終末期における医療においてかかりつけ医の役割がより重要に~皆さんのかかりつけ医は誰ですか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

高齢者の救急医療については現在病院や在宅医療の分野で非常に議論が活発になっています。そんな中東京都の東京消防庁・消防総監の諮問機関「救急業務懇話会」にてこんな内容の議論がなされています。

終末期 かかりつけ医指示あれば…救急搬送時 蘇生中止も 東京消防庁の諮問機関答申

<東京消防庁・消防総監の諮問機関「救急業務懇話会」(会長=山本保博・東京曳舟病院長)は12日、救急搬送時に心肺蘇生を望まない人生の最終段階(終末期)の高齢者について、かかりつけの医師から指示を得られれば、蘇生を中止できるとする答申をまとめた。東京消防庁はこの答申を踏まえ、来年度中に、蘇生を中止できるケースを明示した救急搬送時の基準を作成する。

 答申は、心肺蘇生を中止する要件として、▽家族から、患者本人が蘇生を望んでいないという意思を示されること▽かかりつけの医師または連携する医師から、患者本人の意思と人生の最終段階であることが確認されること――の2点が必要とした。

 医師に連絡が取れない場合は判断ができないため、通常通り心肺蘇生を行う。現状では救急隊員が駆けつけた際、明確な指針がないため対応に苦慮する事例が起きていた。>

とのことです。

当院が診療している患者さんでも、家族がパニックとなってしまって救急隊要請、その後蘇生を希望しない旨を伝えても救急隊の仕事として蘇生しなければいけないとのこと→望まない治療に、となってしまった患者さんが少ないけれどもいますのでこのような議論がでてくるのは決して悪くないと個人的には考えています。

この議論、今後どんどん話がすすんでいき「かかりつけ医の指示があれば蘇生しなくてよい」というのがスタンダートとなるのは時間の問題かと思いますが、その時に備えて皆さんが考えておかなければいけないことはなんでしょうか?

自分としては最低限3つのことは考えておく必要があるのではないか。

①自分の終末期についてどう考えるのか。また家族にどう伝えるのか

②かかりつけ医はそもそも決めているのか

③そのかかりつけ医は何かあった時に連絡がつくのか

 

当たり前ですが人生の終末期にあたって自分の意思がどうなのかがまずは一番重要になります。その結論や方針に関しては人任せにせずきちんと自分で考え、そして考えるのみでなく周囲の人にきちんと伝えておく必要があります。

またかかりつけ医についてもきちんと考えておかなければいけません。認知症はA先生、循環器はB先生、整形はC先生・・・・・と色々な専門医にかかることは悪くはないですが、そのスタンスでいくとどの医師も「この患者さんの人生の最終段階における主治医は他科の医師では?」と考えてしまっても仕方ないですよね?

かかりつけ医を決めること、そしてある程度その医師に集約的に医療情報を集めてもらい全人的に診察してもらうことが今後人生の終末期において自分が希望する医療を受ける上では重要になってくるのではないでしょうか?

また最後ですがそんなかかりつけ医の先生を選ぶ時、何かあった時に連絡がつくかどうかも非常に重要になってくると思います。救急隊がかかりつけ医の先生に連絡したい→けれどクリニックがしまっていて連絡がつかない、ってなった時にはおそらくどうしようもない事態となるでしょう。どのようなかかりつけ医を選ぶかは皆さんの選択となるとは思いますが、上記のように長い目で見たときに自分に必要な医療はなんなのか、きちんと考えかかりつけ医を選ぶ必要があるでしょうね。

 

皆さんは人生の最終段階における医療についてどのように考えていますか?家族や周囲の人にきちんとその考えを伝えていますか?かかりつけ医はこの先生!!って自信をもっていえますか?その先生は何かあった時に連絡がつく体制ですか?

よければこの記事をみながら考えてみてくださいね。

 

 

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地域の視点から病院医療を俯瞰的に考えてみる

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

在宅医療の現場では本当に大きな問題を抱えて生活されている方が多いですね。単純に医療的な問題のみならず介護上の問題、家族の問題、金銭面の問題、住居の問題などなど・・・・患者さんを取り巻く問題はこの数年で医療的な問題を越えて複合的な問題となりつつあるのは医療者なら肌で感じる機会も多いのではないでしょうか?

そんな状況変化の中で今後の病院医療はどうなるのでしょうか?どの程度危機感をもっている病院医療者がいるのでしょうか?

