認知症の患者さんの在宅支援は、在宅医療のイロハが詰まっています

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

外来でも在宅でも認知症患者さんを毎日診療しています。服薬管理の問題、意思決定支援、家族の介護指導やレスパイト、訪問看護と訪問診療の連携、ちょっとした体調変化のサイン、日常生活支援、金銭管理などなど・・・・・本当に認知症患者さんの在宅支援は在宅医療のイロハが詰まっていますね。

どんなに名医の先生であっても、どんなに緩和ケアの技術があろうとも、認知症の患者さんをうまく在宅で診療することができない医師はいい在宅医とは言えないな、って個人的には思っていますよ。

何事も基礎ができてこそさらに発展がある・・・・在宅医や訪問看護師にとって認知症患者さんの診療の数をこなせばこなす程、引き出しが増えて実力がついていくと思っています。

 

認知症患者さんの在宅療養支援には在宅医療に必要なイロハが詰まっています。そう皆さんもおもいませんか?

 

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コロナの影響で認知機能が落ちる患者さんが増えていますね。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

当院はかかりつけ医として外来診療を行っていますが、この1,2か月やはりコロナの影響で外出を控え自宅に籠る患者さんが増えた結果、認知機能が低下して困っている、という患者さんが増加している印象があります。

大抵外来での検査、診療の結果、抗認知症薬の投薬を開始する、というよりは、介護保険の申請でのデイサービスの利用であったり、その他公的外サービスの利用による外出機会の確保、はたまた散歩の回数増加など投薬以外でできることの提案を外来で一緒に考えています。

 

どの患者さんも認知症の治療=薬の内服、と考えている方がほとんどですが、投薬以外にも認知機能の低下を予防するための策は色々あるかと思います。かかりつけ医の役割はじっくりと患者さんと家族の生活状況を確認し、その上で個別に対応を考えていくことだと思っていますよ。

 

近隣の患者さんで何か困ることがあればいつでも当院に受診してくださいね。かかりつけ医としてできる範囲での努力は精一杯するのは在宅の患者さんでも外来の患者さんでも変わらないスタンスです。

 

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認知症の診療に必要なことは、認知症専門医という資格ではなく在宅医療の経験だと思います。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

認知症診療は外来でも在宅の現場でもほぼほぼ毎日行っています。外来診療ではその場で診療が完結することはなくて、気になったこと、例えば周囲の医療者の評価、介護の具合、家族の状況などほぼほぼ必ずケアマネさんや訪問事業所や通所事業所に連絡をとり確認、必要があれば指示などをしています。

認知症は認知症専門医に診てもらったほうがいい、そう思う人もいるかもしれませんが自分はそうは思いません。確かに認知症専門医の資格はあって損することはないかと思いますが、それよりも何より在宅医療の経験があるかどうかの方が200%重要だと思います。だって生活診ないで、知らないで、何を外来診療の診察室で解決するんですか???

逆に言えば在宅医療の経験がないのに認知症の専門外来診療やっています、っていうのは自分からみたら本当に信じられません・・・・在宅やらないで生活の、認知症患者さんを取り巻く問題の何が理解できるの?って強く感じますね。(病院入院の上での認知症治療はまた少し違ってきます。こっちは在宅の経験がなくても薬物調整がメインなので・・)

 

認知症の外来診療は在宅医療の経験のある医師を受診することをお勧めします。きっと日常生活へのアドバイス、周囲の介護職へのアドバイスなど生活が楽になる支援を受けられると思いますよ。

 

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認知症×末期癌

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

最近当院の訪問診療には、認知症がベースにある患者さんが末期癌になった、というケースが多く紹介されてきています。

現状コロナの影響もあり入院も制限されていますし、さらに認知症があるためそもそも病院での医療が難しい状態・・・家族、介護者の方とよくよく今後の方針について相談して在宅療養を開始していってます。

癌性疼痛への対応、服薬管理、食事や排せつ管理、介護保険の利用方法、見守り体制について、家族の精神面でのケア、レスパイト方法などなど・・・”在宅医”と、医者と言えど医療のみを行っているのではなく、患者さん全体の診ながら色々な調整を行っています。やっぱり在宅医療は多職種チームで、が原則ですよね・・・

 

色々ありますが来年も認知症×がんの患者さんの支援頑張りたいと思いますよ!もちろん外来でも同じようにできる範囲で緩和ケアや認知症ケア頑張ります。

 

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外出制限、通所利用減→認知症進行が本当に多いですね。高齢者こそ外出を!!

