今年は外来での緩和ケアを頑張っていきたいと考えています。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

当院の外来はメインは総合診療、かかりつけ医としての診療です。

生活習慣病の管理から風邪や喘息発作、蕁麻疹の治療や外傷の処置などから予防医療や緩和ケアまで、できるだけ幅広く対応するようにしています。各治療は専門医には劣るかも知れませんが全人的な診察をすることで専門医診療とはまた違ったメリットを患者さんに提供できると考えています。

さてそんな当院の外来ですが、今年は「外来での緩和ケア」を頑張っていきたいと個人的には考えています。

昨年も、また現在も化学療法中である患者さんであったり、治療がこれ以上難しくなった患者さんが当院の外来に通院してきてくれています。

治療以外の薬の調整であったり、先々の病状についてであったり、訪問看護や介護保険のこと、家族のことなど色々外来でお話しされていきます。

これまでは在宅医療の現場で在宅緩和ケアに力を入れてきましたが、その前段階ともいえる外来での緩和ケアにもっと注力することで在宅緩和ケア難民を減らすことができるんじゃないかって思っています。

ゆっくりですがコツコツと地域の患者さんのために活動していきたいと考えています。

 

外来での緩和ケア、特別なことはしていませんが患者さんや家族の役に立てるのではないかと考えていますので相談や受診したい患者さんや家族の方いたら気軽に受診してくださいね。お待ちしています。

 

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丸山ワクチンの希望の方でも、標準治療をお勧めすることもあります。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅緩和ケア医@今井です。

1月に入り丸山ワクチン希望の方からの問い合わせが多くきています。また実際自費診療での対応を行っています。

基本的には緩和ケアも併せて行い必要に応じて在宅医療も行っていますが、たまに精査して病気がみつかる→治療検討→結局何もしないですぐに丸山ワクチン、とおっしゃる方も少なからずいらっしゃいます。

自分の立場としては、まずはやはり標準治療を優先して行った方が病状として安定するのではないかと思うこともあり、そのような患者さんには

「標準治療は決してわるいものではないですよ、治療医の先生は豊富な経験もお持ちですし、もう一度十二分にお話しされてから治療を選択してみてはいかがですか?」

とお伝えしています。

患者さんとしてはワクチンを希望して受診しているのに、まずは標準治療はどうですか?と言われると少し困惑された顔をされますが、治療法としてまだ標準治療が選択肢として残っている患者さんに関しては治療をできるだけお勧めしています。(もちろんPSが保たれているのが条件ですが)

これまで在宅でみてきた多くの患者さん、治療したくてもできない状況であった方が多数診てきたこともあり、どうしても治療という選択肢がありながらしない方をみるとそのまま見過ごすことはできません・・・・

治療の先生もその人にあったレジメをものすごく考えてくれていますし、最後の最後まで化学療法、という風に考えている腫瘍内科の先生はおそらくは少ないのではないかと感じています。

当院は希望があれば丸山ワクチンを取扱いさせて頂きますが、まずは標準治療をお勧めすることがあります。治療や外来、在宅での緩和ケアに迷っている患者さんや家族の方がいましたら気軽に当院にご連絡ください。

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病名や病状の告知は”知る権利”としては当然だとは思いますが・・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医@今井です。

 

最近診察した患者さんですが、ある癌に罹患して治療をずっと継続されていました。

当然診断された時に限らず治療方法の選択の時にも包み隠さず病名や病状についての説明と告知があったとのことでした。

医療者側としても最近は当然ですが本人の知る権利を尊重しきちんと上記についてはわかり次第お伝えする、というのがスタンダードになっているのは論を待たないかと思います。

ただその患者さんが一番悲しかった、と自分に話してくれたのは治療をずっと頑張ってきてそれでも病状が進んだときに「これ以上の治療はできません」と病院の先生から言われた時でした、とぽつりと語ってくれました。

治療のこれ以上の選択肢がない、という事実を伝えるのはもちろん大事なことでしょう・・・・ただやっぱり告知に関してはその後の精神的なフォローがないままっていう患者さんは結構な割合でいるのではないでしょうか?

