2020年診療報酬改定の資料を読んで感じたこと

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

2020年の診療報酬改定のドラフトが発表されましたね。中医協のHPのこちらから確認できますので医療介護関係者の方は一読しておくことをお勧めします。

以下目次の概要のみ提示します。

さてこの資料、500P近くありますが毎回の改定で必ず通してみるようにしています。国の施策は公的資料を読み込むことにより必ず方向性を確認することができますので読むのは個人的には大好きです。そのうえで今回2020年の診療報酬改定について感じたことを以下順不同でまとめてみたいと思います。

①今回の調整は病院機能の分化に比較的比重が置かれた改定となった

②ICT推進の姿勢が鮮明になりつつある

③地域包括ケア、回復期リハ病院の運営はより難しくなっていく

④在宅関連の改定はほぼ無風、まずは病院のてこ入れを優先したのかな

⑤働き方改革に伴うタスクシフトが次回以降の改定でより進むことが示唆されている

といったところでしょうか。自分が診療でかかわる分野では正直今回は大きな変化はなかったですが、病院が変化する=診療所レベルにもその影響は波及する、のは確実ですのでもう少し読み込んで先々の変化を予測していきたいと思いますよ。

 

皆さんはこの資料読んで何か感じることはありましたか?よければ教えてくださいね。

 

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受診の近況

こんにちは、いまいホームケアクリニック 小児科の小杉です。

 

冬休みも終わりましたね。

まだインフルエンザAもみられていますし、インフルBも ちらほら出ています。

小児では胃腸炎が多い印象です。

 

インフルエンザはB型の方が、A型よりもワクチンの予防効果がやや劣ると言われています。

腹痛や下痢などの腹部症状が比較的多いのもB型の特徴です。

 

胃腸炎は多くがウィルス性の胃腸炎で、ほとんどは特別な治療は必要なく自然治癒します。

しかしながら、時に嘔吐を繰り返してが脱水状態となって入院が必要となることもあります。

嘔吐から始まって、続いて下痢になるのが典型的ですが、個人差があります。嘔吐は平均して半日~丸1日なので、その期間をいかに乗り越えるかが重要となります。

感染対策として手洗いが非常に重要ですので、患者さんのご家族は感染の拡大に注意しましょう。

症状がある場合には、ご相談くださいm(_ _)m

 

 

↓ 過去の記事です ↓

インフルエンザの検査を鼻かみで行うこと  →  こちら

外来で意識すること① → こちら

外来で意識すること② → こちら


「がんとの共生のあり方に関する検討会」の資料を読んで感じること

こんにちは、札幌の在宅医&在宅緩和ケア医@今井です。

 

1月29日に厚生労働省の健康局がん・疾病対策課が主催した「第4回がんとの共生のあり方に関する検討会」の資料がHP上で公開されていました。興味のある方は是非一読してみてください。

ちなみに過去の議論のまとめはこちらです。

2019年3月の第一回目のまとめ

同年7月の2回目のまとめ

同年10月の3回目まとめ

そして1月29日に開催された第4回会議ではがん患者さんの自殺について議論されています(これはHPから資料各自見てみてください、資料の一部の表紙のみ提示します)

ということで色々議論がなされていますが、大まかな流れとしては「「がんとの共生のあり方に関する検討会」は今後このような流れで議論をし2020年中に何らかの方針を示すようですね。

 

 

議論の資料を読んでみるとわかるのですが、基本的には国の施策だけあって拠点病院の整備に重点が置かれ、拠点病院の重点支援による波及効果によって地域の緩和ケアやがん支援体制の整備をすすめよう、という視点だなという風に自分には感じられましたよ。

ただ現場の1臨床医の視点で話をすると、病院での緩和ケアを充実させる、病院でのがん診療機能をあげることより、もっと地域や生活に密着したレベルでの緩和ケア、がん患者さん支援のための環境整備をしていかないと効果的に支援にはつながらないのではないかなと思っています。