これらの複合的な問題を抱えている高齢者/在宅療養者の支援に関しては決して病院の中でいるだけでは問題は解決しませんし、治療方針に関してもより多くの医療以外の状況を加味した上での決定が求められています・・・・・けれど現実的には病院と在宅、病院と地域を隔てる壁は本当に大きいが現状だと思いませんか?

今後病院医療者に求められることは

①病院の医療の常識にとらわれない。これまでの治療方針や意思決定の方法を見直し地域視点の考えをもつ

②MSWや退院看護師に任せず自分自身で地域の医療者の情報を探し、把握するようにする

っていうことではないかなと思います。

なぜならこれから先10年20年の医療は、今現在行われていることが絶対通用しないようになり(医療的にも人員的にも、社会情勢的にも)病院医療者に求められる資質も変化するでしょう。上記のような自ら行動する医療者のみが本当に地域の医療者や患者さん家族から必要とされる医療者となるでしょうね。

その変化を拒絶し医療の面の問題のみに固執する医療者はどうなるのでしょうか・・・・・うーん、おそらくは時代の変化についていけなくなるでしょうね。

 

病院医療を地域視点からみてみると現在は本当に大きな岐路に立っていると思われます。全員が全員在宅医療に従事する必要もないですが、在宅を知りたい、見学したい、興味がある、知った上で日々の診療や看護のアウトプットに役立てたい!っていう病院医療者の方いましたら見学受け付けますので気軽にご連絡くださいね。

 

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2020年の診療報酬改定にはAI支援が盛り込まれそうですね。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

AI機器の利用、そろそろ本格導入されるだろうと思っていましたが、こんな記事を見つけました。

AI医療機器、国内販売へ 大腸がん、脳の病変診断支援

<人工知能(AI)で病気の診断を支援する医療機器が今春にも国内で相次いで販売される見通しとなったことが4日、分かった。大腸がんや脳の病変を見つけるコンピューターソフトで、昨年から今年初めに厚生労働省や第三者認証機関が製造販売を認めた。

 AI技術の医療への応用は世界で活発になっているが、国内は研究段階のものがほとんど。実用化される製品が出てきたことで導入が加速しそうだ。最終的に診断を下すのは医師の役目だが、開発したメーカーや医師は「診断が迅速になり、医師の負担や誤診を減らせる」と期待する。>

確か昨年自分のブログ<最速で2020年の医療体制、診療報酬改定を予想してみる~過去10年の改定を振り返って>にて

⑧AIが診療報酬上定義される

って書いていますが実現してもおかしくなさそうな雰囲気ですね。

医療ではまだまだ効率化できる分野が山ほどあります。概してこれまでの医療制度改革をみてみると、パラダイムチェンジは一気に来る訳ではなく徐々に緩やかに行われます。

AIのインパクトが医療上、社会福祉上どの程度になるのか、今から予想して行動していきたいですね。

皆さんの周囲でAI導入されたら効率化されそうな業務ってなんですか?あと5年もたったらその仕事、なくなっているかも知れませんよ?

 

 

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カレスプレミアムガーデン北円山の考え方はとても興味深いです【医×職×住】

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

時計台記念病院などを運営されているカレスグループさんですが、しばらく前にカレスプレミアムガーデンを東区にオープンされていました。そこに知り合いのDrの小西先生がよつば家庭医療クリニックの院長として赴任されてかなり精力的に活動されております。

さてそんな中こんなニュースをちらっと見つけました。

道新より

「職場つき」マンション札幌に 60歳以上の女性対象 パン工場とドラッグストア併設

少しだけ引用させて頂くと

「時計台記念病院などを運営する社会医療法人社団カレスサッポロ(札幌)は10月、60歳以上の女性を主な対象にした「職場付き」賃貸マンションを札幌市中央区に着工する。ドラッグストア大手のツルハ(札幌)と協力し、マンション建物内にパン工場を設け、希望する入居者には働く場所を提供する仕組み。

ビル3、4階にはカレスサッポロ運営のクリニックやリハビリセンターなどが入居する。内科や婦人科、小児科など女性医師が運営するクリニックは、日中は外来患者の診察にあたるほか、当直者などが入居者の健康管理にもあたる。

