の選択肢を提示することができる。結果として患者さん家族の満足度が上がり当クリニックを他の事業所より信頼してくれるのではないか、と思っています。

そのためにも重要なのが市内の情報を隈なくもち、色んな事業所と連携をとれるMSWの存在・・・個人の小さなクリニックであるからこそ間接部門のMSWさんを大事にしていかなきゃな、と改めてこの記事を読んで感じましたよ。

 

 

などなど、こんな感じでこれらの記事を読んでみました。皆さんはこの記事を読んで何を考えましたか?何か気になる医療記事などありましたら教えてくださいね。

 

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地域包括ケアがすすむ一方、このような事件は今後多発していくでしょうね【 高齢の母の死届けず 孤立の末に】

こんにちは、札幌で中央区、西区を中心に訪問診療している在宅医@今井です。

悲しい事件ですがこのような事って今後多発するんだろうな、と感じたニュースがありました。

NHKより抜粋してみますね。

高齢の母の死届けず 孤立の末に

東京 世田谷区の住宅で、83歳の女性が死後3か月ほど経過した状態で死亡しているのが見つかりました。57歳の娘が同居していましたが、足が不自由で閉じこもりがちだったということで、警視庁は、娘が周囲に相談できず母親の死を届け出られなかったとみて調べています。

今月11日の朝、東京 世田谷区等々力の住宅で、この家に住む83歳の女性が、寝室の布団の上で死亡しているのが見つかりました。

死後3か月ほど経過した状態だったということです。

毎日のように食事を届けていた弁当店の店員が、家の中の異臭に気付き、区の職員や警察官が家の中に入って遺体を発見したということです。

家には57歳の娘が同居していましたが、足が不自由で最近は閉じこもりがちだったということです。

近所の住民によりますと、母親は数年前から認知症のような症状がみられ、見守りに訪れる区の職員や地域住民との関わりを断つようになり、この数か月間、親子は孤立していたということです。

警視庁によりますと、母親は年金暮らしで、娘は少なくとも、20年以上前から仕事をしていなかったとみられています。

娘は「母親から“自分が死んでも誰にも言うな”と伝えられていた」と話していて、警視庁は、娘が周囲に相談できず、母親の死を適切に届け出られなかったとみて遺体を遺棄した疑いで逮捕し、詳しいいきさつを調べています。

弁当店の店員「もっと早く相談していれば…」

亡くなった女性の家に、毎日のように弁当を届けていた弁当店の店員の女性は「去年春ごろから弁当を届けていますが、ことし3月ごろ、家の中から異臭がすることに気付きました。娘さんに『お母さんは元気ですか』と尋ねましたが、『元気ですよ』といつもと同じ口調で答えたので、あまり家庭の事情に踏み込んではいけないと思っていました」と、異変を感じた際の状況について話しました。

しかし、その後も異臭は続いたということで、「先月には、奥の部屋でお母さんが寝ている姿が見え、肌が異常に変色していて亡くなっているかもしれないと思いました。区役所に相談しましたが、職員が訪問してもドアを開けてもらえず、今月11日、弁当の配達の際に、区の職員や親族の方にも来てもらい、家の中を確認したところ、お母さんが見つかりました」と遺体が見つかるまでのいきさつを話しました。

そのうえで「自分がもっと早く行政に相談していれば、このような事態を防げたかもしれないと悔しい気持ちになりました。とても悲しい出来事で、二度と同じことが起きないように私たちも気をつけていかなければいけないと思いました」と話していました。

近隣の住民「どうしたら防げたのか…」

近くに住む70代の女性は「ここ数年は亡くなった女性は認知症気味になり、娘さんも足が不自由なので近所で気にかけて声をかけたりしましたが、娘さんが拒否して会うことができず、区役所の職員も対応できなかったようです」と閉じこもっていた現状があったと話しました。

