書籍購入しました~在支診薬剤師という働き方~

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

薬剤師さんの在宅での活躍は薬局のみならず中規模の在宅クリニックでも需要はあるのではないかと思っています。元々桜新町アーバンクリニックで積極的に薬剤師さんを活用しているのは存じていましたが、どのように活躍しているのか、もちょっとまとまった情報が欲しいなと思っていたのですが、今回書籍で出版されたので購入しましたよ。

在支診薬剤師という働き方――在宅医療における新しい役割をデザインする

目次

第1部 在宅医・経営者が求める薬剤師とは?
1.地域医療を担う柱の一つとして
医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック 院長 遠矢純一郎
2.医師の業務を薬剤師に委譲する
医療法人社団創福会 ふくろうクリニック等々力 理事長・院長 山口潔
3.薬剤師の君へ
医療法人双樹会 よしき往診クリニック 院長 守上佳樹

第2部 在支診薬剤師業務の最前線~そして未来に向け
1.医療法人社団プラタナス 桜新町アーバンクリニック
大須賀 悠子
2.医療法人社団鉄祐会 祐ホームクリニック吾妻橋
岡崎 理絵
3.医療法人社団淳友会 わたクリニック
佐久間 詠理
4.医療法人社団澄乃会 向日葵クリニック
高柳 論也
5.医療法人社団創福会 ふくろうクリニック等々力
中谷 美夏
6.医療法人社団オレンジ オレンジホームケアクリニック
有田 諭
7.医療法人一歩会 緩和ケア診療所・いっぽ
天川 雅彦
8.医療法人双樹会 よしき往診クリニック
平賀 愛
9.のぞみの花クリニック
餅原 弘樹

第3部 座談会(編集後記に代えて)
在支診薬剤師という働き方-“地域”を結び、在宅患者を支える挑戦
天川雅彦・大須賀悠子・佐久間詠理・餅原弘樹
在支診薬剤師のさらなる活躍に期待~あとがきに代えて
串田一樹(昭和薬科大学地域連携薬局イノベーション講座)

 

 

ひとまず届いたらゆっくり読もうと思いますが、皆さんも興味ある方は購入してもいいのではないでしょうか?(アフィやってないので上記から飛んで購入してもらっていいと思いますよ。)

読んで時間あれば書評でも書こうかな・・時間ないかな。

 

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医療機関が収益を目的として活動するのはどうなんでしょうか??【施設専門在宅クリニック】

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

先日居宅から施設へ入所した患者さんの在宅診療に行ったのですが、その際に他の施設専門のクリニックの先生も診療されていました。カートに電子カルテを載せて診療されていたのですが、施設の職員さんに聞くと一人あたりに二分程度での診療でさくさくと20人程度を1時間程で診て回っているそうです。

まぁ自分も関係が築けている患者さんに関しては3分とかで診療終わることありますが、はたから見てもどう良くみても関係ができている感じに見えませんが・・・うーん、施設だからでしょうか、本当にこれでいいのって思ってしまいます。

基本的に施設メインで診療している在宅医療機関は、医療を提供することが目的ではなく、収益を上げることが目的で診療を行っているように感じます。

自分は医療機関が利益を挙げることは否定はしませんし絶対民間のクリニックであれば活動継続するために利益を挙げなければいけないんですが、それ(利益)はあくまで診療の結果であるべきで、医療機関の存在理由はどうしって”良質の医療を提供すること”であるべきだと強く思いますよ。

 

施設専門の在宅クリニックを見ていると、医療機関のレゾンデートルは何なのかを考えさせられました・・・皆さんは医療機関の存在意義は何だと思いますか?利益を追求することだと思いますか?医療を追求することだと思いますか?