これからはがんだけでなく、がん×認知症、がん×独居、がん×生活困窮者、などの疾病や生活環境要因まで含めたうえでの生活に密着した上での緩和ケア提供が望まれると思いますが皆さんはいかがでしょうか?それって拠点病院中心の整備で追いつくの?と思いませんか?よければご意見くださいね。

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地域医療構想における病院再編がいかに困難か~室蘭の3病院から考える~

こんにちは、札幌の医療政策研究が趣味の医師@今井です。

 

2018年の5月、2年前に自分が書いたこちらの記事で言及していた室蘭3病院の統合の件ですが、その後どうなっていたのかなぁと記憶の片隅には置きつつも何も記事をみることがないまま経過していましたよ。

ただ最近になり室蘭日報に病院再編(統合?)についての記事が出ていましたのでご紹介したいと思います。自分が室蘭に興味をもっているのは自分が初期研修を室蘭で過ごした、という以外に、公的病院を含めた地域の基幹病院3つがどのような形で再編、統合していくのか、という地域医療構想の中の病床再編(病院機能再編)を考える上でとてもモデルケースになる場所だなと考えているからです。先々の日本の各地で起こる病院再編を考える上で参考になるなと。

なので皆さんも一度よければこの記事を読んでみてください。

室蘭日報より

■ 室蘭の3病院連携・再編中間報告、なお隔たり埋まらず

「室蘭市地域医療連携・再編等推進協議会」(会長・青山剛市長)の第11回会合が23日夜、同市東町の保健センターで開かれ、2019年度内に示す「中間取りまとめ(第2次中間報告)」について議論。ただ、病院機能の再編や法人統合する場合の経営形態は、各委員の考えに差異があり、第2次中間報告は「蘭西地域の医療機関に設ける機能」を示す程度の見通しだ。

 完全非公開で行われ、市内3病院の関係者や青山会長などの委員が出席。昨年3月公表の「中間取りまとめ」では、19年度中をめどに、市内3病院の連携・再編などに関する基本的な考え方を取りまとめる-と明記。その具現化に向け、同年度は計6回、完全非公開で会合を開いてきた。

関係者によると、第2次中間報告では、(病状が安定して在宅復帰を目指したり、長期療養に対応する)回復期や慢性期をはじめ、一部の一般診療機能を蘭西地域に設ける点などが示される見通し。

一方、慢性的な赤字体質が続く市立室蘭総合病院(市立病院)について青山会長は、開設者の立場で「経営改善は必須」と強調。地方独立行政法人への移行をはじめ、経営改善につながるさまざまな可能性について、さらに検討を進めていく考えを改めて示したという。

終了後、青山会長は「経営形態や再編の進め方などは、依然として、さまざまな意見がある」と説明。市立病院については「経営改善を進めないと(協議会の)議論自体が進まない」とし、同病院の「経営改善支援業務委託事業」の結果などを踏まえて判断する考えを示した。
(松岡秀宜)

◆―― 市立病院経営調査コンサル会社決定

市立室蘭総合病院の経営課題や経営改善策などを、病院経営専門の民間コンサルティング会社に調査委託する「経営改善支援業務委託事業」について、室蘭市は24日までに、有限責任監査法人トーマツ札幌事務所を選定したことを明らかにした。

公募型プロポーザル方式で選定した。青山剛市長は同事業の結論について、2020年度(令和2年度)が最終年度となる同病院の「新経営改革プラン」の改訂に反映させるほか、病院開設者として「今後の経営形態を判断する材料」とする考えも示している。
(松岡秀宜)

◆―― 市立の赤字体質改善先決、製鉄病院が考え示す

室蘭市地域医療連携・再編等推進協議会を構成する医療機関の一つ製鉄記念室蘭病院(前田征洋病院長)は22日夜、市内3病院統合・再編問題への「考え方」について室蘭、登別両市の医療関係者らに説明した。