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

最近外来診療でも在宅診療の現場でも、コロナ感染を危惧して外出頻度自主的に減、もしくは通所利用を控える→その結果として自宅に閉じこもりとなり認知機能が大きく低下という高齢者の方が本当にたくさんいらっしゃいます。

高齢者のバランスって本当に微妙なところで保たれていたんだな、とこれだけ患者さんの状態が変化している現状をみると痛感する毎日です。

 

「通所利用を再開しよっか」

「散歩でもいいので外にでましょう」

「カーブス再開しましょう」

「民謡のあつまりもうそろそろ行ってもいいんじゃない?」

「娘さん宅に遊びに行けば」

そんなアドバイスをしている毎日です。

 

コロナの影響もだいぶ理解してきたことですし、そろそろ2類感染症の指定からも外れる、といった議論も現在ではされているようです。皆さんも必要以上に怖がることなく外出する機会をできるだけつくるようにしてくださいね。(もちろん密の状態は避けてください!)

 

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緩和ケアや認知症の診療を受けるのは、専門病院がいい?それとも地域の診療所がベスト?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

土日祝日に外来診療をすると、普段は他の病院にかかっている患者さんが体調不良で当院を受診されて診療すること、結構あります。

その中で一番気になるのはやはり認知症患者さんとがん患者さんです。

転倒した、頭部打撲した、熱がある、食事がとれない、痛みが強い、排便管理がうまくいかない、周辺症状が悪化した、等々・・・・・そんな訴えを聞くと「普段通っている専門病院での診療、そんなにこの患者さんの普段のQOLの改善に役立っていないよな」と思うことがしばしばあります。

何かあった時の対応はどうするのか、土日の体調変化時は、そのための介護保険の調整は、訪問看護の導入の必要性は、社会資源の活用は・・・・地域の診療所レベルであれば、その人の生活に密着した医療や介護が何なのか、外来診療でも把握していけますが、大きな専門病院や在宅医療の経験すらない専門科のクリニックであればそこまでのケアは難しいですね。

緩和ケアや認知症の診療を受けるのは、専門病院がいい?それとも地域の診療所がベスト?個人的には在宅医療や総合診療をしている診療所で受けるのが絶対一番いいと思っています。

 

これから今年の冬季に向けて上記のような患者さんで一番困るのは熱発時の対応(コロナ?受診どうするの?往診?)や入院対応(面会できるの?)だと思います。冬の前に患者さんとその家族には、自分達がどのような医療を受けたいのか、再度考えてもらって準備したほうがいいと思いますよ。冬が来てから準備して、では遅すぎるので・・・・早めに行動してくださいね。

 

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”通院させるための認知症薬投与”はいい加減やめませんか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

認知症の治療と言えば投薬治療がメイン、そう考えている認知症専門医の先生は多いのではないでしょうか?まっとうに患者さんや家族の生活や介護状況を診て投薬加療してくれている先生もいますが、正直数はかなり少ないのではないかと思います。

個人的には

①その患者さんの家族状況や生活状況を知らないで加療できるのですか?

②ケアマネに連絡することなく生活環境にどう介入しているのですか?

③訪問看護をうまく活用できているのですか?

④その投薬はどれだけ患者さん家族の生活の質の向上や治療効果があるのですか?

⑤投薬以外の治療って何かできることがありますか?

⑥体調悪くなった時に往診や在宅医療をきちんとできるのですか?