そのうえで「女性の姿を最近見かけなくなったので、娘さんに聞いたところ『寝ている』と答えていました。家に弁当を届ける配達員が異臭に気付いて親族と一緒に家の中を見に行ったら亡くなっていたと聞きました。気にかけて声をかけても拒まれてしまったし、行政の支援も受け付けない様子だったので、どのようにしたらこの事態を防げたのか、悩ましい問題だと思います」と話していました。

ゆるやかに見守る地域の仕組み作りを

ひきこもりの家庭や高齢家族の支援などに詳しい愛知教育大学の川北稔准教授は、今回の事件について、「家族以外の人と話すことから遠ざかり連絡すべき人がわからず、連絡の取り方もわからないなど社会生活のブランクや人に対する恐怖が関係しているのではないか」としています。

そのうえで、「同様の事件はこれまでもあったが、最近は毎月のように起きていると感じる。事件になる一歩手前の状況に陥っている家庭も少なくない」と言います。

家族以外とのつきあいが少なく、孤立傾向にある家庭は、どの地域にも一定程度存在するということです。

川北准教授は「親など家庭を支える『キーパーソン』が、元気なうちは、子どもが取り残されて不自由な状況になるとは思っていなくても、『キーパーソン』が認知症になったり、亡くなったりすると生活が一変してしまう。子どもには障害や精神疾患があると思われるのに病院などで診断されないまま、支援を受けていないケースも多い」と指摘しました。

周囲が取り組むべき対策として「何か困っていませんかとか、力になれることがありますよといったハードルの低い声かけから始めて、信頼関係を作りながら、病院や自治体への相談を進めていってほしい。ゆるやかに見守っていく地域の仕組み作りが必要だ」と提言しています。

また、不安を抱えながら家庭を支える親などに対しては、「自分がもし倒れたときはここに連絡するようにといった約束を決めておくとか、近所の方にも異変を感じたら見に来てくれないかという予防策を元気なうちに講じてほしい。家の状況を話したくないという人が多いと思うが、1人でいいので信頼できる人を見つけて共有しておくことは孤立の予防につながる」と呼びかけています。

 

 

 

 

地域での見守り体制、引きこもりがちになっている中高年の方の支援、行政の関わりなどなど色んな問題を提起しているように自分は感じますが皆さんはどう考えますか?

文中にもあるように、このような事件になっていないけれどぎりぎりのところで何とかなっているっていうケース少なくないと臨床例からも考えています。あと2,3年たったらもっと社会問題化するでしょうね・・・・当院が地域できることはなんなのか、考えて行動していきたいと思います。

 

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現状の精神科訪問看護は問題があると感じています

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

常日頃訪問看護師さんにはとてもお世話になっています。

患者さんの医学的な面だけでなく介護的な面の評価、生活面のアセスメント、家族の心理的背景や複雑な家族関係など診療だけではフォローできない所を、きちんと評価し必要な時に診療側に情報提供してくれるありがたい存在です。

そんな中少し違和感を感じるのが精神科からの訪問看護です。

具体的に自分が現状精神科訪問看護で問題だなと考えているのは大きく以下の2点です。

①精神面での評価のみとなっており身体面に関しては全くタッチしないというのが当然となっている

②治療方針や療養方針が多職種と共有されておらず、指示を出す精神科医師と訪問看護師だけの関係で終わってしまっていることが多い。(場合により精神科医師とも治療方針が共有されていない場合があるようですが・・・・)

 

①に関しては在宅医療=全人的に患者さんを観察し支援する、というのが当たり前だと個人的には考えていますが、精神科訪問看護の場合は身体面での問題があっても基本的には”我関せず”と言ったスタンスの事業所が多いと思います。

現在の高齢化社会の中で身体合併のない精神患者さんはあまりいないのではないでしょうか?認知症×担癌、統合失調症×糖尿病などなど・・・・身体面は絶対無視できないはずなのになぜ気にしないんだろうか?っていうのはすごい違和感を感じてしまいます。

