こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

先日大学生の子とごはんを食べに行く機会がありました。この子は知り合いの看護師さんのお子さんで、医療に興味があり医師になることも考えている、ということで高校生の時に自分の往診に同行してもらった経緯があります。

結局大学は他学部に行ったのですが、今回編入試験を受け、色々あったうえで医学部に入ることができたとのこと・・・・お祝いがてら久しぶりに会って色々な話をしました。

彼にアドバイスするつもりで会って実際色々伝えることもあったのですが、逆に医学部に入った後何をしたいのか、何を準備していくべきなのか、将来への期待と不安な点など赤裸々に語る彼と話しをしていると、２０年前の自分と重なる部分もあり改めて前向きに生きていくことの重要性を自分が再認識することができました。

「まだまだ自分もしたいことがあるよな、どこまで行けるかわからないけれど新しいことに常にチャレンジする、人と比較しないで自分の内なる声に耳を傾けて自分のしたいように生きる、弱気にならない、身体的にはそうでなくても心には常に若さをもった状態で生きていくべき」そう改めて感じた貴重な時間でしたね。感謝感謝・・・

皆さんはどうですか？常に前向きに生きていけますか？ということで最近子供とよく聴いている曲をご紹介して締めとしたいと思いますよ。

山崎君、医師になる夢の第一歩おめでとう！まだまだこれからだけど高校生の時からの情熱は変わらないと思うので期待しかありません。是非頑張ってね！！

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こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＠今井です。

この時期になるとレセプトの返戻に対応していますが、ほとんどが重箱の隅をつつくような問題、不備であったりしています。保険診療上システムには従わないといけないので是々非々で対応していますが、それにしてもこの在宅医療の診療報酬の制度、もっとシンプルにわかりやすくしてほしいと月に１度は必ずそう思いますね。

また実臨床の現場でも①ケアマネさんの同意がなく訪問看護の導入ができない②リハメインのステーションをなぜか導入してしまっている③通所底選ぶの？？？、などなど・・・・色々思うことがあるのですが、これもシステム上どうしようもないところではあるので自分の持ち場でできることを最大限取り組むことに注力するようにしています。

在宅医療と介護のシステムはできてから２０年弱が経過していますが、もう現状にはそぐわない、劣化したシステムとなっているのは在宅医療・介護の現場にいる医療、介護者にとっては誰の目にも明らかではないでしょうか？もっとシンプルな制度設計、シンプルな負担制度などが絶対必要だと考えますが皆さんはどう考えますか？要介護者、要支援者、地域にはあふれています。現状の複雑怪奇なシステムでは、今後の増大する高齢者医療や介護の需要に絶対答えることができなくなると思います・・・

もう４，５年前から同じことを訴えていますが、どうせ２０２１年の介護報酬改定、２０２２年の診療報酬改定も小手先の対応だけでどんどん制度が複雑になるだけなんでしょうね・・・・残念です・・・

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医療に関しての色々な情報は、できるだけ広範囲に確認するようにしていますが、先日公的病院へ支援にソーシャルボンドを利用しては？という記事を読みました。

そもそもソーシャルボンドってなんだろ？という話ですがこの図がわかりやすいですね。

社会的課題に対しての投資、って端的ざっくりに言えばそんな理解でいいのかなと思います。

さて気になった記事はこちらです。

野村資本市場研究所　さんから

新型コロナ問題を踏まえた公立病院の持続可能性とソーシャルボンドによる資金調達

要約を引用すると

＜公立病院は、地方公共団体が地域医療の確保のために開設する病院で、地域における基幹的な公的医療機関として、新型コロナウイルス感染者の受け入れでも中心的な役割を果たしている。

その他にもソーシャルボンドへの理解を深めるためには、この著者の方の以下の記事を読むことをお勧めします。

持続可能な社会の実現に向けて注目が集まるソーシャルボンド

要旨の部分だけ引用させて頂きますが興味ある方は是非全文お読みください。

以上上記の内容を読んで上での個人的な感想としては

・公的病院へのソーシャルボンドの利用は今後推進すべき。外部資金が流入することにより公的病院の役割や業務についての議論も活発化され、経営自体も効率化されることになるであろうから