 

自分一人や家族とともにその辛さの乗り越えられる人であればいいですが、現実には告知後に極度に不安感が強くなったり抑うつ状態が悪化する患者さん、または認知機能が急激に変化する認知症患者さんなどもいるのも事実です。

どうしたらかかりつけ医の立場からそんな患者さんや家族を地域で支えていけるのか・・・・病名や病状の告知は”知る権利”としては当たり前ですが、それもその後のサポートがきちんとあってこそではないか・・この患者さんと話をしながらふとそんなことを考えていました。

 

皆さんの周りではどうでしょうか?告知の辛さに耐えきれる人ばかりでしょうか?耐えられない患者さんや家族をどのように支えていきますか?何かアイデアや行動されている方いましたら教えてくださいね。

 

 

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急性期病院で癌の治療終了→自動的に緩和ケア病院紹介、は患者本位の連携とは思えない。

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア医@今井です。

在宅での看取りは毎日までとはいきませんが今月も続いているのは変わりありません。そして新しい患者さんも病院やケアマネさんなどから次々に紹介されてくるのも日常として変わりありません。

そんな診療をしている毎日の中でやっぱり気になることがあります。

それは急性期病院での抗がん剤での治療の後、もう治療自体が難しくなった患者さんがほぼ自動的に緩和ケア病院に流れ作業のように紹介されている場面を見ることです。

患者さんは結局緩和ケア病院に紹介されても、実は

「もっと自宅で過ごしたい」

「病院には入院していたくない」

っていう理由で在宅に戻ってくる患者さん結構います。

最初から在宅医療紹介して調整してあげればいいのに・・・・ってことここ数年ずっと感じていますが中々この現状は変わらないですね。

改めて病院間の連携は誰のためにあるのか、何のために患者さんに病院を紹介しているのかを病院で連携に携わるスタッフさんには考えてほしいなと個人的には思います。”バトン”をうまく渡せていますか???

 

皆さんはそんな風に感じることありませんか?よければご意見くださいね。

 

 

 

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在宅緩和ケアの診療の場で<これが最後の診療になるかも。自分が今できることは全てしてあげたか?>と常に自問自答したい

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

患者さんの看取りが続いています。

看取った後患者さん家族と一緒にケアをするのですが、その時に御家族からは

「先生に○○してもらったらその後楽そうにすごしていました。」

「言われた通りにビール飲ませたらすごい美味しそうに飲んでました」

「■■看護師さんに頭洗ってもらってすごい気持ちよさそうにしていました」

「家族には言わない本人のつらさや想いを先生に話しているのを一緒に聞くことができてよかったです」

などなど在宅療養を振り返っての色々な話をお聞きします。

そんな時に都度家族の方の涙ながらの顔をみながら思うことは、患者さんの診療をする時には常に<これが最後の診療になるかも。自分が今できることは全てしてあげたか?>と考えながら診療しないと・・・・という想いです。

 

ほんのわずかな努力をするだけでも、ちょっとしたケアや治療行為が患者さんや家族の方にとって大きな喜びとなる。

おそらく在宅緩和ケアの現場で働いている在宅医や訪問看護師であればだれでも一度はこんなことを経験したことがあるのではないでしょうか?

深夜や休日に呼ばれても常にベストを尽くすことは非常に大変ですが、それでもやっぱり一回一回の訪問を大事にしなければいけない・・・・この週末は患者さんを看取りながらそう改めて認識しました。

 

皆さんは診療であったり看護であったり患者さんにサービスを提供する機会に毎回ベストを尽くせていますか?

次回があるからと少し手を抜いて訪問していませんか?