 

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訪問診療、訪問看護は足し算ではなく引き算の医療です

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

病院から紹介されてきたり、複数医療機関を受診していた患者さんが当院に紹介になったりして患者さんの医学管理が一元化されたとき、その薬の多さに改めて愕然とします。

朝昼夕の1日3回、10種類近い薬を1日20錠近く服用するのって、この患者さんの状態みても難しいし、何より1日12時間近く寝ている生活で1日3回の服用リズムって無理じゃない?と思うこともしばしば・・・結局これまでの情報と患者さんの状態、両者を鑑みてどこまで医療を削れるのかの作業を行っていきます。

病院での勤務歴が長い医師や看護師さんは困っている症状の患者さんを見ると、何か介入しなければ!!と強く思います。それは医療者としては正しいのですが、在宅医療の場合は医療が過多になると生活が壊れてしまうので、医療をどんどん症状にあわせて追加していくというよりは、何が必要ないのかを考えて無駄なものをそぎ落としていく作業が必要になると思っています。

イメージとしては大理石から像を切り出す感じですかね。患者さんについている余分なものを取り除いて、患者さん本来の生活を取り返してあげる、というような感じです。↓こんな感じの作業と同じかなと思います。

 

削りすぎるとそれはそれで体がつらくなりトラブルになるし、削らないと何のために生きているのかわからないような状態にもなってしまいますし、その塩梅は難しいですね。個々の在宅医や訪問看護師によっても考えは違うので千差万別です・・・

 

ただ在宅医療、在宅緩和ケアの本質は上記のように引き算の医療、余分なものをそぎ落とす医療だと思っていますよ。皆さんもそう思いませんか?

 

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認知症の患者さんの在宅支援は、在宅医療のイロハが詰まっています

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

外来でも在宅でも認知症患者さんを毎日診療しています。服薬管理の問題、意思決定支援、家族の介護指導やレスパイト、訪問看護と訪問診療の連携、ちょっとした体調変化のサイン、日常生活支援、金銭管理などなど・・・・・本当に認知症患者さんの在宅支援は在宅医療のイロハが詰まっていますね。

どんなに名医の先生であっても、どんなに緩和ケアの技術があろうとも、認知症の患者さんをうまく在宅で診療することができない医師はいい在宅医とは言えないな、って個人的には思っていますよ。

何事も基礎ができてこそさらに発展がある・・・・在宅医や訪問看護師にとって認知症患者さんの診療の数をこなせばこなす程、引き出しが増えて実力がついていくと思っています。

 

認知症患者さんの在宅療養支援には在宅医療に必要なイロハが詰まっています。そう皆さんもおもいませんか?

 

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札幌の開業医の先生で在宅医療に興味のある方いませんか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

当院は自院でできる限りの努力を継続し訪問診療を行ってきましたが、キャパ的にそろそろ限界に来ています。もちろんDrのリクルートや訪問看護師さんの育成などは継続していますが、もっと早く在宅医療者を増やさないと札幌市内の需要に全く答えられなくなる時代がすぐそこまで来ていると思っています。(施設の訪問診療は数こなす施設専門のDrがいるので大丈夫かと思いますが)

開業医の先生で在宅医療に興味があるけれどノウハウがない、やり方がわからない、集患が不安、24時間の待機が心配、などがネックとなって在宅医療できていない先生、もしいたら当院で空き時間で研修しませんか?

在宅医療のイロハから請求事務まで懇切丁寧にお伝えします。また患者さんについても当院で診療しきれない場合はご紹介します。夜間や週末の待機についても診療所間で協力しあう体制をつくれれば負担の軽減はできるかと思います。

 

興味ある先生がいましたら気軽にご連絡ください。お待ちしています。

 

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2月の自宅看取りは10人・・・あっという間に2月がおわりますね。

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

ひと月ひと月地道に外来診療、訪問診療、訪問看護を行っています。2月は看取りの患者さんが10名と1月と同じくらいのアクティビティを保ち活動していましたよ。

本当に時間がたつのが早くあっという間に2月が終了しそうです。在宅緩和ケアの実践もそうですが、コロナへの対応、新たな事業、外来の変更、診療所の増改築など考えること、やるべきことが山積みの状態です・・・

