オレゴンルール再考・・・２０４０年、さらにその先に向けてどう制度設計すべきでしょうか？

こんにちは、札幌のかかりつけ医＆在宅医＆病棟医＠今井です

皆さん医療におけるオレゴンルールというものご存じでしょうか？規定する因子は３つ

 Accessibility

Quality

cost

で医療の原則としてこの３つのうち２つしか求められないよ、何を重視するのか考えて、というルール・・・・アクセスと質を重視するならコストはバカ高くなりますし、質と安さを追求するならアクセスはかなり悪くなります。またアクセスと安さを重視するなら医療の質はそれなりになる。

上記から理解しなければいけないことは

「いいことだらけのシステムなんて世の中には存在しない、その都度その都度自分達で何がベストかを考えて実現していく」

という姿勢だと今井は考えています。

ただ昭和～平成においての日本では（世界的には例外ですが）上記の３ルール全て満たした医療が提供できていました。その理由は

１：医療者の時間を無視した滅私奉公（２４時間３６５日闘えますかってやつです）

２：多額の社会保障費

がベースとしてあったからです。ただ令和の現在、１も２もちょっと難しい時代になってきました。今後は本当の意味で何を諦めるのかを皆で考えるべきだと思います。

今井の私案としては

①外来と在宅医療はある程度の包括制で犠牲にするのは”質”（本当は医療者としては質なんていいたくないですが、制度として何を重視しないかといったらこれしかないです）

②病院は出来高制、ただ完全紹介制として犠牲にするのは”アクセス”

③上記を都市部と過疎地である程度制度としては分けて考えて対応していく

しかないんじゃないかなと思っています。

外来と在宅を包括性にすることで無駄な検査や訪問、過剰な診療報酬を請求している（悪どい）クリニックや株式会社運営の訪問看護ステーションに一定の歯止めがきくでしょうし、病院に関しても診療報酬を別建てで高く設定することができれば生き残ることはできるハズです。（もちろん集約化は必須ですが）

２０４０年、またはその先を見据えてオレゴンルールの３原則のうち何をどう優先して制度設計すべきでしょうか？皆さんはどう考えますか？？

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