改めて一度振り返って考えてみる機会となればと思います。

 

 

 

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20代~30代の在宅療養しているがん患者さんの支援は今後充実していかないと駄目ですね・・・

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア医@今井です。

愛媛新聞の記事で若年者のがん患者さんの在宅療養についての記事がありました。是非一度ください↓

20~30代在宅末期がん対応 支援へ意欲・理解を

20~30代の在宅がん末期患者への介護保険の適用拡大については、兵庫県の多くの市町や横浜市、名古屋市、山口市などが独自に支援制度を設けている。しかし愛媛県内にはまだない。

【県「ニーズ把握する」】

愛媛では、県がん対策推進委員からの要望があり、県の第3期がん対策推進計画に「(40歳未満の患者が必要な)支援等について検討する」と盛り込まれた。今年3月には県議会での質問を受け「ニーズ把握に努めながら支援の在り方を検討する」と答弁した。

県健康増進課は「どんなニーズがあるか、県としてまずは本年度中に意見を聞いて把握したい」と説明。40歳以上の認定の迅速化については、国の事務連絡の一層の周知など「今後も情報発信に努めたい」と啓発に取り組むとしている。

他県では、離島などに住むがん患者への通院費の補助や、ウイッグの補助などへの検討も進む。おれんじの会(松山市)の松本陽子さんは「愛媛の患者が経済的負担や年齢を理由に『在宅を諦める』ことがないよう、在宅医療の関係者らと連携して支援を働きかけたい」と話している。

【9割助成の自治体も】

4月に「若年者の在宅ターミナル(終末期)ケア支援事業」を開始した名古屋市は、20~39歳で医師の診断があれば、上限額の範囲で利用料の9割相当額を助成。自己負担1割で、福祉用具の貸与・購入や住宅改修ができるようになった。

きっかけは、名古屋市の若年がん患者会代表の加藤那津さんの提言。加藤さんは「提言書を書き、市議に質問してもらうなど多くの協力を得て、念願がかなった」「名古屋だけでなくどこでも制度が使えて、安心して過ごせるようになってほしい」と思いを語った。

また山口市では患者らの要望を受け、国の制度改正に先駆けて2004年、末期がん患者が「年齢不問」で介護保険制度を利用できる支援制度を設立した。

同市高齢福祉課の保健師市瀬欽子さんは「今後の容体の変化を見越した必要な認定をできるだけ早く出そう、という意識が現場に浸透している」と分析。若年患者の利用は「年間数人。ベッドや点滴スタンドなど用具の貸与がほとんどで、利用額も思うより少ない」という。意欲と理解があれば、自治体の独自支援は決して難しいことではない。

働くがん患者の支援団体「CSRプロジェクト」の桜井なおみ代表理事は「何年も国に制度改正を要望してきたが進まない。早く何とかしたい」と強調。その上で「ニーズがあるのは明らか。横浜など大都市でも予算が余ると聞いており、少額でも制度のはざまにいる患者を救える支援だ」と必要性を強く訴えた。

 

 

この問題ずっと前からどうにかしてほしいと考えていましたしブログでも依然に書きましたが、札幌でも独自にこんな制度つくってもいいんじゃないかと考えています。

関連記事40歳未満の末期癌患者の在宅療養で問題だと感じること

介護保険が使えないので実費で福祉用具を負担すること、子供へどう対応していいのか、子育てとの兼ね合いなどの問題、親への病状説明をどうするのか、働きながらどう療養の経済的な問題を解決するのか、また在宅医療について説明自体が少ないこと、などなど・・・・

若年者のがん患者さんを取り巻くこれらの問題が、少しでも解決に向かうように法整備されていけばいいですね。

 

皆さんの自治体では何か取り組みされていますか?

 

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心不全の緩和ケアを考える際に考えて欲しいこと【緩和ケア対策が病院中心の視点って駄目ですよね】

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

心不全患者さんの緩和ケアは今後どうなるのでしょうか?

5月28日に厚生省で開催された「第8回がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」で心不全患者さんの緩和ケアに関して今後の指針が出ましたので資料をみてみたいと思います。興味ある方は是非原資料をみてくださいね。

資料1 循環器疾患の患者に対する緩和ケア提供体制のあり方について

 

 

 

議論の中で気になるのがやはり病院中心、拠点病院中心の議論となっている点・・・正直心不全の患者さんの緩和ケアに関しては病院で行う医療と在宅で行う内容については全然違います。だって病院ってそもそも入院できる人しか対象にしていないじゃないですか?