・地方の公的病院へのソーシャルボンドの活用は、可能であればその地域の投資家が積極的に役割を担うような形が望ましいのでは？文中の３）にあるように住民参加型市場公募地方債形式のソーシャルボンドが、その地域の公的病院の支援や地域医療連携推進法人の支援ができるようになれば、より地域のコミュニティ形成に寄与できるようになるのではないか

・診療所レベルでも社会的課題の解決のための資金調達の一つの方法としてソーシャルボンドの活用ができたら・・・自分としては札幌の社会的課題を解決するための病院設立資金とかにできたらうれしいですし、当初より多数の投資家に参加してもらうことでより明確な課題設定と事業目標の設定が可能となるはず

・行政のデメリットはあまりないのではないか？シュリンクする地方経済、行政を考えると試す価値あり

などと考えましたよ。皆さんのご意見はどうですか？

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開業する時にまずは考えるべきことなのは、現状がどのような時代か、をまずは認識することが必要です。やみくもに自分は○○という医療がしたいとか、勤務員に疲労したから開業したい、という考えでは開業することはお勧めしませんし、今まで開業のアドバイスを聞きに来た先生にもそのような理由だけであるのならば強く開業したほうがいいですね、とはお伝えしませんでした。

逆に現状がこうだから○○したら開業してもうまくいくと思う、とか、地域のニーズがこうだから○○したらどうだろう？とかっていうような現状を認識した上での話をしてくる先生には「開業してもきっとうまくいくと思いますよ」とお話ししていました。決して開業自体を否定する訳ではないですし、自分も「失敗するだろうな」って思われた中での開業だったので、開業に向けてのＤｒの考えも１２分に理解できます。

表題の如く「これからの開業を考える時に必要なこと」は端的に言うと上記のように、「地域のニーズに沿うこととはどんなことか」を考えることです。小児の患者さんが１０人しかいない地域で小児科開業してもうまくいくわけないですよね？極端ですが医療ニーズのないところにニーズをつくりだすのはかなり難しい問題だと思います。そうではなくて地域の中で自分に求められる役割を真摯に考えて、それを解決するために（地域のために）診療所を開設することが何より大事なのではないでしょうか。

上記のように考え現状を認識すると、今後の医療政策上も医療臨床上も専門特化した診療所は経営はできなくはないですが、どう考えても数字上厳しくなることは必須です。むしろ専門特化せずにかかりつけ医機能に特化する、外来も総合診療で行い緩和ケアもする、往診もすれば訪問看護もする、ＭＳＷやリハもそろえてチームで活動する、そのような方向性こそが地域のニーズに合致する診療所となるのではないでしょうか？

開業を全否定する訳ではないですが、専門特化した開業は数年後、１０年後の未来を考えると自分はあまりお勧めはできません。地域の現状のニーズを認識する、そして未来の変化を予測した上で開業する、開業するうえで必要なことは冷静な現状認識能力と未来予測力となるのでしょうね。皆さはどう考えますか？

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週末は子供と一緒に風呂に入っていましたが、さすがに４人一緒に入ると狭くなりましたね。子供が成長したのか俺が大きくなったのか・・・・でも入浴自体はリラックス効果が本当に高くストレスフリーになるので大好きです。

さて湯治についてこんな記事がありましたのでご紹介します。独立行政法人経済産業研究所さんからの記事です。

Go To ヘルスツーリズム―エビデンスを生かした湯治のすすめ

本文を少しだけご紹介すると

ということで読んでいるだけで湯治に行きたくなってきましたね。自分の一押しは帯広厚生病院にいる時に知った十勝のモール温泉ですね。これは本当に最高なので是非皆さんにも行ってほしいと思っていますよ。

在宅患者さんも行ける人には是非湯治に行ってほしい、そのための支援が必要であれば是非お手伝いをしたいですね。

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個人的なことですが昨日は長男の中学受験～その先の進路について少しだけ真面目に子供と二人で話をしました。（子供から相談があったので）自分から子供に伝えたことは