全国の65歳以上の女性就業率は17・9%(2018年11月現在)で、若年層だけでなく同年代の男性(33・6%)も大きく下回る。「70歳を超えても働きたいと考える女性は多い。医・職・住を隣接させ、後押ししたい」(カレスサッポロの大城辰美理事長)としており、仕事の場を提供することで自立を支える新たな仕組みを目指す」

上記の記事の中でとても素晴らしいのはやはり入居者さん自身にきちんと働く場を提供するっていうことですよね。自分は高齢者施設を在宅医になってからたくさんみてきましたが、正直そこで過ごされている患者さんは(言い方は悪いですが)

「施設の利益のためにそこにいてもらっている」

っていう感じで管理されている患者さんが多数でした。(もちろんそんなことはしていない、一生懸命ケアしている施設もありますし、そういうところとはきちんとお付き合いさせてもらっています。)

まだまだ働けそうなのに施設の都合で何もすることなく無為に時間を過ごしている・・・・本当にもったいないなといつも思っていました。自分が高齢者住宅をつくるなら、入居者さんに「職」を提供することができるような仕組みができれば面白いんじゃないかと思ってはいたのですが、本当にそのような仕組を取り入れた住宅運営を開始されるのであればカレスグループさんの取り組みは素晴らしいと思います。

皆さんはどう考えますか?住み慣れた自宅を離れて施設に入るのであれば、どうせなら自分を必要としてくれる、認めてもらえる施設に入居したいと思いませんか?少なくとも自分ならそう思います。(自分が施設に入る時は、同じ入居者さんを診療させてもらえる施設がいいかな・・・・なーんて迷惑ですかね)

機会があれば是非見学に行きたいと思います。面白い取組ですので是非皆さんも見学されてはいかがでしょうか?

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【2018年】当院の活動を数字で振り返る

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

正月早々ですが外来普通通りにこなしています。

診療所の医師となると普通は土日休みなんでしょ?って皆さん思うかも知れませんが、自分は診療所勤務であっても病院の勤務医と同じ様に、医療はやはり365日体制で地域の患者さんに提供されるべきだと個人的に信じているため本日も診療です。

まぁ古臭い考えですが医師は24時間365日医師でしょ?っていうことですよね。(もちろん当院の医師や看護師さんには全く強要しませんし、それとは真逆のシステムをつくり、運用するように努力していますよ~)

さて今回は表題の如く2018年の当院の在宅部門の活動を数字で振り返ってみたいと思いますよ。興味ある方どうぞ一読してみてください。

関連記事

【2018年】当院の訪問診療の上半期の活動を数字で振り返る

【2017年】当院の活動を数字で振り返る

【2016年】当院の活動を数字で振り返る

定期訪問診療

2018年:7971件

2017年:7548件

2016年:6763件

今年は訪問件数の伸びは微増でした。夏頃に「年末は8000件くらいだと思う」と予想していた通りの数字で自分の読みが的中しています。

要因としては①南のクリニックに患者さんをある程度連れて行ってもらったこと②9月の震災の影響で何日か診察ができなかった&新患の流れが1か月程途絶えたこと、があるのかなと分析しています。

来年度は初の8000件越えなるのは確実だとは思いますが、どこまで伸びるでしょうかね~・・・とても楽しみです。

往診

2018年:642件

2017年:531件

2016年:663件

往診件数は読みが690件程度であったのですが若干下方修正です。これは特に夏以降しばらく安定した患者さんが増えたことが一因でしょうか。

まぁ往診しなくていいのは医師にも患者さんにとってもいいことなのでよかったのかなと思います。

時間外往診(夜間、深夜、日祝)

2018年:230件

2017年:221件

2016年:133件

こちらもそれほど2017年と比べても極端な増加はないですね。ほぼ横ばいです。

退院時カンファレンス

2018年:107件

2017年:100件

2016年:92件

カンファレンスは結構積極的に行っていて、退院時カンファはもちろんのことこの数字として算定されない外来カンファや担当者会議などにもMSWが中心となって参加しています。来年はもっとたくさんのカンファレンスに参加したいですね~

自宅看取り

2018年:86人

2017年:93人

2016年:72人

これまであまり看取り人数が減ることはなかったのです2018年は看取り患者さんが減りました。市内でも癌専門の在宅診療所などができていることもありその影響でしょうか・・・・まぁ当院としてはできることを淡々と、患者さん視点で行っていくだけですので結果として自宅看取りを希望する患者さんが増えてくれればいいのかなと考えています。

当院の職員数

2018年:51人?くらい

2017年:42人

2016年:33人

南の診療所に7人程異動していますので法人全体でみたら60人弱となっています。16年のほぼ倍の規模になってきているんですね・・・・そりゃ診療所もスペースがなくなってくる訳ですね!(^^)!