と認知症薬を投与している認知症専門医の先生にお聞きしたいですね。

 

自分からすると、投薬の目的が「患者さんに通院してもらうため=集患のため」となっている認知症専門医の先生、札幌にもまだいるのかなぁと感じる患者さんがここ数日多いような印象を受けています。限られた外来診療の中でこれまでの治療経過を聞くとなんだがとても残念な気分になります・・・

 

自分の経験でいうと、認知症患者さんを診察する医師はせめて

①ケアマネと連絡をきちんととる

②投薬以外の治療方法や介入方法を理解している

③体調不良や通院困難時には訪問診療や往診ができる

④訪問看護をうまく活用できる

⑤地域の社会資源、医療資源に精通している

という条件は必須だと思っています。これらの条件を満たさないで治療する認知症専門医は一人で診察するのでなくこれらを満たす診療所や医師と一緒に患者さんを診るべき、自分はそう考えますが皆さんはどう考えますか?よければご意見くださいね。

 

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アフターコロナの認知症政策~新しい日常に向けて

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

外来や在宅で毎日認知症患者さんを診察し、患者さんの困っていることや家族の方が不安なことなどにできるだけ解答がでるようにしていますが、コロナ禍の影響もあり根本的な解決もできないこともあり難渋することも多々あります・・・・

今後のデイの利用の仕方は?ショートの利用は?施設入所はどうするのか?病院に入院したら面会は?などなど・・患者さん個々人の状況や家族状況、生活状況によって答えは全く違うのですが、アフターコロナの認知症患者さんの日々の生活はどうなっていくのか、非常に興味のある問題だと個人的には思っています。

さて日本医療政策機構から下記のような題での文章がありました。内容については素直に頷けることが書かれていますのでよければ皆さんも是非一読してみてください。文中の「私たちがCOVID-19によってできなくなったことではなく、今できること、これからできることに目を向けよう」ってところ、すごい共感できますね。

日本医療性格機構さんより

HGPI政策コラム(No.12)-認知症政策チームより-「『新しい日常』に向けて」

<POINT>

・私たちは、COVID-19終息後の社会に向けて「新しい日常」を作る局面に入った。

・認知症政策も「新しい日常」に即して、アップデートする必要がある。

・COVID-19によって、認知症ケアでこれまでも大切にされてきた「自分のことは自分で決める」「できることに目を向ける」ことの重要性を社会全体が実感した。

 

「新しい日常」への動き

2020年3月頃から日本国内でも感染が広がってきた新型コロナウィルス感染症(COVID-19: Coronavirus Disease 2019)は、私たちの生活を大きく変化させています。感染拡大の状況を鑑み2020年4月16日には、政府が全ての都道府県に対して緊急事態措置を実施すべき区域と認定し、私たちの「非日常」が始まりました。不要不急の外出自粛に加え、テレワークの励行、飲食店をはじめ様々な店舗の休業など、全国各地で目にしたことのない光景が広がり、私たちは不安と向き合う日々が続きました。

そして2020年5月21日、全ての都道府県の緊急事態宣言が解除され、一定の移行期間を設け、外出の自粛や施設の使用制限の要請等を緩和しつつ、段階的に社会経済の活動レベルを引き上げていくこととなりました。感染拡大の第2波・第3波を抑え、感染拡大の防止と社会経済活動の維持の両立のため所謂「新しい生活様式」を定着させることが求められています。これまでの日常を取り戻すのではなく「新しい日常」を作る段階に移行したといえるでしょう。

認知症を取り巻く環境の変化

こうした状況を受け、日本医療政策機構では認知症未来共創ハブとの共催により、2020年5月29日にHGPIセミナー特別編「COVID-19下における、認知症を取り巻く『いま』を考える」 をオンラインで開催しました。今後長期化すると予想される現在の社会状況に対し、産官学民で適切な対応策を議論すべく、まずは現在の状況下における、認知症の人やその家族、そして介護に関わる人々の「いま」について共有することを目的としました。

認知症のご本人をはじめ、認知症にかかわる様々なステークホルダーにご登壇いただき、それぞれが置かれている現状についてのご報告やこれからの社会の在り方について議論をしていただきました。非常に多忙な皆さんが同時刻に集まりこうして議論を交わすことができたのは、オンラインだからこそ実現できたことだと思います。