前田病院長は「まず、赤字体質の市立室蘭総合病院(市立病院)の構造改革を進めるべき」と指摘。「赤字体質が改善されてから、病院機能の段階的な再編統合を進めるべき。その上で、最終的な経営統合もありうる」とも話した。同協議会第11回会合前日に開かれた同病院主催の医療連携カンファレンスで示した。

関係者によると、市立病院開設者の室蘭市は、地域医療連携推進法人の活用にも関心を寄せる一方、「3病院の経営統合後に、病院機能を再編統合すべき、との考え」という。

この考えに、前田病院長は「(市立病院は)累積赤字を抱える病院。赤字体質からも脱却できていない。いきなり経営統合を求められても、同意できない」と異を唱えた。

ただ、議論自体が平行線でも「前に進まないと、西胆振全体の医療が停滞してしまう」と強調。救急・がん・高度専門・小児周産期の各医療の充実など、「地域から求められる、質の高い、真の急性期病院を目指したい」などと説明した。

同協議会は、昨年3月に「中間取りまとめ」を公表したが、完全非公開で会合が続くため、西胆振医療圏の医療機関からも「方向性が見えない」などの声もある。同病院が公の場で考え方を示したのは、中間取りまとめ公表後では初。
(松岡秀宜)

 

 

ということで読んでみた後の自分の印象としては

①2018年の段階から2年経過したが状況に変化なし

②各病院はまずは自院の機能強化を第一として考えいる(これは当然っちゃ当然ですけど)

③経営基盤や状況が異なる病院の統合や再編はかなり苦労を伴う

③議論は完全非公開であり病院の再編という公共性の高い話のはずであるのに全く経過がわからない

などが気になった点でしょうか・・・・

おそらくこの内容はこれから先に本の津々浦々で起こる地域医療構想における病院再編でどの地域も経験する事象になっていくのでしょうね。

 

長期的な、地域スパンの目で見てみると、限られた医療介護従事者を効率よく地域で働いてもらうための体制を早急に整えないと、住み手、働き手がどんどん札幌圏などの他の地域に流出してしまう悪循環になってしまうのは火を見るよりも明らかだと感じていますが皆さんはどうでしょうか?何かご意見あればくださいね。

 

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”かかりつけ医をつくりましょう”と言われてもどうやって選べばいいのか難しいですよね。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

国や医師会は最近何かにつけて”かかりつけ医をつくりましょう”と言いますが、そもそもかかりつけ医って普段通っている診療所の医師=かかりつけ医、とは完全にはならないのが現実です。なのでかかりつけ医をつくりましょうと言われてもどうやって選べばいいのか難しいですよね。

 

現在既存のクリニックの多くは何らかの専門特化した診療を提供することが多いです。整形なら整形のみ、循環器なら心臓のみ、糖尿病なら糖尿病のみ、と。なぜかというと当たり前ですが、そのほうがクリニックの経営としてはやりやすいからです。

①集患しやすい

②スタッフの業務も画一化でき診療業務のオペレーションが楽

③自分が慣れ親しんでいる診療のみに特化できる

などなど・・・・このような診療所に普段かかっているからそこがかかりつけ医になりえるかというと、構造的にはなりづらい(だって専門特化を売りにしているんですから)のは理解してもらえると思います。

 

自分が考えるかかりつけ医の条件は

①病気を診るのも大事だが何よりその人自身に興味をもってくれる

②医療全般の問題について相談でき治療できる、もしくは治療方針の決定や医療機関の紹介が可能

③医療のみならず介護の問題の解決力も備えている

④緩和ケアの提供ができる

⑤在宅医療や在宅緩和ケアを実践している

⑥地域の医療、社会資源に精通している

などでしょうか。

 

ということでそのようなかかりつけ医をどうさがせばいいの?っていう話ですが、70代80代の方であればそのような医療機関には不定期でもいいので通院しておきたいところです。一番いいのは友人や知人からの口コミ、その次が地域のケアマネさんや訪問看護師さんへの相談などですかね。