②に関してもそうですね。結局精神面の評価と指示医師への連絡が主体となっているため、他の地域の他職種との連携があまりとれず結局「入ってはいるけれど何をしているのかわからない」「訪問看護の目的はなんなのか誰も知らない」ってことが起こり得ます。

 

精神科訪問看護の今後については大きな岐路にきていると個人的には考えています。このまま精神科という狭い考え、フィールドにとらわれたままであれば、地域包括ケアの現場で精神科訪問看護を継続していくのは他職種の理解が得られない結果となるでしょうね・・・

精神科訪問看護はどう変わるべきか?皆さんはどう考えますか?いいご意見があれば教えてくださいね。

 

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薬学的な管理は自宅での患者さんの実情や介護状況、他職種の行動原理を知った上で行うことが求められている

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

当院の在宅医療では薬剤師さんのアドバイスや力を最大限尊重しているつもりです。大体7割くらいの患者さんは訪問薬剤を希望されますので、患者さんや家族の方のなじみのある薬局さんを選んでもらうようにお伝えしています。どうしても選べない場合は地区や病状を考慮して当院から2,3薬局名をあげることもあります。

薬剤師さんが地域の中にでて活動することは、単に服薬管理のみならず総合的な薬学的管理と多職種への薬に関しての指導などを通して患者さんや家族の在宅生活に貢献するということであり、単に窓口で薬の対応するよりは絶対薬剤師さん自身にとっても経験値的にプラスになると個人的には考えています。

さてそんな他職種とからむことが増えつつある薬剤師さんですが、最近当院の近くの調剤薬局さんで残念なことがありました。

当院にショート先から薬の使い方について相談あり、介護状況や服薬状況を考え自宅とショート先とで薬の使用方法を変えて処方薬をだす

当院の近くの薬局の薬剤師さんが患者さんの家族の背景や介護状況をあんまり理解せずに、患者さんのショートステイ先での薬の使い方について「それっておかしい。一緒にしないと、減量しないとだめじゃないか」とご家族に窓口で伝え勝手に処方せんの薬の量の減量を決める。(主治医に確認なし・・)

家族は不安になり薬剤師さんのアドバイス通りの薬の使い方としないと駄目かなと考え、ショート先に薬を減量してもたせる

結果ショート先では「なぜこちらでみるのに必要な薬をもたしてくれないの?」「これでは対応できません」と・・・

家族が困ってどうしたらいいかと当院に連絡する

当院で上記経緯を確認する。

と言った流れでした。

結局薬剤師さんは薬剤師さんが考える薬の使い方(と言ってもそんなに大事な薬ではないのですが)に固執するあまり、薬の処方の意図であったり周囲の状況であったりを確認することなくアドバイスすることで家族や患者さん、多職種含め困る、といった状況に陥ったのですが・・・・本来ならケアマネや在宅医に一言確認してもらえれば解決した問題だと自分は考えています・・・・うーん、誰にもプラスにならないような介入でした、ちょっと残念ですね・・・

これからの時代は薬剤師さんも、薬学的な管理は自宅での患者さんの実情や介護状況、他職種の行動原理を知った上で行うことが求められていると個人的には考えていますが皆さんはどう考えますか?よければご意見くださいね~

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コンビニは地域包括ケアシステムの中でどのような役割を果たしていくのか?【ケアローソンって高齢者に魅力的?】

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

街中にたくさんあるコンビニですが、これからの主たる客層は高齢者となるのは明らかですよね。地域包括ケアの中で本当に住民にとって便利な機能とは、求められる機能はこれから何になるのでしょうか?