3月末は年度末、大きくやることは変わらないでしょうが在宅診療の依頼は途切れることなくかなり多いことが予想されます。

気持ちを新たに3月も頑張っていきたいと思います。まずは目の前の課題をコツコツと、継続して地道に頑張っていきたいと思います。

 

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訪問診療、在宅緩和ケアの相談依頼が止まらない・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

1月は昨年11月、12月にたくさん患者さんを診療した影響でかなり忙しく動いていたため、新規の在宅患者さんの依頼を受けるのセーブしていたのですが、2月に入り少しずつ受け始めてみたところ現時点で45名もの新規患者さんの依頼が来ています。1クリニックの規模では現状ではすぐに限界に来てしまいます。

在宅医療の需要の増加は今後増加することはあれど減ることはないでしょう・・・問題は札幌市内で個人宅の訪問診療にきちんと取り組むクリニックの数が少ないこと、1医療機関毎の余力がないことですね。

札幌市内では施設専門に訪問診療するクリニックが多く、そのような医療機関は居宅の患者さんはほとんどみません。医療機関としての優先が経済的論理がメインとなってしまっているので、手間と時間のかかる居宅の訪問診療はしないんですよね。

結果として個人宅を診るクリニックが一人一人丁寧に時間をかけて訪問診療をしているのですが、数は中々こなせません。

札幌の在宅医療はどうなるのか・・・・・このまま施設がメインとなり居宅での診療は極々一部の人しか受けられない、高嶺の花になっていくのか、何かしら居宅の訪問診療に医療者が誘導されるよう、さらなる医療政策がない限り厳しい状況はしばらくは続くと思われます。

 

さて今日もできることをコツコツと、精一杯積み重ねていきたいと思います。

 

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在宅医が考える在宅療養のエッセンスは「か・き・く・け・こ」

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

患者さんから「在宅療養をする上で何をきをつけたらいいの?」と聞かれれば、自分は在宅療養の「かきくけこ」を想定して質問に答えていますよ。

 

在宅療養のためのかきくけこ

「か」は、(訪問)看護師をうまく利用しよう。

「き」は、気の合う在宅医を探しましょう。

「く」は、薬は最小限となるように相談しましょう。

「け」は、血圧や検査、健康面ばかり気にしないで過ごしましょう。

「こ」は、今後のことについてよく考えておきましょう。

 

「か」はいわずもがな、訪問看護師さんをうまく利用することで要介護状態でも安楽に自宅療養をできるようになります。訪問看護師の導入していない末期のがん患者さんや認知症患者さん、当院に紹介されるときに結構いらっしゃいますが、ほぼほぼ全て導入をお勧めしています。看護師目線でのケアが入ることにより改善されるポイントたくさんあると思いますよ。

「き」はフィーリングのあう在宅医を元気な時から探しておくことが重要ですよってことですね。自分もそうですし他の先生もそうですが、話し方や雰囲気で個々人にあったDrが必ずいるはずです。元気な時から気の合う在宅医療をしてくれる医師を探しておくこと、非常に重要です。

「く」ですが、薬は最小限にするために自分から医療者にもアプローチしてください、とお伝えしています。医療者(医師)は患者さんの症状を聞くととにかく薬で解決してあげたい、と思ってしまいがちです。物忘れがひどい→アリセプト、呼吸が苦しい→吸入や去痰薬、どきどきする→抗不整脈薬、しびれや痛みがある→メチコバールやリリカなどなど・・在宅療養をする上で必要な薬って、コンプライアンスの面その他諸々考えるとできるだけ絞った方がいいと思っています。せいぜい5,6種類がベストなんじゃないでしょうか?減らせる薬の提案や協力、医療者と一緒にしてもらいたいと思います。

「け」は、医療面ばかり気にしていると毎日の生活を楽しめなくなるので、医療の面は医師や看護師にある程度任せて「生きる」ことを存分に楽しんでくださいね、したいことをしてくださいねと話ししています。

「こ」は、いわゆるACPですね。今後自分がどうなったらどうしたいのか、最後まで自宅で過ごしたいのか入院したいのか、家族の誰に連絡をとりたいのか、死ぬ前にしたいことはなんなのか、今後のことを自分事としてきちんと考えておきましょうねとお伝えしていますよ。

 

在宅療養のエッセンスは「か・き・く・け・こ」で表現できると思っていますよ。皆さんここに付け加えるもの何かありますか?