①自分の人生なので後悔のないように自分で考えて決めなさい。もう十分一人で考えることはできるはずだよ。親は支援はするけれど君の人生を生きるのは君だから。楽しく、面白いと思える進路を選択したら？

②中学受験の経験はないから俺の個人的な経験は限られた範囲となる。ただＳＷＯＴの形なりで定型的に考えて相談にのることはできるから一緒に考えようか。

③例えば行くことで何がメリットになるのか、デメリットになるのか、行った場合と行かなかった場合どうなるのか、友人、大学、留学、部活、などなど・・・・

④自分が何をしたいのか、人と比較するのではなくて、自分で考えて自分で判断しょう

などなど・・・まぁ端的に自分の考えを言うと”俺は俺、お前はお前、親として必要な手伝いは最大限するしアドバイスはするけれど生き方は自分で主体的に選びなさい”って伝えましたよ。長男も自分なりに考えているようなので、彼が選択した進路については何も言わずに見守りたいと思っています。（妻とも多少考えは違いますがそれはそれですね）

ここで自分が一番重要視しているのは、簡単に言うと「人がどうのこうのではなくて自分がどう生きたいの？」ということです。人に言われたからこうする、他人がこう言っているからこうする、周りがこうだから・・・というのではなく、自分が主体性をもって行動することを大事にしてほしいと自分は思っています。

翻って仕事の現場でもそうです。主体性が大事で何が必要で何をするのか、自分で考えることが非常に重要です。訪問診療や訪問看護の現場でもどこでもそうですが「業務に追われていて会社が研修の機会をつくってくれない」「勉強の時間がない」「スキルアップの時間がない」「現状の業務では進歩がない」など色々不平不満を言うスタッフさんは一定数いますが、そういう人に限って主体的な行動はできていませんね。（幸いなことに当院にはいませんが・・・）

こんなスタッフさんはおそらくは「会社が自分達に何をしてくれるのか」「会社はどう育ててくれるのか」っていう観点からしか物事を考えられないのかも知れません。自分はそうではなくて

Ask not what your company can do for you, ask what you can do for your conpany

って考えてほしいなと思いますよ。研修の機会や勉強の機会を組織が作ってあげることはもちろん重要ですが、それ以上に個人のマインドとして何を組織のため、患者さんのためにすべきなのか、そして自分がどう行動すべきなのか、自律した一人の人間として考えて行動してもらいたいものですね！

皆さんはどうですか？与えてもらうことのみを注視していませんか？自分が何をすべきなのか、自分がどう行動すべきなのか、何を改善すべきなのか、自分で考えて動いていますか？

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ダイアモンドの記事ですが、内容として読みやすく、かつ信用できる内容かなと思いましたのでご紹介します。是非一読してみてください。

「コロナワクチンの拙速な開発・承認は危険」免疫学者が断言する理由

これを読む限りワクチンよりは人工抗体のほうが期待できそうですが、実際のところどうなるんでしょうね。個人的には現状の移動制限や行動制限は少なくとも来春まで、長ければ数年継続すると予想していますが、薬やワクチンの開発次第・・・・文中の内容で興味あった部分少しだけ引用させて頂きますね。

「――今後、一般の人がアフターコロナ時代に新型コロナの感染を防ぎながら生活していくために必要なことは何でしょうか。

免疫力が弱いか、一定以上の飛沫を浴びた人から感染は広がります。免疫力には個人差があるので感染は社会全体で同じスピードでは広がらず、最終的には免疫力が強く、感染予防策を何重にも行っている人たちが感染せずに残り、そこで感染は止まります。マスクをする、3密を避ける、手洗いをする、対人距離を保つなどの基本的な感染防御策を徹底することがまず第一です。

もう一つできることとしては「現在流通し広く接種が進んでいる、他のワクチンを積極的に打っておく」ということが挙げられます。小児が新型コロナで重症化しないと確認されていますが、この理由の一つとして考えられているのが、小児が小学校入学までに十数種類のワクチンを接種するからではないかということです。