日経デジタルヘルスに気になる記事がありましたので一読ください。

ローソンが都内初の「ケアローソン」をオープン

コンビニエンスストア大手のローソン(東京都品川区)は2018年8月1日、「ローソン千駄木不忍通り」(東京都文京区)をリニューアルし、都内初の「ケアローソン」をオープンした。コンビニの商品に加えて、OTC医薬品や介護食、介護用品などを販売し、調剤薬局や介護・栄養相談の機能も集約した。栄養相談窓口を設けるのはケアローソンでも初めて。

介護・栄養相談窓口は医療法人龍岡会(東京都文京区)が運営する。介護相談窓口は月曜日から土曜日の9時から17時まで同法人のケアマネジャーなどが対応し、栄養相談窓口は水・金の9時から17時まで管理栄養士が担当。調剤薬局は大手のクオール(東京都港区)が運営し、月~金は9時から19時、土曜は9時から13時まで営業する。

 

 

 

将来的には(というか現在も)商品の安さや品ぞろえで選ぶ客はネットでの注文、配達を利用するようになるでしょうから、実店舗を運営するコンビニは安さや品ぞろえ以上の魅力がないとだめですよね?

ではその魅力とは何になるのか?

もちろん日用品や食料(弁当など)のついでに介護用品を買えるっていうのも魅力だとは思いますが、それ以上に高齢者にリピーターになってもらうためにはコンビニ自体が<街の中での高齢者のサロン化>していくことが必要なんじゃないかと自分は思いますがどうでしょうか?・・・・ケアマネしかり薬剤師さんしかり医薬品の販売などもそのために必要でしょう。

あと将来的には高齢者向けの簡単なリハビリしたり、デイやショートなど併設するコンビニがでてきてもおかしくないかも知れませんね。そんなマルチな機能をもつことがコンビニが高齢者にとって魅力的な場所となるために必要なんじゃないかなぁと自分は思いますがどうでしょうかね?

 

ということでこれまでは”ドラッグストアのコンビニ化”ってよくありましたが、これからの地域包括ケアの中では”コンビニのドラッグストア化と更なる進化”っていうことがどんどん進みそうじゃないかなと予想しますどうなりますかね・・・・

 

今後在宅医療の拠点の一つとして、地域包括ケア野中でコンビニが果たす役割がどうなっていくのか注目して経過みていきたいと思います。

皆さんはコンビニの進化がどうなるか、どう予想しますか?よければご意見くださいね。

 

 

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病診連携を一番阻害するのは紛れもなく医師。地域包括ケアの中で医師の意識は変われるのか?

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

病診連携っていう言葉、最近よく耳にしませんか?昔から言われていることですが地域包括ケアの時代ではより一層病院と診療所の連携をどのようにやっていくかということは非常に重要になってくるのは間違いありません。

 

 

そんな中先日とある病院さんの連携室の責任者の方が挨拶に来てくれました。今後病診連携を充実させていきたい、病院の機能として在宅の医療機関と連携を密にしていきたい、バックベットとして利用してほしい、とのことでした。

当院としても病診連携を深めることには全く異論はないですし、お互いの機能上入院⇔外来⇔在宅の一連の医療は連続しているため「こちらこそ是非是非お願いしますね」という返答でその日は穏やかに終了しました。

 

さてその会談後の話です。正午過ぎに在宅患者さんがポート感染で状態が急に変化されました。ちょうどその病院のすぐ近くの患者さんだったので早速その病院に救急での対応お願いした所、日中の救急当番の総合内科の先生が受けてくれるとのこと・・・・ただ「内科・外科の救急の担当は自分ですが、受けた後病状によって院内の他の科に治療お願いするかも知れません」っていうお返事でした。

 

ポート感染であるので外科か内科がメインで診てくれるんだろうと思いましので

「外科か内科で大丈夫かと思いますが感染源が他にあったりした場合はもちろん先生の判断で院内の他科の先生の対応でありがたいと思いますのでお願いします。

でもおそらくポート感染だと思います・・・送って大丈夫でしょうか?その対応自体が難しいなら先生にも御迷惑でしょうし最初から他の病院にあたりますが?