病院→薬物治療がメインで本当に心不全に特化した治療がメイン(それが可能な人だけ入院している)

在宅→心不全の緩和ケアも大事だがそれ以外にも需要なことが多数(認知症のケア、介護者のケア、金銭的な問題、利用できる地域資源等々)

 

 

 

心不全患者さんは上図のように入院⇔在宅を繰り返すことが多いのは在宅医療者なら誰しも知っていると思います。今後心不全の緩和ケアを議論する際にはやはり病院中心の視点で議論するのではなく、在宅の視点、日々の生活の視点からの緩和ケアを芯に据えて考えて欲しいですね。

と自分は思っていますが皆さんのご意見はいかがでしょうか?よければ教えて下さいね~

 

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在宅緩和ケアの普及のためには介護士さんの看取り、死への不安をとるのが何より必要だと感じます。

こんにちは、札幌で在宅医療や在宅緩和ケアを行っている医師@今井です。

先日ヤフーニュースで高齢化社会における人生の最終段階についての記事が出ていました。総論的な内容でしたが興味ある方一読どうぞ!

多死社会の「最期」を考える(その3)~在宅医療の充実と長寿時代の「看取り図」

「・・・終末期医療には高齢者自身や家族の幸せな最期を支援するという視点が必要だ。人生の最終段階には、病気やケガを「治す医療」だけでなく、緩和ケアなども含めた「生活の質」(QOL:Quality of Life)の回復を図る「支える医療」が何よりも重要だろう。・・・」

とかって書いてありますが・・・・まぁ特に内容自体は興味あるものではなかったです。ではなぜこの記事をとりあげたか?

それはこの文章の内容で気になったこと部分があったからです。具体的には在宅緩和ケアを受けるためには対応してくれる在宅医や訪問看護師が必要ですよね、って言ってはいますが全く介護士、訪問介護士についての言及がない点でした。

皆さん在宅緩和ケアの普及には医師や看護師の教育や充実が何より大事であろうと考えているかも知れません。確かにそれは大事な点です。特に個人宅での看取りの時にはそれは必須でしょう。

ただ有料住宅やサ高住、GHや特養などの介護保険施設、また介護医療院など施設系での看取り時に、どの職種が一番実際の現場で在宅緩和ケアの最前線で働くかというとやはり介護士さんなのです。

これまで施設系の看取りもしてきましたが、やはり介護士さんは緩和ケアや看取りに関して研修を受けている方が少なく(というかほぼいない)皆さん不安感をもちながら看取りをしていました。

また施設によっては「職員に離職してほしくないから」と言って看取りをしないと公言している施設もありました。それを聞いた時はそれはそれで仕方ないな、って残念ですが自分は納得してしまいました・・・・

 

これから在宅緩和ケアを普及させるため、スムーズに居宅や施設での看取りを進めていくためには医師や看護師の充実や教育も必要でしょうが、何より全介護士さんへの緩和ケアの教育、看取りの教育は必要不可欠と個人的には感じています。看取りや緩和ケアの質を高めるため、介護士さんの離職を防ぐために必須ではないでしょうか?

皆さんはどう考えますか?よければご意見くださいね。

 

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在宅緩和ケアは看取った後も続きます・・・

こんにちは、札幌の在宅&在宅緩和ケア医@今井です。

看取った後も緩和ケア

在宅緩和ケアって本当に医療者にとっても患者さんにとっても深い思い出をつくることになりますが、緩和ケアって看取ってそこで終了って訳ではもちろんありません。

えぇ、その後はグリーフケアっていう家族の悲嘆ケアはどうしたって必要になりますよね。長い人で数年、短い人でも数か月は回復までかかりますのでその間折をみて自宅訪問or外来で通常診療しながらケアしています。

昨年10月に外来開始してから何がいいって、家族の方の普通の診療がそのままグリーフにつながること・・・これは日常の延長線上にケアがあるので本当に医療者にとっても患者さん(家族)にとっても、とてもいい点だなって感じています。意識しないでもケアできるって最高ですね・・・

 

看取った後も緩和ケア、いつまでも在宅&かかりつけ医の仕事は続いています・・・

 

地域に密着した医療をしてみたい、興味あるっていう医療者の方は是非一度見学に来てくださいね!!随時募集もまだしています!