本セミナーの詳細については、追って日本医療政策機構のwebサイトに掲載する開催報告をご覧ください。今回は概要に加え、日英で字幕付きの動画も公開予定です。当日参加できなかった方にも様子をご覧いただけるように、なおかつ国際的に日本の状況を発信する機会となることを目指しています。

「Afterコロナ」を見据えた認知症政策へ

さて私たちが「新しい日常」を作るこれからにおいて、関係する様々な政策もアップデートされていく必要があります。認知症政策もその1つです。人と人との親密さ、地域で多くの人が集まること大切にしてきただけに、今後の新しい日常に向けて再考を余儀なくされる点も多くあります。

例えば「通いの場」も今後在り方を見直す必要のある項目の1つといえます。2019年6月に公表された認知症施策推進大綱では「介護予防に資する通いの場への参加率を8%程度に高める」という目標を設定しました。地区の公民館や公園等の地域において住民主体で介護予防に資する取り組みの推進を促しています。しかし現在の社会状況下では、私たちは人と人との距離を取り、大人数で集まることを避けるように求められています。政府は早速2020年度の第一次補正予算において「通いの場の活動自粛下における介護予防のための広報・ICT化支援」として4.0億円を計上しています。

通いの場の活動自粛下における介護予防のための広報・ICT化支援  4.0億円
新型コロナウィルス感染症の拡大等によって、通いの場に通える機会が減った高齢者に対して、居宅においても健康を維持できるよう、高齢者が健康を維持するための必要な情報(運動、社会交流等)について、広報を行うとともに、散歩支援機能等の運動管理ツール、高齢者用スマホ等を用いたコミュニケーション、ポイント等の機能を有するアプリ等によって通いの場機能を補強する。※1

各自治体の関連する情報を見る限り、現在は自宅でできる体操プログラムを動画で紹介するなどが中心となっていますが、今後はさらにオンラインを活用することで、これまでのつながりをより大きなものにできる可能性があります。(なお厚生労働省は、2020年6月4日付で「通いの場を再開するための留意点」として主催者・参加者に向けて公表しています ※2)

さらには今回、医療政策上の注目点として、オンライン診療の拡大があります。2020年4月10日に厚生労働省から公表された事務連絡では、医療機関や薬局におけるオンライン診療の活用が時限的・特例的に拡大されました。今後、COVID-19が収束して以降もオンライン診療の活用には大きな期待が寄せられています。通常の診療と併用することによって、これまでよりも多職種で認知症の人との接点を増やすことができます。医師との診察に加え、臨床心理士・公認心理師といった心理職や看護師、さらには福祉専門職が多角的に関わることができれば、これまでよりもさらに手厚い支援が可能になるかもしれません。今後は実際にオンライン診療を利用した認知症の人やそのご家族へのヒアリングや実施の枠組み、さらにはモデル事業など、これを機に進展することが期待されます。

社会が認知症ケアの流れに追いつく時代へ

今回のCOVID-19を取り巻く一連の議論の中で、私たちは自らの生活・行動を自ら決めることがいかに尊いことかを感じました。思うがまま出かけることができる、会いたい人と会うことができる、これまで当たり前すぎて意識してこなかったこの事実を、突き付けられたのです。

そして上述のセミナーでも登壇者から「私たちがCOVID-19によってできなくなったことではなく、今できること、これからできることに目を向けよう」と発言がありました。私たちは、これから広がる新しい可能性に目を向け、今できることを維持しつつ、様々な工夫によって「新しい日常」を作ることが求められています。そのために何ができるか、新たな可能性は何か、世界中でそれぞれが模索を続けています。

ふと思い返せば、これらはいずれも認知症の人が置かれた状況を伝える中で、認知症のご本人をはじめ様々な方が発信してきたことでした。COVID-19を経験したことで、ようやく社会が認知症ケアの流れに追いついてきたのかもしれません。

 

 

さて今日も診療頑張りたいと思います。コロナ対策のための当院の新しい働き方、まだまだ継続していく予定ですが皆さんの職場はいかがですか?