特に年齢的にも介護の問題ははずせなくなってくるので、介護保険のこととかを知らない医師をかかりつけ医としてしまうとものすごくその後の調整が大変になります・・・なので③や⑤はよくよく確認しておくことをお勧めします。

 

”かかりつけ医をもちましょう”という問題、実はかなり難しい問題です。皆さんもご自身に合う医師を見つけられるといいですね。

 

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MSWこそがこれからの病院や診療所運営のキーとなる!!と信じています

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

当院は診療所レベルでは珍しくMSWを積極的に採用して一緒に活動してもらっています。

↓当院のMSWの皆さん

自分は開業後の2013年くらいから「これからの在宅療養支援診療所/かかりつけ診療所にはMSWは必須になる!」と固く信じていますし、2020年以降もこの考えは全く変わらず、逆にますますMSWさんの必要性が高くなっているなと感じています。

医師の診療や看護師のケアなど、もちろん基本的な医療の提供の質、という点は絶対的に重要なのは論を得ませんが、それでもMSWこそが運営上のキーになると考える理由は以下となります。

①診療所も病院も、これからは地域の多職種で患者さんを診ていく必要があるので、連携の質=医療の質、となりえるから

②診療所レベルでいえばどうしても今後は複数医師、多職種が在籍して活動する中規模の診療所(当院のような)が社会的に絶対的に必要となってくるはずで、そこでの連携業務にもっとも適しているのがMSWだから

③単純に医療だけでは解決できない問題が続出してくるので、社会的処方の観点から患者さんに対応できるMSWは直接的な医療の提供者としても価値があるから

などなどですね。

どうですか?読んだだけで必要だよな、って思えませんか?

 

当院の4人のMSWは連携室というチームで一体となって活動することを最も重視しており、MSWさん同士が助けあいながら連携の質、SWの質を担保してくれています。当然自分も”チームで提供できるもの”を最も重視しているんですが、そうなると大事になるのはMSW個々人の力量ですよね・・・・ここら辺が面白いなと思うのですが、逆説的ですがチームのパフォーマンスを重視すると個人に注目が行きますし、個人のパフォーマンスを最大限出す方法を考えるとチーム全体がどう支えあえるのか、を考える必要がありますよね。

MSW個人と連携室全体をどうレベルアップしてそれを診療所や病院の経営、運営に生かしていくのか・・・これまでの10年でも考えてきましたがこれからの10年も考えていきMSWさんを大事にしていきたいと考えています。(どこよりもMSWを大事にしている診療所だと勝手に自負していますよ!)

 

皆さんはこれからの診療所/病院運営にMSWがどうかかわってくると思いますか?自分が考えるようなキーポジションを占めるようになると思いますか?異論はもちろん認めますのでよければご意見くださいね。

 

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外来患者さんの口腔ケアやオーラルフレイル、できる限り気にしたいと思っています。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

在宅診療で診ている患者さんであれば自分の実感として4,5人に1人の割合くらいで訪問歯科を受けている患者さんがいます。その他にも定期通院での歯科診療であったりして結構な患者さんが歯科医による定期チェックを受けていますが、外来患者さんって口腔ケアやオーラルフレイルの予防について意識している人は少ないですし、また気がつく医療者の目も少ないです。

そんな時に誰が気がついてあげるべきか・・・・やっぱ普段から診療しているかかりつけ医ですよね。

食事量が減ってきた、体重も減ってきている、排便管理がうまくいかない、などなど・・よくよく話をきけば嚥下や咀嚼の問題が存在しそれが原因で上記症状がでてきている、ということはままあります。

 

高齢患者さんの口腔ケアは本人の習慣や意識の問題、また認知症の有無によってかなり難易度は変わってきますが、できる限り早く問題に気がついてあげて歯科の先生にバトンタッチする役割を果たしていきたいと思っていますよ。皆さんも一度自身のオーラルマネージメント、真剣に考えてみられてはいかがですか?