 

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どこに相談すればいいんですか?

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

最近ですがぼちぼちと、在宅医療を受けられるのか、自宅に帰れるかどうか、という訪問診療の前段階の相談がご家族から聞かれることがままありました。

当院にメールなどで相談してくれるご家族の共通点は「どうにかしたいけれど病院からは絶対無理と言われている。本当に無理なのか相談したいけれど相談先がない!」という点です。

確かに当院のように、当院の診療を受けるかどうかはさておいて、地域の患者さんのための相談体制を作っているクリニックは多くはないでしょう。仮にMSWがいるクリニックであってもMSWの業務は診療所内に限定しているところがほとんどですので、地域で本当に在宅医療や介護、特に医療面での相談が必要になった時に相談できる場所があんまりないっていうのは少し寂しい現状ですね。

 

今後このような課題をなくすためにはMSWの地域貢献や社会的処方の確立などが求められるのかも知れませんが、ひとまず当院では当院の経験や医療状況を振り返って、できる範囲でのアドバイスはしていく方針です。宮の森や円山、その他西区北区南区など在宅医療、介護の相談をする人がいない患者さん家族がいましたら困った時はご連絡ください。お手伝いさせて頂きますよ。

 

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施設系専門の訪問医の受け持ち診療人数は200人~400人くらい、だそうです・・・

こんにちは、札幌のかかりつけ医&在宅医@今井です。

 

先日アップしたブログですが、何人かのDrからも同じような意見をお聞きしましたよ。どこのクリニックとは言いませんが、同じように話を聞いている医師がいるということは確かな情報なんでしょうかね・・・うーん、どうなんでしょ

さてそれとは別ですが、諸々情報交換をDrや紹介会社の方とする中で、そもそも施設系専門の訪問診療のDrってどの程度患者数診ているの?という話になりました。色々話を聞いたのですが、現状では札幌で週5で年収がそれなりにいいところ(というかかなりいいところ)であれば受け持ち患者さんの人数は大体200人~400人の間が普通なんだそうです。

午前午後で10人~20人入居している施設を2~4か所程回れば確かに可能かも知れませんが、普通に考えるとどうやったって通常の診療なんかできる訳ありませんよね・・・当院は大体1日6~8人、多くて10人程度がいっぱいいっぱいです。(というかそんなに在宅の適応になる人は本来いないはずなんですが)

 

最初に施設系の訪問診療から在宅医療を開始してしまった医師は、その後中々個人の在宅医療には参入できません。理由はいくつかありますが、例として挙げると

①短時間で数をさばく診療に慣れてしまい、居宅で一人一人と向き合う在宅医療が全く違うから

②基本的に施設系訪問の場合はACPや家族との対話は重視されないが、居宅はそれが最重要視されるから

③施設在宅と居宅の在宅医療は医療ニーズが違うから

④本当の意味での多職種連携は施設訪問では肌感覚で理解できないから

⑤給与も施設訪問よりはどうしても下がるから(施設在宅はそもそも営利目的だから医師の給与も破格なんです)

などでしょうか。

もし比較的若手~中堅の医師で(卒後5年~15年程度)在宅医療に興味のある方、お金だけを目当てに施設在宅に安易に参入しないようにしてください。そこでの医療は本当の意味での在宅医療とは一線を画すものだと思います。特に札幌の場合はそれが顕著ですので気をつけてくださいね。1日8人診る在宅医療と40人診る在宅医療、同じ訳ないですよね。

一度施設系に行くと、個人宅をきちんと診療する在宅医への道に引き返すことができた医師、自分が知る限り二人しかいないですので、選択の道には努々ご注意を!

 

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