ワクチンは特定のウイルスを殺す獲得免疫を得るためのものですが、獲得免疫とは、門番である自然免疫を刺激しないと働かない。そのため、各ワクチンには自然免疫を刺激する物質も入っています。つまり毎年ワクチンを打っている子どもたちは毎年自然免疫を上げる機会を得ていて、それが新型コロナの重症化を防ぐ効果につながったのではないかという議論があります。

ポリオや肝炎、おたふくかぜのワクチンを接種した人は、新型コロナの感染率が下がったという統計も出ています。また、ギリシャで医療従事者にBCGを追加接種（一度打ったワクチンをもう一度打つこと）した結果、BCGを打った集団には有意差をもって新型コロナの感染者が発生しないという結果も論文になりました。毎年のインフルエンザワクチンのみならず、高齢者の肺炎球菌ワクチン、風疹ワクチンなど、大人でも打つ機会があるワクチンは積極的に接種しておくべきでしょう。」

ということですので普段からの予防、徹底した感染管理、ワクチン接種などが重要となりますね。当院はまだもう少しはインフルワクチン予約枠とれますので必要な方は早めに予約とってくださいね。

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先日スタッフさんが昼の休憩時間を利用し院内で褥瘡の勉強会を開催してくれました。陰圧閉鎖両方について診療報酬で認められた器具の使い方等についてです。

↓その時の風景

めちゃめちゃ密になっていますがそこはご愛敬で・・・・（換気はしていますので）ちなみに説明を受けた器具はこれです↓

皮膚科の専門医の山田先生もいるので、現在当院での褥瘡への対応はかなりのレベルで行えているとは思いますが、治療の選択肢の一つとして知っておいてよかったなと思います。個人的には上記を在宅で利用する際には訪問看護の関わりをどうするか、がかなり気になった部分ですが（この器具の交換は医師もしくはＷＯＣ、ＮＰのみ可）、実経験を積みながらクリアしていくしかないでしょうね。

ということで当院の皮膚科診療は山田先生が外来でも在宅でもどちらも対応してくれます。診療所近辺で外出できなくて困っている皮膚疾患お持ちの方などいましたら気軽にご連絡くださいね。

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札幌市内で当院は比較的多く救急車を利用させてもらっているクリニックだと思います。外来患者さんや在宅患者さんも比較的ＡＤＬが落ちている患者さんも多いですし、がん終末期の患者さんで病状が急激に変化した場合や入院を希望する場合、救急車を利用することもあります。

自分としては普段から利用させてもらっている代わりに、外来診療中でも救急隊から「受けてくれませんか？」と言われれば断ることなく受けるようにしたいと考えていて、少しでも救急隊の皆さんの負担を減らせれば手伝えることは手伝いたいと思っています。

さて９月９日は救急の日・・・せっかくなので総務省が紹介している救急車利用リーフレットを紹介しておきたいと思います。皆さんも少し目を通してみてください。そして救急の適正利用について少しでもいいので考えてみてください。救急医療は医療の柱・・・適正利用がされないと本当に自分が困った時に利用できなくなるのって困りますよね。

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日本医師会が主催しているかかりつけ医講習会ですが年に何回か開催されています。今年の北海道ではこれから１０月１１日に開催されるとのことで下記用紙を頂きました。

かかりつけ医の講習会というけれど、実際は

会場でＴＶモニターで画像を見るだけ、会場に集まる意味は全くありません！

これが実習を伴うものであったり集まる意義のある会であるならば会場に行くのも理解できますが、ＴＶモニターで画像みるためだけに会場に来い！というのは・・・・本当に医師会はダメだと思います。内部で誰も疑問に思わないのでしょうか？

これだけ社会にむけて密になることを避けるように、不要不急の集まりをさけるように医療界として言っておきながら、自分達はダブルスタンダードで講習会でビデオみせるためだけに会場に集まれとは・・・医療者としてそのマインドが恥ずかしいです。

医師会はウィズコロナ、アフターコロナの世界に対応できるのかどうか、外向けの言葉と内向けの対応と言行一致させるべきだと思います。皆さんもそう思いませんか？

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