タグ: 在宅緩和ケア

こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

１月は昨年１１月、１２月にたくさん患者さんを診療した影響でかなり忙しく動いていたため、新規の在宅患者さんの依頼を受けるのセーブしていたのですが、２月に入り少しずつ受け始めてみたところ現時点で４５名もの新規患者さんの依頼が来ています。１クリニックの規模では現状ではすぐに限界に来てしまいます。

在宅医療の需要の増加は今後増加することはあれど減ることはないでしょう・・・問題は札幌市内で個人宅の訪問診療にきちんと取り組むクリニックの数が少ないこと、１医療機関毎の余力がないことですね。

札幌市内では施設専門に訪問診療するクリニックが多く、そのような医療機関は居宅の患者さんはほとんどみません。医療機関としての優先が経済的論理がメインとなってしまっているので、手間と時間のかかる居宅の訪問診療はしないんですよね。

結果として個人宅を診るクリニックが一人一人丁寧に時間をかけて訪問診療をしているのですが、数は中々こなせません。

札幌の在宅医療はどうなるのか・・・・・このまま施設がメインとなり居宅での診療は極々一部の人しか受けられない、高嶺の花になっていくのか、何かしら居宅の訪問診療に医療者が誘導されるよう、さらなる医療政策がない限り厳しい状況はしばらくは続くと思われます。

さて今日もできることをコツコツと、精一杯積み重ねていきたいと思います。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

１１月１２月と怒涛の勢いで患者さんの新規相談が来ていました。１２月途中からは受け入れがかなり厳しくなって、本当にどうしても今すぐ帰る必要がある！今しかない！という患者さん以外は申し訳ないですが診療できませんでした。

結果として癌終末期や在宅緩和ケアが必要な患者さんをできるだけ見るような形となり１月は在宅での看取り件数が１３件とほぼほぼ２日に１人ご自宅でお看取りする結果となりましたよ。

がんの患者さんをたくさん診療と、診療部門のみならず事務部門のスタッフにも負荷がかかるしなにより訪問のスケジュール自体がかなり不規則（忙しいときは忙しい、看取ったら時間できる）となるので経営的にも不安定となりがちです・・・が、これは医療機関として仕方ないですね。

自分達は診療所のためにいるのではなくて患者さんのために存在しているので、自分達のやるべきこと、札幌でやらなければいけないことを粛々とやっていきたいと思います。

当院は在宅緩和ケアやがん診療に特化している訳ではないですが、それでもその領域では札幌で一番アクティブに診療している診療所の一つだと自負しています。

今も診療はかなりきつきつですが、もし診療が必要な方いましたら外来でもいいですし在宅でもいいので気軽に相談くださいね。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

在宅患者さんでも外来患者さんでも何らかの基礎疾患を持っている患者さんが癌を罹患することは決して珍しい状況ではなくなってきました。当院に通院している認知症患者さんであっても、若年で高血圧のみで通院していた患者さんでも、はたまた子供の受診の付き添いできていた患者さんの親でも、誰でもいつ癌と診断されてもおかしくはありませんよね。

最近当院受診されたがん終末期の患者さん、とってもぶっきらぼうで内向的なんですがどうしても困っていて助けてくださいとのことで外来で外来緩和ケア、在宅緩和ケア含め諸々相談に乗りました。

患者さんは不満がかなり大きいようで、曰く病院と治療について相談はしたけれど基本的に全く話を聞いてくれない、いくつか提案された治療についても結局検討はすることになったけれど対象外と言われ、その後相談もないまま緩和ケア病棟に紹介された。そこの先生やスタッフと話しをしようとしたが、誰も自分の苦悩を理解してくれなかった、今後の療養について自宅と病院どちらかがいいのか、他諸々を相談すると、コロナ禍の現状では病院のルールがあるので病院のルールを守れない人は当院では診られませんと言われた、とのこと・・・

確かに患者さんが希望することと緩和ケア病棟の方針が違うのは確かですが、それでもそうだからと言ってすぐに「うちではもう診ません」と言って投げだすのはどうなんでしょうか？緩和ケアって病院だろうが診療所だろうが患者さんに寄り添うのが基本ですよね？病院の論理が最優先となって患者さんが置いて行かれている現状は、それって本当に緩和ケアなの？ホスピスマインドってあんなに普段は言っているのに！と言いたくなりますね・・・

コロナ禍は通常では見えない部分が可視化され、より明確に物事の本質が理解できる機会と考えています。皆さんも最近理解した物事の理、何かありますか？

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

当院は開設当初からクリニックからの訪問看護、よく言う”みなしの訪問看護”を行っています。そこで結構「そもそも”みなし”ってなんですか？」って質問聞かれるんですが、その答えは以下のようになります。

「訪問看護ステーションは管轄の地方厚生局などに事業所としてきちんと届け出申請をして許可を受けた上で訪問看護事業を開始できるのですが、診療所や病院といった医療機関で行う訪問看護であれば、初めから訪問看護可能とのこ許可を受けたとみなされているため特段申請をしなくても訪問看護事業を開始できる、この許可を受けたとみなされることをいわゆる「みなし」の訪問看護、と言いますよ。」