(→ここでポート感染でも対応できると思います、送ってくださいとの返事あり・・・)

ありがとうございます。ただもし病状の変化やどうしても院内で対応が難しい場合はこの患者さんであれば次の病院探すのもこちらでやりますから、何か相談あればいつでも080~の今井の携帯にご連絡ください。対応難しければ先生の迷惑にならないようにその後の対応はこちらで全てやりますので。」とお願いして救急搬送となりました。

患者さんの家族にもきちんと説明し

「病院ポート感染の治療大丈夫、受けてくれると言ってくれたので大丈夫だと思います。一応ポート感染じゃなくても大丈夫みたいですが、かりに病状的に対応だめでも自分達が再度連絡もらい次の病院探しますから」

ってお伝えして送り出したのですが・・・・えぇ、20分後に病院から電話あり

「ポート感染をみてくれる科がやっぱりなかったので他の病院に送ります。という病院決めてもう連絡して搬送します」

っていう電話。いやいや家族の方からも同時に連絡ありましたが到着後すぐに転院の話がでてまるで診察してくれなかったと・・・おそらく最初から自分で診る気がなくて院内の他の科のDrにふろうとしたんでしょうが、誰もつかまらなかったから他の病院に送るって話になったのでしょう。

なぜ受けたの?あんなに対応難しければ送らずに他の病院探すって最初に言ったのに?大丈夫て言ったから送ったのに・・・そんなに病院転々とするのって患者さんにも家族にも何度も搬送することになる救急隊にも申し訳ない・・・

100歩譲って転院するとしても患者さんの病状良くわかっているのこちらですので、対応難しければきちんとこちらで探しますよと言っていたのに・・・・なぜ勝手に転院に???うーん、あんなに事前に色々伝えたのが全て無駄になってしまいました。

家族の方からはその後「全然親身に考えてくれない。というか診てからの判断ならわかるけれど何も診てもくれないし到着して5分で転院になりました。こんなんなら絶対こなかった。何とかこっちで対応、病院探してほしい、どうにかなりませんか?」と当院に連絡ありました。当然だと思いますしすごい申し訳ないと思いすぐに再度病院と調整しようと電話しました。

ただその前に病院間で話がすでに決まってしまったようでそこにかかりつけの診療所である当院が入り込む隙間は既になし・・・・結局患者さん家族が希望しない他の病院に搬送となってしまいました。事前にあれだけこちらが説明してダメならダメでこっちで全て対応しますと伝えたのに・・・

 

当該病院の連携室や退院調整看護師さんが苦労して地域の診療所やステーションなどと連携をとろうと思って活動していても、結局は医師が全てをダメにしてしまいました。あの病院の連携室の責任者の人、どんな気持ちで仕事しているんでしょうか?あんなに連携室の人は頑張っているのに・・・連携室の看護師さんやMSWさんの頑張りがわかるだけになんか残念ですね。

間違いなくこれからの地域包括ケアにおいては”常識のある連携”が望まれます。その中で一番医療職の中で診療所と病院との、他職種との連携に興味がない職種として医師が挙げられるなら、医師という職業の価値が毀損されるのは間違いないと個人的には思っています。

地域包括ケアの中で医師の意識は変われるのか?これから先必ず問われていく課題となりそうですね・・・(在宅医ももちろんそうですが)

皆さんの周りのお医者さんはどうですか?そして連携における医師の役割とその意識についてどう考えますか?

 

 

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地域包括ケアは小児にも・・・医療的ケアが必要な小児の社会参画を促すシステム構築は重要ですね。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

高齢者のみならず医療的ケアが必要な小児も地域で生活できるような支援ってこれからさらに充実されるべきだと思いますが皆さんいかがでしょうか?