 

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月50万の高額薬剤の使用、一方ケアは不十分【認知症患者さんにとって何が必要?】

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

とある認知症患者さん宅への訪問を開始しましたが、他院から処方されている薬を見ていると乳癌の治療薬が出ていました。家族からの当院での管理依頼もあったため薬価やレセプト上の問題なども含め確認したところなんと治療費は月約50万円・・・めちゃめちゃ高額でした。ただ服薬自体は不定期な服用となっており、なんとももったいない薬とお金の使い方・・せっかくなら効果的に使用したいところですよね。

一方この患者さんに関してはケアに費やしている費用は、保険の費用含めたとしても月数万円とかなり節制しており、医療費と介護費のアンバランスが目立ちます。正直個人的には医療費に多額の費用を費やしこのまま不十分な介護体制で生活するより、介護費にもっとかける金額をもっとあげて生活の質をあげる方がこの患者さんの幸福度にもっと寄与するはずと思いますがいかがでしょうか??

 

高額な薬剤に費やすお金より、日常のケアを充実させるために費やすお金を増やしてほしい・・・認知症患者さんの在宅生活を診ていると、認知症患者さんのための医療と介護って本当に何が必要なんだろう?と自問自答する場面に多々遭遇します。皆さんは自分が認知症になったとき薬剤にたくさんのお金を費やして長生きしたいですか?それとも多少短くなったとしても生きているときに十分な介護、ケアを受けたいですか?どう考えますか?

 

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認知症専門外来=診断と投薬加療のみ・・・これが本当の認知症外来なんでしょうか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

認知症外来をしている病院や診療所は札幌では多々あるものの、「認知症」という疾患を超えて全人的に患者さんを診察している医療機関はまだまだ少ないのではないでしょうか?

先日外来受診したストレス性の胃潰瘍や高血圧、不眠の50代の患者さんに、生活背景としてご家族の話を聞いてみました。

今「ところでご両親はご健在ですか?」

患「えぇ、母が元気ですが認知症患ってまして・・・・○○クリニックから薬をもらっているんですよ」

今「状態はいかがですか?」

患「ただ本当に介護が大変で・・・自分が介護しているんですが夜中に○○して困ったり、自分がいないときに○○したりするので仕事と両立させるのが大変なんです」

今「それは大変ですね。薬とか介護保険とか色々調整しているんですか?」

患「通院自体も本人いかないって言ってもう1年近く通院できていないで自分だけが薬をもらいに行っている状態です。だから先生にも詳しく話はできていないんです」

今「・・・・」

患「認知症専門外来って結局は薬以外の相談はなかなかできないんですね。先生の方がまだ聞いてくれますよ」

 

とのこと・・・結局はこの人の体調不良の原因は仕事のみならず家族背景にもありそうだということが朧気ながら理解することができ、結局は介護保険の相談やケアマネさんへの助言など含め1時間近く相談することになりました。

 

こんな感じで自分は対応していますが、認知症専門外来に通院している患者さんや家族の方って投薬以外に具体的な介護保険の調整やケアマネとの連携、訪問看護の導入や社会資源の紹介、他医療機関の受診調整などをしてもらっている方、どれだけいるんでしょうか?国や行政、医師会は「認知症/認知症疑いの患者さんは専門外来に初期からかかって診てもらうのがベター」って盛んに言っていますが本当にそうでしょうか?

そもそも在宅医療をしない(もしくは理解がない)、往診をしない認知症専門外来ってどれだけ患者さん目線の外来なんでしょうか?だって認知症の患者さんや家族の方が困ることって生活の場ですよね。決してクリニックの診察室の中ではないはずです。

 

自分は既存の認知症専門外来の在り方には大きく疑問の目をもっています。皆さんは自分が認知症になったとき、もしくは家族が認知症になったとき、認知症の治療医にはどのように対応してほしいですか?投薬のみの治療?生活に寄り添い課題を一緒に解決すること?そう遠くない時期に直面する課題かと思いますのでよく考えてみてくださいね。

 

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