来年は新たに来る医師が3人決まっていますしそれに併せて他のスタッフも増員するとなると職員法人全体で80人超えてきそうだなぁ・・・・建物本当にどうしようかな??

ということで簡単ですが当院がこのくらい活動していますよ~、っていう数字、挙げてみました。数が全てではないですが、数をこなさないと見えてこない世界があるのはどの世界でも同じではないでしょうか?当院は全力で札幌での在宅医療の普及、在宅緩和ケアの実践に力をいれていきますよ。

当院の活動に興味のある患者さん、医師や看護師、ケアマネ、MSWなどの医療者の方いましたら気軽にご連絡くださいね。お待ちしています。

今年最後の外来が終了しました。皆さん1年お世話になりました。よいお年を!!

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

本日12月31日、予定通り朝7時から14時までの外来診療を行い無事終了しました。

去年は「1年後の外来ってどうなっているんだろう?」とすごく不安に思いながらのスタートでしたが、幸いスタッフにも患者さんにも恵まれ大過なく1年をこなすことができましたよ。

時間あれば今年1年振り返って外来や在宅の統計、ここで書きたいなぁとも思っていたのですが年末の体調不良もあり全く準備ができていません!

なので新年になり落ち着いたら書きたいとは思いますが・・・・えぇ、自分1月3日まで外来&在宅当番ですのでしばらくはそんな時間はないかと思います。(一番忙しい時期は他のスタッフさんには休んでもらい、自分が働くのが当然って思っていますので・・・)

という訳でしばらくはブログ書く時間もとれないかも・・・年末年始その分患者さんの診療を頑張っていきたいと思います。

皆さん今年1年お世話になりました。来年も全スタッフ患者さんのために頑張っていきますのでどうぞ当院を宜しくお願い申し上げます。

今井浩平

久々に体調不良で寝込んでました。その時に考えたことは・・・・

こんにちは、札幌の在宅医&かかりつけ医@今井です。

いやー、1年ぶりくらいでしたが体調不良で2日程ほぼ活動ができない状態が続いていました。

先週末に怒涛のように来院された急性の感染患者さんを100人超診察した影響でしょうか・・・おそらく患者さんからもらってしまったのではないかと思いますが、火曜日から高熱と悪寒があり水木と診療所にはでるもののほぼ動けず、むしろ診療所でスタッフさんに看護してもらっている状態・・・・だいぶ改善し週の後半は診療再開しましたが、現在土曜日の段階でまだ少し体調不良が続いています。

医師の不養生ではないですが体調管理の重要性を改めて感じましたね。

さてしばらくぶりに体調不良になってスタッフや一部の患者さんたちには迷惑かけてしまいましたが、あくまで今回の体験はプラスに考えたいのでこの体調不良を経験したことを好意的に振り返ってみると以下の点が確認できました。

①体調がよくない患者さんのつらさや気持ちを再体験できた(普段は健康ですからやっぱり本当のつらさって自分が経験しないと思いだせないですよね)

②スタッフの皆が本当によく対応してくれて、積極的に自分の代わりに仕事を引き受けてくれた(本当にうれしかったです!!)なので結果として自分がいなくてもある程度診療所の業務が回ることが確認できました

③普段からの体調管理の重要性を改めて再認識した

ってことでしょうか。

特に自分の中でやっぱり大きかったのは②ですね。今まで診療所ってどうしても個人の医師の力、努力にたよって運営されてきていたのが現実ではないかと思いますが、当院がようやくチームの力で運営されていける段階になったんだなって今回の体調不良で本当に心底思えました・・・・・

やっぱ個人の努力は必須ですが、あくまで医療機関としてチームで活動していくんだ!ということを重要視して組織をつくってきてよかったなと感じた次第です。

来年度は個人も組織も輝くように診療所を組織つくっていきたいな、そんな感想を今回の体調不良からは学びましたよ。

当院はまだまだ在宅医療や在宅緩和ケア、訪問看護や地域医療に興味のある医師や看護師を募集しています!!気軽にご連絡くださいね~。

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外来の看板新しくなりました!!