 

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5月に当院は北区・手稲区の拠点を開設します。当院の在宅医療に興味のある方はまずはご連絡ください。

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

今回は当院からのご連絡です。当院は今年5月に北区、手稲区を中心とした訪問診療を行う拠点を新たに開設します。

将来的にはおそらくみなみホームケアクリニックと同じ様に分院となるでしょうが、まずは事務所開設という形で診療をはじめたいと思っています。

方針は当院と全く変わらず

①居宅中心の在宅医療

②疾患で診療するしないはなく、認知症から在宅緩和ケアまで幅広く

③診療は多職種連携のチームで(医師、看護師、MSW)

という3点が主になると思います。

みなみホームケアクリニックに続きなぜ北区にも拠点だすの?と聞かれることがあります。

理由としては単純に「自分達の提供している在宅医療が札幌市内で広げていくに足る価値があると信じているから」の1点のみです。

多職種で診ることで医療面でも、生活面でも、金銭面でも、社会面でも色々な角度から患者さんを診療することができ、さらに他事業所ともきちんと連携をとることができる、自分はそう思っています。

今年に入りもう既に北区、手稲区の患者さんは受けいれ開始しています。当院の訪問診療、在宅医療、在宅緩和ケアを受けたいと希望する患者さんいましたらまずは上記のMSW関川までご連絡くださいね。

 

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救命と延命は違うから、と言われて・・・

こんにちは、札幌の在宅医@今井です。

 

先日当院が開業して以来6年近く診察していたのですが2年程前に診察終了となっていたA患者さんのご家族にお電話しました。

「Aさんは最近の調子はいかがですか?」と・・・

このA患者さん、元々当院が診療していたときには体調変化時には一切の延命処置は希望しないとのことだったのですが、転倒して意識障害が出たときに御家族が当院に連絡ではなく救急車を要請してしまい、とある市内の病院に搬送となりました。

状態としてはその時は意識障害はJCS3桁で、血をさらさらにする薬を飲んでいた影響もあり脳挫傷と硬膜下血腫が存在、治療としては救命のためには外科的に手術しかない状態であったとのこと。

御家族は本人が意識ある時から「延命の処置はやめてくれ」と話していたこともありどうしたらいいか迷ったとのことですが、担当の医師から「救命と延命は違うから」と言われ手術となったとのことでした。

・・・・当院に連絡がきたのは手術終了後の翌日でもうできることは何もなし、治療しなければおそらくは亡くなっていたと思うので病院での治療は仕方がないのかとも思う反面、本人が自分の人生に関して希望していたことと相反する事となってしまい複雑な感情を抱きました。

その後患者さんは意識障害が回復することなく気管切開→療養病院へ転院となったことをお聞きし当院でのかかわりは終了となっていました。冒頭のように自分が電話でご家族に確認したところ、現在も寝たきりで意思の疎通は難しい状態で療養しているとのことでした。

 

皆さんはこの問題どう考えますか?救命と延命は違いますか?同じですか?高齢の方が治療を希望しない場合でも、ご家族の判断で治療すべきと思いますか?その後の療養は、患者さんにとって残された時間はその人にとっていい時間だと思いますか?