読売新聞の記事です。

「医療ケア児」保育所に…看護師が常駐、たん吸引…福岡市がモデル事業開始

福岡市は、保護者の就労支援などを目的に医療的ケア児を受け入れるモデル事業を市立千代保育所(博多区)で始めた。ただ、普及に向けては対応できる看護師や保育士の確保が課題となっている。

 「せきをしてみようか」。同保育所で今月上旬、看護師の石峯佐知子さん(45)が昼寝から目を覚ました男児(2)を優しく促した。のどに装着した呼吸補助具からたんを吸引すると、「上手に出せたね」と笑顔で声をかけた。

 男児は気管の一部が狭い「声門下 狭窄きょうさく症」と診断され、呼吸補助具を装着している。たんが詰まると呼吸困難になる恐れもあることから、起床時や食事の前後などに吸引をする必要がある。

 母親(32)は就職のために預け先を探したが、「前例がない」などの理由で約40施設に断られた。モデル事業を利用して、ようやくパートの仕事に就くことができ、「ほっとしています」と表情を和らげた。

 モデル事業は、ケア児の支援を自治体の努力義務とした2016年の児童福祉法改正などを受けて開始。他の認可保育所と同じ保育料で1日8時間、週6日間受け入れ、新たに採用した看護師2人が交代でケアに当たる。今年度、市立保育所7か所のうち保育室が比較的広い千代保育所で実施、3人の利用を想定している。

 厚生労働省によると、ケア児は全国で約1万7000人(2015年度、19歳以下)と推計される。だが、未就学児を対象に、都道府県や政令市などで実施した16年度の調査では、保育施設での受け入れは292か所、計323人だった。

 福岡市は6月現在、未就学のケア児を102人と推計しているが、モデル事業利用者は男児1人だけ。私立施設での受け入れも1か所、1人で、ケア児受け入れに対する認知度の低さなどが背景にあるとみている。

 普及に向けては、ケアを担う人材の確保が急務となっている。市は看護師の配置だけでなく、都道府県が認定する研修や講座を受ければケアができるようになる保育士に受講を勧めていく予定だ。だが、費用は原則、施設や個人の負担。加えて、市の担当者は「保育士そのものが人手不足。講座、研修に割り当てる余裕がないのが実情」と明かす。

 市はモデル事業を通じて年度内に安全対策の手引をまとめる。今後、市立施設での拡大を図り、私立にも受け入れの必要性を呼びかけ、支援策を検討していく。

 名桜大の松下聖子教授(小児看護)は「受け皿整備に時間がかかれば、就労できない親の経済的な負担感も大きくなる。行政はニーズを把握し、民間を対象にした補助制度を整備することが必要だ」と指摘する。

          ◇

【医療的ケア児】  先天的な病気などにより、たんの吸引や管を通じた栄養補給といった日常的な医療支援が必要な子ども。医療の進歩で以前は救えなかった子どもが助かるようになったことを背景に、厚生労働省の推計では、2005年度の9403人から10年間で1・8倍に増えた。

先進自治体で手厚い支援…人件費補助、拠点設置も

 医療的ケア児に対し、全国では手厚い支援態勢を整える自治体もある。

 保育施設での受け入れが14人の堺市では、公立1施設につき看護師らが最大3人で対応、保育時間も延長している。また看護師らの人件費を補助し、私立の保育施設も活用できるようにしている。川崎市は七つの区ごとに、受け入れ拠点保育所を設置。衛生面を考慮し、ケア児専用のスペースをつくって対応している。

 厚労省は「対応する自治体が少しずつ増える一方、受け入れの必要性への認識がまだ広がっていない。国にも看護師配置に対する補助メニューがある。これらを示しながら周知を図っていきたい」としている。

 

 

地域包括ケアは何も高齢者に限られたものではありません。むしろ両親の負担や小児の生育、個別ケアの重要性など医療的ケアが必要な小児こそむしろ地域の中でどんどん多職種が関与できるような体制を構築されるべきだと思います。

絶対数が高齢者に比較して少ないため注目されていませんが、どんな障害をもっても楽しく家族と一緒に生活できる、そんな社会をつくるべく努力すべきだなと単純ですが自分はこの記事を読んで再認識しました。

皆さんのご意見はどうですか?よければ教えてくださいね。

 

 

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