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

10月から皮膚科の診療が開始となりそれに伴いやっとこさ皮膚科も診療しますよ~っていう看板、設置致しました。

 

当院の皮膚科診療ですが午前は在宅への訪問診療、往診、午後は外来診療やっています。

通院大変な方いましたら気軽にご連絡ください。あと通常の外来も一通りの皮膚疾患への対応から褥瘡の処置まで幅広く行っていますので是非ご利用くださいね。

 

 

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20/320【どうやってこの数字を減らすのか・・・】

こんにちは、札幌の在宅医&在宅緩和ケア医@今井です。

 

20/320

というこの数字ですが何を示しているかお分かりですか?といってもまぁ多くの方は想像もつかないかと思います。

この数字、実は当院で診療している在宅患者さんにおいて現在入院している患者さんの割合です。

大多数の患者さんが自宅で年末は過ごしたいと思っていても現実的には入院が必要な状態となったり、またはご家族の介護の都合がどうしてもつかなくてミドルステイ目的で入院になったり、はたまたリハのために入院となったりと・・・・色々な理由で入院となっています。

ただこの入院調整ですが、最近は病院のベットもかなりタイトになってきているため結構大変な調整を強いられています。当院のMSWは新規の患者さんの調整であったり家族の支援であったりとがっつり活動をしていますが、その中での厳しい入院調整・・・・うーん、医師看護師だけでなくこの時期は本当にMSWも含め総力戦の様相を呈してきました。

それでも大多数の病院さんは忙しいながらも病床調整してくれて何とか患者さんを受け入れてくれています。大変ありがたいですね。

当院としてはできるだけ患者さんが入院しなくて済むように、また家族の方の介護負担を軽減する方法を最大限考えて行きたいと思います。

 

20/320というこの数字・・・・どうやって減らしていけるのか、もう少しゆっくりと考えていきたいと思います。

 

まだ年末に向けて在宅患者さんの新規の依頼、受け付けています。必要がある患者さん家族の方いましたら是非ご連絡くださいね。

 

 

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これは衝撃的な数字ですね!【札幌市内の小中学校の47%に口腔崩壊の子が・・・】

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

 

結構前に口腔崩壊について簡単にブログで書いてみましたが札幌市内でも徐々にこの問題、大きな問題になりつつあるようですね。

以前の記事:【口腔崩壊って知っていますか?】子供の歯の問題って親の問題でもありますよね・・・

 

以下道新のHP公開部分より抜粋です

小中校の47%に口腔崩壊の子 札幌歯科医師会が3市1町調査  虫歯10本以上/未治療の歯 経済的困窮が影響

札幌歯科医師会が札幌など3市1町の小中学校を対象に調べたところ、虫歯が10本以上あったり、歯根しか残っていない未治療の歯が何本もあったりするなど、食べ物の咀嚼(そしゃく)が難しい「口腔(こうくう)崩壊」の子供がいたと答えた学校が47・6%に上った。経済的な困窮や、時間に余裕がなく治療できないことなどが主な理由とみられる。虐待の一つ「ネグレクト(育児放棄)」が懸念されるケースもあり、同歯科医師会は警鐘を鳴らしている。

 札幌歯科医師会が管轄区域の札幌、江別、石狩の3市と当別町の学校を対象に、初めて調査した。定期検診を毎年行う歯科医389人に8月に質問用紙を送り、9月までに271人(69・6%)から回答を得た。

 「口腔崩壊の児童生徒がいた」と回答したのは47・6%で、「いない」が47・6%だった。歯科医師会によると2012年以降、7府県で保険医協会が同様の調査をしており、口腔崩壊の割合が最も高かったのが宮城県の56・7%。最低が兵庫県の29・9%だった。 一方、文部科学省の17年度学校保健統計では、12歳(中学1年)の永久歯の平均虫歯数は年々減り、0・82本と過去最少となった。

うーん、この数字って自分にしてはかなり衝撃的な数字なんですが皆さんはいかがでしょうか?永久歯の数もどんどん減り0.82本って・・・・高齢者の予防医学をどんどん進めていくのももちろん重要でしょうが、やっぱり子供は国の、地域の宝なんですからもっと医療費なりケアなりにお金と人を割いてほしいですよね。

個人的にはここが底の状態だと思いたいです。札幌のみならず全国の歯科医師さん、是非頑張って啓蒙活動なり行政への働きかけなりどんどんしていってくださいね!

 

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