とお伝えしています。

ではみなしの訪問看護ステーションのメリットとデメリットはなんでしょうか？簡単にまとめると以下のようになります。（以前にもこちらで書きましたが）

メリット

①保険請求の費用が安いため患者さん負担が少ない

②カルテ記載でＯＫであるため訪問看護ステーション程書類管理が大変ではない

③医師（在宅医）が同じ診療所にいるため指示を確認しやすい＆こまめな医療や処置が可能

④がん終末期では高額療養費の問題が簡単にクリアできる

⓹病院であれば入院した後も継続して関わることができる

デメリット

①保険請求の費用が安いため経営上のうまみは少ない

②医師が近いため、ステーション程自立した存在とはなれない

③対象が自院の医師が診察している患者さんに限定される

④在宅医がいないとみなしの訪問看護のメリットが十分に生かせない

などでしょうかね。正直みなしの訪問看護のデメリットって経営上の問題以外は大きくはないかなと思います

ならばなぜみなしの訪問看護が世間に広がらないのかって？？病院ではそもそも看護師という人的リソースを訪問看護に割くくらいなら病棟に割きたい、というのが本音でしょうし、そもそも在宅医がいてこそのみなしの訪問看護、という側面はあるので、在宅医がいなきゃメリットそんなにいかせないですし・・・経営のことを言うならステーションとみなしの訪問看護って費用が片方が１００００円だとしたら片方は５０００円くらいですからね。１/２～２/３くらいのお金にしかならないのです・・・・

札幌市内ではいくつかの在宅クリニックでは訪問診療と訪問看護を一緒に行っているところもあります。当院もその中の一つです。さらに当院の特徴は地域密着型の外来診療や訪問医の同行もしているため、在宅全般に関してより深い理解を得られる点がメリットかなと思いますよ。

現在みなしの訪問看護師さん募集しています！未経験でも在宅医療、在宅緩和ケアに関することを学んでいけますので興味ある方は是非ご連絡くださいね～！！

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

募集事項の方にも記載していますが、在宅医療の現場で非常勤でもいいので一度働いてみたい、と考えている医師を募集しています。

昨年度の当院の診療実績はここに記載してありますが、当院は居宅メインの訪問診療を１０年程前からやっているクリニックです。クリニックには複数の常勤医師が在籍し、その他にも看護師、ＭＳＷ、ケアマネ、リハセラピストなどなど、在宅医療に必要な多職種もチームとして活動しています。

常勤で勤務してくれる医師ももちろん募集はしていますが、まずは非常勤でいいので在宅医療、在宅緩和ケアの現場で働いてみたい、という先生がいましたらまずはご連絡ください。

当院は緩和ケアに特化している訳ではないので、ＡＬＳなどの神経難病から認知症、社会的な問題を抱えるアルコール依存の方であったり多様な疾患に対応しています。（もちろん緩和ケアはメインの活動と考え他の緩和ケア専門の診療所と同じくらい患者さんにきちんと対応していますよ）

勤務する日数、時間帯によってどの程度の患者さんを診察してもらうのかは要相談ですが、希望があればお聞きはします。

札幌で、非常勤での在宅医療、在宅緩和ケアに興味のある先生、まずはご連絡ください。お待ちしています。

募集要項はこちらを参考にしてください。

こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

最近当院の訪問診療には、認知症がベースにある患者さんが末期癌になった、というケースが多く紹介されてきています。

現状コロナの影響もあり入院も制限されていますし、さらに認知症があるためそもそも病院での医療が難しい状態・・・家族、介護者の方とよくよく今後の方針について相談して在宅療養を開始していってます。

癌性疼痛への対応、服薬管理、食事や排せつ管理、介護保険の利用方法、見守り体制について、家族の精神面でのケア、レスパイト方法などなど・・・”在宅医”と、医者と言えど医療のみを行っているのではなく、患者さん全体の診ながら色々な調整を行っています。やっぱり在宅医療は多職種チームで、が原則ですよね・・・

色々ありますが来年も認知症×がんの患者さんの支援頑張りたいと思いますよ！もちろん外来でも同じようにできる範囲で緩和ケアや認知症ケア頑張ります。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

今年も例年以上のペースで自宅看取りが続いています。これまでどうやっても中々遅々として進まなった在宅医療や在宅看取りの推進が、コロナの影響で一気に加速した感があるのは皆さん感じているでしょうが、その影響で本当に在宅看取りの患者さんが多くなってきています。

当院で看取る患者さんの半数近くは病院から紹介、退院してきて看取る形になるのですが、やっぱり自宅で一緒の時間を過ごすことは例え短い時間であってもとてもいいものだと再認識できましたね。ご家族も看取った後皆さんとてもいい笑顔をみせてくれています。