 

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【患者さん、家族の方へ】肺癌患者さんの在宅緩和ケアのポイント

こんにちは、札幌の在宅緩和ケア医@今井です。

今まで癌患者さんの在宅緩和ケアについては以下の二つについて書いていました。

脳腫瘍、もしくは脳転移を伴う各種癌の在宅緩和ケアのポイント~在宅医&脳神経外科専門医の立場から

乳癌の患者さんの在宅緩和ケアについて~楽に自宅で過ごすために押さえておきたい6つのポイント

今回は肺癌患者さんの在宅緩和ケアのポイントを、患者さんとその家族にむけていくつか思いつくままに書いていこうと思います。

1治療中から訪問看護は導入しておこう

これは大事ですので他の所の項目と同じですが繰り返し書きます。訪問看護に治療中から関わってもらいましょう。ケアに起因する副作用や必要な皮膚のケア、呼吸苦への対応や便秘の管理など本当に役にたちます。

病院だけの対応に不安がある、もしくはできる限り自宅で生活したいと考えているなら早めに主治医に相談してみてください。

2病状変化が早い場合は在宅医も早めに導入しよう

病状の変化については緩徐な人もいますし早い人もいます。個人差があるので何とも言えませんが病状変化が早い人に関してはこれまでの経験からは、「そんなに時間がないんですか?」っていう人がかなり多いような印象です。

タイミングを逃さずに病状変化が早いなと感じた場合は早めに在宅医を探しておきましょう。もしくは訪問看護師さんに相談しておいてください。

3在宅酸素はいい場合もあるし効果がない場合もある、よく相談して

癌性リンパ管症や閉塞性肺炎などを併発した場合、胸水が貯留した場合など在宅酸素の適応となる場合もあります。医師によっては「普通が一番、何もしないで平穏死ができる」などと言う方もいますあ全ての病態に在宅酸素が不要であることは100%ありません。

病状により酸素を導入することで楽になることもありますし、使用しても大きく変わらない患者さんもいます。人によって酸素の使用でADLがかなり変わる人もいますので酸素の使用の有無に関しては在宅医や訪問看護師さんとよく相談してください。

何度もいいますが終末期だから、平穏死だからといって酸素の使用を絶対考えない、ということはまずありませんので・・・

4喫煙は好きにしていい、かな

喫煙者が肺癌になった場合は喫煙をどう考えるかも重要でしょう。多くの患者さんは入院するとタバコが吸えないから自宅で過ごしたいんだよなって言う患者さんは多いのではないでしょうか。

まぁ病状としても今更禁煙してどうこうっていうことはないので喫煙に関しては好きにしていいかなと考えていますが

①医療者が嫌がる場合

②酸素を使用する場合

この2点の場合はよくよく医療者と相談してあげてください。

5呼吸苦への麻薬使用は早めに試してみよう

呼吸苦へのオピオイドの使用に関しては痛みじゃないのに本当に楽になるの?っていう人がたまにいます。そして苦痛我慢してあまり使用していなかった患者さんもみてきました。

遠慮なくまずは呼吸がつらい時には処方されたオピオイドを使用してみましょう。それでも呼吸苦が改善しない場合には医師と相談すればいいだけです。使用もしないでアドバイスは難しいのでまずは該当する場合にはお薬を躊躇わず使用してみてください。

6ステロイドの使用には拒否感をもたないで!

癌性リンパ管症や上大静脈症候群、倦怠感の増悪などステロイドの使用する機会は多いのではないかと思います。医師からステロイドの使用の提案があった場合はあまり拒否感をもたずに使用してみるのがいいのではないかと思います。

うう

以上思いつくままにさらさらと書いてみました。入院するか在宅療養をどうするか迷っている患者さんや家族の方のためになればと思いますし何か相談あれば気軽に当院に連絡くださいね~

 

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