複雑な問題ですが決して他人の問題ではないですよ。「自分だけは大丈夫」なーんて100%ないですから・・・・

 

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医師少数区域での勤務経験=将来の病院管理者の院長要件?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅緩和ケア医@今井です。

 

メディウォッチの記事で気になるものを見つけました。よければ一読してみてください。3分もあれば読み終わります。

医師少数区域等での6か月以上の勤務経験、将来の地域医療支援病院の院長要件に

 

記事中に書いてあることをまとめると、医師偏在対策の一環として「医師少数区域等で一定期間勤務した医師」を厚生労働大臣が認定し、その認定を「医師派遣機能などを持つ地域医療支援病院」等の管理者(院長)となるための要件とする、また場合により個人的なインセンティブを付与すると書いてあります。

個人的にはこの施策は意味がないだろうと思います。主たる理由は

①そもそも地域医療支援病院の管理者になれる、というメリットだけでは全く研修医にとってインセンティブにならないから

②地域枠医師がこれから増加するのと反比例して地域の人口減少、衰退が加速度的に進むはず、なので件の医師少数地域での医療提供体制で問題となるのは医師ではなくなるから(看護師や介護士などの職種となるはずです)

ですかね。特に①に関しては病院の管理者になりたいと思う研修医、初期研修医って絶対少数ですしそのポジションになれるのは30年先の話ですよね?5年後10年後の未来さえ不確実なのに30年先のために目先の6ヶ月地域いきなさい、って誰が行くのでしょうか???

ということでこの施策は医療当事者からみても実効性が薄いと思っています。ただこの条件が

①診療所、もしくは病院の管理者となるために上記地域での研修を必須とする

となればかなり効力があるでしょうが・・・まぁそこまでするのは医師会も同意しないでしょうし難しいでしょうね。

 

かつこの施策の内容をみてみると、少数地域に勤務している時に以下の業務を経験してくださいと書いてあります。

▽個々の患者に対し、その生活状況を考慮し、幅広い病態について継続的な診療・保健指導を行う業務
(例)▼地域の患者への継続的な診療(専門的な医療機関に対する患者の受診の必要性の判断を含む)▼診療時間外の患者の急変時の対応▼在宅療養を行っている患者に対する継続的な訪問診療▼在宅療養を行っている患者が急変した際の往診▼小児等に対する夜間診療の実施―など

▽「他院」および「患者が住み慣れた地域で日常生活を営めるよう支援するための保健医療サービス・福祉サービスを提供する者」との連携に関する業務
(例)▼地域ケア会議、要保護児童対策地域協議会等への参加▼他医療機関または介護・福祉事業者が加わる退院カンファレンスへの参加など「患者の転院、転棟、退院先との調整」▼介護認定審査会への参加▼地域の医療従事者に対する研修の実施(講師としての参加を含む)―など

▽地域住民に対する健康診査、保健指導その他の地域保健に関する業務
(例)▼公共的性格を有する定型的な健康診断(労働安全衛生法・学校保健法・母子保健法に基づく健診、健康増進法に基づくがん検診、高齢者医療確保法に基づく特定健診(いわゆるメタボ健診)、保険者からの委託に基づく健診等が含まれる)および、その結果に基づく保健指導▼予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種▼地域で行われる母親学級での講演や、地域で行われる生活習慣病等に関する院内外における講習会など「地域住民に対する保健医療に関する講習会」の実施(講師としての参加を含む)―など

 

正直この内容のことをするのであれば、逆に医師少数地域でなくて医師が余るほどいる地域で勤務していないと絶対できないことだと感じますがいかがでしょうか?これから医師の働き方改革もどんどん進む中、勤務時間中に上記のようなことを医師少数地域の医師ができますかね?どう考えても病院での医師の本業が忙しくてこれらの付帯業務はできないように思えますが・・・・どうなんでしょ?

 

 

皆さんこれを読んで「こんな案だしてくるなんて厚生労働省って医療現場わかってないんだな」と感じるかも知れません。が、100%そんなことないと思います。実効性に乏しい、現場と解離があるのは承知の上で今回この施策を打ち出してきているんだと自分は判断しています。

おそらくこの計画で2年間はしてみて2022年もしくは23年に「評価したがこの案では実行性に乏しかった、では条件変えましょうか」という話になると思います。

国は5年先、10年先の方向性を確実に考えた上で施策を諸々打ち出してきています。皆さん(医師含め)その対応のための準備、できていますか?

 

 

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