あと２週間、どれだけ新規の依頼がこれから来るのかはわかりませんが、できるだけ診療できるように努力は続けていきたいと思いますよ。困った方いたらまずは相談を。外来も年中無休でやっていますので。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

札幌にも随分在宅緩和ケア専門に取り組む医師が増えましたね。また看護師さんの中にも在宅緩和ケア専門で働きたい希望をもつ看護師さんが増えてきたり、緩和ケアが専門、というステーションさんができてきたのを皆さんもご存じかと思います。

在宅緩和ケア専門に活動している医師や看護師さんは本当に志が高く活動されているので決してその活動を否定する訳ではないですが、個人的には在宅医療の中でさらに診療や看護を細分化して、さらに緩和ケアに特化して診療や看護をすることには少し違和感が拭えません。

そもそも一般的に緩和ケアにおける診療や看護に求められることって、身体的，心理的，社会的，スピリチュアルかつ実際的な問題な問題に対してどれだけ質の高いケアや医療を提供でき安楽に生きていってもらうのか、ってことだと思うんです。ただこれらのことってほぼほぼ全て在宅医療の現場で考えて対応しなければならないことなので、

在宅医療のスペシャリスト＝緩和ケアのスペシャリスト

ではないかなと思います。

この図でいったら在宅医療のスペシャリストになることは１，２、３の緩和ケア的関わりは８割方はできるような気がします。

病院での医療は別として、在宅医療のフィールドに関しては専門特化した診療や看護というのは馴染まないのではないかと個人的には考えています。トータルで患者さんを診る、ケアする、認知症への対応もしながら家族のケアもする、脳梗塞後のリハビリをする、予防医療を提供する、患者さんや家族をみながら介護保険の調整を考える、行きたい旅行へ行けるようにお手伝いをする、などなど在宅医療に関わる全てが緩和ケアに通じる道だと思いませんか？

ということでもし在宅での緩和ケアを真剣にやりたいと思っている看護師さんや医師がいるなら、緩和ケアに特化して診療や看護を行うのではなくなんでも対応する在宅医療の現場で働くことを強くお勧めします。結果としてそれは１００％緩和ケアが必要な患者さんに対応していくときに生きる経験になりますので。当院での診療や看護に興味ある方いましたら是非ご連絡くださいね。今も医師と看護師さんは募集中です！！

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在宅医療を行う上で避けては通れない”看取り”ですが、今年に入って当院と分院のさっぽろみなみホームケアクリニックの２か所で１００人近くの患者さんのお看取りをしています。看取りの数自体を活動目標とすることはないですが、真摯に在宅医療に取り組んでいると自然と看取りの件数は増えるので、そういった意味ではクリニックの活動性の指標としての”看取り件数”は重要視しています。

臨床上では看取りをするために医療を行う、という考えはなく、あくまでいい生活を最後までしてもらう、いいケアを継続してその人の人生を支える、それを目標として在宅医療を行い、結果としてその延長線上で看取りがあればいいのかな・・・いい暮らしをしてもらうため、いい時間を過ごしてもらうために何をすべきか、日々医師と看護師で考えながら一人一人の患者さんに診療を行っています。

コロナの影響もあり自宅に帰りたい、帰ってくる患者さんが増えています。これなら最後まで自宅で暮らしていけるな、暮らしていきたいなと思えるような医療、ケアを継続して提供していきたいなと考えていますよ。一緒に活動してみたい、仕事したいと思う看護師さん、医師は随時募集しています。興味ある方はまずはご連絡ください。

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

最近在宅医療の需要もかなり増え、結果として看取りの患者さんも例年より多くなってきています。できる限り最後まで自宅で過ごせるように支援はしていますが、それでも最後の最後になってやっぱり入院、となる患者さんも少なからずいらっしゃいます。

家族の方の疲労や介護上の問題が原因での入院であれば、個人的には医療者や介護者はもっと支援ができたのでないか？と深く自省しますが、ここ最近「このマンションでは看取ってほしくないと大家さんに言われた」とか「入居しているサ高住では看取りができない。かりに心臓が止まっていたら救急車呼びます」と言われて最後に入院して亡くなってしまった患者さんがいました。

もちろん住宅側やマンションの大家さんに事故物件にならないことや看取りの対応は医師や外部の訪問看護師がきちんとやりますよ、と説明はしているのですが、そこのところの問題はなかなか医療者では改善はできませんね。

ただ１００歩譲ってマンションは仕方ないとしても、要介護度の高い高齢者を受け入れるサ高住が看取りは外部の協力があってもしない、っていうのはどうなんでしょうか？やっぱり終の棲家だと思っている入居者さんに対して最後の最後でその対応はあまりにもかわいそうかと思いますが・・どうでしょうかね。

札幌で在宅看取り（在宅医療や緩和ケアもそうですが）がもっと一般的になるためには住宅側の問題は今後もっとクローズアップされるべきかなと個人的には考えていますが皆さんはそう思いませんか？

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